人口老龄化问题已成为全世界共同关注的问题，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病。以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或总胆固醇(TC)升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素。虽然他汀类药物成为降脂的首要推荐药物，但在临床实践中，许多患者接受他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值；同时由于老年人常患有多种慢性疾病，需要服用多种药物，且大多伴有不同程度的肝肾功能减退，易于发生药物相互作用而加重他汀类药物的不良反应；此外，有部分老年患者不能耐受他汀特别是大剂量他汀治疗，这些成为老年人实现血脂达标的重要羁绊。针对老年人群的以上特点，安全性高的植物药物为老年人安全、合理地降低胆固醇提供了新的选择。
多廿烷醇是一种纯天然的植物调脂药，由甘蔗蜡提纯获得。基础医学和临床研究显示，多廿烷醇可显著降低LDL-C、TC水平和升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平[1]，并具有一定的抗血小板聚集作用[2]，短期和长期应用的安全性和耐受性良好[3]。2008年中国医师协会心血管内科医师分会组织相关领域专家进行广泛讨论，形成《新型调脂植物药——多廿烷醇临床应用中国专家共识》[4]；该共识促进了临床医生对多廿烷醇的认识和在适宜人群中的应用，其后国内外有关多廿烷醇基础和临床研究也有了更多的新进展。为此，中华医学会老年医学分会、中国医师协会老年医学分会结合2008年专家共识并基于新的证据，形成《多廿烷醇治疗老年人血脂异常的临床应用中国专家共识》，旨在推动多廿烷醇在老年血脂异常患者中的合理应用，更好地发挥其对ASCVD的预防和治疗作用。
多廿烷醇是从甘蔗蜡中提取的含有8种饱和长链脂肪伯醇的混合物，主要成分二十八烷醇(octacosanol，C28，60%～70%)、三十烷醇(triacontanol，C30，10%～15%)和二十六烷醇(hexacosanol，C26，4.5%～10%)是其药理作用的主要物质[5]。目前的研究认为，多廿烷醇的调脂作用主要是通过激活腺苷酸激酶(AMP-kinase，AMPK)来实现的，AMPK激活后进而磷酸化羟甲基戊二酰辅酶A(hydroxyl methylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA)还原酶，导致其功能降低，从而降低LDL-C的水平，但对HMG-CoA还原酶的表达和含量无影响，这一机制在目前药用剂量范围(5～40 mg/d)内呈剂量依赖性，同时实验也表明二十八烷醇(60%～70%)、三十烷醇(10%～15%)和二十六烷醇(4.5%～10%)构成比和纯度对此调脂机制具有重要作用[6,7]。药代动力学表现为多廿烷醇吸收迅速，口服1 h后出现第1个峰值，4 h达最高峰值，多廿烷醇口服吸收率约11%～28%，绝大多数经粪便排泄，仅1%经尿排泄。
Chen等[1]选取符合条件的52项研究，涉及18岁及以上4596例患者的荟萃分析，结果显示，多廿烷醇给予平均剂量12 mg/d(范围5～40 mg/d)，服用平均时间29.4周(范围4～104周)，可使LDL-C平均降低23.7%、TC降低10.5%～24.2%，且HDL-C升高9.0%～31.4%。Castaño等[8]完成的一项随机、双盲、安慰剂平行对照试验，纳入589例平均年龄66岁的Ⅱ型高脂血症伴有高血压、无心血管和脑血管疾病史的患者，经过6周低胆固醇饮食调节后，分为2组，分别给予多廿烷醇5 mg/d和安慰剂，总治疗时间12个月；结果显示，多廿烷醇能显著降低老年患者LDL-C、TC水平和增加HDL-C水平，分别为20.5%、15.4%和12.7%。王云等[9]完成的多廿烷醇在中国的多中心随机、双盲、平行对照临床研究，纳入238例高胆固醇血症患者，年龄60～75岁，试验结果显示，服用12周后，多廿烷醇10 mg/d和普伐他汀10 mg/d降低TC和LDL-C作用相似，多廿烷醇不良事件发生率少于普伐他汀，表明中国老年人群应用多廿烷醇的安全性和有效性高。
