中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)
中华老年医学杂志, 2020,39(02) : 119-132. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2020.02.002

中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识基础上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，对共识进行全面更新并升级为指南。证据推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)定协作网的指南分级标准进行分级(A～D)[1,2,3]；推荐意见强度分级包括强推荐和弱推荐。根据德尔菲法则要求，将指南内容发至国内老年医学、临床营养和护理等专家征求意见，按照同意的程度划分为有些同意、中等同意、非常同意三个维度，最终以中等同意＋非常同意比例作为对于推荐强度同意的比例，并将结果以百分比的形式列于推荐强度后，了解专业人员对于推荐意见的认可程度。

一、营养支持团队

营养支持团队(NST)组成中，老年医学专家发挥协助组建和管理的作用，营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。已有许多研究证实NST的存在的确能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括：(1)识别是否存在营养不良或营养风险；(2)制订合理的营养支持方案；(3)提供安全、合理、有效的营养支持；(4)监测及评价营养支持的效果。

[推荐1]NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B，强推荐，97%)。

二、确定能量与蛋白质目标

老年住院患者的能量需求测定有多种方式，静息能量消耗(REE)目前被认为是人体能量消耗测定的金标准。鉴于老年人REE存在较大的个体化差异，能量消耗应采用间接能量测定仪进行实时的测定，而不单纯使用公式进行估算或预测。一项关于老年患者能量消耗估计的研究发现，不同体质指数(BMI)住院患者的REE并不相同：BMI低于21 kg/m2的患者平均REE为21.4 kcal·kg－1·d－1，而BMI高于21 kg/m2的患者平均REE为18.4 kcal·kg－1·d－1[4]。国内外多个指南认为，一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为目标量，该范围的目标能量摄入能够改善患者的长期预后，减少病死率[1,5]。

对于老年患者，现有的膳食推荐量可能低估了患者的蛋白质需求量。一般认为肾脏功能正常的老年患者每日达到1.2～1.5 g/kg的蛋白质目标摄入量，并且增加简单的锻炼活动能够得到更显著的临床获益。欧盟主导的跨国PROT-AGE研究为寻求老年人最佳的蛋白质摄入量进行广泛的循证分析和讨论，建议在安全和耐受允许的情况下，至少每日摄入1.0～1.2 g/kg的蛋白质；锻炼或活动情况正常的老年人建议摄入更多的蛋白质(≥1.2 g/kg)；患有急性或慢性疾病的老年人则需要增加到每日1.2～1.5 g/kg的蛋白质。患有严重肾脏疾病的患者[肾小球滤过率(GFR)<30 ml·min－1·1.73m－2]未接受透析的患者需要限制蛋白质的摄入[6]。国内也建议老年患者的蛋白质每日摄入量应达到1.0～1.5 g/kg，同时推荐增加一定的身体锻炼和活动量。由于乳清蛋白的吸收速率约为酪蛋白的2倍，含乳清蛋白的肠内营养(EN)制剂比只含酪蛋白的EN制剂更容易满足老年人的蛋白需求[1]。

[推荐2]老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C，弱推荐，90%)。一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标(证据B，弱推荐，96%)。老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，每日可达到1.0～1.5 g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推荐，82%)。

中国居民老年膳食指南认为，老年人摄入总脂肪量应该占总能量的20%～30%，一般老年患者长期应用优化脂肪酸配方的EN制剂，如含较高中链脂肪酸、ω-3脂肪酸的制剂有助于改善脂代谢。而部分肠道吸收不良、严重胰腺外分泌不足或严重高脂血症患者，则可以考虑选择低脂肪比例的EN制剂(脂肪供能<5%)[1]，对于危重症和肿瘤患者适当提高脂肪供能比有利于改善患者营养状况。接受PN治疗的老年患者可考虑适当增加脂肪供能，减少葡萄糖的输注，更有益于改善患者的临床结局。肠外营养(PN)的脂肪比例提升到40%～50%，能够满足患者的能量消耗，同时也不造成患者的血糖紊乱、呼吸衰竭及肝肾功能改变等风险。欧洲老年肠外营养指南认为，高血糖伴有心脏及肾功能损害的患者，可能需要使用脂肪含量更高的PN配方，其比例可达到总能量的50%[5]。

EN或PN配方中添加谷氨酰胺，可改善危重症和大手术后老年患者营养代谢，维护肠屏障功能和免疫功能，减少肠道菌群异位和感染等严重并发症[7]。但在REDOx研究显示，对于存在多器官功能衰竭或血流动力学不稳定需要升压药支持的休克患者，过高剂量谷氨酰胺(>0.5 g·kg－1·d－1)，反而可能增加病死率[8]。由于老年人群的肾脏功能随着年龄的增长而出现下降，谷氨酰胺的补充必须考虑到其耐受剂量。一项针对老年患者口服补充谷氨酰胺的研究证实可能导致老年人血清尿素氮和肌酐升高以及eGFR降低，虽不具有显著的临床意义，但提示应对患者肾脏功能进行监测以及将剂量限制为0.5 g·kg－1·d－1以下[9]。

国内外多个研究和指南认为，在PN配方中减少部分ω-6脂肪乳、而增加药理剂量ω-3脂肪酸(如鱼油脂肪乳)，可减少炎性因子水平，减少感染率、全身炎性反应综合征的发生率和住院时间[5,10]。一项对使用鱼油时长为6～52周、口服剂量为0.03～1.86 g/d的系统评价认为，老年人口服鱼油补充剂其发生不良反应和严重不良反应的风险较低，在该研究的剂量范围内具有临床安全性[11]。

[推荐3]接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推荐，99%)。推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C，弱推荐，99%)。

[推荐4]老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推荐，97%)。住院老年患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸，可能具有改善临床预后的作用(证据C，弱推荐，92%)。

