近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相关路径逐步运用于肝胆手术，目前已有多篇meta分析证实肝胆手术实施ERAS的安全性及有效性^[1]。

与其他腹部手术比较，肝胆手术操作复杂，具有技术要求高、标准术式少、术式变化大等临床特点，并发症发生率、再次手术率及死亡率较高；此外，肝胆手术实施ERAS路径，除常规围术期管理外，还必须结合肝功能、凝血功能、肝切除范围、机体代谢功能、术前胆道梗阻与感染、术后并发症等做出相应调整；不同的术式由于手术难度、手术时间及完成手术的方式不同，所导致的应激反应及并发症发生率往往差异很大。因此，肝胆手术ERAS路径的实施较其他腹部手术更具复杂性，应针对病人具体情况制定个体化管理方案，最大限度地保证围术期安全以实现真正意义上的快速康复。本共识涉及的肝胆手术包括肝切除、胆道探查、胆肠吻合、血管重建等术式，不包括肝移植术。由于术式复杂多样，以肝切除术的ERAS流程为重点内容。

需特别强调，在关于肝硬化和肝功能不全病人的管理、大范围肝切除及其围术期的液体治疗、精准肝切除理念对ERAS的影响等方面，仍缺乏足够的循证医学证据，需要更多临床研究进行验证。

建议：病人术前应予手术和ERAS路径的全面宣教和疑难解答并贯穿其全部住院过程。

证据等级：低

推荐强度：强

营养评估：详见总论部分。

肝功能评估：采用多种方法从多个角度进行肝功能评估，包括Child-Pugh分级、终末期肝病评分模型(MELD)、APRI(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index)评分等。吲哚菁绿(ICG)排泄试验是常用的肝储备功能评估方法，ICG 15 min滞留率(ICG-R15)≥14%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。CTA和MR等2D、3D影像方法不仅可用于显示肝脏血管、胆管的分布和走向，也可以用于肝脏体积的评估，标准肝脏体积(standard liver volume，SLV)可通过病人性别、身高、体重等参数进行估算，进而准确计算肝实质切除率(剩余肝脏体积/SLV)。对于肝实质正常的病人，保留功能性肝脏体积(essential functional liver volume，EFLV)应≥20%～25% SLV；对于明显肝实质损伤病人(肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等)，EFLV应≥40% SLV。

手术创伤和术中出血均为激活乙肝病毒的危险因素，对乙肝病毒携带者，需要在围术期监测HBV-DNA变化，并予抗病毒治疗。

建议：术前应行全面的营养风险筛查。对于营养不良病人行营养支持治疗，首选肠内营养；多种方法评估病人肝功能状态并予保肝、抗病毒治疗，调节肝功能至可以耐受手术。

证据等级：高

推荐强度：强

肝胆恶性肿瘤病人可致梗阻性黄疸，在术前减黄指征与减黄方式方面，目前尚存争议。既往meta分析表明，术前减黄在减少术后并发症、缩短住院时间、改善预后等方面，并未表现出显著优势，反而因手术时间推迟有致胆道感染、肿瘤进展的潜在风险，也增加了病人的经济负担^[2]。对于严重梗阻性黄疸(直接胆红素水平>200 μmol/L)、梗阻时间大于1个月的高位胆道梗阻以及合并胆管炎或重要脏器功能不全的病人，术前减黄仍然具有积极作用。

术前减黄方法包括经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和内镜下胆管内架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)等。ERBD不仅可引流胆汁，且不干扰其肝肠循环，避免因胆汁外引流导致的电解质紊乱，可作为术前减黄的首选方法。

建议：术前合并梗阻性黄疸的病人应根据具体情况决定是否减黄及减黄的方式。

证据等级：低

推荐强度：弱

肝胆手术为Ⅱ类切口，术前需预防性应用抗生素。肝切除术后不建议常规应用抗生素，但对于术中出血量多、肝创面大、有明显肝硬化、手术时间过长的病人，应根据病人实际情况作出判断，选择有效覆盖病原菌的抗生素。

