围术期经食管超声心动图监测专家共识(2020版)
中华麻醉学杂志, 2020,40(12) : 1409-1417. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20200921.01201

经食管超声心动图(TEE)监测可从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定时、定位、定性、定量的基本功能，为围术期诊疗决策提供依据，有利于提高麻醉和手术的安全性和有效性。

TEE在循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。围术期合理应用标准化的TEE，可有效地监测循环系统的不良事件，如：术中常见的低血压、低氧血症、骨科和泌尿外科手术并发的肺动脉栓塞、开颅手术并发的气体栓塞和胸部创伤导致的心包填塞，甚至心脏骤停等。

2014年中华医学会麻醉学分会组织专家组制订了《围手术期经食管超声心动图专家共识》[1]，本文是在此基础上更新的2020版本，补充了多个标准化单病种采图流程，并统一了目标导向心脏超声的定义：聚焦临床问题，以特定心血管形态和功能为评估目标，选择有限的、相对固定的超声切面，定时、定位、定性、定量评估心脏结构和功能，辅助诊疗决策。

一、TEE监测前评估

1．术中TEE监测的必要性与安全性。

2．病史　循环和呼吸系统疾病病史，上消化道疾病病史，血液系统疾病病史、肝硬化及门脉高压病史，感染性疾病病史，食管外伤及食管手术史，局麻药过敏史。

3．查体　重点行心肺专科查体，口咽部专科查体，关注患者通气情况。

4．实验室检查　心肌酶、血常规、凝血功能、感染筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒)等。

5．评估病情　NYHA分级，麻醉、外科操作可能引起术中血流动力学不稳定的风险。

二、TEE监测的适应证

1．围术期难以解释或/和难以纠正的低血压、低氧血症、低CO2分压。

2．血流动力学监测：心率、心律、前负荷、心室舒缩功能、后负荷。

3．循环功能障碍鉴别诊断，如休克、心衰类型的鉴别诊断。

4．肺栓塞诊疗决策所需的直接和间接征象。

5．胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死的鉴别诊断。

6．排查心脏和大血管的创伤，如心脏破裂、主动脉横断等。

7．心脏瓣膜功能检查。

8．经胸超声检查显像困难，难以明确各种心脏大血管形态和功能异常。

9．心脏手术术中监测。

三、TEE监测的禁忌证

1．绝对禁忌证：患者拒绝、活动性上消化道出血、食管狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、先天性食管畸形、近期食管手术史咽部脓肿、咽部占位性病变、未妥善固定的严重颈椎创伤。

2．相对禁忌证：食管-胃底静脉曲张、凝血障碍、纵膈放疗史、颈椎疾病与损伤等，需要权衡TEE监测的获益和组织损伤/出血等的风险。

四、TEE监测前准备

1．签署患者知情同意书。

2．全麻状态下选择仰卧位或侧卧位，清醒状态下选择侧卧位。

3．检查并清除患者口腔内和食管内异物。

4．气管导管固定于患者口角一侧，便于探头置入，建议放置咬口器以避免探头表皮损伤。

5．必要时先行经腹胃超声评估胃内容量，在放置探头前经胃管负压吸引，以获得清晰的TEE图像。

6．TEE探头放置后观察无活动性出血，方可进行TEE操作。

7．围术期TEE监测时，注意不要影响患者的通气。

8．清醒患者可行必要的镇静、镇痛和口咽部局部麻醉，在助手帮助下侧卧位置入探头。

9．TEE监测过程中要密切观察心电图、有创动脉波形、无创血压、血氧饱和度、PETCO2等，以便及时发现和处理异常状况。

五、TEE探头的安全使用原则

1．检查探头结构是否正常，将探头与超声主机妥善连接，在控制面板上找到探头驱动软件，选择所需监测模式。

2．消毒探头，探头的前端换能面涂布符合消化道内接触要求的超声耦合剂，对血液传播性疾病的患者必须用透声性能良好的探头套隔离TEE探头。

3．全麻患者操作前应注意麻醉深度，避免TEE操作导致的应激性循环波动。

4．手持探头前1/3处，轻提下颌，打开咽腔、轻柔地将探头送至咽后壁，如遇到阻力，稍前屈探头，通过咽后壁阻力点后，将探头稍向右旋转，观察双侧颈部与梨状窝对应部位，尽量轻柔地将TEE探头推送过食管开口。

