中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中华神经科杂志, 2015,48(5) : 356-361. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.05.002

目前中国每年因脑卒中死亡的人数已超过肿瘤和心血管疾病，成为第1位致死原因。急性期治疗对脑卒中患者的预后极为重要。循证医学证实，发病4.5 h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限[1]；此外，大血管闭塞性脑卒中在静脉溶栓后实现血管再通率偏低，如大脑中动脉M1段再通率约为30%，颈内动脉末端再通率仅为6%[2]。这些因素的存在很大程度上限制了rt－PA在临床实践中的广泛应用。

鉴于静脉溶栓存在上述不足，近20多年来，血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速。该技术能使部分大血管闭塞所致的重症脑卒中患者获益。当前，急性缺血性脑卒中血管内介入治疗的从业人员来自不同专业，在技术路线和治疗策略上存在差别。这些现状和特点使得制定统一的指南以引导规范化的临床实践显得至关重要。美国心脏协会和美国脑卒中协会(AHA/ASA)于2013年发布了《缺血性脑卒中早期管理指南》[3]，该指南对缺血性脑卒中血管内介入治疗制定了规范。2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]、2011年中文版及2013年英文版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5,6]对急性缺血性脑卒中动脉溶栓进行了系统规范，但对其他血管内介入治疗措施未作详述。本指南依据前期的临床研究结果，采取循证医学的方法，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入的治疗进行系统规范，目的是为临床医生在血管内介入治疗急性缺血性脑卒中的临床实践中提供参考依据。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证
一、适应证

1．年龄18岁以上。

2．大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6 h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24 h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8 h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24 h内。

3．CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。

4．急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。

5．患者或法定代理人签署知情同意书。

二、禁忌证

1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准[4]。

2．活动性出血或已知有出血倾向者。

3．CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。

4．血小板计数低于100×109/L。

5．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

6．近2周内进行过大型外科手术。

7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血。

8．血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L。

9．药物无法控制的严重高血压。

10．预期生存期小于90 d。

11．妊娠。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗
一、动脉溶栓及静脉－动脉序贯溶栓

1990年PROACTⅡ(Prolysein Acute Cerebral ThromboembolismⅡ)[7]、2007年MELT[8](the Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial)两项随机试验及2010年的荟萃分析[9]为动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中提供了证据。目前尚未发布新的动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中研究结果，故动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的循证医学证据总体可参照2011年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5]。动脉溶栓具体操作方法亦可参照该指南。

颅内大血管闭塞采用单一静脉溶栓血管再通率低，而采用单一动脉溶栓会延迟治疗时间。理论上，静脉－动脉序贯溶栓可以解决单纯静脉溶栓再通率低的问题，又可以克服动脉溶栓治疗延迟的缺点。一系列研究已经评估了rt－PA静脉－动脉序贯溶栓的安全性和有效性[10,11,12]。1999年一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Emergency Management of Stroke试验首次提出静脉－动脉序贯溶栓概念[13]。随后，2000年一项回顾性研究分析了20例发病3 h内行静脉－动脉序贯溶栓的患者[12]，该研究结果表明，50%的患者预后良好。基于已有的静脉－动脉序贯溶栓可行性和有效性的证据，美国国立卫生研究院于2001年实施IMS(Interventional Management of Stroke)－Ⅰ试验[10]。这项研究纳入发病3 h内接受rt－PA静脉溶栓(0.6 mg/kg，最大剂量60 mg)的患者(NIHSS评分≥10分)，并且经DSA证实存在颅内大动脉闭塞后立即经动脉局部注射rt－PA(最大剂量22 mg)。该研究结果与NINDS(National Institute of Neurological Disorders and Stroke)试验相比较[14]，序贯溶栓组及静脉溶栓组症状性颅内出血发生率分别为6.3%和6.6%；序贯溶栓组90 d死亡率为16%，接近于安慰剂对照组和静脉溶栓组，后两者分别为24%和21%。在序贯溶栓组中，56%的患者血流再灌注良好，43%的患者预后良好。其后的IMS－Ⅱ试验共纳入81例患者[11]，结果显示：静脉－动脉序贯溶栓组症状性颅内出血发生率为9.9%、90 d死亡率为16%、良好灌注率为61%、良好预后率为46%。上述两项研究结果与NINDS试验安慰剂组比较，表明静脉－动脉序贯溶栓可以获得更好的临床预后。IMS－Ⅲ试验于2013年3月公布了研究结果，该试验是一项多中心、随机、开放标签的研究[15]，纳入标准及研究目的与IMS－Ⅰ、IMS－Ⅱ相同。研究结果显示，与静脉溶栓组相比，虽然血管内治疗组(包括动脉溶栓和机械取栓)较静脉溶栓组血管再通率高，但是两组间在90 d良好预后(40.8%与38.7%)、死亡率(19.1%与21.6%)差异均无统计学意义。

