详见总论部分。对于需要肠造口的病人，还应进行详细的针对性的宣教与指导，以避免造口相关并发症，增加再住院率。
建议：应常规对病人进行术前咨询与指导。
证据等级：低
推荐强度：强
术前应对有可能影响术后康复的状态进行治疗与调整，以减少术后并发症，促进病人术后康复。术前戒酒1个月有利于减少出血、伤口愈合不良及心肺并发症；术前戒烟1个月有利于减少肺部及切口并发症。
建议：术前预康复是ERAS的重要措施之一。
证据等级：低
推荐强度：强
机械性肠道准备可致水电解质的丢失及紊乱，增加手术应激及术后并发症。meta分析显示，机械性肠道准备不能使病人获益，并未降低术后并发症的发生率[3]。
近年有研究显示，机械性肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术部位感染(surgical site infection，SSI)的发生率[4]。对于择期结直肠手术，美国加速康复与围术期质量控制学会不推荐单独进行机械性肠道准备，推荐口服抗生素联合机械性肠道准备作为术前常规措施[5]。
对于择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手术，不建议术前常规进行机械性肠道准备。而对于择期左半结肠切除及直肠前切除手术，可选择口服缓泻剂(如乳果糖等)联合少量磷酸钠盐灌肠剂。对术中需要肠镜定位或严重便秘的病人，术前应予充分的机械性肠道准备，并建议联合口服抗生素。
建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式，行机械性肠道准备时应联合口服抗生素。
证据等级：中
推荐强度：强
美国及欧洲麻醉学会均推荐术前6 h禁食，2 h禁饮。术前6 h虽可口服固体食物，但不包括油炸、脂肪及肉类食品；2～3 h可口服含碳水化合物饮品，但须是无渣清亮饮料。将传统术前12 h禁食、6 h禁饮的时间延后有助于缓解手术应激，减少手术及饥饿导致的胰岛素抵抗。对于有胃排空障碍或胃肠梗阻的病人，需要延长禁食时间，且术前需要进行胃肠减压。
建议：择期无胃肠梗阻的病人，麻醉诱导前6 h可进食不含油炸、脂肪及肉类的固体食物，2 h可口服清流质。
证据等级：中
推荐强度：强
术前使用镇静剂不利于术后早期下床活动及口服进食，除严重紧张或焦虑时可酌情使用外，应尽量避免使用。
建议：术前不常规使用镇静药物。
证据等级：高
推荐强度：强
恶性疾病、继往有盆腔手术史、术前使用糖皮质激素、有多种合并症及高凝状态是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的危险因素。结直肠手术病人应予机械性预防性抗血栓治疗，如合适的弹力袜、间歇性压力梯度仪治疗等。对于高危人群使用低分子肝素可有效预防血栓形成，但在术后应用时间方面，证据不足。
建议：应予机械性抗血栓预防；对于高危人群可予低分子肝素药物性预防。
证据等级：高
推荐强度：强
详见总论部分。
建议：结直肠手术应在术前30～60 min预防性静脉输注抗生素。
证据等级：高
推荐强度：强
推荐使用半衰期较短的麻醉药，如麻醉诱导选用丙泊酚复合芬太尼、瑞芬太尼等，麻醉维持使用七氟醚或地氟醚；同时使用短效肌松药保持较深的肌松以充分显露术野。
麻醉主要在术中应激控制、液体治疗及镇痛等方面影响病人术后转归及康复。具体方案可选择全身麻醉或全身麻醉联合中胸段硬膜外阻滞或周围神经阻滞(腹横肌平面阻滞)等麻醉方案。手术开始前实施神经阻滞，如腹横肌平面阻滞、椎旁阻滞等，可以有效降低术中阿片类和其他全身麻醉药物的用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和尽早下地活动。区域神经阻滞可减轻应激反应及胰岛素抵抗。对于开放手术，硬膜外镇痛较阿片类药物镇痛效果更好，恶心呕吐等副作用更少，且有利于肠道的血流灌注[6,7]。对于腹腔镜手术，不推荐硬膜外镇痛，使用鞘内吗啡、局部浸润麻醉及病人自控镇痛，临床效果均相当[8]。应用脑电双频谱指数监测麻醉深度(BIS值40～60)，尤其适用于老年病人，以减少麻醉过深导致的术后认知障碍。术中液体的输注需根据循环监测及平均动脉压等判断，容量正常时应使用血管活性药物进行维持，避免水钠潴留。微创监测心输出量如应用食道超声心动图等有助于指导液体治疗。