三、营养筛查与评价

国内外多个指南中推荐营养风险筛查2002(NRS2002)作为住院患者营养风险筛查的工具，也适于老年住院患者。微型营养评定简表(MNA-SF)根据病史、体重、进食状况及简单查体共6项问题来确定患者是否存在营养不良或风险，并尽早进行营养干预，以期获得更佳的临床结局[1,5]。Zhu等[12]采用NRS2002和MNA-SF等方法，对国内18个大城市34家大医院的住院患者营养筛查，发现有51.41%的老年住院患者存在营养风险，有营养风险的老年患者并发症和住院时间均高于没有营养风险者。Skipper等[13]分析MNA-SF、NRS2002、主观全面营养评定(SGA)等多种方法的敏感度和特异度，认为MNA-SF更有助于老年患者的评估。

营养评估是解释和扩展在营养筛查过程中得到的资料，由营养专业人员分析和评价临床信息，综合判断医疗和营养摄入史、消化吸收能力、体格检查、人体测量和体成分分析、生化指标、临床表现等营养相关问题得出疾病相关的营养诊断。Zhang等[14]对血液生化指标在老年患者营养不良诊断中的应用进行了系统评价，纳入111个研究，52 911例患者，发现血清白蛋白、胆固醇、血红蛋白、前白蛋白与营养不良诊断有直接的相关性，在营养不良组中均见降低。2016年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)和欧洲代谢与临床营养学会(ESPEN)等就如何进行营养不良诊断形成初步共识，认为营养不良诊断应基于营养筛查为前提，其中患者近期体重下降是最重要指标[15]。2018年ASPEN与ESPEN等共同制定的营养不良评定标准(GLIM)，在识别老年患者的营养不良方面具有较高的实用性[16]。营养不良是属于老年患者综合问题中的重要指标，除了评估营养不良相关指标外，还应包括老年常见的躯体功能状态、精神心理状态、衰弱及肌少症评估、疼痛、共病、多重用药、社会支持、睡眠障碍、视力、听力、口腔、味觉等多重综合因素，以上均对营养不良产生影响。

[推荐5]老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具(证据A，强推荐，97%)。

[推荐6]从疾病严重程度、进食情况、实验室检查、体重及体成分测量、老年综合评估等方面，对患者营养状况进行全面评估(证据C，强推荐，97%)。

四、肠内营养治疗

老年患者在接受营养支持前，应纠正低血容量以及酸中毒、低钠、低钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱等情况。根据年龄、营养风险、是否禁食、原发病及同一疾病的不同病程、是否伴随其他心、肺、肾疾病情况，选择合适的营养支持途径、适宜的能量和营养物质，制定个体化营养支持方案。在营养支持过程中应密切监测，评价营养支持效果及重要脏器的功能状态，及时调整营养支持方案。EN是胃肠道功能正常的老年患者首选的营养支持手段，老年患者EN的适应证、禁忌证和成年人一致，只有肠道不能耐受或无法进行EN时，才考虑选用PN[1,5]。

[推荐7]存在营养不良或者营养风险，且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者应首选EN；应根据其特点制定合理的EN计划，以期改善营养状况，维护脏器功能，改善临床结局(证据A，强推荐，97%)。

标准整蛋白配方适合大多数老年患者的需要，氨基酸和短肽类的EN制剂则适合少部分胃肠功能不全(如重症胰腺炎等)的老年患者，高能量密度配方利于实现老年患者营养充足性。乳清蛋白比酪蛋白更能促进老年人蛋白合成和减弱蛋白合成抵抗，并提供更多的必需氨基酸。由于老年患者乳糖酶的分泌量减少，易出现乳糖不耐受，易造成腹泻，应选择不含乳糖的制剂；选用优化脂肪酸配比的制剂，以中链甘油三酯、单不饱和脂肪酸为主要脂肪来源，既可快速供能，又可减轻肝脏代谢负担，减少脂质过氧化，长期应用有益于降低心血管疾病发生的风险[17]。膳食纤维可改善长期接受管饲EN老年患者的肠道功能，减少腹泻和便秘发生；中国膳食指南推荐膳食纤维每日摄入量为25 g/d，最新的荟萃分析结果显示，长期足量膳食纤维的摄入可以改善临床结局[18]。

[推荐8]标准整蛋白配方适合大多数老年患者的EN；优化脂肪酸的配方长期应用可改善脂代谢和降低心血管事件发生(证据B，强推荐，97%)。膳食纤维有助于减少管饲EN患者腹泻和便秘发生，膳食纤维摄入≥25 g/d有助减少管饲患者的便秘和临床结局(证据A，强推荐，88%)。

口服营养补充(ONS)是存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求(少于目标量的60%)的老年患者首选的营养干预方式。ONS具有简单、方便、价格较低的特点，特别是能满足老年患者口服进食的心理愿望。对于多数情况下，建议ONS使用全营养制剂，包括EN制剂或特殊医学用途配方食品(FSMP)。ONS既可以在饮食中代替部分食物，也可作为加餐以增加摄入，而每日提供400～600 kcal，餐间分次口服被认为是ONS标准的营养干预疗法[19]。Huynh等[20]对存在营养风险的106例老年患者，给予ONS(432 kcal/d)持续12周，与对照组比较，获得体重增加和BMI改善(P＝0.0009)。国内2项研究针对消化道肿瘤术后接受新辅助化疗的患者，给予ONS(500 kcal/d，餐间分次口服)持续90 d，改善了体重和BMI[21,22]。Philipson等[23]的大样本回顾性研究，包括1 970 677例住院患者，ONS组降低了平均住院时间2.3 d(95% CI：－2.4 ～－2.2 d)或21.0%，减少医疗费用4 734美元(95%CI：－4 754美元～－4 714美元)或21.6%。Stratton等[24]对老年患者应用ONS的随机对照研究进行荟萃分析，结果发现，ONS组可显著降低老年患者6个月再住院率。