推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(Ⅰ级推荐，B级证据)；(3)发病24 h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉－动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(Ⅰ级推荐，C级证据)。

二、机械取栓、碎栓

机械血栓清除术是实现急性缺血性脑卒中血流再灌注的新方法。其主要通过取栓、碎栓及加强溶栓药物在栓子局部的渗透作用实现血管再通，与药物溶栓协同发挥作用[16]。目前经美国食品药品监督管理局批准的血栓清除装置有4种：Merci取栓系统(2004年)、Penumbra系统(2007年)、Solitaire FR装置(2012年)及Trevo取栓器(2012年)。

MERCI(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)试验是一项前瞻性、非随机、多中心研究[17]，纳入发病8 h内颅内大血管闭塞，且不适合静脉溶栓的患者。结果表明，Merci取栓系统能提高血管再通率。随后开展的Multi－MERCI试验评估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的优势[18]。Multi－MERCI试验入组标准为发病8 h内且存在大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，包括部分经rt－PA静脉溶栓失败的患者。患者预后良好率为36%，死亡率为34%。此外，对MERCI及Multi－MERCI试验的80例颈内动脉颅内段闭塞患者进行分析[19]，结果显示：39%的血管再通患者90 d时预后良好，而血管再通失败的患者预后良好率仅为3%。该研究提示，血管再通仍是90 d预后良好的一个重要预测因素。

Penumbra试验是一项前瞻性、多中心研究，研究目的是评估Penumbra系统的安全性和有效性[20]。该试验纳入发病3 h内不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的缺血性脑卒中患者。结果显示：闭塞血管达到部分或完全再通的比率为82%；手术操作并发症及症状性颅内出血发生率分别为13%和11%；良好预后率为25%；死亡率为33%。

2012年Lancet报道了两项分别运用Solitaire和Trevo取栓装置的研究结果，前者为SWIFT研究[21]，后者为TREVO 2研究[22]。SWIFT研究目的是比较Solitaire和Merci装置血管再通的效果。结果显示：Solitaire组在不伴症状性颅内出血的血管再通率(61%与24%，P<0.001)、90 d时良好预后率(58%与33%，P＝0.001)均优于Merci组；且Solitaire组90 d时死亡率低于Merci组(17%与38%，P<0.001)。TREVO 2研究设计与SWIFT基本相似，结果亦显示：Trevo组在血管再通率(86%与60%，P<0.001)、90 d时良好预后率(40%与22%，P＝0.013)均优于Merci组；虽然Trevo组90 d时死亡率高于Merci组，但两者间差异无统计学意义(33%与24%，P＝0.184)。上述两项研究结果表明，与Merci装置相比，Solitaire和Trevo装置更具优势。

虽然多项研究显示，血管内治疗能够快速地实现血管再通及改善患者预后，但2013年3月新英格兰医学杂志发表的MR RESCUE、SYNTHESIS Expansion两项研究结果表明血管内治疗对急性缺血性脑卒中患者获益并不优于静脉溶栓治疗[23,24]。然而这并不代表急性缺血性脑卒中血管内治疗研究的终结，因为上述研究存在2个主要问题：首先，这些研究主要采用Merci和Penumbra取栓器，较少采用Solitaire、Trevo这些疗效更优越的新型支架样取栓器；其次，这些研究中血管内治疗组较静脉溶栓组平均治疗时间明显延迟，而这很可能抵消血管内介入开通血管所带来的获益。