建议：采用联合麻醉，术中在保障容量及血流动力学稳定的前提下，限制液体输注量，以减少应激反应及组织水肿，促进术后肠功能的快速康复。
证据等级：中
推荐强度：开腹手术：强；腹腔镜手术：中
术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的发生率约为25%～35%，是住院病人不适及延迟出院的主要原因之一。针对PONV应予常规预防性治疗，提倡多模式的防治理念，包括联合药物及非药物治疗途径[9]，如避免使用吸入性麻醉药、使用丙泊酚进行麻醉诱导及麻醉维持、避免或尽早拔出鼻胃管、缩短术后禁食时间、口服碳水化合物饮品等；麻醉时吸入高浓度氧也可减少PONV的发生率；区域性神经阻滞如硬膜外及腹横肌平面阻滞可有效地减少术后阿片类药物的用量；使用NSAIDs也是减少阿片类药物用量的可行途径。
根据作用受体的不同止吐药分为4类：类胆碱能、多巴胺能、5-羟色胺及组胺等。有证据显示地塞米松通过中枢或外周机制对PONV有治疗作用。
建议：多模式防治PONV。
证据等级：中
推荐强度：强
有随机对照临床研究证实腹腔镜结肠癌手术的长期治疗效果[10]，对于可以治愈的结肠癌，推荐行腹腔镜手术，不推荐以腹腔镜手术治疗合并远处转移、梗阻及穿孔的结肠癌病人。目前尚不能确定腹腔镜直肠癌手术与开腹手术比较具有非劣性[11]。有研究显示，腹腔镜直肠癌手术环周切缘阳性及直肠全系膜不完整切除的发生率高于开放手术。NCCN《直肠癌临床实践指南》建议：(1)腹腔镜直肠癌手术应由具有腹腔镜全直肠系膜切除术经验的术者实施；(2)对于术前分期存在环周切缘阳性高危因素的局部进展期直肠癌病人，建议优先选择开放手术；(3)急性肠梗阻或肿瘤导致穿孔的病人，不推荐腹腔镜手术。
研究显示，腹腔镜手术将总住院时间显著缩短了2 d，同时提示腹腔镜可在90%的择期结直肠手术中应用，且中转率低于10%[12]。
建议：优先使用腹腔镜等微创技术完成结直肠手术。
证据等级：中
推荐强度：高
有meta分析显示，在结直肠手术中应避免常规留置鼻胃管，有助于减少发热、咽炎、肺不张、肺炎和恶心呕吐的发生率，并未增加吻合口瘘的发生率[13]。
建议：择期结直肠手术后无须常规留置鼻胃管。
证据等级：高
推荐强度：高
维持正常体温是维持机体内环境稳态的重要措施。术中应常规进行体温监测并采取必要的保温措施，预防低体温发生，如室温保持在21℃以上；冲洗腹腔的液体需加温至37 ℃；静脉输液需要加温；尽量减少病人的身体暴露；使用保温毯或充气加温毯等措施，维持核心体温在36 ℃以上，也需注意防止体温过高。
建议：术中常规进行体温监测并采取必要的保温措施，预防低体温发生。
证据等级：高
推荐强度：强
液体输注过量或不足，均可致脏器的血流灌注不足，导致术后器官功能不全及相关并发症，从而延迟病人的康复。血容量是心输出量及组织氧输送的重要决定因素。血容量正常时，由于神经阻滞所致血管扩张而导致的低血压，可使用小剂量血管活性药物，注意避免因容量负荷过重导致的应激反应。
生理盐水有致肾功能不全及高氯代谢性酸中毒等并发症的风险，推荐使用限氯离子的平衡晶体液扩容。一般情况下，以1.5～2.0 ml·kg－1·h－1的速率输注晶体液可维持腹部大手术的液体内环境稳态。应尽可能减少液体的转移，预防措施包括：避免机械性肠道准备、术前口服碳水化合物、减少肠道操作、微创手术及减少血液丢失等。针对高风险手术病人推荐目标导向液体治疗(goal-directed uid therapy，GDFT)的策略。有证据显示，人工胶体平衡盐溶液在有效维持循环容量、减少总入液量、实现围术期液体零平衡、减少术后并发症等方面具有优势。
