新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，目的在于对适宜行新辅助治疗的乳腺癌患者采用术前全身治疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会，或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会[1,2]，并可观察肿瘤对药物的敏感性，指导后续辅助治疗[3,4]。随着临床试验进展和治疗理念更新，目前乳腺癌新辅助治疗包括基于不同分子亚型的新辅助化疗、新辅助靶向治疗（抗HER2）联合化疗、新辅助内分泌治疗等[4]。对新辅助治疗后乳腺标本的病理评估非常重要，可借此判断疗效，并预测患者的预后[5,6,7,8,9]。同时，病理学完全缓解（pathologic complete response, pCR）可作为乳腺癌新辅助药物临床试验中替代预后的研究终点[4]。是否达到pCR是乳腺癌患者调整后续辅助治疗方案的重要依据[3,4]。新辅助治疗后肿瘤在大体及组织学上产生诸多改变，给术后标本的病理评估带来一定困难。由病理医师和临床医师共同制定本共识，旨在对新辅助治疗后乳腺癌标本的取材、病理评估、肿瘤生物标志物检测及病理诊断报告等提出规范，使乳腺癌新辅助治疗的病理诊断更准确，为临床治疗提供可靠依据，并能更好地评估乳腺癌患者的预后。
准确的病理诊断和生物标志物检测是乳腺癌患者新辅助治疗的基础。对于空芯针穿刺活检确诊的乳腺浸润性癌，在取样充分的情况下，建议尽量明确肿瘤的组织学类型和级别（组织学分级或肿瘤细胞核级）。新辅助治疗前获取的肿瘤标本应通过免疫组织化学和/或原位杂交检测确定生物标志物[雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2和Ki-67]状态，作为患者选择新辅助治疗方案和预测治疗反应的重要依据。没有条件开展免疫组织化学和原位杂交检测的单位应妥善处理好标本，以备有条件的单位进行相关检测。
为了更好地进行病理评估，临床医师应明确标注送检组织为新辅助治疗后标本，并提供如下信息，包括治疗前肿瘤的组织学诊断、生物标志物的检测结果、治疗前肿瘤的位置和大小、肿瘤是否定位标记、新辅助治疗方案、对新辅助治疗疗效的临床和影像学判断、治疗前后腋窝淋巴结状态及评估方法、是否保乳及标本切缘情况等[6,7,8]。有条件的单位可定制新辅助治疗标本病理诊断申请单，涵盖上述标本处理所需重要信息。
由于新辅助治疗后肿瘤细胞的变化、间质的改变及肿瘤的退缩，残余肿瘤病灶的大体表现与未经治疗的肿瘤不同，可表现为明确肿块，或呈边界不清的纤维化区域，甚至难以识别。瘤床的正确辨认需结合治疗前肿瘤的位置和大小、临床定位标记以及大体检查时仔细观察和触摸。影像学技术有助于判断瘤床情况。标本的取材流程（图2）：将全乳切除标本每隔5~10 mm平行切分，仔细查找各切面的病灶，测量残余肿瘤或纤维化瘤床的三维径线。参照新辅助治疗前肿瘤的大小和范围，建议先按每1 cm取1块的原则对病灶进行取材。初次取材镜下未见残余肿瘤者，如果大体标本中有明确的病变或瘤床，建议将其全部取材。如果大体标本中缺乏明确的病变或瘤床，则应尽可能多取材，必要时根据治疗前肿瘤所在位置将对应组织全部取材。有条件的单位可进行标本照相或绘图，标注取材蜡块位置，以便重建残余肿瘤范围。大体检查未找见明确肿瘤或瘤床者需在取材记录中注明。按相同方法处理新辅助治疗前即存在的多灶/多中心（multifocal/multicentric）肿瘤。采用残余肿瘤负荷（residual cancer burden，RCB）评估体系者应采取如下取材原则：若瘤床大体检查可见，应将瘤床的最大截面全部取材，体积过大的肿瘤则选取最大截面5块代表性组织镜下评估；若大体检查不能识别瘤床，建议根据治疗前的病灶部位，每1 cm间距将瘤床截面全部取材，体积过大者间距1~2 cm选取每个截面中5块代表性组织镜下评估[6,11,12]。