包括36项随机对照的系统评价表明：补充高蛋白ONS具有临床、营养和功能方面的益处，包括减少并发症和再住院率、提高握力和增加总能量及蛋白质的摄入量[25]。高蛋白含量的ONS也能显著改善肌少症老年患者的肌力和生活质量[26]。一项随机对照研究纳入了652例SGA评分B和C级的住院老年患者的研究发现，采用了高β-羟基-β-甲基丁酸盐复合物(HMB)的干预，其90 d死亡率明显低于对照组，并且能够在第90 d获得更佳的营养状况(SGA分级)和第30天显著的体重增加[27]。近年研究发现老年患者应用ONS后，生活质量显著改善，并发症减少，包括卫生经济学等获益明显[28]。Bolton等[29]对肿瘤患者长期ONS的依从性研究发现，54%的患者因为口味原因停止。影响ONS总体评价的相关因素依次为口感、香味、外观、饮后口感、风味强度、口腔包裹感、甜度、厚度等，其中主要是口感。虽然国外已开发出蔬菜、水果、巧克力、草莓、咖啡等十余种味道的ONS制剂，但与天然饮食比较，口感的差距仍然很大。

[推荐9]老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但并不影响饮食摄入量(证据A，强推荐，95%)。ONS每日400～600 kcal和/或30 g蛋白质，餐间分次口服坚持30～90 d，可改善老年患者营养状态和临床结局(证据A，强推荐，96%)。

[推荐10]蛋白质含量高的ONS，可减少老年住院患者发生并发症、压疮的风险，并可促进肌少症的老年患者肌力和生活质量改善；对于髋骨折和骨科手术的老年患者，提供围术期ONS可减少手术后并发症发生(证据A，强推荐，92%)。添加HMB的高蛋白型ONS有助于增加肌肉量，改善老年住院患者的生活质量(证据B，弱推荐，82%)。

[推荐11]通过调整制剂口感、心理辅导和联合多种督促手段，可提高老年患者ONS的依从性(证据C，强推荐，92%)。

管饲EN可保证老年患者的能量和营养素的供给，改善营养状态[1,5]。对于不同途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足EN需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；舒适和有利于长期带管。鼻胃管是最常使用的EN途径，对于仅需要2～3周的EN，首选经鼻胃管饲；抬高患者头部和上半身30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生[1]。对于接受腹部大手术需要进行EN的患者，建议在术中放置空肠喂养管或鼻胃管。对于接受近端胃肠道吻合的患者，空肠喂养管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响，有利于进行早期EN[1]。研究证实在营养素获取量、营养状态改善、导管移位和重置等方面，经皮内镜下胃造口(PEG)优于鼻胃管；少数研究观察到放置PEG的患者生存质量改善，但死亡率并无差异，但PEG喂养患者吸入性肺炎的发生率低于鼻胃管。因此，如果患者需要超过4周的EN治疗，在没有禁忌证和征得患者或家属意愿的前提下，应考虑经PEG给予EN；熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症的发生[1,5]。

[推荐12]鼻胃管适用于较短时间(2～3周)接受EN管饲的老年患者；管饲时应上身抬高30°～45°，可减少吸入性肺炎(证据C，强推荐，99%)。接受腹部大手术且预计术后需要较长时间管饲的老年患者，建议术中放置胃/空肠造口装置。当施行近端胃肠道吻合后，可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行EN(证据C，弱推荐，92%)。

[推荐13]需要长期营养支持治疗的老年患者，相比鼻胃管更推荐使用PEG；管饲EN预计应用超过4周以上，推荐放置PEG(证据A，强推荐，97%)。

[推荐14]高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径的空肠置管技术[如鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口(PEJ)](证据C，弱推荐，92%)。

五、肠外营养治疗

胃肠道功能严重障碍常见于严重腹腔感染、重症胰腺炎、肠梗阻、重度炎性肠病、高位肠瘘、短肠综合征、肠道缺血等疾病。胃肠道具备基本消化吸收功能但不能使用，可见于难治性的呕吐或腹泻、严重的精神或心理障碍等。全肠外营养(TPN)是上述疾病老年患者获得营养素和维持生命的唯一手段。补充性肠外营养(SPN)是指EN不足时，部分能量和蛋白质需求由PN来补充的混合营养支持治疗方式。SPN的优点就是在EN维护肠屏障功能的基础上，通过PN满足患者对能量和蛋白质的需求，促进机体蛋白质合成，快速纠正营养不足或维持营养状态，以期达到改善临床结局的目标。国内26家ICU进行的多中心调查发现，如果仅给予EN，只有31.8%的外科患者能够达到目标喂养量[30]。Heyland等[31]在201个中心3 390例ICU患者的调查发现，有74.0%能量摄入未能达到目标量的80.0%，同时蛋白质的供给只有目标量57.6%。Heidegger等[32]随机对照研究发现，对EN不能达到目标喂养量60%的危重患者，进入ICU后的第4～8 d给予SPN，能量供给近100%达标，与继续EN比较，SPN组的28 d院内感染率显著降低(P＝0.0338)。近年更多的研究得到类似结论，可能源于EN的能量供给少于目标量的60%时，直接影响老年患者营养状态和器官功能，继而导致并发症增加[33]，此种情况下，SPN突显其较快提高能量和蛋白质供给的优点，进而促进机体蛋白质合成代谢，维护组织细胞器官功能，促进重症状态下自噬的修复。

[推荐15]老年患者的胃肠道功能严重障碍或不能使用EN时，建议给予TPN(证据B，强推荐，97%)。需要营养支持治疗的老年患者，如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，建议给予SPN，以满足老年患者对能量和蛋白质的需求，维持营养状态和器官功能，改善患者的临床结局(证据A，强推荐，99%)。