建议：术中监测晶体液及胶体液的输注，优化心输出量，避免容量负荷过重导致的应激反应。
证据等级：高
推荐强度：强
有研究证实，择期结直肠术后病人无需常规留置腹腔引流管，并不增加术后感染及吻合口瘘等并发症。有meta分析显示，结直肠术后常规留置引流管无益[14]。美国加速康复与围术期质量控制学会制订的《择期结直肠手术加速康复外科术后感染预防的专家共识》不建议对结肠手术常规放置腹腔引流管[5]。结直肠手术可视腹腔及吻合口状况，选择性留置腹腔引流管，在术后排除吻合口漏、腹腔内出血、感染等并发症及肠功能恢复后，可尽早拔除。
建议：(1)不推荐结肠手术后常规留置腹腔引流，以利于减轻疼痛及术后早期下床活动；(2)直肠手术后，根据术中情况选择盆腔引流管的种类和数量。
证据等级：中
推荐强度：强
导尿管留置>2 d可显著增加尿路感染的发生率。低位直肠手术病人，可行耻骨上膀胱穿刺引流，感染率低且病人舒适性高。Alyami等[15]报告了65例行择期结肠手术的病人，术后不常规留置导尿管，尿潴留发生率为9%，尿路感染发生率为2%。
建议：导尿管一般24 h后应予拔除，经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2 d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。
证据等级：低
推荐强度：强
术后肠麻痹是术后延迟出院的重要因素之一，尚无有效防治术后肠麻痹的药物，综合措施包括：不使用或早期拔除鼻胃管；提倡中胸段硬膜外镇痛；减少阿片类药物的使用；避免围术期液体负荷过重；提倡腹腔镜微创手术；尽早恢复经口进食；咀嚼口香糖及使用爱维莫潘等药物。
建议：推荐多模式镇痛及腹腔镜手术；避免液体负荷过重及使用鼻胃管。
证据等级：高
推荐强度：强
采用多模式镇痛方案，包括：罗哌卡因切口浸润以控制外周神经痛；应用NSAIDs、羟考酮和对乙酰氨基酚等[16]。尽量避免或减少阿片类药物的使用，以减少其导致的肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留等副作用。静脉使用皮质激素可提高镇痛效果，也具有改善肺功能及抗炎作用，并不增加切口感染及裂开等并发症，但仍需临床安全性的进一步评价。使用NSAIDs之前应评估病人肾功能、出血、吻合口漏等潜在风险。
对于开放手术，推荐留置中胸段硬膜外导管进行术后镇痛。与阿片类药物比较，硬膜外镇痛在保障镇痛效果及避免阿片类药物相关副作用的同时，有助于胃肠功能恢复及PONV的控制[6,7]。术后使用硬膜外导管48～72 h后应予拔除，此时病人多已恢复肠功能。需注意有硬膜外置管失败及发生穿刺出血、感染等并发症的风险。
有研究显示，腹腔镜手术后疼痛持续时间短于开放手术，如腹腔镜手术后早期恢复饮食，亦可口服镇痛药物。对于腹腔镜手术，不推荐术后硬膜外镇痛[8]。
建议：术后采用多模式镇痛方案，尽量避免或减少阿片类药物的使用。
证据等级：高
推荐强度：强
严重营养不良的病人，术前7～10 d即可给予营养支持(口服和/或肠外)，可减少感染相关并发症及吻合口瘘的风险。有研究显示，联合术前口服碳水化合物、硬膜外镇痛及术后肠内营养，有助于术后氮平衡及缓解胰岛素抵抗[17]。与完全禁食相比，早期口服或行肠内营养支持可促进术后肠功能的恢复，减少术后感染并发症，缩短住院时间。如果不应用多模式镇痛，术后早期进食有增加呕吐的风险。
建议：术前应常规进行营养风险筛查并积极行营养支持治疗。术后尽快恢复正常饮食，口服辅助营养是重要的营养补充方法。
证据等级：高
推荐强度：强
早期活动有助于减少肺部并发症及胰岛素抵抗。研究显示，术后1～3 d能否下床活动与ERAS成功与否显著相关[18]。术后第1天活动受限与镇痛不足、持续静脉输液、导尿管留置、合并疾病等因素相关。不能下床活动是影响病人对ERAS依从性及导致住院时间延长的重要因素之一。
建议：鼓励病人术后早期下床活动。
证据等级：低
推荐强度：强