间隔3~5 mm切分标本、仔细查找病灶。取材的基本原则参照全乳标本。最大径<5 cm的保乳标本可考虑全部取材[7,8]。保乳标本的切缘取材可采用垂直切缘放射状取材或切缘离断取材，具体流程参照肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）相关内容[13]。
治疗后淋巴结常常发生纤维化或萎缩，导致取材时难以识别。病理医师应仔细寻找，尽可能发现更多的淋巴结，必要时可将腋窝纤维脂肪组织取材送检。以不超过2 mm的间距平行切分淋巴结、仔细检查每片组织。如大体检查发现可识别的转移病灶，可选取包含转移灶最大面的代表性组织送检。如大体检查阴性，建议尽可能多取材或送检全部组织镜下评估。
新辅助治疗导致的组织学改变可见于非肿瘤性乳腺组织和乳腺癌组织[7,8,9,10]。（1）非肿瘤性乳腺组织：治疗后的非肿瘤性乳腺组织通常没有明显的形态学改变。部分病例也可出现正常终末导管小叶单位（terminal duct lobular unit，TDLU）不同程度萎缩，表现为小叶内腺泡减少、导管和腺泡基底膜显著硬化（图3）、上皮细胞萎缩变薄而肌上皮细胞相对明显。有时TDLU中的上皮细胞可显示细胞核的不典型性、核固缩或胞质空泡。非肿瘤性乳腺组织的改变可以在肿瘤或瘤床附近，也可以广泛存在于整个标本中。（2）乳腺癌组织实质的改变：光镜下，残余浸润性癌常表现为纤维间质内散在的条索状、巢状或单个的肿瘤细胞。退缩不明显的肿瘤可表现为较大的片状癌巢。有时肿瘤仅残余导管原位癌，该成分亦需准确报告。残余癌的细胞学改变包括：细胞质嗜酸性变、空泡变（图4）；细胞核增大、染色质呈空泡状；退变的奇异型巨核或多核瘤巨细胞（图5）；肿瘤坏死等。必要时需行免疫组织化学染色以明确是否有浸润性癌残余（如区分退变肿瘤细胞与组织细胞）。（3）乳腺癌组织间质的改变：表现为纤维化或纤维黏液样间质，伴有多少不等的淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞等浸润。可见钙化形成以及含铁血黄素沉着，部分肿瘤坏死后可形成胆固醇结晶（图6,图7,图8）。（4）浸润性癌的组织学分级：仅部分肿瘤因治疗诱导出现核级增高和/或核分裂活性降低。约70%肿瘤治疗前后的组织学分级无变化。组织学级别改变的临床意义尚不明确，但治疗前和治疗后肿瘤的组织学分级均与患者的生存相关[14]。建议使用Nottingham组织学评分对残余浸润性癌进行分级[6,7,8]。残余肿瘤量极少时可选择备注说明或报告肿瘤细胞核级。
新辅助治疗导致的组织学改变同样见于淋巴结组织。（1）淋巴结的治疗反应：淋巴结转移性癌治疗后的病理改变与肿瘤实质相似，表现为淋巴结中的癌细胞退变，被胶原化、纤维化组织或组织细胞代替。少数淋巴结转移性癌经新辅助治疗后肿瘤可完全消退，且淋巴结内缺乏明显的治疗反应。乳腺癌新辅助治疗后的淋巴结状态分为4类：第一类是淋巴结中有转移癌，且伴有治疗后改变（图9）；第二类是淋巴结中有转移癌，但缺乏治疗后改变（图10）；第三类是淋巴结中未见转移癌细胞，但可见治疗后改变（图11），提示该淋巴结在治疗前有癌转移；第四类是淋巴结中未见转移癌细胞，且缺乏治疗后改变（图12）[15]。新辅助治疗后淋巴结状态是影响患者预后的重要因素[7,8]，伴有治疗反应的淋巴结数量与患者术后腋窝辅助放疗决策相关。除了报告有转移癌的淋巴结数目，建议同时报告伴有治疗后改变但无癌残余的淋巴结数目[6,16]。免疫组织化学染色有助于确诊可疑转移癌灶。（2）淋巴结中的孤立性肿瘤细胞（isolated tumor cell，ITC）：美国癌症联合会（AJCC）第8版乳腺癌分期中，未经新辅助治疗患者淋巴结内的ITC记录为pN0（i+），归属于pN0；新辅助治疗后淋巴结内的ITC记录为ypN0（i+）。AJCC第8版分期指出，新辅助治疗后仅淋巴结内残余ITC（图13，图14），肿瘤的治疗反应不能被评为pCR[17]。（3）淋巴结髓外造血：新辅助治疗后的淋巴结可出现髓外造血，特别是联合HER2靶向治疗的患者。应避免将巨核细胞误诊为变形的ITC。（4）前哨淋巴结的病理评估：建议尽量避免在新辅助治疗前通过前哨淋巴结活检术切除阳性腋窝淋巴结，其可导致难以评估转移灶对新辅助治疗的反应[6]，不能进行AJCC ypN分期和RCB分级。对新辅助治疗前阳性淋巴结放置标志物，术中采用双示踪方式，探及≥3枚前哨淋巴结可以降低新辅助治疗后前哨淋巴结活检的假阴性率[4]。
