游离穿支皮瓣应用于临床已有20余年。与传统的轴型皮瓣、肌皮瓣比较，它充分考虑了皮瓣移植的得失比，不仅明显减少了继发的供区损伤，而且还提升了受区的修复效果，逐渐成为创面，尤其是大面积、不规则形状或复合组织缺损重建的首选[1]。就皮瓣并发症而言，游离穿支皮瓣的供区并发症发生率要小于传统的游离皮瓣，而在受区，由于穿支皮瓣的解剖操作更为精细、复杂，所以手术相关的并发症发生率要高于传统皮瓣。
另外，Bekara等[2]针对"游离穿支皮瓣和穿支血管蒂螺旋桨皮瓣哪一种更好"的问题进行了较大样本的荟萃分析（Me-ta-analysis），结果显示：在下肢修复重建时，虽然游离穿支皮瓣与带蒂穿支皮瓣的实际成功率相近，但在并发症的发生率及局部坏死方面，游离穿支皮瓣要低于后者，而在伤口裂开、感染以及血肿等方面的发生率则高于后者。相较于带蒂穿支皮瓣的转位移植，游离穿支皮瓣除了需吻合血管外，还涉及到皮瓣组合移植前的供区设计与移植后的瓣部血运、皮瓣断蒂后的热缺血期以及受区血管条件与血管吻合术式等诸多不同的影响因素。
尽管皮瓣移植的成功率已高于95%，但即便对经验丰富的医生而言，游离穿支皮瓣的并发症仍无法完全避免[3]。因此，为了进一步提高手术安全性，在第六届中国穿支皮瓣高峰论坛（宁波）期间，由《中华显微外科杂志》编辑部组织20余位国内相关专家进行了认真讨论，对游离穿支皮瓣常见并发症的原因和防治措施进行了分析。
依照不同的标准，游离穿支皮瓣的手术并发症可有两种分类：①根据出现部位分为系统性、供区、受区3类并发症。②按照严重程度可分为严重和轻度2类并发症。相比较而言，前一分类有利于并发症的分类阐述；而后一种则有助于病例资料的量化统计和对比。部分学者参照Clavien-Dindo手术并发症分类标准[4]将皮瓣移植后出现任何一种需要手术干预或威胁生命的不利情况归类于严重并发症，具体包括肺栓塞、肺水肿、皮瓣完全坏死、需再次手术治疗的皮瓣部分坏死、必须手术清除的血肿及血管蒂部血栓形成等；另外，把经保守治疗便能缓解的情况归类于轻度并发症，主要包含皮瓣表皮脱落、创口轻度裂开、皮瓣下血清肿、创口感染等[5]。
受区的手术并发症主要表现为皮瓣不同程度的坏死、微血管血栓形成、皮瓣与创面不愈合以及皮瓣重建结果达不到预期等情况。造成这些并发症的原因多且复杂，既可能是单个因素，也可能是多因素综合作用的结果。
皮瓣供区的选择和设计应以受区的解剖、几何特点为基础，只有在术前和术中充分评估修复缺损所需的皮瓣面积、血管蒂长度、组织成分等要求后，才能最终确定皮瓣的设计方案。反之，就有可能出现皮瓣不能完全覆盖创面、血管蒂长度不够与受区血管顺利吻合、所切取的分叶皮瓣或嵌合皮瓣无法符合受区重建的要求等不足。由此增加的如皮片移植、血管移植等步骤既增加了手术时间和供区病损，又扩大了皮瓣术后坏死的风险。以下两点是准确评估创面的基础：①彻底清除病灶和失活组织。多学科合作一期完全切除病灶并同时行皮瓣重建对治疗肿瘤、畸形或瘢痕可取得良好效果，但对四肢开放伤、Gustilo评分高的肢体，骨和软组织损伤越严重，创伤后越容易出现感染，除非有必须修复的肢体重要血管、神经裸露，一般不推荐在急诊而是应在亚急诊期行皮瓣重建[9]。②确保受区血管完整、有效。受区动脉是否有效可以按照断端能否正常搏动喷血来判断，而对受区静脉有效性的判断则较为复杂。首先需避免选择有较多瘢痕包绕的静脉（这样的静脉脆弱、缺乏弹性，后期更容易形成血栓），其次可用肝素冲洗管腔，根据阻力大小确定静脉的完整性和回流能力。在下肢重建中，由于深静脉不易受创伤影响，它的回流比浅静脉可靠，同时它与穿支皮瓣血管蒂对接也更为方便，所以深静脉是受区静脉的优先选择[10]。而当受区血管不可用时，可通过周边健康血管转位或桥接移植的方法予以解决[11]。