近年，血脂异常防治指南越来越强调血脂达标(主要是LDL-C达标)的重要性，他汀类药物是临床应用最为广泛的调脂药物，其常规剂量往往不足以将患者的LDL-C水平降到指南规定的目标值，而增加剂量则可能导致其不良反应增加。因此，探寻联合应用不同的调脂药物可能具有一定的临床价值。丁宇和司全金[10]完成多廿烷醇联合阿托伐他汀钙的试验研究，纳入289例老年血脂异常患者，平均年龄(84.62±5.66)岁(75～98岁)，分别服药12、24、52个月，随访1年，试验结果显示，多廿烷醇联合阿托伐他汀降低LDL-C水平47.6%，较单用阿托伐他汀降低LDL-C水平40.8%可进一步增强调脂作用；在该研究中，应用多廿烷醇20 mg/d治疗52周后，循环内皮细胞计数〔(4.01±1.92)个细胞/μl比(3.57±1.89)个细胞/μl〕、同型半胱氨酸〔(29.12±9.38)μmol/L比(27.89±9.68)μmol/L〕和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平〔(0.382±0.246)g/L比(0.278±0.199)g/L〕较治疗前明显降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。Susana等[11]完成的一项随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示，苯扎贝特400 mg/d和多廿烷醇10 mg/d联合应用降低三酰甘油(TG)水平、TC水平、LDL-C水平分别为30.2%、20.8%和27.7%，比单独应用苯扎贝特降低TG水平、TC水平、LDL-C水平分别为29.2%、9.2%和10.7%更有效。
许槟等[12]关于多廿烷醇对老年高血压人群颈动脉内膜中层厚度(IMT)和血脂的影响研究中，共纳入合并颈动脉粥样硬化的老年高血压患者121例(年龄60～76岁)，多廿烷醇10 mg/d组治疗9、12个月后，与对照组治疗后比较LDL-C、IMT水平较基线水平明显下降〔(3.59±0.59)mmol/L比(2.31±4.90)mmol/L、(1.18±0.13)mm比(0.98±0.19)mm〕，差异有统计学意义(均P<0.05)；该研究观察到长期服用多廿烷醇可通过对LDL-C进行积极的控制起到延缓或逆转动脉粥样硬化进程的作用。Illnait等[13]和Castaño等[14,15]完成的3项随机对照临床研究，分别评价多廿烷醇和洛伐他汀、多廿烷醇和噻氯匹定以及多廿烷醇和阿司匹林对间歇性跛行的治疗作用，结果显示，多廿烷醇10 mg/d与洛伐他汀20 mg/d服药20周相比，提高跛行患者的初始跛行距离(ICD)、绝对跛行距离(ACD)和踝臂指数(ABI)更显著，与抗血小板药噻氯匹定250 mg/d和阿司匹林100 mg/d相比，多廿烷醇10 mg/d不仅可显著提高ICD〔(208.9±9.3)m比(229.4±9.5)m〕和ACD〔(280.6±10.3)m比(303.6±11.5)m〕，同时能提高ABI(0.93±0.04比0.99±0.03)，降低LDL-C 22.2%和TC 10.9%。