营养状态良好的老年患者，通常可以耐受一段时间(如7 d)的摄入不足，鉴于PN的并发症较多，过早给予PN可能得不偿失。EPaNIC的研究结果显示术后8 d启动SPN，对比术后48 h，减少了多种并发症和住院时间[34]，但由于其60%为心脏手术和排除了BMI<20 kg/m2的患者等原因，其结论存在争议。随后进行的2个研究提示对于EN供给少于60%的危重患者，较早实施SPN可减少感染等并发症[32,35]。研究结果的相互矛盾，实际上是与疾病类型、严重程度、术前营养状态的不同相关。Jie等[36]研究发现NRS2002评分在3～4分的低营养风险患者给予营养支持，临床受益不明显；而对于≥5分的高营养风险患者给予营养支持，其感染和非感染性并发症均显著降低。Heyland等[37]的研究显示，Nutric评分≥6分危重患者，其营养支持疗效也明显优于5分以下的患者。因此，病情程度不同和营养状态决定了SPN的启动时间，合理应用才能获得改善结局的目标。

[推荐16]入院时营养状态正常的老年患者，EN不能满足60%以上营养需求，建议7 d后启动PN。合并中等以上营养不良的老年患者，入院后72 h不能正常进食或通过EN获得足够营养素，建议启动PN(证据B，强推荐，97%)。

[推荐17]对于老年危重症患者，PN的启动时间应为：低营养风险(NRS2002≤3分或Nutric评分≤5分)，术后7 d EN未能达到60%目标喂养量时；高营养风险者(NRS2002≥5分或Nutric评分≥6分)，进入ICU后72 h EN未达到目标量时(证据A，强推荐，97%)。

老年患者的PN配方应根据机体代谢特点而定，能量和蛋白质供给总量应包括EN的摄入量，营养素尽可能选择对肝肾等功能影响较少的制剂，并给予足量的必需营养物以满足机体代谢需要。"全合一"是将患者所需的全部营养素混合后输注的方法，具有符合生理、促进机体蛋白质、降低单个营养素浓度和渗透压、减少肝肾等器官代谢负荷和减少代谢并发症等优点。Pan等[38]研究证实，与单瓶输注比较，"全合一"模式可减少治疗相关不良事件发生率44%。工业化多腔袋有减少处方和配置差错、少杂质和微生物污染、节省人力资源和使用方便等优点，一项超过7万例患者的队列研究[39]显示，多腔袋对比自配型可显著减少血流感染的发生率(P<0.01)；另一项随机对照多中心EPICOS研究，多腔袋组血液感染、中央导管相关血液感染人数均显著低于配制组(P＝0.03和P<0.0001)[40]。可见多腔袋这种标准化的PN解决方案，对于病情较为稳定和需要短期PN治疗的外科患者，能够保障安全，改善临床便利性，使营养治疗效果最大化。

[推荐18]老年患者的PN应采用全合一方式将各种营养物质混合后输注，以减少代谢并发症的发生(证据B，强推荐，99%)。自配型PN处方，符合个体化治疗原则，适合特殊需要的老年患者；多种规格工业化多腔袋可减少血流感染，适合病情稳定和短期应用的老年患者(证据A，强推荐，97%)。

研究发现给予腹部手术后患者静脉滴注多种维生素后，相比于对照组可增加术后患者的总抗氧化应激能力，减轻全身炎症反应，促进伤口愈合。一项纳入了21项随机对照试验研究的荟萃分析结果显示，抗氧化微营养素(抗氧化维生素和微量元素)明显降低重症患者总死亡率和感染并发症发生率，有降低机械通气时间的趋势，对ICU时间、住院时间无明显影响[41]。接受PN治疗的老年患者，应补充常规剂量的多种维生素；危重症患者建议按2倍剂量补充，以预防Wernicke脑病和再喂养综合征的发生[42]。国内最新指南建议多种微量元素制剂中锰的补充量55 μg/d，铜摄入量为0.3～0.5 mg/d，铬摄入量为0.14～0.87 μg/d[43]。

[推荐19]维生素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础，老年患者的PN处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素(证据B，强推荐，99%)。老年患者的PN支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂(证据C，弱推荐，86%)。

多个临床试验及研究证实经外周静脉肠外营养治疗(PPN)对于住院患者特别是围术期患者是安全、有效的[44]。PPN的适应证包括：(1)短期内予PN治疗；(2)能量和氮量不高的SPN；(3)无法行中心静脉途径PN。一般认为经PPN肠外营养液最终渗透压不宜超过900 mOsm/L，同时氨基酸浓度不宜超过3%，葡萄糖浓度不宜超过10%[45]。多个指南建议经PPN途径，营养液渗透压可达850～900 mOsm/L[1,5,46,47]。

一项包括3 471例患者的队列研究，证实与颈内静脉和股静脉比较，锁骨下静脉穿刺途径虽然机械性并发症较高，但导管相关感染和血栓并发症显著减少(P＝0.047和P＝0.02)[48]。与中心静脉置管比较，经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)并发症更少，成功率更高。近年来，随着超声技术在深静脉穿刺中的广泛应用，在PICC置管中将穿刺部位由肘下血管改为肘上的肱静脉，明显减少了机械性静脉炎的发生[44]。

[推荐20]周围静脉是老年患者SPN短期应用的首选，PN营养液渗透压不超过900 mOsm/L但需注意预防浅静脉炎的发生(证据C，弱推荐，84%)。高渗透压(>900 mOsm/L)或需要长期接受PN(>14 d)建议通过中心静脉输注；经皮穿刺中心静脉置管适合危重症患者，锁骨下静脉途径是首选，但使用时间不建议超过30 d；经外周置入中心静脉导管(PICC)有低穿刺风险和较少感染并发症，应为老年患者PN输注的主要入径(证据B，弱推荐，83%)。