5．TEE探头置入困难时禁用暴力，全麻患者各种保护反射受到抑制，应尽量保护。必要时使用喉镜、可视喉镜辅助，或者寻求他人帮助。尝试多次未能成功置入探头，或者在放置过程中发现活动性出血，应考虑放弃使用TEE监测。

6．成人TEE探头建议最低安全体重为30 kg，儿童TEE探头要求最低安全体重为5 kg，新生儿TEE探头用于体重低于5 kg的患儿。

7．在TEE探头操作过程中要注意检查口咽部有无出血，及时发现和处理相关并发症。

8．退出探头时遇到阻力，需要确认探头是否处于前端弯曲状态并被卡锁固定，此时需先解除卡锁，将探头轻柔送入胃内，调直探头后方可重新退出。

六、TEE监测的基本操作及术语

探头接触患者的位置是图像的顶点，基本操作如下，见图1。

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图1
TEE探头的8种基本操作方式及声平面操作示意图
图1
TEE探头的8种基本操作方式及声平面操作示意图

1．手握TEE探头向食管远端或胃推进称之为"前进" ，反之称为"后退" 。手握探头朝向患者右侧转动称之为"右转" ，向患者左侧转动称之为"左转" 。

2．使用操作柄的大轮将探头前端向前弯曲称之为"前屈" ，向后弯曲称为"后屈" 。使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为"左屈" ，反之称为"右屈" 。

3．TEE探头处于某一个姿态不动时，在探头保持静止的状态下，可通过手柄上的2个圆形按键，调节声平面角度从0°～180°，称之为"加角度" ，反向调节声平面角度从180°～0°，称之为"减角度" 。

七、TEE图像的观察方法

观察TEE图像需要遵循断层解剖学的原则，统一图像方位和观察视角，首先明确探头与图像的毗邻关系，将TEE图像还原到患者的解剖空间，统一人体模型、心脏模型和超声切面。

以食管中段4腔心切面为例，图2显示了探头、切面与心脏模型的空间关系，有助于理解探头与图像、图像和心脏模型的位置关系。

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图2
食管中段4腔心切面

注：左上：2D超声图；左下：断层解剖图；右上：3D模型图；右下：2D简图

图2
食管中段4腔心切面
八、TEE监测切面的标准化

1996年美国麻醉医师协会和美国超声心动图学会发表了TEE监测的20个标准切面。2013年美国心血管麻醉医师协会与美国心脏超声协会联合声明推荐了TEE监测的11个标准切面。近年来，切面标准化一直在推进，目标导向TEE切面成为推广热点。中华医学会麻醉学分会超声学组2014年推荐了6个目标导向TEE监测的基本切面(Focused-TEE)，见表1。本次共识更新补充了4个心脏基本切面的比较，见表2。

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表1

Focused-TEE的6个基本切面

表1

Focused-TEE的6个基本切面

切面名称 切面成像 多平面角度 显示结构
食管中段升主动脉长轴(ME asc aortic LAX) 100°～150° 升主动脉、右肺动脉
食管中段降主动脉短轴(ME desc aortic SAX) 0° 降主动脉、左侧胸膜腔
食管中段四腔心(ME 4 chambers) 0°～20° 左心室、左心房、右心室、右心房、二尖瓣、三尖瓣、房间隔
食管中段左室长轴(ME LAX) 120°～160° 左心室、左心房、主动脉瓣、左心室流出道、二尖瓣、升主动脉
食管中段右室流入-流出道(ME RV inflow-outflow) 60°～90° 左心室、左心房、右心房、三尖瓣、右心室流出道、肺动脉瓣、肺动脉
经胃左心室乳头肌中段短轴(TG，mid SAX) 0°～20° 左心室、左心房、乳头肌
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表2

Focused-TEE 4个心脏基本切面的比较

表2

Focused-TEE 4个心脏基本切面的比较

切面特点 食管中段右室流入-流出道 经胃左心室乳头肌中段短轴 食管中段四腔心 食管中段左室长轴
切面
显示瓣叶 2个 0个 2个 2个
功能导向 右心通道功能 心室泵功能 心房和心室功能 左心通道功能
瓣膜功能 三尖瓣、肺动脉瓣 二尖瓣乳头肌 二尖瓣、三尖瓣 二尖瓣、主动脉瓣
探头接触点(TEE/TTE) 食管中段/胸骨旁 经胃底/胸骨旁 食管中段/心尖 食管中段/胸骨旁
室间隔 顶部室间隔 肌部室间隔 下份室间隔 前份室间隔
房间隔 显示 不显示 显示 不显示
九、TEE标准化切面的评估