临床路径的标准化及对ERAS执行质量的审查，有利于质量的持续改进[19]。可以通过3个维度评估ERAS的效果：(1)ERAS对临床结局如住院时间、再入院率、并发症的影响；(2)功能恢复及病人的体验；(3)对ERAS方案的依从性(或变异性)。
建议：系统地审查是判断预后及评估依从性的重要方法，有利于对ERAS方案的成功执行。
循证等级：中
推荐强度：强
参见总论部分。出院标准一般包括：自由行走、口服镇痛剂时无痛、恢复半流饮食、无并发症风险、住院后有被照护条件、病人愿意出院。
建议：制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准
循证等级：低
推荐强度：强
ERAS不仅是理念，更是重要的临床实践，需要在应用中发现问题并通过临床研究积累循证医学的证据，不断对临床的路径及指南加以优化。ERAS未来的研究方向将聚焦于外科应激代谢机制与规律、手术并发症的预防及临床队列、大数据等诸多领域，实现病人优先的多羸局面。
主任委员：赵玉沛(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院)、熊利泽[空军军医大学(第四军医大学)西京医院]
成员(按姓氏汉语拼音为序)：陈凛(解放军总医院)、陈亚进(中山大学孙逸仙纪念医院)、蔡秀军(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、窦科峰[空军军医大学(第四军医大学)西京医院]、董明(中国医科大学附属第一医院)、董海龙[空军军医大学(第四军医大学)西京医院]、戴梦华(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院)、杜洪印(天津市第一中心医院)、邓小明(海军军医大学长海医院)、冯艺(北京大学人民医院)、顾小萍(南京大学医学院附属鼓楼医院)、郭曲练(中南大学湘雅医院)、黄宇光(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院)、江志伟(南京军区南京总医院)、荚卫东(安徽省立医院)、姜洪池(哈尔滨医科大学附属第一医院)、连庆泉(温州医科大学附属第二医院)、李宁(上海第十人民医院)、刘连新(哈尔滨医科大学附属第一医院)、楼文晖(复旦大学附属中山医院)、梁廷波(浙江大学医学院附属第二医院)、闵苏(重庆医科大学第一附属医院)、米卫东(解放军总医院)、马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院)、聂煌[空军军医大学(第四军医大学)西京医院]、彭书崚(中山大学孙逸仙纪念医院)、彭云水(《中华麻醉学杂志》编辑部)、秦新裕(复旦大学附属中山医院)、田利国(《中国实用外科杂志》编辑部)、王昆华(昆明医科大学附属第一医院)、王天龙(首都医科大学宣武医院)、王伟林(浙江大学医学院附属第一医院)、王月兰(山东省千佛山医院)、徐泽宽(江苏省人民医院)、薛张纲(复旦大学附属中山医院)、严敏(浙江大学医学院附属第二医院)、姚宏伟(首都医科大学附属友谊医院)、姚尚龙(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、杨尹默(北京大学第一医院)、周海燕(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、张学文(吉林大学第二医院)、张野(安徽医科大学第二附属医院)、张忠涛(首都医科大学附属友谊医院)、祝胜美(浙江大学医学院附属第一医院)
执笔者(按姓氏汉语拼音为序)：陈凛、陈亚进、董海龙、冯艺、顾小萍、黄宇光、江志伟、刘连新、楼文晖、米卫东、马正良、闵苏、彭书崚、田孝东(北京大学第一医院)、王天龙、徐泽宽、薛张纲、姚宏伟、杨尹默、张珂诚(解放军总医院)、祝胜美
执笔统筹：杨尹默
：结直肠手术部分_files/cscd_logo.png){kind=logo}