六、肠外肠内营养的监测与并发症处理

有再喂养综合征风险的老年患者，往往缺乏钾、磷、镁、维生素B1等，同时合并有水钠潴留，给予EN前需要纠正。给予营养时，应该遵循循序渐进的原则，最初给予总需要量的25%，3～5 d后达到目标量，同时密切监测水电解质变化。胃食管反流导致吸入性肺炎的高危因素包括了意识障碍、未达到足够的体位角度、镇静、危重症、呕吐以及胃潴留。其中，胃残余量的监测与吸入性肺炎的预防有一定相关性。有研究发现，当喂养后4 h胃残余量大于250 ml合并有以上一项危险因素时，或大于200 ml有以上两项危险因素时，就应当考虑调整EN方法，包括插管位置改变、输注速度下调、换用PEG/PEJ或停用EN等[49]。

[推荐21]再喂养综合征风险的老年患者，给予营养治疗前应常规监测患者电解质及代谢物水平，纠正机体水电解质紊乱和补充维生素B1，应用营养的同时注意监测代谢指标(证据B，强推荐，88%)。

[推荐22]经鼻胃管EN应定期监测胃残余量；如果胃残余量较大(>250 ml)，应考虑调整EN方式，如改变置管位置、降低喂养频率、换用喂养途径或停用EN(证据C，强推荐，96%)。

老年患者PN并发症发生率较年轻人高，碳水化合物输注速度大于4～5 mg·kg－1·min－1，超出其氧化速度，会引起高血糖、脂肪堆积及肝脏脂肪浸润，应用PN时血糖控制目标为6.1～8.3 mmol/L[1,5]。Siegman等[50]认为对于拔除的静脉导管不做常规细菌培养，只有在怀疑发生导管相关血源性感染时才进行，应同时经皮及经导管抽取静脉血进行细菌定量培养。局部或全身预防性应用抗生素在预防导管相关感染方面并无优势。PN相关性肝病的发生因素包括：PN配方、营养不良、必需脂肪酸的缺乏、过量能量摄入、氨基酸摄入不平衡、过量脂肪摄入、胆碱的缺乏、肠道细菌过度生长、内毒素血症、肉毒碱的不足以及缺少EN等[51]。

[推荐23]老年患者PN实施中，应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢性并发症，特别是存在再喂养综合征高危风险者，规范的预防措施可减少并发症发生(证据B，强推荐，96%)。

[推荐24]血流感染和导管相关感染并发症是老年患者PN实施中的重点监测内容。怀疑发生导管相关血流感染时建议进行导管末端培养，同时经皮及导管抽静脉血送培养。预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处(证据B，强推荐，95%)。

[推荐25]老年患者接受较长时间TPN治疗，易发生PN相关性肝病，尽早恢复进食或EN和控制感染是预防治疗的重要方法(证据C，弱推荐，86%)。

七、老年常见疾病营养支持治疗
1．心脏功能衰竭：

一项纳入17个关于心衰患者营养咨询干预的随机对照研究的荟萃分析显示，尽管在营养素组分、食品质量等方面存在差异，但是营养咨询干预对于改善老年心衰患者的预后是有效的[52]。目前缺乏有关心脏功能不全合并营养不良患者进行PN或EN支持的高质量临床研究。一项纳入105例慢性老年心力衰竭患者的研究发现，在常规治疗中应用EN不仅可以改善患者的营养状况和心功能，还可以改善患者的免疫功能，从而降低炎性因子水平。治疗时间越长，患者心功能和炎性因子的改善越明显[53]。心衰患者接受心室辅助装置治疗，在围术期应用PN是安全的且耐受性良好[54]。

[推荐26]营养咨询干预可以改善老年慢性心衰患者临床预后，营养支持治疗首选EN，如伴有严重胃肠道功能障碍，可以选择PN；应避免液体过量，高能量密度EN配方有助于液体管理(证据B，强推荐，92%)。

2．慢性阻塞性肺疾病：

研究发现，慢性阻塞性肺病(COPD)门诊患者营养不良发生率为25%，而住院患者中超过50%，急性呼吸衰竭则超过60%，其中非机械通气患者为43%，而机械通气患者比例高达74%，机械通气6 d以上患者88%存在营养不良[55,56]。COPD患者普遍存在营养摄入不足的现象，从而影响COPD的发展和转归。荟萃分析发现对低体重COPD患者予以营养干预，可以显著改善患者的体重、上臂围、最大吸气呼气压力(MIP)。由于碳水化合物有更高的呼吸商，高碳水化合物摄入会增加COPD患者的氧耗，加重患者症状，降低营养支持的依从性。队列研究发现，增加脂肪供能比的EN可显著改善营养状况和呼吸功能[56,57]。为增加肌肉和促进蛋白质合成推荐蛋白质至少摄入1.5 g·kg－1·d－1。研究发现高膳食纤维摄入人群的COPD患病率更低，且COPD患者中膳食纤维摄入量高的患者肺功能更好[58]；补充ω-3脂肪酸有利于改善老年急性COPD呼吸功能和预后。

衰弱状态和痰液影响味觉等原因导致COPD患者常存在食欲不佳，而急性期患者可能因为呼吸、咀嚼、吞咽困难而更为显著。一项随机对照纳入128例体重不足(<95%理想体重)的COPD患者，显示醋酸甲地孕酮治疗(800 mg口服1次/d)与增加体重和改善食欲有关[59]。没有证据显示急性期COPD患者存在肠功能严重受损，EN应为首选营养支持方法，如2 d后EN供给达不到目标量(60%)，需要予以SPN[5]。一项随机对照比较了间接测热法制定能量供给和接受25 kcal·kg－1·d－1能量供给对住院时间和死亡率的影响，发现通过间接测热法确定的严格能量供给能降低50%以上的住院时间和医院死亡率[60]。因此，测量能量消耗并严格制定能量供给方案可能获得更佳效果。对重症期患者，热卡补充的安全起点是8～10 kcal·kg－1·d－1[61]；对稳定的患者，在1周后达到25～30 kcal·kg－1·d－1目标量。PN规避了胃排空和误吸等高脂EN所带来的风险，处方中可采用35%～65%的脂质作为非蛋白能量来源，氨基酸建议为1.3～1.5 g/kg，同时补充维生素和微量元素[5]。营养干预过程中会增加氧消耗和二氧化碳的产生，可能加重COPD患者呼吸困难症状并增加脱机困难，应避免过度喂养。一项急性呼吸窘迫综合征患者的随机对照，比较了6 h或24 h输注恒定量的脂质，较慢的输注速率与较低的分流分数和动脉氧张力与吸入氧分数(PaO2至FiO2)的改善比率相关，因此，建议脂肪输注速率不应超过每小时0.05～1.00 kcal·kg(每小时0.11 g/kg)[62]。