实现了切面标准化，就要对心脏和大血管的形态、功能及其变化做出基本的评估和判断，即实现TEE图像的3个标准化：切面标准化、评估标准化和决策标准化。评估形式主要有定性、定量、定时、定位4个方面，评估的内容包括壁、腔、瓣和流4个方面，见表3。壁：心房壁、心室壁和血管壁；腔：心房、心室和血管腔；瓣：房、室之间的2个房室瓣、心室和大动脉之间的2个半月瓣；流：心血管的正常和各种异常血流。

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表3

TEE标准化切面评估的基本内容

表3

TEE标准化切面评估的基本内容

壁 腔 瓣 流
厚度 大小 厚度 正常层流
动度 比例 开闭运动 分流
完整性 形态 完整性 反流
占位 局部梗阻 赘生物 射流

受临床条件的制约，定性和定量评估需要综合应用，二者的区别在于：定性评估没有单位，临床根据图像特征直接给出正常、异常，高、中、低等临床判断。定量评估有测量单位，临床根据正常值和截断值做出临床判断。定性和定量目的相同，均要在标准化TEE切面的基础上准确描述心脏和大血管的形态和功能。

十、TEE标准化切面的定量评估

1．目前尚缺乏TEE左心相关的正常值。公认的以TEE的正常值为标准。心脏及大血管壁、腔的正常值见表4。

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表4

心脏及大血管壁、腔的正常值[2]

表4

心脏及大血管壁、腔的正常值[2]

测量部位 正常值
根部主动脉 23～36 mm
左心房 33～40 mm
舒张内径 男性：45～55 mm；女性35～50 mm
收缩内径 男性：25～37 mm；女性：20～35 mm
室间隔 8～11 mm
左心室后壁 8～11 mm
右心房 30～38 mm
右心室 <25 mm
右心室流出道 18～34 mm
肺动脉主干 24～30 mm
短轴缩短率 >25%
射血分数 50%～70%
心肌质量 男性：96～200 g；女性： 66～150 g

2．左心室舒张功能评估

TEE可有效评估左心室舒张功能，常用指标包括：左心房舒张末容积指数、二尖瓣口前向血流、肺静脉血流和二尖瓣侧壁或间壁组织多普勒频谱等。二尖瓣环侧壁瓣环峰(e′)≤10 cm/s和二尖瓣环间壁瓣环峰(e′)≤8 cm/s可提示左心室舒张功能障碍。左心室舒张功能分为4级：正常、松弛障碍、假性正常和限制性充盈。随病情进展，各期二尖瓣前向血流、二尖瓣环组织多普勒、肺静脉血流频谱和二尖瓣彩色M型血流传播速度等的演变见图3。左心室射血分数(LVEF)正常的左心室舒张功能评估流程见图4(A)；在考虑了临床及其它2D超声数据后，对于以下3种情况的左心室充盈压及左心室功能分级的评估流程见图4(B)：1. LVEF减低的患者；2. 心肌病患者；3. LVEF正常的患者[3]。房颤和房室传导阻滞、起搏器患者不适合以上评估流程。

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图3
TEE评估左心室舒张功能分级[3]
图3
TEE评估左心室舒张功能分级[3]
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图4
左心室舒张功能评估流程

注：*如果测量到3个指标中的1个指标，则左房压不确定。LVEF降低的患者，肺静脉S/D比值<1可作为左房压升高的判断指标

图4
左心室舒张功能评估流程
十一、TEE在围术期急诊重症中的应用
1．TEE在围术期休克急救中的应用

TEE结合围术期临床表现，可用于休克诊疗决策。评估指标为心腔大小、室壁舒缩功能、瓣膜功能和动静脉血流等。4种休克类型的TEE表现见表5。

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表5

四种休克类型的TEE表现

表5

四种休克类型的TEE表现

休克类型 心腔大小 室壁舒缩功能 瓣膜功能 CVP CO/SvO2
分布性休克 正常 代偿 正常 - 正常/升高
低血容量性休克 减小 正常/增强 正常 减低 降低
心源性休克 增大 减低 正常/异常 升高 降低
梗阻性休克 心包填塞/积液 右心室减小 左心室和右心室 - 升高 降低
左心室减小 舒张受限      
肺栓塞/气胸 右心室扩大 右心室减低 可有三尖瓣返流 升高 降低
左心室减小 左心室代偿      
2．TEE在围术期心衰中的应用