与传统轴型皮瓣、肌皮瓣最大可切取范围较为明确不同，单个穿支血管所能营养的皮瓣面积并无定论，其大小与穿支管径、皮瓣内穿支体区的数量以及吻合形式（阻塞式吻合或真性吻合）相关。选择粗大的穿支血管，注意皮瓣轴向性，尽可能保留穿支体区之间的真性吻合，能最大程度地避免皮瓣供血不足。①CTA和彩色多普勒检查用于穿支探测已较为成熟，将这两种手段结合，不仅能准确定位和优选穿支动脉，而且还能测量穿支动脉、静脉的管径与血流速度，真正实现术前穿支的优选，提高皮瓣设计的精准性和安全性[12]。②在跨体区设计的皮瓣中，即便优选了穿支，保持了皮瓣轴向性，当皮瓣面积过大或达到另一血管体区时，单个穿支供养的皮瓣也还是会出现动脉供血不足或静脉淤血的表现。手术中解剖并保留备份穿支行动脉增压（外增压或内增压）或预留浅静脉行超引流可避免以上情况[13,14,15]。③在肌内分离穿支血管的核心就是结扎它到肌肉的分支（细小分支可用双极电凝切断）。穿支血管受损或粗大分支未结扎都会导致皮瓣术中或术后供血不足，若这种错误未被纠正则皮瓣坏死将无可避免。虽然保留蒂部周围部分肌肉或肌袖能一定程度上降低这一风险，但是最可靠的方法却是充分暴露穿支血管的每个分支并对其一一结扎或电凝。操作时可先切开穿支蒂表层的肌肉，充分暴露其走行，然后结扎或电凝穿支血管两边的肌穿支，最后显露处理最棘手、同时也是最易受损或遗漏的下行肌穿支血管。仅有血管蒂相连的皮瓣如血运良好，就表示解剖后的穿支血管完好无损。④术中热缺血时间过长是皮瓣术后出现危象和坏死的高危因素[16,17]。断蒂后皮瓣即进入无灌注状态，如这一时间超过2 h，形成的微血栓和肿胀的内皮细胞及间质细胞将使皮瓣微循环逐渐进入衰竭状态。因此，需避免在受区处理彻底完成前过早的断蒂[18]。
术中需注意皮瓣边缘的缝合张力，尤其在覆盖缺损后，皮瓣的远端可能出现供血不足或回流不畅，不及时拆线减张就会导致皮瓣部分坏死。另外，皮瓣或创面止血不彻底会导致皮瓣下血肿形成，如不充分引流将危害皮瓣的成活，但引流管的位置必须与血管蒂分开，避免因局部刺激或术后拔管损伤到血管蒂。
血管蒂过长、扭转或受压是皮瓣血管血栓形成的常见原因，尤其当过长的蒂部经过皮下隧道时，因无法直视检验，更容易出现以上情况。解决的方法有：①开放或部分开放皮下隧道。②隧道的宽度应不小于血管吻合位置皮肤的切口长度。③吻合血管前用稀释肝素液冲洗皮瓣动脉，若阻力较明显，提示可能存在蒂部扭转。④术后保持固定体位，比如在头颈部重建中，头部位置变化会使血管蒂松弛或紧张[2]。此外，行分叶或嵌合皮瓣操作时，需避免每个分叶组织瓣的穿支被压迫或扭转。
吻合口血栓既会出现在术中，也可以发生在术后（大部分血栓形成的时间为动脉24 h内，静脉72 h内；少部分为3 d甚至2周后）[18]。血管的吻合有端端、端侧、盘侧等方式。端端吻合操作简单、易于掌握，是血管缝合的主流形式，端侧或盘侧吻合操作困难，有更长的学习曲线，一般只在血管管径相差悬殊或与供区主干血管吻合时才采用[19]。但是，只要避免吻合口漏血、内膜损伤、外膜内翻或周围组织细小颗粒进入血管内等失误，三者吻合口的通畅率并无明显差异。术中即时出现动脉吻合口血栓并不少见，它们大都表现为皮瓣供血不足或吻合口远端血管搏动不明显。此时可用"勒血试验"检查吻合口的通畅性，必要时重新吻合血管。如果抱着侥幸心理将患者送回病房，极有可能延长皮瓣热缺血时间，此时不仅吻合口血栓无法消除，而且皮瓣内微循环还会衰竭，出现"无回流现象"[20]。后期即便积极手术探查，也会丧失挽救皮瓣的机会。
早发现、早干预、早手术探查是挽救皮瓣危象的核心[23]。手术探查时间和次数是影响成功率最为重要的因素，一般认为48 h以内的探查成功率较高，而72 h以后成功率则明显降低；单次探查的成功率要显著高于多次手术探查；高凝状态患者的手术探查大都以失败告终[23,24]。
