国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组 中华医学会放射学分会心胸学组 《中华放射学杂志》心脏冠状动脉多排CT临床应用指南写作专家组
2004年64排CT问世以来，冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）获得快速临床应用与发展，不仅表现在成像能力的不断提高和新技术的不断涌现，更表现在CCTA临床应用的循证医学证据更加充足，临床认可度和普及率更高。
CCTA临床应用的第1个十年，是技术规范化推广与冠心病“解剖学”诊断的时代，临床需要CCTA这一无创技术的落地应用。国际上连续发表专家共识或指南［1, 2］，国内专家也发表了心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识和心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南［3, 4］，致力于该技术的普及与规范化应用。冠心病“解剖学”诊断的范畴，包括CCTA能够快速进行冠心病的诊断与排查，识别冠状动脉斑块类型［5］，显示严重钙化病变和慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO），指导经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，并进行患者风险分层和预测心血管事件等［6］。
CCTA进入第2个十年后，标志着以心肌CT灌注（CT perfusion，CTP）和CT血流储备分数（CT derived fractional flow reserve，CT-FFR）为代表的冠心病“功能学”诊断时代的到来［7, 8］。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发表指南指出，对冠心病进行介入治疗前，除了需要评价血管狭窄程度外，还应对病变进行心肌缺血评估（推荐级别I/A）［9］。ESC又在2020年发表指南，将CCTA检查列为稳定性冠心病风险评估的最主要技术之一（推荐级别I/B）［10］。因此，以CCTA为基础的“解剖学”诊断被广泛接受和认可，而“功能学”诊断新技术方兴未艾，有很好的应用前景。
虽然CTP和CT-FFR等新技术开始崭露头角，但是国内尚缺乏足够的研究证据，距离发表专家共识尚待时日。继续做好CCTA的基础性工作，仍然是当务之急。国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组调研数据显示（以下数据不包括军队医疗机构），2017年我国约46%的二级医院和92%的三级医院开展了CCTA临床应用工作，每家医院CCTA年平均工作量1 219例，由此估测全国2017年CCTA检查总例数460万左右，与有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）相接近，说明在我国CCTA已经成为冠心病诊断的主要技术之一［11］。然而，调研数据还显示，CCTA有平均5%的检查失败率，平均辐射剂量仍然高于10 mSv，部分医院开展CCTA工作仍有困难，且欠缺技术规范化应用的质控措施，诊断水平参差不齐和诊断报告格式不统一的状况较为严重。
2016年，国际心血管CT协会（Society of Cardiovascular Computed Tomography，SCCT）牵头发表了冠心病诊断报告与数据系统（coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADS）的专家共识［12］，进一步推进CCTA诊断报告书写的规范化，然而在实际临床应用中存在一定的困难。国内专家在提高CCTA诊断与报告书写规范化方面也做出了努力［13］，但是仍然缺乏一篇全面、权威和适合我国国情的CCTA临床适用标准和诊断报告书写规范的指导文献。
为了让CCTA技术能够更好地在各级医院中获得应用，提高广大同道们在阅片、分析病变和书写诊断报告与临床需求相结合的能力，本专家共识写作组联合了心血管影像、心血管内科、心血管外科专家共同修订稿件，以期具有更好的临床适用性，提高CCTA临床应用规范化和诊断水平。
临床是否推荐患者行CCTA检查，主要见于表1列出的情况［14, 15］。以下推荐等级的含义：Ⅰ级即推荐应用，是指患者具有检查适应证，检查后患者获益；Ⅱ级分成ⅡA和ⅡB，ⅡA是指患者具有检查适应证，检查后获益大于风险；ⅡB是指患者检查适应证和检查后是否获益不确定；Ⅲ级，指患者不具有检查适应证，患者不获益。
CCTA检查适用标准及推荐等级
CCTA检查适用标准及推荐等级
| 临床情况和需求 | 推荐 等级 |
|---|---|
| 无症状人群冠心病筛查a | |
FRS低度风险（<10%） |
Ⅲ级 |
FRS中度风险（10%~20%） |
Ⅰ级b |
FRS高度风险（>20%） |
ⅡB级 |
| 门诊患者（有冠心病相似症状，病情稳定） | |
PTP<15%，需要排除冠心病和排查发生症状的原因 |
Ⅲ级c |
PTP 15%~85% |
Ⅰ级 |
PTP>85% |
ⅡA级 |
ECG阴性或不确定，不能做或不接受ECG运动负荷试验 |
Ⅰ级 |
ECG阳性或不确定，ECG运动负荷试验阳性 |
ⅡA级 |
ECG阳性或不确定，不能做或不接受ECG运动负荷试验 |
Ⅰ级 |
ECG阳性或不确定，ECG运动负荷试验不典型 |
Ⅰ级 |
临床疑诊冠心病，患者不接受经导管冠状动脉造影检查 |
Ⅰ级 |
症状、ECG、实验室检查确诊ACS |
Ⅲ级 |
症状、ECG、实验室检查高度怀疑ACS |
ⅡB级 |
首次实验室检查阴性、ECG不可诊断或阴性，患病概率高 |
ⅡA级 |