(1)急性左心衰　TEE经食管中段四腔和经胃左心室乳头肌中段短轴，可测量左心室EF，观察左心房和左心室形态。

EF降低的左心衰TEE表现为左心腔扩大，室壁变薄，搏动幅度降低，左室舒张末压升高(见图5)，造成冠状动脉灌注压降低，心肌缺血。这类患者若麻醉诱导期出现心跳骤停，心肺复苏极为困难。常见于扩张型心肌病、主动脉瓣反流、缺血性心肌病、容量过负荷等。处理原则：保持心率/心律律稳定，维持合适的前负荷，减轻后负荷，增强心肌收缩力。

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图5
EF降低的左心衰TEE表现

注：a为经食管中段四腔心切面；b为经胃左心室乳头肌中段短轴切面

图5
EF降低的左心衰TEE表现

EF保留或升高的左心衰TEE表现为左心房增大，左心室壁增厚，常合并左心室腔减小，见图6。常见于高血压、主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、肥厚型心肌病、心肌糖原沉积病。肥厚心室的顺应性降低，前负荷对心房收缩功能的依赖性增加，心肌氧供对后负荷依赖性增加，硬膜外或腰麻可降低外周血管阻力，如盲目进行麻醉可能带来灾难性后果。一般情况下不需要主动增强心肌收缩力，合并流出道梗阻还要减低心肌收缩力，增加外周血管阻力和血容量。

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图6
EF值正常或升高的左心衰TEE表现

注：a为经胃左心室长轴切面；b为经胃左心室乳头肌中段短轴切面

图6
EF值正常或升高的左心衰TEE表现

(2)急性右心衰　可通过TEE食管中段四腔心、右心室流入-流出道切面及经胃左心室乳头肌中段短轴切面评估。急性右心衰TEE表现为右心室腔扩张，右心室游离壁波幅减低，三尖前瓣瓣环运动减低，见图7。常见于右室心肌缺血、急性肺动脉高压、急性肺动脉栓塞。

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图7
急性右心衰TEE表现

注：a为经食管中段四腔心切面；b为经胃左心室乳头肌中段短轴切面

图7
急性右心衰TEE表现
3．TEE在围术期危重症中的应用

本共识基于2014年Focused-TEE 4个基本切面和循环管理思维导图(见图8)，结合2019年《中国重症经食管超声临床应用专家共识》[4]，推荐围术期目标导向重症TEE循环管理评估方案，见表6。

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表6

围术期目标导向重症TEE循环管理评估方案

表6

围术期目标导向重症TEE循环管理评估方案

目标流程 评估切面 定量/半定量评估要点
第一步：上腔、下腔静脉 食管中段双房腔静脉切面 下腔静脉内径及塌陷程度判断容量状态与容量反应性
第二步：右心定量评估 食管中段四腔心切面 心腔大小、室壁厚度、运动及室间隔受累
    右心舒张末面积/左心舒张末面积
    三尖瓣环收缩期位移
  食管中段右心室流入流出道 三尖瓣反流及肺动脉宽度
  经胃左心室乳头肌中段短轴 离心指数
    室间隔形态、运动及受累情况
第三步：左心功能评估 食管中段四腔心切面 左心室收缩与舒张功能
  经胃左心室乳头肌中段短轴切面 心室室壁节段运动障碍
  食管中段右心室流入流出切面 评估左心室流入、流出通道功能
第四步：左心定量评估 食管中段四腔心切面 左心房容积指数
    二尖瓣前向血流频谱E峰及A峰
    二尖瓣侧壁瓣环及间壁组织多普勒e′和a′
    辛普森法测射血分数
    二尖瓣环收缩期位移
  经胃左心室乳头肌中段短轴切面 左心室室壁厚度
    M型超声射血分数
第五步：问题导向切面 食管上段主动脉弓长轴切面 主动脉弓峰流速变异
  食管上段主动脉弓短轴切面 肺动脉瓣峰流速变异
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图8
Focused-TEE循环管理思维导图
图8
Focused-TEE循环管理思维导图
十二、TEE在常见瓣膜病手术中的应用
(一)TEE在二尖瓣手术围术期的应用