[推荐27]稳定期营养不良的COPD患者可选择ONS，建议采用较高脂肪比例的EN配方；蛋白质摄入1.5 g·kg－1·d－1；增加ω-3脂肪酸和膳食纤维摄入有益于改善肺功能和结局；对于食欲不佳者可使用促进食欲的药物帮助其更好地进食。(证据C，弱推荐，93%)。

[推荐28]急性期COPD患者营养支持首选EN，存在禁忌者可予以PN；如EN无法满足能量需求60%，给予SPN；PN处方中建议脂肪占非蛋白能量的35%～65%，氨基酸每日1.3～1.5 g/kg和足量微营养素(证据A，强推荐，99%)。

[推荐29]机械通气COPD患者的营养支持同一般原则，但应注意避免过度喂养和控制脂质输注速度(证据C，强推荐，94%)。

3．阿尔茨海默病(AD)：

营养治疗可以改善AD患者营养状态和全身情况[1,5]，而ONS有利于AD患者的营养管理，增加能量和营养物质的摄入。研究发现对BMI在25 kg/m2的AD患者予以为期3周～1年的ONS，热量在125～680 kcal/d，结果提示ONS有较好的耐受性，有助于体重升高及BMI提高[63]。相对于饮食咨询和指导，ONS更适合对早期和中度痴呆的老年患者，可保证足够的能量和营养素供给，促进体重增加和防止营养不良的发生和发展。

对于AD患者的管饲EN，目前非常有争议。对于各个病程阶段的AD患者，若出现一些临床并发症(如肺炎、脑中风或手术后)等，在不违背患者意愿的情况下，可应用管饲EN以改善摄入减少的营养风险[64]。建议在AD患者病情波动或紧急情况下，如肺炎、气道水肿等，短期应用管饲，有营养治疗指征的AD患者，如不能耐受管饲或存在EN禁忌时用PN，不建议在AD的终末期应用PN或EN治疗[65]。

[推荐30]建议对存在营养不良的AD患者予以ONS治疗(证据A，强推荐)；仅建议在AD患者病情变化或紧急情况下短期应用管饲EN(证据B，弱推荐，86%)。如果不能耐受喂养管或有EN禁忌时可给予PN；一般不推荐在AD终末期应用人工营养支持，必要时结合患方意愿决定(证据B，弱推荐，82%)。

4．糖尿病：

国外指南认为通过生活方式改变联合限制能量摄入适度减轻体重对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者有益[5]。但是，考虑到住院老年患者普遍存在的营养不良风险和多重共患病，老年糖尿病患者更适宜保持体重稳定，而不需要严格限制能量摄入，即使超重和肥胖患者也是如此。任何要减轻体重的措施都可能导致去脂体重减轻(主要是骨骼肌重量减轻)，甚至增加日常活动能力减少的风险。糖尿病患者接受EN和PN支持的适应证与非糖尿病患者一致，但应更加关注患者的血糖监测和治疗，如患者的饮食习惯、疾病代谢状况、预期治疗目标等。

一项系统评价认为老年糖尿病患者蛋白质摄入量应为每日1.0～1.3 g/kg，如合并肾功能不全，可以减少蛋白质摄入量至低于每日0.8 g/kg；适度地增加脂肪供能比例，有助于减少糖异生和糖原消耗，避免高血糖引起的各种代谢并发症[66]。过度限制碳水化合物摄入可能导致总能量摄入不足，应该尽量保持体重的稳定，不需严格限制碳水化合物。适度的膳食纤维摄入，能够延缓血糖和胰岛素的升高，改善患者的血脂谱从而降低心血管疾病的风险。应用标准的整蛋白型EN制剂时，需要配合相应的胰岛素治疗，并调整营养液的输注速度[67]。

Elia等[68]系统评价证实，"糖尿病适用型"EN制剂有利于血糖控制，使得喂养后血糖较使用标准整蛋白EN制剂的患者平均降低1.03 mmol/L，血糖曲线下面积也有显著减少。Mesa García等[69]对老年糖尿病患者采用糖尿病专用EN制剂(无果糖、富含抗性淀粉和单不饱和脂肪酸)进行研究，发现其能够改善血糖控制并减少心血管风险，有助于预防糖尿病相关的并发症发生。Sanz-Paris等[70]采用高能量糖尿病适用EN制剂对营养不足的老年糖尿病患者进行了长达1年的营养支持，显示该配方有助于增加能量摄入和血糖控制，改善营养指标。

[推荐31]老年糖尿病患者接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者一致，首选EN；超重或肥胖患者不必严格限制能量摄入，应保持体重稳定(证据C，强推荐，94%)。住院老年糖尿病患者营养支持中不应过度限制碳水化合物的摄入(证据D，弱推荐)。选用低升糖指数(GI)碳水化合物也能够抑制餐后血糖的快速升高(证据C，强推荐，97%)。

[推荐32]肾脏功能正常的老年糖尿病患者的蛋白质摄入量建议为1.0～1.5 g·kg－1·d－1，如果已经发生肾功能不全，可以减少蛋白质摄入量至低于0.8 g·kg－1·d－1(证据C，弱推荐，90%)。