首次实验室检查阴性、ECG不可诊断或阴性，患病概率低到中度 |
Ⅰ级 |
急性胸痛原因不明，急性胸痛三病症排除检查 |
ⅡB级 |
易损斑块特征评估 |
ⅡA级 |
对已知冠心病或治疗干预后对斑块进展和演变进行随访观察 |
ⅡB级 |
CCTA评估冠状动脉狭窄的同时，观察静息状态下心肌密度异常 |
Ⅰ级 |
冠状动脉狭窄为<25%，CTP或CT-FFR评价心肌缺血 |
Ⅲ级 |
冠状动脉狭窄为25%~70%，CTP或CT-FFR评价心肌缺血 |
ⅡA级d |
冠状动脉狭窄70%~90%，CTP或CT-FFR评价心肌缺血 |
ⅡB级d |
评估冠状动脉狭窄的同时，观察心脏结构和功能 |
Ⅰ级 |
以观察心脏结构和功能为目的的CCTA检查 |
Ⅲ级 |
注：CCTA：冠状动脉CT血管成像；FRS：弗明翰风险评分；PTP：冠心病验前概率，详见附件1；ECG：心电图；ACS：急性冠状动脉综合征；CTP：CT心肌灌注；CT-FFR：CT血流储备分数。a：无症状人群冠心病筛查是指在国外单独行冠状动脉钙化积分扫描（CACS），评价冠心病患病风险和10年心血管病事件风险，而非CCTA检查；b：FRS中等风险，国际指南推荐行CACS检查，但是根据我国国情，单独行CACS扫描并不推荐；c：PTP<15%，虽然患者的冠心病概率低，但是患者有症状，或者结合ECG、负荷运动试验、心功能等有异常，可以行CCTA；d：CTP和CT-FFR适用于对30%~90%狭窄病变是否导致心肌缺血的评估，但是目前国内研究的数据较少，证据级别较低，需要积累经验。推荐等级：Ⅰ级，表示推荐应用；Ⅱ级分成ⅡA，表示可以应用；ⅡB，表示权衡利弊后可以考虑应用；Ⅲ级，表示不推荐应用
1.无症状人群冠心病患病风险评估：弗明翰风险评分（Framingham risk score，FRS）是国际通用的预测个体未来10年内心血管病事件风险程度的评分方法［16］，它的评分依据是患者的冠心病危险因素，如性别、年龄（>45岁计分）、吸烟、收缩压（>130 mmHg计分）、高密度脂蛋白低（<49 mg/dl计分）、总胆固醇（>160 mg/dl计分）。根据FRS，中等风险人群接受冠状动脉钙化积分（coronary artery calcium score，CACS）检查获益最大。但是，单纯的CACS检查（不做CCTA）在我国并不适用。
2.冠心病诊断：（1）冠状动脉狭窄评价：ESC最新指南，推荐应用验前概率（pre-test probability，PTP）对有症状的疑诊冠心病的稳定患者进行检查方法的选择。PTP是根据患者的性别、年龄、胸痛、呼吸困难症状来评估患冠心病的概率，见附件1［17, 18］。中国学者既往研究证实，纳入钙化积分的PTP模型，可提高原有模型对冠心病的预测能力［18］。需要指出的是，有急性胸痛症状的患者，如果依据临床表现、心电图、心肌酶学等检查，确诊患者为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），则按照ACS的流程进行操作，不需要进行CCTA检查。
高端CT设备可实现急性胸痛三联征排除检查（triple rule-out CT），有助于ACS、急性主动脉综合征、急性肺动脉栓塞的诊断与鉴别，但这项检查对设备性能要求高，缺乏收费依据，患者接受的辐射剂量高，且尚未有充分证据表明该技术让患者额外获益，因此不推荐常规进行该扫描模式的应用，可视临床情况而定。
（2）冠状动脉斑块评价：CCTA能够显示“高危斑块”的部分特征，如正性重构、低密度和大体积斑块、点状钙化和“餐巾环”征4个CT征象，结合病变部位，可以提示病变风险［12］。CCTA可用于对已知冠心病或粥样硬化斑块临床干预后，对病变进展和演变进行可量化的随访观察［19］。
（3）心肌缺血的评价：CTP和CT延迟增强（CT delayed enhancement，CTDE）成像，可以评估心肌缺血和心肌梗死。根据CORE320研究结果，CCTA联合CTP诊断狭窄程度，能够显著提高对有功能学意义的冠状动脉狭窄病变的检出率［20］。
（4）心脏结构和功能评价：推荐在CCTA评估冠状动脉狭窄的同时，观察心脏结构和功能。不推荐以观察心脏结构和功能为目的的CCTA检查。
3.PCI术前和术后评估：见表2。
PCI、CABG和非冠心病心脏手术患者CCTA检查及推荐等级
PCI、CABG和非冠心病心脏手术患者CCTA检查及推荐等级
| 临床情况和需求 | 推荐等级 |
|---|---|
| PCI术前 | |
CTO病变，指导导丝通过和球囊扩张的可行性 |
Ⅰ级 |
指导开口变异或走行异常、左主干病变、严重钙化病变 |
ⅡB级 |
| PCI术后 | |
支架植入术后有症状患者的随访评价，支架直径≥3 mm |
ⅡA级 |
支架植入术后有症状患者的随访评价，支架直径<3 mm或未知 |
ⅡB级 |
评价冠状动脉造影或介入操作的并发症，如导管径路出血、腹膜后血肿 |
ⅡB级 |
评估导管检查失败的原因，如冠状动脉先天变异与畸形 |
Ⅰ级 |
| CABG术前 | |
评价内乳动脉解剖和升主动脉管壁粥样硬化；建议同时观察有无双肺和纵隔病变 |
ⅡA级 |
| CABG术后 | |
有症状患者的搭桥血管通畅性、吻合口和桥血管狭窄、原位冠状动脉病变情况 |
Ⅰ级 |
非冠心病心脏和血管外科手术或介入手术前 |
|
评估冠状动脉病变，验前概率低（<15%）：需结合冠心病危险因素、ECG、运动负荷试验和超声等检查结果 |
ⅡB级 |
评估冠状动脉病变，验前概率中（15%~85%） |
Ⅰ级 |
评估冠状动脉病变，验前概率高（>85%） |
ⅡA级 |
| 先天性冠状动脉异常 | |
冠状动脉起源异常、冠状动脉走行异常、冠状动脉终止异常 |
Ⅰ级 |
| 非动脉粥样硬化冠状动脉病变的评价 | |
是否累及冠状动脉及其病变程度 |
ⅡA级 |