1 .二尖瓣评估切面：食管中段四腔心切面、食管中段二尖瓣交界切面、食管中段左心室二腔心切面、食管中段左心室长轴切面和经胃左心室基底部短轴切面。

2．二尖瓣反流评估推荐按照文献[5]建议的根据二尖瓣瓣叶的活动度对二尖瓣反流进行分型，见图9。

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图9
二尖瓣反流的分型

注：Ⅰ型：瓣叶活动正常，二尖瓣反流呈中心性；Ⅱ型：二尖瓣瓣叶活动过度，二尖瓣反流偏向健侧；Ⅲ型二尖瓣活动受限，又分为Ⅲa(结构性)和Ⅲb(功能性)2个亚型

图9
二尖瓣反流的分型

推荐通过测量缩流颈(VC)宽度来判断反流的程度，当VC宽度 ≥5.5 mm时，与心导管测量的重度反流相关性较好，偏心(贴壁)反流束可认为中度以上[5,6,7,8]。 二尖瓣反流程度的TEE评估见表7。

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表7

二尖瓣反流程度的TEE评估

表7

二尖瓣反流程度的TEE评估

评估指标 轻度 中度 重度
多普勒参数      
反流面积/左心房面积 20% — 40%
连续多普勒的密度 — — 浓密、完整
肺静脉血流 — 收缩期变钝a 收缩期反向a
定量参数      
VC宽度(mm) <3 3.0～6.9 ≥7
反流容积(ml) <30 30～59 ≥60
反流分数b(%) <30 30～49 ≥50
有效反流口面积(cm2) <0.20 0.20～0.39 ≥0.40

注：应在生理状态下评估二尖瓣反流程度，Nyquist范围50～60 cm/s; a收缩期变钝和收缩期反向具有特异性高，但敏感性不高，VC宽度＝缩流颈宽度；b反流分数＝二尖瓣反流量÷左心室每搏量×100%

3．二尖瓣狭窄评估

二尖瓣狭窄可导致LAP增高，常合并房颤，二尖瓣狭窄和房颤均可引起血流淤滞，导致左心房血栓风险增高。TEE除了基本评估外，TEE应重点评估左心房，尤其是左心耳血栓情况。二尖瓣狭窄程度的TEE评估见表8。

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表8

二尖瓣狭窄程度的TEE评估[6]

表8

二尖瓣狭窄程度的TEE评估[6]

程度 瓣口面积(cm2) 压差(mmHg) 压力半降时间(ms) 肺动脉压峰值(mmHg)
正常 4～6 - 40～0 20～30
轻度 >1.5 <5 70～150 <30
中度 1.0～1.5 5～10 150～220 30～50
重度 <1.0 >10 >220 >50
(二)TEE在三尖瓣手术围术期的应用

1．三尖瓣反流TEE评估的目标切面见图10所示。分级常用的参数及参考值见表9。

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表9

三尖瓣反流程度TEE评估[7,9]

表9

三尖瓣反流程度TEE评估[7,9]

  评估指标 轻度 中度 重度
定性 反流面积(cm2)ab <4 4～8 >8
  彩色多普勒反流密度 弱，抛物线形 高密度，形状不定 高回声，三角形
  缩流径a <0.3 0.30～0.69 ≥0.7
  PISA半径(cm)c ≤0.5 0.6～0.9 ≥0.9
  肝静脉血流 收缩期峰为主 收缩期峰圆钝 负向收缩期峰
  三尖瓣前向血流 A峰 可变的 E峰
定量 有效反流口面积(cm2) <0.20 0.20～0.39 ≥0.4
  反流容积(ml) <30 30～44 ≥45

注：aNyquist极限50～70 cm/s，b不适用于偏心反流，c28 cm/s

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图10
三尖瓣反流TEE评估的目标切面
图10
三尖瓣反流TEE评估的目标切面

2．三尖瓣反流程度TEE评估见表9。

3．三尖瓣反流程度的分期及评估要点见表10。

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表10

三尖瓣反流分期及评估要点[6,7,8]

表10

三尖瓣反流分期及评估要点[6,7,8]