建议：术前常规预防性应用广谱抗生素；针对不同性质及不同程度的术后感染，采取个体化治疗措施。

证据等级：高

推荐强度：强

建议：术前无需常规行机械性肠道准备。

证据等级：低

推荐强度：强

术前长时间禁食、禁饮可加重手术应激，促进术后炎症因子和相关激素释放，加重术后胰岛素抵抗。对于肝脏手术病人，胰岛素抵抗会严重影响肝细胞再生和肝功能恢复。术前饮用碳水化合物饮品可提高机体对胰岛素的敏感性，改善术后胰岛素抵抗^[3]。

建议：术前禁食6 h，禁饮2 h，麻醉前2 h可口服清流质。

证据等级：高

推荐强度：强

术前呼吸功能评估可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围，同时可作为制定病人运动负荷量的依据。术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能，提高对手术的耐受性，减少术后肺部并发症及术后抗生素的使用时间，加速病人术后康复，缩短住院时间^[4] 。

建议：术前常规行肺部并发症风险评估和呼吸功能锻炼。

证据等级：中

推荐强度：强

肝脏手术的麻醉不仅需要考虑原发疾病对肝功能及药物代谢的影响，还需要考虑手术、麻醉对肝脏的潜在危害和创伤应激反应。推荐全身麻醉下完成手术。根据病人情况，可选择全身麻醉联合腹横肌平面阻滞或切口浸润麻醉等麻醉方案。肝脏手术病人围术期存在凝血功能异常风险，椎管内阻滞存在硬膜外血肿的风险。有研究表明全身麻醉复合适当剂量的右美托咪定，可提供与全身麻醉复合硬膜外阻滞同等的抗应激效应。术中尽量使用联合麻醉方式，降低阿片类药物的剂量，以减少对肠道功能的影响。术中推荐麻醉深度及体温监测。

考虑到肝脏手术病人的特殊性，麻醉前应着重评估病人肝功能，尽可能选用对肝脏影响较小的麻醉药物，推荐使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵等。

建议：麻醉方案的选择和实施遵循个体化原则，推荐全身麻醉下完成手术，使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药物，同时实施术中麻醉深度和体温监测。

证据等级：中

推荐强度：强

肝脏手术可因术中出血、手术操作等造成血流动力学不稳定，需要加强监测。预计术中出血量大的手术，建议采用有创动脉压及中心静脉压监测。应用动态反映心输出量(CO)的指标监测术中循环，同时与血管阻力等参数结合可为术中容量管理和血管活性药物的合理使用提供依据。

术中呼吸管理以维持有效通气量及氧合、促进早期气管拔管为目标。术中推荐采用肺保护性通气策略。低潮气量加PEEP的肺保护性通气策略在肝脏手术中同样适用，但PEEP对术中出血量影响的研究结果存在差异^[5]。

建议：预计出血量多的肝切除术应用有创动脉压、中心静脉压及其他血流动力学监测以指导容量治疗及血管活性药物的个体化应用。推荐肺保护性通气策略，不常规使用PEEP。

证据等级：中

推荐强度：强

肝脏手术中实施控制性低中心静脉压(low central venous pressure，LCVP)的意义在于减少肝脏创面出血，利于手术野的清晰^[6]，尤其适于腹腔镜下肝部分切除术。主要方法是麻醉开始即应用限制性补液方案，切肝的关键时段调整适宜的麻醉深度，应用适量的血管活性药物，配合体位调节等，控制CVP<5 cmH₂O，同时维持CO和动脉血压正常。根据Frank Starling定律，每搏量与前负荷呈正相关；限制性补液可能不利于维持CO，但是以正常CVP(0～6 cmH₂O)维持正常CO是可行的。同时控制众多因素达到动态平衡，需要实行手术分级管理，由高年资医师承担麻醉。推荐监测每搏量变异度(SVV)和脉压变异度(PPV)，其与输液量、麻醉深度及血管活性药物的用量均有相关性，是很好的容量反应性指标，但并不是机体对液体绝对需要量的指标。推荐测定血糖和乳酸浓度。手术中无需全程实施LCVP，仅在切肝的关键步骤实施；之后需适当增加前负荷，提高CVP。为预防术中大出血，应建立适合快速补液及输血的静脉通路。