[推荐33]老年糖尿病患者可使用糖尿病适用型EN配方(证据A，强推荐，99%)。住院老年患者的血糖控制水平可适当放宽，避免低血糖发生；同时也需要警惕高血糖导致的急性并发症的发生风险(证据A，强推荐，97%)。

5．围术期：

对于营养状况良好或低度营养风险老年患者，术前营养支持并无益处[71]，国内外指南对此观点是明确和一致的。ESPEN指南推荐对重度营养不良患者予以7～14 d的术前营养支持，并建议推迟手术时间。加拿大肿瘤协会的研究结果显示，非急症的老年结肠肿瘤患者在确诊后即使推迟6周进行手术，最终的病死率或总体生存率不会受到影响[72]。

术前因重度营养不良而接受营养支持的患者，尽管从术前营养支持中获益，但需要接受大手术，尤其是重大、复杂手术，往往不能耐受长时间营养缺乏，手术后需要继续接受营养支持。对于严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持的患者，进行术后营养支持可有效地降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间[73]。大部分手术患者如果在手术后7 d内能够自主进食(>60%能量目标需要量)，与接受营养支持者相比其临床结局无明显差别；相反，无法进食超过10 d且无营养支持患者其病死率、住院时间均明显增加。术后足量(>60%能量和蛋白质目标需要量)和术后早期(48 h内)营养支持能明显降低术后住院时间和费用[74]。对外科重症患者进行回顾性分析，发现入院后接受<60%能量目标需要量的患者较≥60%者死亡风险明显升高[75]。一项系统评价显示，含有ω-3脂肪酸、精氨酸和RNA的免疫调节配方进行围术期营养补充，可以减少术后并发症发生率和缩短住院时间[76]。

[推荐34]营养状况良好老年患者术前无须营养支持，重度营养不良老年患者术前给予营养支持10～14 d，免疫增强型EN有益于减少术后并发症(证据A，强推荐，97%)。

[推荐35]以下老年患者在手术后需要接受营养支持：术前因重度营养不良而接受营养支持的患者；严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持的患者；严重创伤应激、估计术后不能进食时间超过7 d的患者；术后出现严重并发症需长时间禁食，或存在代谢明显增加的患者(证据B，强推荐，99%)。

EN相比PN可进一步改善老年术后患者的临床结局，ONS是首选的EN方法。围术期营养不良老年患者凡是需要进行围术期营养支持但又不能或不宜接受EN均为PN的适应证；由于疾病等原因EN无法提供机体目标量的60%时仍需要给予SPN，能使患者获益。随着EN耐受性增加、PN需要量降低，当EN提供的能量和蛋白质>60%目标需要量时即可停用PN[5]。手术后早期EN，不仅提供了营养底物，更重要的是降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性因子释放，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌移位。多项研究结果表明术后24 h内进食较禁食患者吻合口破裂、误吸等并发症发生率不仅不会增加，临床结局反而能够获益。

[推荐36]老年围术期营养支持首选ONS，其次管饲EN，管饲EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择PN(证据A，强推荐，92%)。ONS应该在术后24 h内开始，如果ONS无法进行，应给予管饲EN(证据A，强推荐，97%)。

6．吞咽障碍：

营养治疗方案主要取决于患者现阶段营养状况和吞咽功能，也应当考虑原发病的严重程度、认知功能及依从性等方面。吞咽功能评估评级可明确咀嚼、吞咽能力弱化的程度和阶段，多使用才藤氏吞咽障碍七级评分法。在全阶段吞咽障碍治疗中，临床营养师应协助康复治疗师制定"代偿性方法"，并配制标准化"训练饮食"协助康复训练。研究证实增加食物黏稠度可以延长食物进入咽喉的时间，有助于改善吞咽障碍患者的营养状态[77]。短期的EN支持，可选用鼻胃管，长期(≥4周)的EN，应采用PEG行管饲[1]。

[推荐37]应当基于吞咽功能分级和营养评估结果制定营养支持治疗方案(证据C，弱推荐，88%)。当患者存在营养风险或吞咽障碍发展达到或超过5级时，在采取食物性状改进和代偿性方法治疗后，仍然不能满足患者的足量营养摄入时，建议给予管饲EN(证据B，强推荐，96%)。

7．压疮：

对于经口进食配合良好的老年压疮患者，首先推荐专业营养师指导下的饮食干预，如仍然摄入不足目标量的60%，可给予ONS。一项系统分析显示高蛋白的ONS可以显著降低住院患者压疮发生率，对于压疮的愈合也显示出有一定作用[78]。研究证实对罹患压疮高风险住院患者EN，可降低压疮发生率并减少住院费用；而对于压疮患者应用EN，可改善预后和降低总住院费用[79]。多项随机对照研究证实相对于普通EN制剂，富含精氨酸、维生素C和锌的特殊营养素对于压疮患者的伤口愈合有一定的促进作用[80]。

[推荐38]对存在营养风险或营养不良的高危罹患压疮老年患者的营养支持治疗，首选富含高蛋白的ONS；富含精氨酸、维生素C和锌的特殊营养素可促进伤口愈合(证据B，强推荐，95%)。

8．衰弱综合征：

Bauer等[81]报道富含亮氨酸的营养补充可以改善虚弱老年人的肌肉量以及腿部的活动能力。综合干预包括运动、营养和认知功能干预等可以改善衰弱。Tieland等[82]一项近期研究发现，在衰弱老年人中阻力训练的同时给予蛋白质的补充可以改善体力活动。

[推荐39]增加能量和蛋白质摄入有助于改善衰弱老年人的营养状态，但不一定能改善功能状态和死亡率；富含必需氨基酸的营养补充可能有助于改善腿部肌肉和活动能力(证据B，强推荐，92%)。