分期 瓣膜解剖结构 瓣膜血流动力学 血流动力学后果(腔/壁/压) 症状
A存在三尖瓣反流风险 原发性：轻度风湿、脱垂；感染赘生物、早期类癌、放疗；导线、导管。功能性：正常/早期瓣环扩大 无反流或微量反流 无 无症状或存在左心、肺、肺血管相关病变
B三尖瓣反流进展 进展中的瓣叶退变/毁损；中-重度脱垂；局部腱索断裂。功能性：早期瓣环扩大，瓣叶中度牵张 中心反流面积<5 cm2；缩流颈界限不明；连续多普勒密度低，抛物线型。肝静脉血流收缩期低钝 轻度三尖瓣反流：右房、右室大小和下腔直径正常。中度 三尖瓣反流：右室不大，右房轻度增大或正常，下腔正常或轻度增宽，呼吸变异正常，右房压正常 同上
C严重三尖瓣反流无症状 瓣叶显著毁损或连枷。功能性：瓣环显著扩张>40 mm或21 mm/m2；瓣叶重度牵张 中心反流面积>10 cm2；缩流颈宽度>0.70 cm；连续多普勒密度高，收缩早期三角型改变。肝静脉血流收缩期逆流 右房、右室及下腔静脉扩张，下腔呼吸变异减低；右心房压力升高，C-v波出现；舒张期室间隔变平 同上
D严重三尖瓣反流有症状 同上 同上 晚期右室收缩功能减低，余同上 乏力、心悸、呼吸困难、腹胀、食欲不振、水肿
(三)TEE在主动脉瓣手术围术期的应用
1．TEE在主动脉瓣反流手术围术期的应用

围术期TEE可以量化主动脉瓣反流程度，评估其反流机制。依据主动脉瓣反流的机制可将主动脉瓣反流分为：Ⅰ型(瓣膜活动度正常)、Ⅱ型(瓣膜活动度增加)和Ⅲ型(瓣膜活动度受限)[8]。

对于中重度主动脉瓣反流的患者，在CPB前行TEE监测可根据监测结果选择停搏液灌注方式(顺向/逆向)，辅助决策是否放置左室引流，避免术中左心室过度扩张。主动脉瓣反流程度评估见表11。

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表11

主动脉瓣反流程度TEE评估[10]

表11

主动脉瓣反流程度TEE评估[10]

评估指标 轻度 中度 重度  
定性 左室流出道射流宽度 小 轻重度之间 大
  血流聚集 无/小 轻重度之间 大
  彩色多普勒密度 薄弱 致密 致密
  压力半降时间(ms) >200 200～500 >500
  降主动脉反向血流 短暂早期 轻重度之间 全舒张期
半定量 缩流径(mm) <3 3～6 >6
  反流束/左室流出道宽度a <25 25～64 ≥65
  反流束/左室流出道面积a <5 5～59 ≥60
定量 反流容积(ml) <30 30～59 ≥60
  反流分数(%) 20～30 30～49 ≥50
  有效反流口面积(cm2) <0.10 0.10～0.29 ≥0.30

注：Nyquist范围50～60 cm/s; a中央射流

2．TEE在主动脉瓣狭窄手术围术期的应用

围术期TEE可用于评估主动脉瓣狭窄程度、瓣膜钙化程度、左心室功能和室壁厚度，排查其他相关瓣膜疾病。退行性钙化所致主动脉瓣狭窄的特点是大量钙化累及主动脉瓣瓣环、根部，而炎症后主动脉瓣狭窄的典型表现是主动脉瓣交界处增厚、融合和挛缩。主动脉瓣狭窄程度TEE评估见表12。

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表12

主动脉瓣狭窄程度TEE评估[8]

表12

主动脉瓣狭窄程度TEE评估[8]

评估指标 轻度 中度 重度
峰值流速(m/s) 2.6～2.9 3.0～4.0 >4.0
平均压差(mmHg) <20 20～40 >40
瓣口面积(cm2) >1.5 1.0～1.5 <1.0
瓣口面积指数(cm2/m2) >0.85 0.60～0.85 <0.6
速度比值 >0.50 0.25～0.50 <0.25

注：1.低流量低压差型主动脉瓣狭窄；2.合并二尖瓣狭窄的主动脉瓣狭窄此两者不少见，而无法用这评估表格进行分级程度评估

主动脉瓣置换术时，钙化的主动脉瓣瓣环<2 cm，可能需要广泛瓣环扩大术或自体心包瓣膜成形术，以置入合适大小的人工瓣膜。如果存在明显的室间隔基底段增厚，可能会增加CPB后左室流出道梗阻的风险，因此必要时考虑同时行室间隔基底段切除术。对于所有患者，尤其是二尖瓣病变合并主动脉瓣病变的患者，主动脉根部、升主动脉、主动脉窦的直径是决定主动脉是否手术的重要因素。