注：PCI：经皮冠状动脉介入；CABG：冠状动脉旁路移植；CCTA：冠状动脉CT血管成像；CTO：慢性完全闭塞；ECG：心电图。推荐等级：Ⅰ级，表示推荐应用；Ⅱ级分成ⅡA，表示可以应用；ⅡB，表示权衡利弊后可以考虑应用；Ⅲ级，表示不推荐应用。
4.冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting， CABG）评价：适用于CABG术前和术后评估，见表2。
5.非冠心病心脏和血管外科手术或介入手术前的冠状动脉评价：CCTA与ICA相比，无创、廉价、操作简单和安全，利用CCTA阴性预测价值高的特点，可以将其作为ICA的替代手段，为非冠心病拟行心脏外科或介入手术前的患者，进行冠心病的快速排查，提前规划手术方案，如瓣膜置换和/或成形手术、成人先天性心脏病外科或介入手术、主动脉血管外科手术、经导管主动脉瓣置入（置换）术（trans-catheter aortic valve implantation/replacement，TAVI或TAVR）、心脏肿瘤切除术等。
对于无冠心病症状的患者在行大型非心脏外科手术前，国外指南不推荐行CCTA检查，而推荐行心电图、负荷运动试验、心脏超声检查［21］。对于这些检查后阳性患者，或者患者有冠心病症状，或者根据PTP评估为冠心病中高危患者，是否行CCTA检查，目前国内外的循证医学研究证据不足。
6.先天性冠状动脉异常以及非动脉粥样硬化冠状动脉病变的评价：CCTA可准确、清晰显示冠状动脉起源、走行、终止及其与周围组织结构的关系。冠状动脉起源异常多种多样，其中左、右冠状动脉走行于主动脉-肺动脉间、左冠状动脉起自肺动脉等畸形，会引起严重的心肌缺血和左心功能不全的可能性，需提高认识。冠状动脉走行异常中，心肌桥是较为常见的畸形，CCTA对诊断心肌桥很有帮助。冠状动脉终止异常中，较粗大的冠状动脉瘘需要重点诊断。CCTA是诊断先天性冠状动脉异常的参照标准，检查推荐等级：Ⅰ级。
对于川崎病、白塞综合征、梅毒感染、大动脉炎、IgG4相关疾病、冠状动脉纤维结构不良等非动脉粥样硬化疾病，患者有冠心病疑似症状和/或心电图异常表现时，CCTA用来评估冠状动脉受累和病变程度，具有重要诊断价值，推荐等级：ⅡA。
1.检查禁忌证：（1）已知严重的碘对比剂过敏史；（2）甲状腺功能亢进进展中；临床确需做CCTA，需要请内分泌专家确定；（3）肾功能不全：肾小球滤过率（GFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2；（4）严重的左、右心功能不全（患者不能平卧）；（5）怀孕或怀疑受孕者；（6）多发性骨髓瘤；其他详细内容，请参考指南提供的CCTA检查知情同意书［4］，以及各种碘对比剂产品说明书。
2.检查限度：（1）存在电离辐射和碘对比剂的潜在损伤，以及碘对比剂过敏风险；（2）心率过快和心律失常影响图像质量，可能会导致部分血管不能评估，如持续性心房纤颤患者；（3）患者不能屏气或屏气不佳影响图像质量，可能会导致部分血管不能评估；（4）多发钙化病变或高密度的钙化会产生晕状伪影（blooming artifact），导致高估管腔狭窄程度，甚至会造成管腔被遮蔽，狭窄程度无法评价；（5）空间分辨力不足，目前CT评价直径1.5 mm以下的血管及3 mm以下的支架有一定限度。
以下推荐等级含义：Ⅰ级，表示推荐应用；Ⅱ级分成ⅡA，表示可以应用；ⅡB，表示权衡利弊后可以应用；Ⅲ级，表示不推荐应用。
1.必须收集的信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、家庭地址、联系方式、知情同意书（签字）、CT设备名称与型号、使用的碘对比剂名称等。推荐等级：Ⅰ级。
2.一般收集的信息：冠心病危险因素、扫描参数、图像重建参数、心率与心律失常、R-R间期曝光时间窗。推荐等级：ⅡA。
3.特殊情况收集的信息：如β受体阻滞剂、硝酸甘油使用情况，特别是碘过敏反应的标注和抢救过程记录。推荐等级：Ⅰ级。
1.扫描序列的完整性：（1）定位像：允许只有正位像；（2）CACS扫描：常规需要扫描并计算钙化积分，推荐等级：Ⅰ级；支架术后和CABG术后，不建议行钙化积分扫描；（3）CCTA扫描：包括收缩期和舒张期采集，推荐等级：Ⅰ级；采集图像的曝光条件、曝光时间窗（心电门控技术）、重建卷积核的选择等，参考国内指南［4］。
2.图像重建及后处理：（1）冠状动脉图像重建需要较小的重建视野（field of view，FOV），如17 cm×17 cm~20 cm×20 cm，以便尽可能地提高图像空间分辨力；推荐等级：Ⅰ级。（2）重建图像时相，根据心率首选心室舒张中期（60%~80%R-R间期），推荐等级：Ⅰ级。（3）摄片与观察图像的窗宽为600~900 HU，窗位250~350 HU。对于管腔对比度高、钙化病变或有支架者，窗宽适当放宽，窗位提高到能够显示管腔为准；推荐等级：Ⅰ级。（4）三维重建和图像重组，应该包括容积再现（volume rendering，VR）、曲面重组（curved planner reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），具体参考指南［4］；在病变部位获取横截面图像（cross-sectional image），推荐等级：Ⅰ级。摄片与刻录光盘时，包括上述所有三维重组图像且推荐按左主干与前降支、左回旋支、右冠状动脉顺序进行，具体参考指南［4］。
3.图像质量的评价标准：参考SCCT的标准［22, 23］和国内的标准［4］，制定如下。