少数肿瘤新辅助治疗后乳腺间质内无浸润性癌残余或残余浸润性癌成分很少，但脉管内存在肿瘤细胞（淋巴管-血管侵犯，图15）。有时脉管内肿瘤的范围较大，甚至与新辅助治疗前的肿瘤大小相当。有研究显示新辅助治疗后仅残余脉管内肿瘤或以脉管内肿瘤残余为主与预后不良相关[18,19,20]。AJCC第8版乳腺癌分期中，新辅助治疗后仅残余乳腺脉管内肿瘤记录为ypT0，但不能被视为pCR[17]。有学者建议报告脉管内肿瘤累及范围或程度（局灶或广泛），但其范围能否用于评估RCB分级尚存争议[8]。本共识建议充分取材确认乳腺间质内无残余浸润性癌，并在病理诊断中明确报告残余脉管内肿瘤。脉管内残余肿瘤需要与伴有间质收缩裂隙的浸润性癌鉴别，必要时需行免疫组织化学染色确诊。
新辅助治疗后残余肿瘤大小的测量需要参考临床和影像学信息，以肿瘤/瘤床的大体测量数据为基础，通过镜下评估进行确认和校正。新辅助治疗可使部分患者的肿块缩小，对治疗反应较好的患者肿块可完全消失。临床上一般通过触诊及影像学来判断肿瘤缩小的程度。新辅助治疗后肿瘤细胞的退缩有两种模式，一种为向心性退缩，肿瘤向心性缩小，形成较原来肿块体积小的瘤灶，此时肿瘤大小据实测量。另一种为非向心性退缩，即肿瘤退缩呈散在多灶，大体上肿块的大小可能与新辅助治疗前没有明显差别或较前缩小，但其中肿瘤细胞的密度发生了明显变化。第8版AJCC乳腺癌分期中ypT仍以最大灶浸润性癌作为分期依据，如果纤维化间质内散在多个病灶，则以其中浸润性癌的最大连续病灶作为分期依据，建议在备注中写明存在多个病灶[17]。附加的病理信息（如残余病灶的分布范围、出现肿瘤的蜡块数目、治疗前后的肿瘤细胞密度等）有助于综合评估治疗反应[17]。本共识建议如果原发灶镜下存在可以清楚识别的单个浸润病灶，需报告单个浸润病灶的最大径，存在多个病灶时需注明。在非向心性退缩的肿瘤中，肿瘤细胞常呈小簇或单个散布在纤维化间质中，当难以确定单个浸润病灶时，可说明肿瘤细胞的分布情况，并报告浸润性肿瘤细胞的总体范围。AJCC分期中ypN以淋巴结残余转移癌的最大连续病灶作为分期依据[17]。RCB评估系统中残余肿瘤的测量与AJCC ypTNM分期不同（图16）。报告RCB指数需要测量原发灶残余肿瘤的最大范围（双径）和淋巴结残余癌的最大范围（单径）[6,11,12]。新辅助治疗前即存在的多灶/多中心肿瘤，在治疗后需分别评估各病灶的治疗反应。
目前国际上尚缺乏公认的新辅助治疗后保乳切缘阴性的标准。《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》推荐将切缘无肿瘤区域2 mm以上定义为病理切缘阴性[4]。另一方面，针对适当的选择性病例，2019年St. Gallen共识和近期研究支持将新辅助治疗后保乳切缘阴性定义为染色切缘处无肿瘤（no ink on tumor）[21,22]。本共识推荐病理医师客观报告保乳标本切缘状态：若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型（浸润性癌和/或导管原位癌）；采用垂直切缘放射状取材时建议报告残余肿瘤距切缘最近处的距离；当治疗后残余浸润性癌呈散在多灶分布时，"纤维化瘤床出现在阴性切缘"提示切缘可能为假阴性，建议报告中注明或加以备注[16]。鉴于术中冷冻制片评估保乳标本的切缘存在如脂肪组织制片困难、等候报告时间过长、多数情况为选择性取材等局限性，且新辅助治疗后瘤床可能见于切缘组织而影响冷冻诊断的准确性，因此不常规推荐通过冷冻切片检查评估新辅助治疗后保乳标本的切缘状态。