[推荐40]衰弱老年人应该进行联合营养和运动综合干预(证据A，强推荐，95%)。

9．肌少症：

充足的蛋白质供给和合理的摄入模式，可改善老年人肌肉蛋白质的合成抵抗，有效维持肌肉质量及功能，有助于减缓肌少症的发生、改善健康和临床结局。前瞻性研究证实高蛋白质摄入可减少40%机体瘦组织的丢失；而增加20%蛋白质摄入，老年人会降低约32%发生衰弱的风险[83]。

亮氨酸在刺激肌肉蛋白合成中有重要作用，摄入含有亮氨酸比例较高的蛋白质，协同其他营养物质可逆转老年人机体肌肉质量和功能的下降[84]。乳清蛋白富含亮氨酸，消化吸收快，在静息或运动后都比大豆蛋白或酪蛋白更能促进肌肉合成，老年肌少症的营养配方中乳清蛋白的比例应占60%或以上[85]。一项荟萃分析提示补充维生素D可改善骨骼肌力量，老年患者补充维生素D对骨骼肌力量的作用更为明显[86]，补充ω-3多不饱和脂肪酸也可增加老年人的握力和蛋白质的合成率[87]。ONS(能量330 kcal，20 g蛋白质、499 U VD3、1.5 g HMB，Bid)干预24周，可使营养不良的老年肌少症骨骼肌力量和肌量得到改善[88]。

[推荐41]充足的蛋白质供给和合理的摄入模式，有助于减缓肌少症的发生，推荐老年人蛋白质供给量为1.2～1.5 g·kg－1·d－1；亮氨酸可增加骨骼肌蛋白质合成率，减少合成代谢抵抗，乳清蛋白富含亮氨酸比例应占60%或以上(证据A，强推荐，95%)。

[推荐42]存在营养不良或者营养不良风险的老年肌少症患者，首选ONS；补充维生素D和ω-3脂肪酸可改善老年人的肌力下降预防跌倒(证据B，强推荐，92%)。

10．终末期老年患者：

终末期老年患者无食欲或不能进食是生命终结过程中的一种表现，没有证据证明人工营养能延长终末期患者的生命或改善生活质量。积极的营养支持并不能使这类患者得到改善，反而会使一些不良反应的发生率增加，如误吸、感染和液体过负荷，还会增加医疗费用，而适量进食可以使患者感到舒适并得到心理上的安慰[89]。对于终末期患者，和缓照护是重要的，支持患者饮水和进食，尊重患者的自主选择权应放在首位，不建议积极营养干预，可根据患者的喜好，提供软而易消化的食物，也不必过于限制盐、糖及脂肪的摄入。

[推荐43]终末期老年患者以舒适为目的，而非延长生命，不建议进行营养评估和干预；支持患者饮水和进食但不强求；给予终末期患者和缓照护以减轻痛苦(证据D，弱推荐，86%)。

执笔：韦军民(北京医院　国家老年医学中心　器官移植中心)；朱明炜(北京医院　国家老年医学中心　国家老年疾病临床医学研究中心　普外科)；崔红元(北京医院　国家老年医学中心　普外科)；王艳(北京医院　国家老年医学中心　心内科)；曹伟新(上海交通大学附属瑞金医院临床营养科)；陈伟、李子建(北京协和医院临床营养科)；刘晓红(北京协和医院老年医学科)；江华(四川省人民医院创伤急救研究所)；董碧蓉(四川大学华西医院老年医学科)；陈怀红(浙江医院神经内科)；唐云(解放军总医院第一医学中心普外科)；陶晔璇(上海交大新华医院营养科)；陈鄢津(天津南开医院普外科)；胡予(复旦大学上海中山医院老年医学科)；孙建琴(上海华东医院临床营养科)；周苏明(江苏省人民医院危重医学科)

专家组成员(按姓氏拼音顺序排列)：卜丽(辽宁省金秋医院老年医学科)；陈庆福(厦门大学附属第一医院老年医学科)；迟强(哈尔滨医科大学附属第二医院普外科)；高纯(华中科技大学附属同济医院普外科)；葛宁(四川大学华西医院老年医学科)；胡世莲(安徽省立医院老年医学科)；黄镇河(深圳市第六人民医院老年医学科)；雷平(天津医科大学总医院神经外科)；李孟彬(空军军医大学西京医院胃肠外科)；刘洪俊(山东省立医院胃肠外科)；楼慧玲(广州市第一人民医院老年病科)；卢艳丽(北京市隆福医院内科)；乔薇(中日友好医院老年医学科)；秦环龙(上海交通大学第十人民医院普通外科)；石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院胃肠外科)；盛虹(上海交通大学附属瑞金医院临床营养科)；施红(北京医院　国家老年医学中心　国家老年疾病临床医学研究中心　老年医学科)；王建业(北京医院　国家老年医学中心　国家老年疾病临床医学研究中心　泌尿外科)；王新颖(解放军东部战区总医院普通外科)；吴咏冬(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科)；奚桓(北京医院　国家老年医学中心　国家老年疾病临床医学研究中心　老年医学科)；肖谦(重庆医科大学附属第一医院老年医学科)；徐鹏远(昆明医科大学第二附属医院胃肠外科)；徐新建(新疆医科大学第一附属医院普通外科)；阎庆辉(河北医科大学第二医院肛肠外科)；杨桦(陆军军医大学附属新桥医院普通外科)；叶文锋(中山大学肿瘤防治中心临床营养科)；于健春(北京协和医院基本外科)；于静(河南省人民医院消化内科)；于康(北京协和医院临床营养科)；于普林(北京医院　国家老年医学中心　卫健委老年医学研究所)；张丽(南京脑科医院神经内科)；张片红(浙江大学医学院附属第二医院营养科)；张蔷(天津医科大学总医院老年医学科)；张玉(复旦大学附属华山医院老年医学科)；周岩冰(青岛大学附属医院普外科)

利益冲突

利益冲突　所有作者和审阅专家均声明不存在利益冲突
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