（1）图像质量主观评价标准：推荐使用18段冠状动脉分段方法（血管变异除外），见附件2。仅对直径≥1.5 mm的节段进行评价，钙化病变、闭塞病变或重度狭窄以远的血管显影不良，不算作图像质量不佳。建议图像质量评价分为4级：优秀，血管边界清晰，无伪影，90%以上的节段能够评估；良好：血管边界清晰，部分伪影，80%以上的节段能够评估；中等：血管边界局部模糊，部分伪影，70%以上的节段能够评估；差：血管显示不清，明显伪影，70%以下的血管节段能够评估。图像伪影主要指冠状动脉运动伪影、错层伪影（心律不齐或呼吸所致）、线束硬化伪影（高密度物质所致，如未稀释的对比剂、起搏器电极等）、金属支架和钙化斑块对管腔造成的“晕状伪影”、螺旋内插伪影（helical interpolation artifact，指心率慢与较大的螺距或扫描床的移动不匹配所致的Z轴方向条带状模糊伪影），这些图像伪影是CT操作者难以控制的外来因素所导致的。
（2）图像质量客观评价标准：左主干和3支冠状动脉近中段管腔内CT值351~450 HU（优秀），300~350 HU（良好），200~299 HU（中等），<200 HU（差），冠状动脉远端或较粗大分支血管应保证强化满意；主动脉根部管腔内的CT值标准差（SD值）可作为图像噪声，<20 HU为优秀，20~30 HU为良好，31~40 HU为一般，>40 HU为差（图像不能评估）。推荐图像噪声控制在30 HU以下，推荐使用迭代重建算法降低图像噪声，推荐等级：Ⅰ级。
（3）检查失败的标准：①检查部位不符合申请检查的部位要求；②扫描范围没有完全覆盖冠状动脉；③图像质量主观评价为“差”（见上述），或客观评价冠状动脉近中段主干管腔内CT值<200 HU，或图像噪声>40 HU。
1.CACS：建议临床统一使用Agatston钙化积分方法；诊断报告中分别列出左主干、前降支、左回旋支和右冠状动脉的钙化积分，并给出总积分，推荐等级：Ⅰ级。
临床通常认为CACS在1~100之间为轻度钙化，在101~400之间为中度钙化，>400为重度钙化。值得注意的是，CACS为0并不能除外阻塞性冠状动脉狭窄，CACS>400也并不一定提示伴有阻塞性冠状动脉狭窄。CACS是一项危险分层和预后评价的定量指标，随访时可以用来评估动脉粥样硬化的进展，而无法用于诊断冠状动脉狭窄。除了计算CACS外，阅读图像和书写报告时还应观察和描述心腔、心肌内的低密度病灶（如脂肪病灶、血栓等），以及高密度病灶（如心肌钙化、瓣膜钙化、心包钙化等）。
2.冠状动脉解剖分型和血管分段：根据冠状动脉发育可分为右优势型（右冠状动脉粗大，后降支和左室后支均起自右冠状动脉，占85%~88%）、左优势型（左冠状动脉粗大，后降支和左室后支均起自左回旋支，占5%~10%）和均衡型（左右冠状动脉发育均等，后降支起自右冠状动脉，左室后支起自左回旋支，或后降支由左回旋支与右冠状动脉双侧供血，占3%~5%）。冠状动脉血管的分段定义，请参考SCCT诊断报告指南［23］，见附件2。CCTA诊断报告需提示冠状动脉优势型和病变所在的节段；推荐等级：Ⅰ级。
3.先天性冠状动脉发育异常：可见于0.3%~1.0%的普通人群，可将该类疾病分为冠状动脉起源异常、冠状动脉走行异常和冠状动脉终止异常3大类。CCTA报告中对先天性冠状动脉发育异常做出描述和诊断，推荐等级：Ⅰ级。
心肌桥是一种常见的先天性发育异常，被心肌桥包埋的冠状动脉称为壁冠状动脉，推荐CCTA报告中诊断心肌桥，并评估壁冠状动脉的长度和深度（舒张期图像），包括不完全型（部分包埋）、浅表型（深度<2 mm）和深包埋型（深度≥2 mm），推荐等级：ⅡA级；推荐在最佳收缩期图像判断心肌桥压迫壁冠状动脉的程度或狭窄程度，推荐等级：ⅡA级。
4.冠状动脉狭窄评价：与ICA相同，CCTA使用的狭窄程度诊断方法是“目测直径法”，狭窄率%=（参考管腔直径-狭窄处管腔直径）/参考管腔直径×100%，其中狭窄处管腔直径为病变段最窄处管腔直径，参考管腔直径=（病变近端参考管腔直径+病变远端参考管腔直径）/2（但是用目测是不能获得具体值的）；采用“目测直径法”的推荐等级：Ⅰ级。仅推荐对直径在1.5 mm以上的血管进行狭窄程度评价，推荐等级：Ⅰ级，见图1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9。
由于CCTA与ICA相比在评价狭窄程度时存在5%（非钙化病变）~30%（钙化病变）的差异，且CCTA收缩期图像会更加高估狭窄率，故推荐在舒张期图像上诊断狭窄程度［24］，推荐等级：Ⅰ级。不推荐在CT报告中使用绝对定量的狭窄率（如65%狭窄），应写成一个狭窄范围（如50%~69%狭窄）；推荐使用半定量方法［25］，推荐等级：Ⅰ级（表3）。
CCTA诊断报告中对狭窄程度诊断的分级
CCTA诊断报告中对狭窄程度诊断的分级
| 狭窄程度 | 定义 | 诊疗路径推荐a |
|---|---|---|
| 正常冠状动脉 | 无粥样硬化斑块，管腔狭窄0 | 可排除冠心病，如有症状多考虑其他病因 |
| 轻微狭窄 | 有粥样硬化斑块，管腔狭窄<25% | 考虑预防性药物治疗（Ⅰ级预防），控制危险因素 |
| 轻度狭窄 | 有粥样硬化斑块，管腔狭窄25%~49% | 考虑预防性药物治疗（Ⅰ级预防），控制危险因素，尤其是对于弥漫性粥样硬化病变患者 |
| 中度狭窄 | 有粥样硬化斑块，管腔狭窄50%~69% | 阻塞性冠心病，建议药物治疗及控制危险因素（Ⅱ级预防）；左主干病变可行ICA检查；非左主干病变根据患者症状推荐行功能学检查，视结果决定治疗策略（药物治疗或ICA） |
| 重度狭窄 | 有粥样硬化斑块，管腔狭窄70%~99% | 阻塞性冠心病，考虑胸痛与病变有关，建议药物治疗及控制危险因素；建议ICA检查，并根据结果决定治疗策略；对于无症状或症状不典型患者，可考虑先进行功能学检查评价心肌缺血 |
| 完全闭塞 | 有粥样硬化斑块，管腔狭窄100% | 阻塞性冠心病，考虑胸痛与病变有关，建议药物治疗及控制危险因素；建议ICA检查和心肌活性评价，并根据结果决定治疗策略 |