MR－CLEAN研究结果于2014年12月在新英格兰医学杂志在线发表[25]，显示对于前循环颅内大动脉(颈内动脉远端、大脑中动脉M1/M2段、大脑前动脉A1/A2段)闭塞引起的急性缺血性脑卒中患者，发病6 h内实施血管内介入联合标准治疗(包括rt－PA静脉溶栓)的疗效优于标准治疗。该研究于荷兰16个医学中心共入组500例前循环颅内大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者(NIHSS≥2分，年龄≥18岁)，其中联合治疗组233例、标准治疗组267例。联合治疗组中血管内介入模式可根据实际情况采用动脉溶栓和(或)机械取栓等多种方法，结果显示：在所有的研究患者中，89%的患者于随机化前实施了静脉溶栓治疗；在联合治疗组中，有81.5%的患者使用了支架样取栓装置；与标准治疗组比较，90 d时联合治疗组表现出更好的整体预后分布(校正OR值1.67，95%可信区间1.21～2.30)；90 d时，联合治疗组和标准治疗组预后良好[改良Rankin量表(mRS)评分0～2分]的比例分别为32.6%和19.1%(校正OR值2.16，95%可信区间1.39～3.38)；在安全终点事件方面，两组间死亡率和症状性颅内出血的发生率差异无统计学意义。这些结果表明，对于前循环颅内大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，发病6 h内血管内介入治疗是安全且有效的。

推荐意见：(1)对于发病6 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(Ⅰ级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(Ⅰ级推荐，A级证据)。

三、急性期血管成形术及支架置入术
1．急性期颅内血管成形术及支架置入术：

血管成形术及支架置入术越来越多地用于缺血性脑卒中前向血流的恢复[26,27]，尤其在急性期。SARIS(Stent－Assisted Recanalization in acute Ischemic Stroke)研究[28]纳入20例不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的患者，研究结果显示，所有患者在支架置入后均取得了部分或完全血管再通，其中5%发生症状性颅内出血，30 d良好预后率为60%。SARIS研究结果提示，对颅内闭塞的责任血管采取支架置入术可以快速有效地恢复血流，或许更多急性脑卒中患者可从支架置入术中获益。

2．急性期颅外血管成形术及支架置入术：

目前颈动脉和椎动脉颅外段血管成形术及支架置入术主要应用于脑卒中预防而非脑卒中急性期治疗。但是以下两种情况需要紧急实施血管成形术及支架置入术：如颈动脉或椎动脉颅外段重度动脉粥样硬化性狭窄或夹层，导致血管完全或不完全闭塞，血流明显减少甚至中断而引发的急性脑卒中；此外，当责任血管位于远端时，因颅外段血管严重狭窄，导管无法通过时，需要先行近端狭窄处血管成形术或支架置入术。目前一系列小样本回顾性研究报道了其临床应用前景[29,30]。Jovin等[29]报道了25例颈内动脉闭塞行急诊颈动脉支架置入术的患者，23例手术成功，且不良事件发生率低。同样，Nikas等[30]报道了14例动脉粥样硬化和4例动脉夹层所导致的颈内动脉闭塞患者的急诊手术成功率高达83%。颅外颈动脉血管成形术和支架置入术在急性脑卒中早期管理中的重要性尚需更多研究进一步明确。

推荐意见：(1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(Ⅲ级推荐，C级证据)；(2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置入术的有效性尚不确定，可根据患者个体情况选择使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。

围手术期管理
一、快速行动

脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短接诊患者到动脉穿刺的时间：包括神经科医生快速评估患者；影像学检查后迅速将患者送往导管室；导管室护士及时做好术前准备；与患者(家属)交代病情并签署知情同意书；神经介入医生快速实施股动脉穿刺。目前，国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间管理目标见表1。

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表1

脑卒中绿色通道流程的时间管理目标[31]

表1

脑卒中绿色通道流程的时间管理目标[31]

项目 时间
就诊到完成CT检查 <25 min
就诊到开始静脉溶栓 <60 min
就诊到动脉置鞘 <2 h
动脉置鞘到开始取栓 <45 min
动脉置鞘到闭塞血管再通 <90 min
二、介入治疗方式