虽然有较多关于仪器辅助观测皮瓣血运获得成功的报道，但是根据无创、经济、可靠、可重复、能持续、易解读的原则，目前临床观察仍是穿支皮瓣游离移植术后血运监测的常规手段[25]。皮瓣颜色、温度、肿胀情况和毛细血管返流是临床观察的4项指标，其异常变化常提示皮瓣血运的危象。为了能早期、及时发现危象，将术后的游离穿支皮瓣患者安排在一起，为他们提供一个恒温、安静的环境，并有专业的护理人员和医生对皮瓣进行定时观察是必要的。临床观察的持续时间和间隔现已逐步形成共识:基于皮瓣危象多发生于术后72 h内的事实，这一时段内至少每小时观察一次血运，而在72 h至术后1周内可每4~6 h观察一次[25]。术后72 h始，患者可在床上进行简单、轻柔的肢体和身体活动，避免深静脉血栓的形成[26]。
虽然缺乏大样本前瞻性随机对照研究来提出最有效的游离穿支皮瓣术后用药方案，但是手术后使用抗凝和抗血小板凝聚药物可降低吻合口和深静脉血栓形成的风险这一观点已形成共识[7,8]。皮下注射低分子肝素、口服阿斯匹林、静脉给予其他扩血管和抗血小板凝聚药物是临床的常规治疗方法。有动物实验证实，具有血管扩张、抗血小板凝聚和细胞保护功能的前列地尔可显著增加皮瓣成活面积[27]。另外，因不良反应过于严重，不推荐常规使用溶栓药物[17]。
游离穿支皮瓣的瓣部、血管蒂全程以及吻合口位置中任何一处或多处的血流异常（血流中断、供血不足或回流受限）都会使皮瓣进入危象状态。根据原因不同，皮瓣危象既可以发生在局部，也可以蔓延至整个皮瓣区域；既可以缓慢进展，也可以快速变化[28]。①皮瓣灌注不足。局部灌注不足可先尝试拆除部分缝线，如危象范围继续扩展则需立即改行手术探查，而整体灌注不足则应尽早手术探查，避免因长时间缺血导致的皮瓣无回流现象。②皮瓣回流受阻。根据回流受限的不同程度，皮瓣血运可有多种表现。在代偿状态时，皮瓣仅有颜色变深、毛细血管返流加快、轻度肿胀伴水泡出现以及皮缘渗血增多等表现，此时非手术治疗常常有效。当部分失代偿时，皮瓣局部出现紫黑色的瘀斑，皮缘渗血较明显，但瘀斑进展缓慢，此时仍可用局部肝素拨伤口放血（类似于医用水蛭的原理）等非手术治疗。而在失代偿时，皮瓣多个部位出现瘀斑且进展迅速，肿胀进一步加重，皮缘渗血难以控制，此时应立即手术探查[28]。③溶栓药物的使用。为避免溶栓药物的不良反应，手术探查时血管内局部使用或导管引导至血栓处局部释放药物是常用的措施[29]。当行全身性溶栓治疗时，需排除禁忌证并注意凝血时间的监测。
游离穿支皮瓣供区的并发症主要有肌萎缩、肌部分坏死、创口裂开、创口感染、血肿形成、植皮坏死、磨损及挛缩等。①肌肉的运动神经常与穿支血管伴行，尤其在靠近源血管时两者更为接近，如不注意保护，肌肉就可能萎缩。②手术时过多的破坏肌肉血供和过紧的闭合供区创口均有可能导致肌肉部分坏死，如不及时处理就会出现创口感染、脓肿形成、创口裂开等并发症。③供区血肿主要与止血不彻底和引流不通畅有关，特别是嵌合骨皮瓣术后，残留的空腔极易积血而形成血肿。④植皮区坏死、磨损或挛缩不仅影响供区外观和功能，而且还明显降低了患者的日常生活质量。尽管提高植皮技术、防止创面基底与皮片反复滑移可部分解决这些问题，但借助皮瓣分叶技术和"Kiss"理念将皮瓣长度转化为宽度、避免供区植皮、一期直接缝合关闭，才是最彻底预防此类并发症的方法[30,31,32]。
虽然通过积极的手术探查和非手术治疗，游离穿支皮瓣的最终手术失败率已降至5%以下，但是对于部分并发症的原因分析和防治方法仍存争议，相关的研究还需进一步深入：①动脉增压和浅静脉超引流，哪个更能解决跨区穿支皮瓣部分区域静脉淤血的问题仍需探讨。②虽然皮瓣术后血运的监测方法多样，但现在仍缺乏一种低价、可靠、无创、可重复的技术来代替临床观察。③目前在游离穿支皮瓣围手术期使用抗凝或溶栓药物的种类、剂量和方法仍基于手术者的个人经验，缺乏多中心大样本随机对照研究结果的支撑。总之，只有充分认识并发症产生的原因，并积极采取措施预防，游离穿支皮瓣相对于其他传统皮瓣或带蒂穿支皮瓣的优势才能真正体现。