| 危重病变 | 左主干>50%狭窄或3支病变（均≥70%狭窄） | 冠心病危重病变，考虑胸痛与病变有关，建议药物治疗及控制危险因素；建议ICA检查，并根据造影结果决定治疗策略 |
注：CCTA：冠状动脉CT血管成像；ICA：有创冠状动脉造影；a：诊疗路径推荐，需要临床医师根据患者具体情况而定
5.冠状动脉斑块的定性和定量分析：已有大量的循证医学证据提示，CCTA显示的高危斑块特征与组织病理学的不稳定斑块相对应，且CCTA高危斑块也与心脏不良事件的发生密切相关［25］。SCCT指南推荐，在CCTA报告中推荐对高危斑块特征做出描述［23］，包括：（1）正性重构，定义为病变段的最大血管直径（包含斑块和管腔）与近端参考血管直径的比值≥1.1；（2）低密度斑块，定义为斑块内存在任何CT值<30 HU的成分；（3）点状钙化，定义为斑块内部出现的直径<3 mm钙化，且分布<90°管壁周径；（4）“餐巾环”征，定义为低密度斑块核心及其周围环绕高密度环状影。高危斑块图示见图1, 2, 3, 4。
除了上述4个高危斑块的CT特征外，根据临床对冠心病事件的随访结果［6］，还应关注以下几点：（1）斑块位置，如位于左主干和前降支开口部的非钙化斑块是高危斑块；（2）斑块范围，如弥漫性的斑块（≥3 cm）；（3）斑块局部特征，如管壁模糊，管壁周围脂肪密度增高，提示斑块的不稳定［26］；（4）结合临床症状，如患者近期出现不稳定心绞痛，或者发作更加频繁，结合CCTA斑块分析，提示临床强化干预的必要性［19］。上述对高危斑块的描述与分析，推荐等级：ⅡA级。
利用后处理软件，可以对斑块进行定量分析，内容包括：（1）斑块的性质：分析软件将CCTA上斑块分成钙化斑块（CT值≥350 HU）和非钙化斑块（CT值<350 HU），非钙化斑块包括坏死核心（CT值-30~30 HU）、纤维脂肪（CT值31~130 HU）和纤维（CT值131~350 HU）成分；（2）斑块的大小：斑块总负荷、非钙化斑块负荷（体积比）、钙化斑块负荷（体积比）、斑块长度；（3）斑块所致管腔狭窄：斑块横截面积、管腔横截面积等测量的定量指标。斑块定量分析有利于评估病变进展，评价药物治疗疗效（如他汀类药物）和冠心病风险，但是临床实践中，因受软件不普及、不同软件测量的重复性不确定，且操作耗时等因素限制，不推荐在CCTA报告中，常规对斑块做定量分析，推荐等级：Ⅲ级。
6.特殊类型病变的术前评价：PCI术前行CCTA检查，对指导CTO病变有帮助［27］。推荐使用CCTA对CTO病变的闭塞长度、闭塞残端形态、闭塞段钙化程度、闭塞段血管迂曲程度等进行定量分析，推荐等级：ⅡA级，见图5, 6, 7, 8, 9。
CCTA显示病变为较大体积的钙化病变，如钙化完全遮挡管腔（钙化分布在横断面上超过270°），或弥漫性钙化斑块，当合并有造影确定的严重狭窄需要介入治疗时，可能需要使用冠状动脉旋磨，或其他更加积极的预处理技术对钙化病变进行充分的准备［28］。推荐在CCTA报告中，对钙化病变的钙化形态进行评价（如钙化长度、横轴位跨度、表面粗糙度等），推荐等级：ⅡB级。
7.血运重建术的CT检查：（1）PCI术后：仅推荐对直径≥3 mm支架内再狭窄，以及支架近心端和远心端各5 mm范围内的冠状动脉狭窄进行评估［10］，推荐等级：ⅡA级。支架段血管推荐用锐利卷积核重建图像，在血管横断面或曲面重组图像上评价支架。建议CCTA对再狭窄的诊断粗略分为以下3类：①支架周边各5 mm范围内和支架内无或有轻度再狭窄（0或<50%）；②有再狭窄（50%~90%）；③重度再狭窄或闭塞（>90%或闭塞100%），这种半定量的诊断方法推荐等级：ⅡA级。支架断裂可分为支架连接环的部分断裂和完全断裂，如观察到需要在CCTA报告中作出诊断，推荐等级：ⅡA级。
（2）CABG术前与术后：①术前行CCTA检查，主要需要观察升主动脉管壁是否存在较多钙化性粥样硬化斑块，以避免手术吻合口的选择不当，甚至导致术中主动脉夹层的发生。术前CCTA还可观察双侧内乳动脉的解剖与发育情况，以及冠状动脉闭塞远端血管管腔的大小，确保吻合口的选择准确；推荐等级：ⅡA级；②术后行CCTA检查，随访桥血管的通畅性，评估桥血管两端吻合口和远端血管显影情况；CCTA较ICA更有优势，对于CCTA诊断的桥血管狭窄，需要做进一步ICA的患者，CCTA显示桥血管近端吻合口信息，有助于提高ICA检查效率和成功率，减少术中给予患者的电离辐射与对比剂用量，推荐等级：Ⅰ级。对于闭塞的桥血管，还需重点描述该处搭桥血管与自身冠状动脉血管病变的情况，从而提示再次开通桥血管的可行性和难易度，以指导临床选择合适的后续治疗策略。
8.冠状动脉以外病变的诊断：CCTA报告中除了对冠状动脉的评价外，也应该对伴随或偶见的心脏和大血管的异常做出诊断，推荐等级：Ⅰ级。
（1）心肌：观察心肌密度，宜采用较窄的窗宽（200~250 HU）和窗位（50~100 HU）。对于存在重度狭窄或完全闭塞病变，以及PCI或CABG术后的患者，应注意病变血管供血区的心肌，有无心内膜下低灌注（低密度），或室壁变薄等提示存在心肌缺血或心肌梗死的表现（图5, 6, 7, 8, 9）。如果心肌内出现沿心内膜下分布的脂肪密度影，则提示已发生陈旧性心肌梗死和心肌脂肪化。如同时具有舒张期和收缩期图像，应观察室壁增厚率（运动）有无节段性异常。
对于无冠状动脉显著狭窄患者，也要观察心肌有无肥厚，帮助临床对初诊或疑诊冠心病与肥厚型心肌病之间进行鉴别诊断。但是，需要有舒张末期图像，同时要重组舒张末期左心室短轴位、左心室两腔心长轴位和四腔位图像，多个体位观察和测量心腔大小和心肌厚度。推荐判读CCTA图像时，观察与描述心肌的密度和结构异常，推荐等级：Ⅰ级。