建议：在保证器官灌注基本正常的前提下实施控制性LVCP(CVP<5 cmH₂O)技术，以减少术中出血。

证据等级：中

推荐强度：弱

采用目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)可显著减少液体输注量。肝脏手术中采取限制性补液(2～4 ml·kg^－1·h^－1)方案以维持较高的SVV(10%～20%)，能够减少出血^[7]。若术中全程应用GDFT，而不仅仅局限于切肝后的复苏期，病人可更多获益。研究表明，腹腔镜肝脏手术中SVV全程维持于12%～15%的病人较维持CVP<5 cmH₂O的病人有更低的开腹率及失血量^[7]，故CVP监测可与GDFT全程联合使用。

关于液体种类的选择，可以乳酸林格液或其它平衡晶体液维持，容量不足时以人工胶体液短时间内补充。虽然人工胶体液在脓毒症等危重病人中应用可导致肾功能损害，增加死亡率及输血率，但在择期手术中未发现类似副作用^[8]。使用晶体液时，生理盐水可致代谢性酸中毒而不被推荐；乳酸林格液临床应用广泛，推荐使用不含乳酸的醋酸林格液。

建议：应用GDFT策略，避免容量负荷过重。

证据等级：中

推荐强度：强

肝胆手术方式包括腹腔镜手术、开放手术和机器人手术。腹腔镜手术中，肝实质的离断主要依赖超声刀及双极电凝创面止血。对于肝脏的脉管结构，直径≤3 mm时可直接凝固切断；直径>3 mm时可选用各类生物夹夹闭后离断；直径>7 mm时，可选择缝扎或使用切割闭合器。此外，肝脏血供丰富，术中常需要进行入肝和出肝血流的阻断，对于直径≤3 cm的病灶行肝脏局部切除或左外叶切除时可不阻断入肝及出肝血流，其余肝切除术均可能需要阻断入肝及出肝血流。与开放手术比较，腹腔镜手术具有切口小、术后粘连少、恢复快等优势，对于肝脏恶性肿瘤病人，术后并发症和肿瘤复发率并无显著性差异^[9]。因此，对于适宜的病人，首选腹腔镜手术。但应严格掌握指征，充分考虑设备、技术及病人的基本条件，强行腹腔镜手术导致的大量出血或其他损伤不利于病人的快速康复，更不符合微创理念。除与开腹肝切除术相同的手术禁忌证外，不能耐受气腹、腹腔严重粘连；病灶紧贴第一、第二或第三肝门难以显露；肝门部受侵需行大范围肝门部淋巴结清扫的病人，需谨慎选择腹腔镜手术。

当腹腔镜手术中止血困难、病人不能耐受气腹、病灶暴露不佳或肝门等关键部位解剖难度过大时，可考虑中转开腹手术。开放肝切除术的主要切口类型包括：正中切口、反L型切口、Mercedes型切口、右肋下缘切口延伸至左侧等。有文献指出，4种切口的术后肺炎发生率并无显著性差异^[10]。反L型切口易于显露肝脏，而Mercedes型切口有致切口疝可能。尽管开放手术较腹腔镜肝切除术更有利于止血，但目前临床研究显示，腹腔镜肝切除术较开放肝切除术中出血量更小^[11]。对于两者的手术时间，文献报道极不一致，与术者手术技巧、熟练程度及肝切除范围具有相关性。

有研究表明，机器人辅助肝切除术出血量、手术时间均高于腹腔镜手术，但尚无临床研究表明机器人辅助与腹腔镜肝切除手术在住院时间、中转开腹率、并发症发生率等方面存在显著性差异^[12]。

建议：应根据病人的临床病理学特点及术者的技术专长选择适宜的手术方式，尚无证据表明机器人辅助肝切除术优于腹腔镜。

证据等级：低

推荐强度：中

肝切除范围对病人围术期肝功能的影响至关重要。大范围肝切除术的定义为3个肝段及以上的肝切除术^[10]，包括右半肝切除术、扩大左半肝切除术、联合尾状叶的半肝切除术、联合肝脏离断与门静脉右支结扎的二期肝切除术等。大范围肝切除术由于切除范围大，术后并发症及肝功能不全发生率显著增加，术前需精确评估剩余肝脏体积和肝功能储备情况，追求最大限度地切除肿瘤并且最大限度地保留正常肝组织。因此，需综合Child-Pugh分级、ICG和EFLV等参数联合评估肝功能。Child-Pugh A级时，若ICG-R15<10%，EFLV应≥40% SLV；若10%≤ICG-R15<20%，EFLV应≥60% SLV；若20%≤ICG-R15<30%，EFLV应≥80% SLV；若30%≤ICG-R15<40%，只可行限量肝切除术；若ICG-R15≥40%或Child B级，只能行肿瘤剜除术。Child C级时，需谨慎选择手术。

