使用BiPAP的主要目的是保持气道开放、改善氧合、降低呼吸做功和减轻呼吸窘迫，减少气管插管率。应注意的是，有成人研究报道使用BiPAP治疗肺炎失败致气管插管延迟可增加病死率。因此使用前应对患儿病情进行准确评估，选择一般状况比较好、没有紧急插管指征的患儿。使用BiPAP后需密切观察治疗反应，并把握转为有创通气的时机^[6,7]。

ARDS时肺泡-毛细血管内皮通透性增高，形成肺泡及肺间质水肿，使肺容积减少、功能残气量降低、肺顺应性降低、严重的通气-血流比例失调。对ARDS患儿早期使用BiPAP有利于复张肺泡、增加潮气量、改善肺部氧合、降低呼吸做功和缓解呼吸窘迫，降低气管插管率^[8]。但研究显示ARDS本身是BiPAP治疗急性低氧性呼吸衰竭失败的独立危险因素^[9]，故BiPAP适用于轻度ARDS，尤其是免疫抑制患儿合并ARDS时^[10,11]。不推荐用于中-重度ARDS。需在监护条件较好的ICU内实施，以便病情一旦恶化能随时气管插管行有创通气^[12]。

哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可合并支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压。BiPAP可支撑气道防止塌陷，减轻吸气肌负担，降低呼吸功，减轻呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳；可使等压点上移和降低跨胸膜压；可减轻动态性肺过度充气和降低内源性呼气末正压，改善肺部通气-血流比例^[13,14]。对有顽固性低氧血症、持续或加重的高碳酸血症、意识状态恶化和血流动力学不稳定的患儿应及时气管插管行有创机械通气。

左心室功能不全可引起液体聚积在肺间质和肺泡腔内，降低肺顺应性，影响肺部通气氧合，导致呼吸困难和低氧血症。BiPAP通过减轻心脏前后负荷改善心功能，气道内正压减少液体渗出，从而减轻肺水肿，并改善通气-血流比例。另外，通过减轻呼吸做功降低氧消耗从而减轻心脏负担。BiPAP的有效性和安全性已得到临床验证，可作为急性心源性肺水肿的辅助治疗^[15,16,17]。

是指以呼吸暂停或低通气为特征的睡眠呼吸疾病，由于持续反复阻塞性呼吸暂停造成的PaCO₂升高和PaO₂下降。一些不适宜手术治疗和部分术后仍有呼吸暂停表现的OSAS患儿，可应用无创通气治疗。持续气道正压通气是首选方法。以下情况考虑使用BiPAP：①夜间低通气明显，呼气末二氧化碳分压(PCO₂)>50 mmHg的时间超过总睡眠时间的25%，或呼气末PCO₂ >55 mmHg；②CPAP治疗所需压力大，患儿无法耐受治疗；③CPAP治疗效果不好者；④合并中枢性睡眠呼吸暂停者。EPAP防止呼气时呼吸道塌陷，消除呼吸暂停；IPAP在吸气时完全打开呼吸道，保证肺通气，消除鼾声，并防止呼吸努力相关性微觉醒，提高睡眠质量^[18,19]。BiPAP适合长期家庭治疗。但开始使用时应在睡眠中心的多导睡眠图监测下进行，有利于选择最合适的参数，评估治疗效果。

神经肌肉疾病是指一系列累及周围神经系统或肌肉的疾病，主要有运动神经元病、周围神经病、神经-肌肉接头疾病和肌肉疾病等。对于进行性神经肌肉病如运动神经元病和肌营养不良等，患儿常先出现夜间通气不足，单纯白天临床评估及肺功能检查很难早期发现夜间通气不足^[20]。出现以下情况可使用BiPAP^[21]：慢性呼吸衰竭、睡眠异常、反复呼吸道感染和慢性肺不张。但排痰能力差和吞咽功能障碍者不宜应用。开始可只在夜间睡眠时应用，主要目的是增加肺通气量，使呼吸肌得到休息，改善肺膨胀和气体交换。当病情进展或因感染等原因导致急性呼吸衰竭时白天也可使用。BiPAP可提高患儿生存质量，减少住院次数，并降低病死率。长期使用可防止胸廓变性和肺发育不全^[22]。这类患儿可以在家中长期应用BiPAP，但开始时应在医院进行，以便家属掌握正确实施BiPAP方法，并评价其效果。如使用BiPAP后低氧血症和高碳酸血症无缓解，应气管插管行有创通气。

如脊柱侧弯、窒息性胸廓萎缩存在胸廓畸形，影响肺发育，肋骨活动也受影响，胸壁顺应性降低，导致呼吸功增加和呼吸衰竭。BiPAP可减轻患儿呼吸做功，改善通气，提高生活质量。成人研究显示用无创通气1个月后PaCO₂≥50 mmHg是死亡危险因素，提示应定期监测通气改善情况以便采取其他措施^[23]。