（2）心腔：可以在CCTA横断面图像上观察各房室腔的大小比率，可以在舒张末期图像上测量左右心室横径。左心室扩大（横径>50 mm）可见于陈旧性心肌梗死、瓣膜病、扩张型心肌病等原发性心肌病变，以及各类心脏病导致的左心功能不全。心房扩大可见于二尖瓣、三尖瓣病变，以及心房颤动（房颤）患者等。除了心腔大小外，还需注意心腔内有无充盈缺损，如房颤患者可发现左心耳、左心房体部血栓；陈旧性心肌梗死患者可见室壁瘤和附壁血栓，以及左心房黏液瘤等；CCTA图像上也会偶然发现卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔膨凸瘤、室间隔膜部瘤等。推荐判读CCTA图像时，观察与描述心腔的结构异常，推荐等级：Ⅰ级。
（3）瓣膜和心包：CCTA应观察二尖瓣与主动脉瓣的瓣叶结构，有无增厚或钙化，有无瓣叶畸形，如偶然发现的主动脉二叶瓣畸形。心包有无增厚、钙化和积液。推荐判读CCTA图像时，观察瓣膜和心包的结构异常，推荐等级：Ⅰ级。
（4）主动脉和肺动脉：CCTA应观察扫描视野内所及的主动脉和肺动脉结构。因胸痛病因多样，CCTA图像上可偶然发现主动脉病变，如局限性主动脉夹层、穿通性溃疡、壁内血肿或肺动脉血栓栓塞。对于这部分病变必须在报告中进行描述和诊断，并建议进一步行主动脉和肺血管CT检查。推荐判读CCTA图像时，诊断扫描范围所及的大血管疾病，推荐等级：Ⅰ级。
9.肺与胸膜、纵隔、膈下病变的诊断：CCTA应观察和描述扫描范围内非心血管系统的偶发病变，并根据其影像学特征建议相应的进一步检查。推荐对CCTA观察到的肺部、胸膜、纵隔与膈下结构异常进行提示。推荐等级：Ⅰ级。
10.“危急值”病变的诊断：“危急值”病变分为两类，一类是需要紧急处理的危险病变，如急性Stanford A型主动脉夹层和升主动脉溃疡或壁内血肿、左心房黏液瘤阻塞二尖瓣口、急性肺动脉栓塞、大量气胸等；一类不需要紧急处理，但是病变高危需要尽快择期处理，如急性冠状动脉综合征（急性ST段抬高性心肌梗死除外）、左主干和/或前降支开口部重度狭窄（≥70%）、左主干和/或其他多支冠状动脉重度狭窄（患者病情不稳定，病变供血心肌缺血改变）、冠状动脉夹层、冠状动脉壁内血肿或冠状动脉假性动脉瘤等。“危急值”病变需要及时电话通知患者，并在报告中有特别提示和标记。推荐将CCTA发现的“危急值”病变在报告中有特别提示，以警示给临床医师，推荐等级：Ⅰ级。
综上所述，CCTA诊断报告中重点需要观察和描述的内容见表4，大部分内容的推荐等级都是Ⅰ级，这些内容都是在CCTA报告中必须描述和诊断的。
CCTA诊断报告中需要描述的内容和推荐等级
CCTA诊断报告中需要描述的内容和推荐等级
| CCTA报告内容 | 定义 | 推荐 等级 |
|---|---|---|
| 冠状动脉优势型 | 右优势型、左优左势型、均衡型 | Ⅰ级 |
| 冠状动脉钙化积分 | 左主干、前降支、左回旋支、右冠状动脉单支血管积分，以及相加后的总积分 | Ⅰ级 |
| 冠状动脉发育异常 | ||
冠状动脉起源异常 |
尤其是左、右冠状动脉开口和近段受主动脉和肺动脉之间的压迫，导致心肌缺血；冠状动脉起源于肺动脉 | Ⅰ级 |
走行异常 |
壁冠状动脉的深度、长度和收缩期的狭窄程度 | ⅡA级 |
终止异常 |
冠状动脉瘘的起源与走行和终止，估测瘘的分流大小 | Ⅰ级 |
| 冠状动脉病变分析 | ||
定位 |
根据国际心血管CT学会18节段法 | Ⅰ级 |
可评估性 |
重点描述图像不可评价的原因；仅对直径>1.5 mm血管进行狭窄程度的评价 | Ⅰ级 |
狭窄程度（分级） |
采用“目测直径法”，首选在舒张期图像上诊断狭窄程度；分为0%、1%~24%、25%~49%、50%~69%、70%~99%、100%共6级 | Ⅰ级 |
病变范围 |
局限性（<1 cm）、节段性（1~3 cm）、弥漫性（≥3 cm） | Ⅰ级 |
特殊类型描述 |
左主干病变、开口部病变、弥漫性钙化病变、完全闭塞病变（长度、闭塞近端组织特征、钙化程度） | Ⅰ级 |
斑块类型 |
钙化斑块、非钙化斑块（包含坏死核心、脂质成分、纤维成分）、混合斑块（混合斑块以钙化为主，混合斑块以非钙化斑块为主） | Ⅰ级 |
高危斑块特征 |
血管正性重构、低密度斑块、点状钙化、“餐巾环”征 | ⅡA级 |
PCI |
仅对直径≥3 mm支架内和支架周边5 mm范围内进行再狭窄评估；推荐使用半定量的诊断方法：①无或轻度再狭窄（0%或<50%）；②有再狭窄（50%~90%）；③重度再狭窄或闭塞（>90%或闭塞100%）；如发现支架断裂，需要描述和诊断 | ⅡA级 |
| CABG | ||
CABG术前 |
评价升主动脉前壁拟行吻合口周围的钙化和粥样硬化程度 | Ⅰ级 |
CABG术后 |
评价搭桥血管和吻合口的通畅性、近端吻合口位置、远端吻合口以远充盈情况、固有冠状动脉病变 | Ⅰ级 |
| 冠状动脉以外的病变 | ||
心肌异常 |
观察与描述心肌的密度、结构（舒张期厚度和收缩期增厚率）异常 | Ⅰ级 |
心腔、瓣膜和心包的结构异常 |
观察与描述心腔、瓣膜的结构异常，如瓣膜结构与钙化、心腔大小、血栓、肿瘤、心包钙化等 | Ⅰ级 |
主动脉和肺血管异常 |
评价与描述扫描范围内所及的主动脉和肺血管疾病 | Ⅰ级 |
非心血管系统病变 |
评价与描述扫描范围内的肺、胸膜、纵隔、膈下等病变 | Ⅰ级 |
“危急值”病变 |
“危急值”病变及时电话通知患者，并在报告中有特别提示，以警示给临床医师 | Ⅰ级 |
注：CCTA：冠状动脉CT血管成像；PCI：经皮冠状动脉介入；CABG：冠状动脉旁路移植；推荐等级：Ⅰ级，表示推荐应用，即在CCTA诊断报告中必须加以描述；Ⅱ级分成ⅡA，表示可以应用，视图像质量和个人诊断能力而定；ⅡB和Ⅲ级的内容不在本表中，不建议应用。可以根据该表的内容，设计“CCTA结构化诊断报告”的模板
按照上述的读片规程，CCTA报告的诊断结论应该具有以下4个层次内容。