对于大范围肝切除术，剩余肝体积无法达到标准时，为预防术后肝功能不全，术前可采用门静脉栓塞术(portal vein embolization，PVE)、门静脉结扎术(portal vein ligation，PVL)、联合肝脏离断和门静脉结扎的二期肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)等。

提倡精准肝切除术(precise hepatectomy)的理念，通过术前影像学检查、肝储备功能评估、术中超声、计算机辅助3D可视化成像等技术，制定个体计划，精准评估肝切除范围。术中应最大限度降低创伤应激，包括控制术中出血，降低CVP(<5 cmH₂O)，应用微创和精准的肝切除技术，避免入肝血流长时间阻断，避免肝脏过度牵拉和挤压等。使用超声刀、超声外科吸引器(CUSA)、LigaSure、切割闭合器等手术器械，可以减少术中出血，缩短手术时间，降低手术应激。

建议：提倡精准理念指导下对肝切除范围的评估，术中运用能量器械，减少术中出血与创伤应激。

证据等级：低

推荐强度：中

肝脏手术由于切口及创面较大，术后痛感剧烈，良好的术后镇痛尤为重要。遵循多模式镇痛的原则，以帮助病人尽早下床活动为目标。应用NSAIDs和/或阿片类药物联合周围神经阻滞或切口浸润麻醉是肝切除术病人术后镇痛的有效方法。

建议：实施多模式的个体化镇痛方案。NSAIDs和/或阿片类药物联合周围神经阻滞或切口浸润麻醉是肝切除术病人术后镇痛的有效方法。

证据等级：中

推荐等级：强

残肝的功能恢复取决于适当的肝再生，其与病人年龄、性别、肝切除范围、门静脉栓塞、肥胖及潜在的实质性疾病等均有相关性，而血糖水平亦可影响肝再生和术后转归^[13]。肝脏手术可致糖代谢紊乱，其可能的机制包括应激激素，如皮质醇和儿茶酚胺分泌过多，降低胰岛素敏感性；术中交感神经活性升高可同时降低胰岛素水平，促进生长激素和胰高血糖素分泌，导致高血糖和酮症酸中毒。持续性高血糖可导致术后感染的风险增加，伤口愈合和内皮功能障碍，延长住院时间。

建议：减少创伤、出血、感染等应激因素有助于围术期血糖调控，有助于改善预后，缩短住院时间。

证据等级：中

推荐强度：强

肝切除术后是否需要常规留置腹腔引流，存在争议。近年有研究表明，除较为复杂的肝脏手术以外，一般肝切除术后肝创面引流管的留置，并不能减少术后并发症，也不能降低术后重新穿刺置管的发生率；同时亦有研究表明，术后引流管的放置降低了膈下脓肿和腹腔局部淤胆的发生率^[14,15]。由于多种因素影响到术后引流管留置与否的临床转归，包括手术方式和技巧、肝切除部位、手术的复杂程度等，前述互为矛盾的结论为选择偏倚所致，目前尚无确切的临床研究可以评估预防性引流管留置对病人术后康复的利弊权重。

建议：根据具体情况留置腹腔引流管，术后若无胆漏、出血等并发症，则尽早拔除。

证据等级：低

推荐强度：弱

建议：不常规留置胃管，若有特殊情况需留置，建议在麻醉清醒前拔除。术后尽早拔除尿管，无需常规膀胱锻炼。

证据等级：高

推荐强度：强

建议：术后第1天可下床活动。术后当天可饮水，术后12 h可予流质饮食。

证据等级：高

推荐强度：强

(1)胆漏：胆漏为肝胆手术后的常见并发症，发生率约为3.6%～12.9%^[16]，大部分的微小胆漏可通过非手术方法治愈，但若合并难治性腹水或腹腔感染，则治疗难度加大，严重者可致肝功能不全，不利于病人术后康复。有研究提示，需要介入治疗或手术干预的严重胆漏的危险因素包括：肝转移瘤、手术时间延长、术中肝门部Glisson鞘的广泛暴露、术后第1天血小板计数下降或血清总胆红素浓度升高等^[17]。此外，复杂性肝切除也是胆漏的独立危险因素^[18]。对于肝尾状叶切除术后胆漏，胆汁易局限包裹，若引流不畅，易致感染。对于胆漏病人，一方面需抗感染、营养支持等对症治疗，更为重要的是针对上述危险因素提前干预，目前仍缺乏有循证医学证据的有效措施。