Más等[16]完成的一项随机、双盲、安慰剂对照试验，评价多廿烷醇对血脂、心脑血管事件和病死率的影响，共纳入1 470例老年高胆固醇血症患者，平均年龄66岁，饮食控制6周后，分别服用多廿烷醇5 mg/d 12、24、36个月，试验结果显示，与安慰剂比较，多廿烷醇显著降低LDL-C水平(19.7%、27.1%和29.7%)、TC(15.5%、19.1%和21.3%)、TG(11.7%、8.7%和7.7%)和升高HDL-C水平(10.3%、14.6%和7.8%)，且累积不良事件发生率(多廿烷醇3.3%、安慰剂11.6%)、心脑血管事件发生率(多廿烷醇1.1%、安慰剂1.6%)和病死率(多廿烷醇2例、安慰剂7例)均明显低于安慰剂组。
2001年二十八烷醇作为食品和功能型药品添加剂在美国得到美国食品药品管理局(FDA)认证。归纳伊利诺斯大学库顿(T.K.Cureton)博士的研究结果确定了二十八烷醇具有以下效果[17]：增加体力、耐力和精力；提高肌肉耐力；提高反应敏锐性，缩短反应时间；增加登高动力；增加能量代谢率，消除肌肉痉挛；增强心肌功能；降低收缩期血压；提高基础代谢率和刺激性激素。
汪海娅等[18]进行了多廿烷醇治疗老年人混合型高脂血症的多中心、随机、双盲临床研究，其中34例平均年龄68岁的老年患者服用多廿烷醇20 mg/d，结果显示，依据健康调查简表(SF-36)24周后患者活力、生理机能及身体疼痛等生活质量改善情况均较用药前显著提高〔(125.32±13.93)分比(115.28±15.51)分(治疗前)，P<0.05〕。
实验证明，多廿烷醇具有抗血小板聚集的作用，它能够降低血栓素B2水平，升高6-酮前列腺素F1α的水平；同时它能够抑制胶原、花生四烯酸、二磷酸腺苷(ADP)和肾上腺素诱导的血小板聚集，此抑制过程呈剂量依赖性，10～50 mg/d范围内随着剂量的增加其抑制效果加强[19]。Arruzazabala等[20]进行的多廿烷醇抗血小板临床研究中，随机入选47例成年健康志愿者和47例平均年龄60岁的老年Ⅱ型高脂血症患者，多廿烷醇给药剂量20 mg/d和40 mg/d，服用30 d后，健康受试者ADP诱导的血小板聚集抑制率分别为30.9%、29.1%，高脂血症患者ADP诱导的血小板聚集抑制率分别为40.5%、34.7%，均显示出不同程度的改善血小板聚集作用。
国内多中心临床研究结果显示，多廿烷醇40 mg/d联合血小板双抗治疗对于经皮冠状动脉介入治疗术后血小板高反应性(PR)患者，其多廿烷醇联合治疗组(阿司匹林联合氯吡格雷和多廿烷醇40 mg/d维持治疗6个月后，改为双抗治疗持续至1年，150例)与高剂量氯吡格雷维持组(阿司匹林、氯吡格雷150例，治疗1年)治疗效果相似(58.0%比60.7%)，可降低血小板高反应性；同时多廿烷醇联合治疗组出血概率低于高剂量氯吡格雷维持治疗组(2.70%比10.27%)[2]。
另外，古巴研究人员对多廿烷醇和阿司匹林进行比较发现，多廿烷醇20 mg/d对肾上腺素介导的聚集作用更强(32.6%比21.9%)，而阿司匹林100 mg/d在抑制胶原介导的聚集方面更有效(61.4%比40.5%)；多廿烷醇20 mg/d和阿司匹林100 mg/d的联合疗法优于单一用药，可加强由肾上腺素和胶原诱导的血小板聚集的抑制作用[21]。
多项动物实验和临床研究表明，多廿烷醇具有良好的安全性。健康受试者单次口服1 000 mg，未出现临床、血液和生化指标的改变，连续6个月给予大鼠胃管注入多廿烷醇(5 000 mg·kg－1·d－1)，安全性良好，未发现药物相关的毒性作用[22]。Fernández等[3]对7家重症医疗保险中心2 252例老年高胆固醇血症患者的数据进行分析，平均年龄68岁，结果显示，服用多廿烷醇5～20 mg、6～36个月后，轻微不良反应发生率2.7%，显著降低致死和非致死的不良事件。联合调脂治疗中，如与辛伐他汀、贝特类(吉非贝齐和苯扎贝特)联合，未发现药物相互作用导致的临床不良事件[23]。超过6 000例服用多廿烷醇的患者的上市后调查显示极低的不良反应，这一结果支持了上述的结论。多廿烷醇可以与下列药物合用，未出现任何临床上与相互作用有关的不良反应：抗凝血剂、茶碱、钙通道阻滞剂、阿司匹林、β-受体阻滞剂、甲丙氨酯、利尿剂、硝酸酯类药、非甾体类抗炎药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药、口服降糖药、地高辛。