手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。

三、麻醉方式

麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。

四、围手术期药物管理
1．溶栓药物：

动脉溶栓可采用rt－PA或尿激酶。rt－PA的最佳剂量尚不确定，一般为静脉溶栓的1/3，可经微导管内给药，注射速度通常为1 mg/min。尿激酶总剂量一般不超过60万U，注射速度为1～2万U/min。推荐每10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通。

2．抗血小板药物：

机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)；术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少1个月；之后，长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗，术后的抗栓药物使用尚缺乏循证医学数据，需要开展进一步临床研究。

3．血压管理：

为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压控制在180/105 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下；血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30 mmHg水平，但不应低于90/60 mmHg。

4．他汀类药物：

围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀类药物，围手术期需继续服用；若发生脑梗死之前未服用过他汀类药物，建议即刻启动他汀类药物治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀类药物或联合治疗。

并发症及处理
一、脑血管栓塞

在血管内介入治疗中，可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞，给患者带来严重并发症。具体处理策略为：首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；同时可采用溶栓药物，包括尿激酶、rt－PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(如替罗非班)。

二、血管再通后闭塞

血管再通后闭塞多因术中血管内膜损伤诱发急性血栓形成，导致血管再闭塞。因此，术前需予充分抗血小板聚集治疗。急诊手术治疗的患者可同时服用300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷。关于急性支架内血栓形成，目前仍然缺乏统一的处理标准。可选择下列两种方法：(1)动脉或静脉途径使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂[32]；(2)有条件可紧急行支架置入术，亦可与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂联合治疗。

三、过度灌注脑损伤

血管再通后过度灌注综合征是一种非常严重的并发症，可能与血管再通后血流量显著增加有关，应严密监测血压及临床症状和体征。处理方法如下：(1)对术后血压仍高者将原有血压下调20～30 mmHg；(2)并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。

四、其他并发症

与脑血管造影相关的并发症处理可参考2011年发表的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5]。

疗效评估及随访
一、影像学评估
1．血管再通分级：

血管再通分级标准是衡量血管内介入治疗后血流恢复的客观影像学指标。目前采用的是mTICI(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction)评分标准，其可以判断血管的再通情况及其远端血管支配脑组织的灌注情况。mTICI评分共5个级别，其中0级代表无灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b级和3级提示再通成功。mTICI分级标准见表2。

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表2

mTICI分级标准

表2

mTICI分级标准

mTICI分级(级) 描述
0 无血流灌注
1 仅有微量血流通过闭塞段
2a 远端缺血区有部分血流灌注(<50%)
2b 远端缺血区有血流灌注(>50%)
3 远端缺血区血流完全恢复灌注
2．颅内出血转化：

术后24 h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分≥4分。

二、临床随访建议

在患者术后24 h、1个月、3个月及1年，应使用mRS和NIHSS评分对患者进行神经系统功能评估，如果mRS评分≤2分，则提示预后良好；同时了解有无脑卒中的复发。

执笔　朱武生、刘文华、刘新峰

撰写组成员

撰写组成员 (以姓名拼音顺序排列)　樊小兵、李宝民、李天晓、林航、刘新峰、刘建林、刘鸣、刘煜敏、刘文华、刘运海、陆正齐、马敏敏、蒲传强、石进、孙文、王守春、吴伟、徐格林、杨清武、殷勤、岳炫烨、张仁良、张苏明、张晓龙、张勇、郑洪波、周华东、周志明、朱武生

参与讨论人员

参与讨论人员(以姓名拼音顺序排列)　包雅琳、蔡晓杰、曹文锋、陈国华、陈康宁、陈生弟、崔丽英、董强、范一木、方玲、高小平、高连波、郭富强、黄家星、黄一宁、贾建平、柯开富、梁慧康、刘新通、刘亚杰、骆翔、缪中荣、牛国忠、秦超、宋永斌、唐北沙、汪谋岳、王伟、王文志、王拥军、吴江、肖波、谢鹏、徐浩文、曾进胜、张光运、赵钢

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