1.冠状动脉病变的相关结论：冠状动脉的先天性发育异常（若有）；冠状动脉优势型；冠状动脉钙化总积分；主要受累血管的病变（1.5 mm以上血管存在的≥50%狭窄，如果非常有把握，可以参考ICA的诊断模式，即单支病变、两支病变、3支病变，左主干病变单列）及狭窄程度；“危急值”病变的提示；如果有前后两次CCTA检查时，需要进行病变对比，写明病变的主要变化。
2.心肌、心腔和瓣膜、主动脉、肺血管、心包：如果发现有异常病变，应该在诊断报告的结论中加以提示，并写出初步的建议。
3.双肺、胸膜、纵隔、膈下组织：如果发现有异常病变，应该在诊断报告的结论中加以提示，并写出初步的建议。
4.特殊情况记录：如本次检查失败的原因，本次检查患者出现的严重不良反应，如碘过敏反应。
在全球范围内，CCTA获得迅速普及与推广，证明了该技术适用性强、临床需求大，且具有发展潜力。尤其近10年来，CCTA在评价冠状动脉先天发育异常、管腔狭窄程度和斑块特征等传统领域获得临床广泛认可后，又在冠状动脉和心脏的功能学成像领域获得长足的进步［29］，例如负荷CTP、CT-FFR、人工智能与影像组学等新技术应用已经迈出了坚实的一步，正在走向更加广泛的临床应用与研究阶段，这些新的技术不在本次专家共识的写作范围内。
熟练掌握CCTA适用标准，踏踏实实做好CCTA技术的规范化应用和诊断报告书写的规范化，才能在此基础上将基于CCTA的新技术更好地应用于临床。本文从设计开始到完成投稿历时两年，分别召开了启动会、审稿会和定稿会，共有数十位专家参与了整个共识的编写与修改过程，对专家们的辛苦付出表示深深的感谢！本部专家共识获得了国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组、中华医学会放射学分会心胸学组、北京医学会放射学分会心血管学组、《中华放射学杂志》等众多专家的大力支持，在此深表感谢！本部专家共识，还获得了国内知名心血管内科和心血管外科专家的指导与帮助，在此一并感谢！本部专家共识的某些数据来源于国家“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项（2016YFC1300400）和中国医学科学院“卫生与健康科技创新工程”项目（No. 2016-I2M-1-011）的支持。
本部专家共识的内容，绝大部分来自国内外的研究数据，具有循证医学证据的支撑，部分来自专家经验，不正确和不妥之处，敬请批评指正，以便进一步完善。
执笔者：吕滨（中国医学科学院阜外医院放射诊断科）、张佳胤（上海交通大学医学院附属第六人民医院放射科）、李东（天津医科大学总医院医学影像科）、侯志辉（中国医学科学院阜外医院放射影像科）
国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组、中华医学会放射学分会心胸学组和《中华放射学杂志》心脏冠状动脉多排CT 临床应用指南写作专家组名单（按姓氏汉语拼音排序）：曹代荣（福建医科大学附属第一医院影像科）、曹殿波（吉林大学第一医院放射科）、陈韵岱（解放军总医院心血管内科）、成官迅（北京大学深圳医院医学影像科）、戴旭（中国医科大学附属第一医院放射科）、杜祥颖（首都医科大学宣武医院放射科）、范占明（首都医学大学附属北京安贞医院医学影像科）、葛英辉（阜外华中心血管病医院放射科）、龚良庚（南昌大学第二附属医院影像中心）、郭佑民（西安交通大学第一附属医院影像科）、韩丹（昆明医科大学第一附属医院医学影像科）、侯阳（中国医科大学附属盛京医院放射科）、侯志辉（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、胡春洪（苏州大学附属第一医院放射科）、胡红杰（浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科）、金征宇（中国医学科学院北京协和医院放射科）、李彩英（河北医科大学第二医院医学影像科）、李澄（东南大学附属中大医院医学影像部）、李东（天津医科大学总医院医学影像科）、刘斌（安徽医科大学第一附属医院医学影像科）、刘辉（广东省人民医院放射科）、刘进康（中南大学湘雅医院放射科）、刘士远（海军军医大学第二附属医院影像与核医学中心）、刘文亚（新疆医科大学第一附属医院影像中心）、龙莉玲（广西医科大学第一附属医院放射科）、卢光明（解放军东部战区总医院医学影像科）、吕滨（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、邱建星（北京大学第一医院医学影像科）、史河水（华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科）、宋雷（中国医学科学院阜外医院心血管内科）、孙凯（中国医学科学院阜外医院深圳医院放射科）、唐熠达（中国医学科学院阜外医院心血管内科）、王健（陆军军医大学第一附属医院放射科）、王荣品（贵州省人民医院放射科）、王锡明（山东省立医院医学影像科）、王怡宁（中国医学科学院北京协和医院放射科）、王照谦（大连医科大学附属第一医院心血管CT检查科）、吴江（山西省心血管病医院磁共振室）、夏黎明（华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科）、肖喜刚（哈尔滨医科大学附属第一医院影像科）、辛文龙（兰州大学第一医院放射科）、徐磊（首都医学大学附属北京安贞医院医学影像科）、严福华（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科）、杨立（解放军总医院放射诊断科）、杨有优（中山大学附属第一医院放射科）、叶剑定（上海交通大学附属胸科医院放射科）、银武（西藏自治区人民医院放射科）、于波（哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科）、余建群（四川大学华西医院放射科）、于薇（首都医学大学附属北京安贞医院医学影像科）、袁利（海南省人民医院放射科）、张佳胤（上海交通大学附属第六人民医院放射科）、张琳琳（《中华放射学杂志》编辑部）、张同（哈尔滨医科大学附属第四医院医学影像科）、张永高（郑州大学第一附属医院放射科）、张永海（青海省第五人民医院放射科）、郑敏文（空军军医大学西京医院放射科）、朱力（宁夏医科大学总医院放射科）、郑哲（中国医学科学院阜外医院心血管外科）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