用于施行BiPAP的呼吸机有专用无创呼吸机和ICU内使用的多功能呼吸机两大类。(1)专用无创呼吸机：设计特点是高流量低压力系统，对漏气补偿能力比较好。虽然多数无创通气呼吸机可用于儿科患者，但是这些无创呼吸机并非为儿童专门设计。因此使用时应根据患儿疾病特点、年龄、体重和所需通气模式选择合适的无创呼吸机，并还应考虑报警、湿化、给氧能力及移动性能。(2)多功能呼吸机：是为气管插管或气管切开患儿行有创通气设计的，属于高压力低流量系统，其无创通气模式本质上是压力控制指令通气，多采用双回路通气系统。虽然能够自动调节漏气补偿，但常因漏气补偿不足而影响呼吸机多项重要功能，导致触发延迟、自动触发、通气压力降低和呼气切换延迟等。使用者应充分掌握所用呼吸机性能，并能根据实际情况调节相关参数^[29]。

鼻塞、鼻咽管、鼻罩、面罩和头罩。应根据患儿年龄、体重、头面部形状、鼻腔通畅程度、张口情况、舒适度及患儿自身调整装置能力来选择连接方式和规格，以保证适合患儿鼻腔大小和脸形，减少漏气，避免不良反应^[30,31]。

使用BiPAP目的是阻止患儿病情加重避免有创通气，而不是完全替代有创通气，接受BiPAP治疗的患儿应是轻-中度呼吸衰竭而非严重呼吸衰竭或有生命危险的患儿。另外，对急性呼吸衰竭患儿实施BiPAP的场所应具备有创通气的能力。对OSAS患儿，应行多导睡眠图监测，确切了解其睡眠时呼吸暂停及低通气的情况，并评估BiPAP的有效性。神经肌肉疾患导致的慢性呼吸衰竭患儿，多首先于夜间出现呼吸衰竭，应评估其睡眠质量和睡眠异常导致的相关临床症状，有条件的可行多导睡眠图监测并测定二氧化碳分压；无条件进行多导睡眠图监测时，也应夜间监测经皮氧饱和度，以评估夜间肺部气体交换状况^[32]。

BiPAP设置应根据患儿具体情况、病理生理、治疗目的实行个体化原则。初始参数为：IPAP 8～10 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)，EPAP 3～5 cmH₂O，呼吸频率比同年龄生理呼吸频率低2～4次/min，吸气时间0.6～1.0 s，吸气上升时间0.10～0.15 s，并根据肺部氧合情况设置FiO₂。当BiPAP连接后，应根据患儿呼吸及氧合变化等情况逐步将各参数调至合适水平，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气的目标。通气参数的适应性调节应由低到高逐步改变。若经临床评估判断BiPAP的疗效欠佳，1～2 h病情无改善或继续加重，达到气管插管指征时应立即插管行有创通气。

密切监护是判断疗效、合理调节参数及发现并发症的重要措施，也是避免因BiPAP治疗无效而延误气管插管时机的重要环节。监护内容包括：(1)鼻塞、口或鼻面罩与患儿接触部位的固定是否完好。(2)呼吸道护理：保持气道通畅，及时清理气道分泌物。(3)监测呼吸频率、心率、经皮氧饱和度等变化。(4)胃管护理：留置胃管位置是否正确。

对急性呼吸衰竭患儿，应注意观察其意识状态、呼吸频率、心率、血压等变化。BiPAP治疗有效的表现：呼吸困难逐渐减轻，呼吸频率及心率逐渐正常，三凹征及鼻翼扇动减轻或消失；血pH、PaCO₂和PaO₂改善。应在使用BiPAP 1～2 h后复查血气以了解治疗效果。如使用BiPAP后呼吸困难无改善，血气进一步恶化等，应及时换用其他通气方式^[6,33,34,35]。

经BiPAP治疗后若患儿病情稳定，临床症状逐渐好转，可以逐渐降低压力支持水平和FiO₂。当IPAP降至8 cmH₂O，EPAP降至4 cmH₂O，FiO₂ ≤0.30，频率降至生理呼吸频率的50%时，患儿若无明显呼吸困难，且能维持较好的血气指标，可试停BiPAP，改用鼻导管吸氧。若出现呼吸困难可重新连接继续行BiPAP。慢性神经肌肉性疾病和OSARS患儿应长期使用BiPAP。

鼻塞、面罩或鼻罩固定太紧，或压迫时间过长，局部皮肤黏膜可出现损伤。预防措施为选择大小形状合适的连接方式，不要固定太紧。在颜面部受压部位贴敷料有助于预防皮肤压伤^[40]。

漏气发生在所有接受BiPAP治疗的患儿，漏气量过大会影响通气压力维持，增加人机对抗，降低BiPAP有效性。选择合适的连接方式，适当固定。用鼻罩或鼻塞时避免张口呼吸，可佩戴下颌托，婴幼儿可使用安慰奶嘴。

BiPAP治疗时患儿容易吞入空气，通气压力过高时气体进入胃肠而引起腹胀。在保证疗效前提下避免使用过高压力。常规留置胃管行胃肠减压可有效防止该并发症发生。

胃部进气和腹胀容易反流呕吐导致误吸。适当头高位或半坐卧，有利于减少误吸的危险性。

当通气压力过高时，胸腔内压增高妨碍静脉血回流；肺过度膨胀可使肺血管阻力增加，使右心后负荷增加，最终心排血量减少。设置适当压力，可减少对心血管功能的影响。

由于连接装置长时间压迫会导致儿童颌面部骨骼发育异常，导致面部扁平和上颌后移。定期换用不同的连接装置有一定预防效果^[41]。

(曾健生　钱素云　王莹　陆国平　许峰　执笔)