建议：审慎评估病人术后胆漏的危险因素，提前进行干预，降低术后胆漏的发生率。

证据等级：中

推荐强度：强

(2)腹水：影响术后腹水的主要危险因素有：肝癌、肝硬化、肝功能不全、大范围肝切除、长时间肝门阻断、大量出血和术中输血等。长期大量腹水影响病人早期进食，也可导致机体白蛋白丢失、电解质紊乱、诱发腹腔感染、肝功能不全等，显著影响病人术后康复。

建议：积极病因治疗；通过补充白蛋白，应用利尿剂等维持水电解质平衡；未出现感染症状时，不建议腹水穿刺引流^[19]。

证据等级：低

推荐强度：弱

(3)凝血功能紊乱：恶性肿瘤和手术均为术后血栓形成的高危因素。肝切除手术的病人常常同时存在凝血和抗凝物质同时丢失的状态，一方面恶性肿瘤和大型手术均为术后血栓形成的高危因素，有研究表明，肝脏手术静脉血栓的发生率高于其他腹部手术，血栓栓塞为肝切除术后的独立危险因素^[20]；但另一方面，肝脏作为凝血因子合成器官，大范围肝切除术后常出现肝功能下降、凝血功能障碍，使病人在肝切除后本身存在出血风险，因此，围术期需密切观察各项凝血功能指标，平衡凝血与出血的风险。静脉血栓的预防与治疗方式主要包括物理措施及药物应用，物理措施包括：术后早期活动，间歇性空气加压装置；药物预防包括：抗血小板药物、低分子肝素、维生素K拮抗剂、华法令、利伐沙班等。低分子肝素干预者应在术后2～12 h开始，持续至可完全独立下床活动；对于肝脏肿瘤病人，低分子肝素可持续至出院4周后^[21]。

建议：肝切除术后存在静脉血栓栓塞或凝血功能障碍的风险，需结合术前血栓综合评估和术后凝血功能指标检测，个体化合理应用抗凝治疗措施。

证据等级：高

推荐强度：强

(4)术后肝功能不全：肝功能不全是肝脏术后的严重并发症，发生率虽然较低，但致死率可达75%，继而导致多器官功能不全。术后肝功能不全的预防较术后治疗更具临床意义，措施包括：术前准确的肝功能评估，精确计算剩余肝脏体积，术中精细操作以减少术中出血，规范的围术期管理，改善全身状况等^[22]。

建议：术后肝功能不全重在预防，应加强术前评估和术后肝功能不全的监测。

证据等级：低

推荐强度：强

肝脏手术导致的应激反应较大，术后易出现促炎因子过度释放，延长病人康复时间，尤其是大范围肝脏切除、术中有入肝血流阻断的病人，术后炎症反应更为显著。已有临床研究表明，激素类药物可显著降低肝脏术后血中炎性因子的水平，并不会增加手术并发症的发生率^[23]，但使用时需排除糖尿病病人。除了激素类药物，抗炎药物还有蛋白酶抑制剂如天普洛安等，可抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶等多种酶活性，保护肝脏和其他各大脏器的功能。

建议：术后根据病人具体情况，酌情使用激素类药物。

证据等级：弱

推荐强度：中

一般情况：病人生活基本自理，正常进食，排气、排便正常，精神尚可。

症状：无发热，口服NSAIDs可缓解疼痛，切口愈合良好、无感染(不必等待拆线)。

实验室指标：白细胞计数正常，转氨酶、血清总胆红素基本正常。

建议：综合评估病人的术后情况，制定合理的出院标准。

证据等级：低

推荐强度：强

肝胆手术ERAS流程的实施必须以精准外科、损伤控制、微创技术为基础，结合不同肝胆手术的特点个体化应用。随着肝胆手术的标准化和规范化程度的不断提高，以术式为特色的ERAS流程将有助于肝胆手术ERAS方案的精准实施。未来的临床实践中需积累更多的循证依据来评价和不断优化ERAS流程。