改良的Diamond and Forrester冠心病PTP预测模型
改良的Diamond and Forrester冠心病PTP预测模型
| 年龄（岁） | 典型心绞痛 | 不典型心绞痛 | 非心绞痛胸痛 | 呼吸困难 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男性 | 女性 | 男性 | 女性 | 男性 | 女性 | 男性 | 女性 | |
| 30~39 | 3% | 5% | 4% | 3% | 1% | 1% | 0 | 3% |
| 40~49 | 22% | 10% | 10% | 6% | 3% | 2% | 12% | 3% |
| 50~59 | 32% | 13% | 17% | 6% | 11% | 3% | 20% | 9% |
| 60~69 | 44% | 16% | 26% | 11% | 22% | 6% | 27% | 14% |
| ≥70 | 52% | 27% | 34% | 19% | 24% | 10% | 32% | 12% |
注：PTP：验前概率；PTP>15%（深色字体）的患者，进行冠状动脉无创影像学检查是推荐的，PTP在5%~15%之间的患者，需要结合冠心病危险因素（糖尿病、高血脂、高血压、吸烟、家族史）和其他检查后确定，如静息心电图有异常Q波、T波/ST段改变、可能因冠心病导致的左心功能异常、负荷心电图异常，以及冠状动脉钙化积分阳性等，可以推荐CCTA检查
国际心血管CT学会（SCCT）冠状动脉分段标准
国际心血管CT学会（SCCT）冠状动脉分段标准
| 分段 | 名称 | 缩写 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 1 | 右冠状动脉近段 | pRCA | RCA开口至第一转折处 |
| 2 | 右冠状动脉中段 | mRCA | RCA第一转折处至第二转折处 |
| 3 | 右冠状动脉远段 | dRCA | 第二转折处至PDA开口 |
| 4 | 后降支（RCA起源） | R-PDA | RCA发出的PDA |
| 5 | 左主干 | LM | LM开口至LAD、LCX分叉处 |
| 6 | 前降支近段 | pLAD | LAD开口至第1间隔支 |
| 7 | 前降支中段 | mLAD | LAD近段末端至心尖距离的一半 |
| 8 | 前降支远段 | dLAD | LAD中段末端至LAD末端 |
| 9 | 第1对角支 | D1 | 第1对角支 |
| 10 | 第2对角支 | D2 | 第2对角支 |
| 11 | 左回旋支近段 | pLCX | LCX开口至第1钝缘支开口 |
| 12 | 第1钝缘支 | OM1 | 第1钝缘支 |
| 13 | 左回旋支远段 | dLCX | LCX近段末端至LCX末端或L-PDA开口 |
| 14 | 第2钝缘支 | OM2 | 第2钝缘支 |
| 15 | 后降支（LCX起源） | L-PDA | LCX发出的PDA |
| 16 | 后侧支（RCA起源） | R-PLB | RCA发出的PLB |
| 17 | 中间支 | RI | LAD和LCX分叉处发出的血管 |
| 18 | 后侧支（LCX起源） | L-PLB | LCX发出的PLB |
注：pRCA （proximal right coronary artery）：右冠状动脉近段；RCA（right coronary artery）：右冠状动脉；mRCA （mid-right coronary artery）：右冠状动脉中段；dRCA （distal right coronary artery）：右冠状动脉远段；PDA（posterior descending artery）：后降支；R-PDA（RCA originated posterior descending artery）：RCA发出的后降支；LM（left main）：左主干；LAD（left anterior descending）：前降支；LCX（left circumflex）：左回旋支；pLAD（proximal left anterior descending）：前降支近段；mLAD（mid-left anterior descending）：前降支中段；dLAD（distal left anterior descending）：前降支远段；D（diagonal）：对角支；pLCX（proximal left circumflex）：左回旋支近段；dLCX（distal left circumflex）：左回旋支远段；OM（obtuse marginal）：钝缘支；L-PDA（LCX originated posterior descending artery）：LCX发出的后降支；PLB（posterior left branch）：后侧支；R-PLB（RCA originated posterior left branch）：RCA发出的后侧支（左室后支）；L-PLB（LCX originated posterior left branch）：LCX发出的后侧支；RI（ramus intermedius）：中间支。注意冠状动脉CT血管成像只对直径>1.5 mm的血管进行观察与评估