在各文献和临床试验中，有关pCR的定义并不统一，主要差异在于是否评估淋巴结以及是否允许存在导管原位癌成分。本共识建议在评估新辅助治疗疗效时，兼顾原发灶和淋巴结。由于多项研究显示新辅助治疗后仅存在导管原位癌的患者预后较好[23,24]，本共识建议将乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性定义为pCR（即ypT0/Tis ypN0）。新辅助治疗后仅残余乳腺脉管内肿瘤或仅淋巴结内残余ITC均不能诊断pCR。如果病理报告或其备注中需要提供新辅助治疗后肿瘤是否pCR的结论，建议复习所有相关病理资料（如单独送检的前哨淋巴结）。确认新辅助治疗标本中存在无癌瘤床是镜下判定pCR的关键。同时需要避免将形态扭曲的导管原位癌、原位癌累及腺病、不规则生长的良性增生性病变等误诊为残余的浸润性癌，避免漏诊残余的微小浸润癌灶。
虽然评估新辅助治疗后病理学反应的标准各不相同，但大部分研究发现新辅助治疗后病理反应的程度与患者的预后密切相关。因此，准确评估新辅助治疗后的病理反应并予以报告非常重要。目前各项研究提出的新辅助治疗病理评估系统超过15个，常用的评估系统包括Miller-Payne（MP）系统、RCB系统、Sataloff系统和AJCC ypTNM分期等[17,25,26,27]。这些评估系统大多将治疗后反应分为pCR和非pCR两大类；而对于非pCR的患者，不同的评估系统按缓解程度进一步分类。上述评估系统各有优缺点。国内病理界常用MP系统，该系统将治疗前空芯针穿刺标本与治疗后的手术标本进行比较，主要针对新辅助治疗后乳腺原发灶残余肿瘤的细胞丰富程度进行评估，共分为5级[25]。1级（G1）：浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少；2级（G2）：浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少不超过30%；3级（G3）：浸润癌细胞减少介于30%~90%；4级（G4）：浸润癌细胞显著减少超过90%，仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞；5级（G5）：原肿瘤瘤床部位已无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌。MP系统虽然常用，但因存在局限性，其在国际临床试验中的使用相对较少。如该系统仅评估乳腺原发灶而不评估腋窝淋巴结；当化疗后肿瘤细胞密度不均一时，该分级系统的应用有一定困难。此外空芯针穿刺标本由于取材有限，其中的细胞丰富程度有时并不能代表整个肿瘤的细胞密度。国际乳腺协作组推荐的RCB系统需要评估乳腺原发灶残余肿瘤范围（mm×mm）、残余肿瘤的细胞密度（%）、原位癌所占比例（%）、阳性淋巴结枚数和淋巴结残余转移癌的最大径（mm）[6,11,12,26]。将上述5项病理参数输入网络计算器（www.mdanderson.org/breastcancer_RCB），可获得RCB指数及对应的RCB分级（RCB-0：pCR；RCB-Ⅰ：肿瘤少量残余；RCB-Ⅱ：中等量残余；RCB-Ⅲ：广泛残余）。新辅助治疗后RCB-0和RCB-Ⅰ患者预后较好，远处复发风险低。RCB系统的评估具有可重复性，适用于不同亚型乳腺癌治疗后的病理评估[28]。研究证实AJCC的ypTNM分期亦可有效地评估乳腺癌新辅助治疗效果和患者预后[29]，其ypT的分期依据是残余浸润癌的最大病灶，ypN的分期依据是残余转移癌的最大病灶[17]。同时，肿瘤累及的范围（如胸壁、皮肤）以及阳性淋巴结的数目和部位（如内乳淋巴结受累）等也对分期产生影响。根据ypT、ypN和ypM的不同组合，将新辅助治疗后的肿瘤归入不同的yAJCC分期组别（0~Ⅳ期）[17]。国际乳腺协作组推荐同时报告新辅助治疗后的RCB分级和ypTNM分期[6]。当两种评估系统对同一患者的复发风险评估不一致时，有研究建议以更高风险为准[29]。本共识建议各级病理科结合单位实际情况选择一种病理评估系统对乳腺癌的新辅助治疗疗效进行评估。