包括27 879例患者的上市后研究(PMS)，应用剂量5～20 mg/d为期4年，显示不良事件(发生率)有体重减轻(0.08%)、多尿(0.07%)、多食(0.05%)、头痛(0.03%)、头晕(0.02%)和失眠(0.05%)[24]。
多廿烷醇应用的适应证：用于高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症患者。多廿烷醇应用的禁忌证：对该药任何一种成分过敏者。多廿烷醇应用的推荐剂量和用法：推荐起始剂量为10 mg/d，推荐最佳治疗剂量为20 mg/d，产品的安全性和耐受性均良好；因胆固醇的生物合成在夜间活跃，推荐每日晚餐后服用，可与他汀合用治疗提高LDL-C达标率[10]，与贝特类药物合用治疗混合型高脂血症[11]；因为肾排泄几乎忽略不计，肾功能不全患者无须调整剂量；对轻度肝功能受损的高脂血症患者不需调整剂量[25]。
基于以上研究证据，本专家组就多廿烷醇治疗老年人血脂异常的临床应用达成如下共识：(1)用于他汀治疗不耐受的老年患者；(2)与他汀类药物合用，进一步有效降低LDL-C水平；(3)与贝特类药物联合应用治疗老年人混合型血脂异常，能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C；(4)用于老年ASCVD患者的一级预防，更适宜以下情形：①具有改善生活质量需求的人群；②肝肾功能不耐受他汀类药物的人群；③合并多种常见老年慢性疾病的人群；④已服用多种药物的人群；⑤高龄老年人群。总之，多廿烷醇作为植物类降脂药物，在改善血脂异常的同时，具有良好的安全性。在老年血脂异常患者中，由于兼顾患者多脏器功能下降、多种疾病共存、联合用药复杂等情况，选择多廿烷醇治疗血脂异常具有一定优势。
执笔专家组成员(按照姓氏拼音排序)：李燕、李小鹰、刘幼硕、鲁晓春、盛莉、王晓明、叶平
共识专家组成员(按照姓氏拼音排序)：丁国宪(江苏省人民医院老年医学科)，董碧蓉(四川大学华西医院老年医学科)，方宁远〔上海交通大学医学院附属仁济医院(东院)老年心血管内科〕，高海青(山东大学齐鲁医院心血管内科)，高学文(内蒙古自治区人民医院老年医学科)，胡世莲(安徽省立医院老年医学科)，李燕(云南省第一人民医院昆华医院老年医学科)，李小鹰(中国人民解放军总医院老年心血管内科)，林展翼(广东省人民医院心血管内科)，刘淼冰(首都医科大学附属北京朝阳医院老年医学科)，刘幼硕(中南大学湘雅二医院老年医学科)，鲁翔(南京医科大学附属邵逸夫医院老年医学科)，鲁晓春(中国人民解放军总医院老年心血管科)，秦明照(首都医科大学附属北京同仁医院老年心血管内科)，盛莉(中国人民解放军总医院老年心血管科)，司良毅(第三军医大学第一附属医院老年医学科)，拓西平(上海长海医院老年病科)，王林(天津医科大学第二医院老年医学科)，王春(南京鼓楼医院老年医学科)，王朝晖(华中科技大学同济医学院附属协和医院综合科)，王小飞(天津市第一中心医院心血管内科)，王晓明(第四军医大学西京医院老年病科)，谢良地(福建医科大学附属第一医院高血压病科)，严静(浙江医院重症医学科)，杨云梅(浙江大学附属第一医院干部病房)，叶平(中国人民解放军总医院老年心血管科)，张存泰(华中科技大学同济医学院附属同济医院老年心血管内科)，赵迎新(首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科)，周凯(江西省人民医院普通外科)
利益冲突：无