左心室流出道标准化测量：食管中段主动脉瓣长轴切面，收缩中期时相，主动脉瓣最大化，瓣根部左心室侧1 cm以内，内缘至内缘测量。左心室流出道截面在远离主动脉瓣瓣环时略呈卵圆形，左心室流出道测量回低估截面积，越靠近主动脉瓣瓣环，越近似圆形。主动脉瓣瓣口面积测量法：1. 等流量方程原理计算主动脉瓣瓣口面积的方法包括VTI法和速度法等；2. 二维面积描记法。

主动脉瓣置换术后，在心输出量较低时，即使发生瓣膜不匹配或瓣膜阻塞，主动脉瓣收缩期平均压差仍可能正常；相反，当瓣膜置换效果正常时，增加心输出量也可导致主动脉瓣收缩期平均压差升高。CPB结束时患者合并贫血及正性肌力药物的使用也可导致主动脉瓣收缩期平均压差升高。这些情况下，测量左室流出道流速以校正主动脉瓣平均压差，有助于对新植入的瓣膜进行血流动力学评估。

十三、TEE在主动脉手术围术期的应用

在主动脉手术，对于术中新发或进展的主动脉病变，TEE监测至关重要。操作者应熟悉TEE对主动脉各部分的显像，并熟悉相关疾病的特征表现以及监测重点。

主动脉常见病变包括主动脉夹层、壁内血肿、主动脉粥样硬化和主动脉瘤样扩张等，应尽可能明确病变累及的解剖部位以及严重程度，以协助临床决策[10]。在实际操作中，可随主动脉走行顺序进行探查，常用切面和探查重点见表13。

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表13

主动脉病变TEE评估要点

表13

主动脉病变TEE评估要点

部位 评估切面 评估和测量要点 注意事项
主动脉根部 食管中段主动脉瓣短轴 主动脉瓣功能；左右冠脉口受累情况；瓣环、窦部和窦管交界内径 评估主动脉瓣反流的严重程度和反流机制；冠脉受累情况应结合室壁运动评估
食管中段主动脉瓣长轴
升主动脉 食管中段升主动脉短轴 升主动脉内径 通常仅能显示近端升主动脉；内径测量部位为右肺动脉水平；TEE通常仅能显示近心端升主动脉，必要时可行心表超声探查升主动脉中远段
食管中段升主动脉长轴
主动脉弓 食管上段主动脉弓长轴 头臂血管受累情况； TEE通常仅能显示远端主动脉弓和左锁骨下动脉；必要时可行体表颈部血管超声探查无名动脉和左颈总动脉
食管上段主动脉弓短轴 远端弓部内径
胸降主动脉 食管中段降主动脉短轴 降主动脉内径 —
食管中段降主动脉长轴

TEE在诊断升主动脉夹层中具有极高的敏感性和特异性，尤其对于术中急性夹层。监测时应遵循逻辑顺序[10]，主动脉夹层TEE监测流程见表14。明确夹层的诊断，探明病变累及的血管范围、确定Standford分型，探查夹层相关并发症，检查内膜破口位置及分流血流，如在夹层累及范围内有动脉插管，还需确定导丝或插管的位置是否在主动脉真腔内。

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表14

主动脉夹层围术期TEE监测流程

表14

主动脉夹层围术期TEE监测流程

监测 分析
1. 明确诊断 主动脉腔内有漂浮的内膜片，将血管腔分为真腔和假腔
2. 受累范围 根据受累范围明确Standford分型
3. 相关并发症 心包积液和心包填塞；主动脉瓣反流；冠脉受累缺血、节段性室壁运动异常；头臂血管受累缺血
4.内膜破口位置，明确真腔与假腔 多普勒血流显像可见血液自真腔流入假腔
5.确定动脉插管和导丝位置 必须确定动脉插管、导丝等在真腔内
十四、TEE在先天性手术围术期的应用

先天性心脏病根据有无右向左分流可分为非紫绀型与紫绀型，根据肺动脉血流量可分为"肺充血"型和"肺缺血"型，见表15。常见先天性心脏病包括房间隔缺损、肺静脉异位引流、室间隔缺损和动脉导管未闭等。

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表15

先天性心脏病根据肺动脉血流量分型

表15

先天性心脏病根据肺动脉血流量分型

肺动脉血流/典型表现 "肺充血"型 "肺缺血"型
常见疾病 大室间隔缺损和动脉导管未闭 法洛四联症
肺动脉高压 常见 少见
体肺侧枝循环 少见 常见
艾森曼格综合征 晚期可见 罕见
鱼精蛋白反应 常见 罕见
左心扩大 常见(除外房间隔缺损和肺静脉异位引流) 少见