总体来说，新辅助治疗前、后肿瘤生物标志物的表达多数一致，但由于新辅助治疗前的检测多采用乳腺穿刺组织，取材有限，当生物标志物表达存在异质性时可能会导致新辅助治疗前、后检测结果的差异[7,8,30]。新辅助内分泌治疗可导致治疗前、后激素受体状态的改变，HER2阳性乳腺癌经过靶向治疗后，HER2状态也可以发生改变。鉴于上述原因，若新辅助治疗后有浸润性癌残余，建议重新进行ER、PR、HER2和Ki-67检测，尤其是新辅助治疗前ER、PR和HER2检测阴性者。有研究显示新辅助治疗后残余肿瘤的Ki-67阳性指数有助于预后判定。
有关乳腺癌新辅助治疗后病理诊断报告的建议格式参见表1。建议报告中包括如下内容：患者身份信息（如姓名、性别、年龄、门诊/住院号）；送检医师姓名；送检日期；手术部位及标本类型；标本信息（病理号）；病灶数量和大小；肿瘤的组织学类型及分级；肿瘤实质和间质的病理改变；非肿瘤性乳腺组织的病理改变；肿瘤侵犯范围及周围象限乳腺组织情况；切缘状况（保乳标本）；淋巴结状态；新辅助治疗疗效病理评估级别；免疫组织化学检测结果；原位杂交检测结果（必要时）。有条件的单位可采用格式化报告。
乳腺癌新辅助治疗后病理诊断报告书建议格式
乳腺癌新辅助治疗后病理诊断报告书建议格式
注：*此处的单个病灶、多个病灶是指新辅助治疗前的单个肿瘤在治疗后出现不同的治疗反应，残余病灶可为单个，也可形成多个不同的残余病灶，新辅助治疗前即存在的多灶/多中心肿瘤在治疗后需分别评估；TDLU：终末导管小叶单位；RCB：残余肿瘤负荷；AJCC：美国癌症联合会
开展乳腺癌新辅助治疗评估的病理科/病理实验室应建立完整有效的内部质量控制体系和标准操作程序（standard operation procedure,SOP），涵盖影响新辅助病理评估的各个环节（如标本接收、标本取材和镜下评估、生物标志物检测、规范化病理报告等）。与乳腺癌新辅助治疗病理评估相关的病理医师和技术人员应进行必要的培训和能力评估，从而确保病理诊断的准确性。
总之，随着空芯针穿刺技术、前哨淋巴结活检和影像学新技术的广泛开展以及临床治疗研究的进展，新辅助治疗在乳腺癌中的应用愈加广泛。病理医师在乳腺癌新辅助治疗疗效评估中具有关键且不可替代的作用。准确评价新辅助治疗后的乳腺癌标本并给予完善规范的病理报告是病理医师不断努力的方向。同时，随着新的研究证据不断出现，乳腺癌新辅助治疗的病理诊断共识也会持续更新。
《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）》编写组成员：白雪峰、鲍炜、步宏、曹友德、柴晓菲、常秀青、陈定宝、陈刚、陈林莺、崔树德、邓永键、邓云特、丁华野、方娜、冯振博、付丽、高鹏、高雪、郭德玉、郭凌川、郭双平、韩静绮、何洁华、何向蕾、赫淑倩、胡骏、胡夕春、黄波、黄传生、贾影、江泽飞、孔令非、郎荣刚、郎志强、李惠翔、李金范、李挺、李晓梅、李新军、梁锐、梁智勇、刘斌、刘健、刘梅、刘霞、刘毅强、刘月平、刘志红、柳剑英、路喜安、陆元志、马韵、孟刚、牟坤、聂秀、牛昀、戚基萍、瞿伟、任国平、任国胜、阮秋蓉、邵牧民、邵志敏、沈丹华、师永红、石慧娟、水若鸿、孙文勇、孙兴旺、汤红平、唐峰、滕晓东、王超、王成勤、王聪、王鸿雁、王宽松、王丽霞、王明华、王强、王晓稼、王妍、王永胜、魏兵、翁阳、邬黎青、吴炅、吴焕文、肖秀丽、徐兵河、徐承平、徐方平、徐嘉雯、徐静、徐澍、徐晓丽、薛德彬、薛卫成、杨承纲、杨华、杨举伦、杨荣、杨文涛、杨雯娟、杨向红、杨映红、姚敏、于宝华、袁静萍、曾瑄、赵静、张帆、张清富、张庆慧、张巍、张祥盛、张雨涛、张璋、张智弘、郑闪、郑唯强、周珏
执笔人：魏兵（四川大学华西医院病理科，成都610041）；杨文涛（复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系200032）；步宏（四川大学华西医院病理研究室/病理科，成都610041）
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