以"肺充血"为典型表现的先天性心脏病的代表疾病有：房间隔缺损、肺静脉异位引流、室间隔缺损和动脉导管未闭等，早期表现为左向右分流。常见"跨肺分流"先天性心脏病病理生理思维导图见图11。

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图11
常见"跨肺分流"先天性心脏病病理生理思维导图

注：①肺静脉异位引流；②房间隔缺损；③室间隔缺损；④动脉导管未闭

图11
常见"跨肺分流"先天性心脏病病理生理思维导图

肺充血后血管床扩张，胸片常见肺纹理增多，易发生感染和急性肺动脉高压危象，CPB后易发生鱼精蛋白过敏，严重者甚至会发生心脏停搏。房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的患者长期肺充血可导致肺动脉高压、肺小动脉管壁增厚、闭塞，直至艾森曼格综合征。艾森曼格综合征的患者行剖宫产术时要注意维持体循环阻力，降低肺循环阻力，避免容量过负荷，以及维护右心功能。

以"肺缺血"为典型表现的先天性心脏病的代表疾病有：法洛氏四联症和肺动脉闭锁等。这类疾病肺血管床发育差，胸片肺纹稀疏，早期表现为右向左分流。术中血氧饱和度下降的常见原因是体循环阻力下降，右向左分流增加，肺血减少。如遇到右室流出道动力性梗阻，会出现严重的低氧血症，称为缺氧发作。 "肺缺血"型先天性心脏病通常无肺动脉高压，不易发生鱼精蛋白过敏，亦不会发生艾森曼格综合征，左房压低，左心室容积偏低，术后需要避免容量过负荷。对于肺动脉狭窄/闭锁这类"肺缺血"型先天性心脏病，围术期应行心导管检查，以决定是否同期行体肺侧枝封堵，避免矫治术后发生灌注肺。

十五、小结

TEE监测要根据临床和教学的实际需要制订标准和规范，并持续改进，学科之间的协作已经成为围术期TEE辅助临床、教学、科研、管理工作的新特点，不仅有超声学会和麻醉学会学科之间的协作，也包括麻醉、急诊、重症、心脏内科、心脏外科、心脏超声等6个学科之间的协作，TEE的全面推广也将与各学会的专科准入制度相结合。

围术期TEE监测要在临床中实现规范化、标准化，基本思路是：发现TEE影 像的特征，建立个体化的病理生理学模型，结合相关诊疗经验和循证医学证据进行术中诊疗决策，管理和围术期风险控制[11]。

对于非心脏专科麻醉医师，超声快速监测和评价心血管功能将使高风险手术的围术期管理变得更加安全，有助于帮助手术团队进一步明确术前诊断，发现新的形态及功能异常，调整麻醉和外科、急危重症的决策，评估、监控手术风险，随访手术效果。

"围术期经食道超声心动图监测专家共识工作组"名单：

负责人：刘进(四川大学华西医院)

执笔人：宋海波(四川大学华西医院)

编写组成员(按姓氏笔画排序)：陈明静(四川大学华西医院)、陈友伟(香港大学深圳医院)、储勤军(郑州市中心医院)、段福建(中国医学科学院阜外医院)、葛亚力(南京市第一医院)、何绮月(南京医科大学附属明基医院)、Jiapeng Huang(University of Louisville)、姜陆洋(北京大学人民医院)、李雪杰(四川大学华西医院)、李玉兰(兰州大学第一医院)、林静(四川大学华西医院)、刘鲲鹏(北京大学国际医院)、彭勇刚(University of Florida)、唐红(四川大学华西医院)、汪红(West Virginia University)、王锷(中南大学湘雅医院)、王晟(广东省人民医院)、王伟鹏(上海德达医院)、魏蔚(四川大学华西医院)、徐宇玉(香港大学玛丽医院)、薛富善(首都医科大学附属北京友谊医院)、严美娟(浙江省人民医院)、杨平亮(成都医学院第一附属医院)、尹万红(四川大学华西医院)、于晖(北京医院)、张鸿飞(南方医科大学珠江医院)、朱斌(北京大学国际医院)、朱涛(四川大学华西医院)

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突
参　考　文　献
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刘进，宋海波，王晟，等． 围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识[M]// 中华医学会麻醉学分会． 中国麻醉学指南与专家共识． 北京： 人民卫生出版社， 2014： 28- 54.
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