多系统萎缩诊断标准中国专家共识
中华老年医学杂志, 2017,36(10) : 1055-1060. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2017.10.001

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)于1969年被首次命名，是一种中老年起病，以进展性自主神经功能障碍，伴帕金森症状、小脑性共济失调症状及锥体束征为主要临床特征的神经系统退行性疾病[1]。最初，MSA分为橄榄脑桥小脑萎缩、黑质纹状体变性和Shy-Drager综合征3种亚型[1]。但MSA的自主神经症状多伴有帕金森症状和/或小脑性共济失调症状表型，因此，1998年Gilman等[2]将MSA改分为MSA-P亚型和MSA-C亚型，取消了Shy-Drager综合征的称谓。

MSA平均发病率为0.6～0.7/10万人，患病率为3.4～4.9/10万人，40岁以上人群中患病率为7.8/10万人，50岁以上人群中患病率为3/10万人[3]，我国目前尚无确切的流行病学资料。MSA病因尚未明确，普遍认为该病是一种散发性疾病[4]，但遗传因素也可能参与了MSA的发病机制[5,6,7]。MSA目前被认为是一种少突胶质细胞α-突触核蛋白病，其病理学特征是在少突胶质细胞胞浆内出现以α-突触核蛋白为主要成分的包涵体[8,9]。MSA症状多样，病情进展快，易被误诊为帕金森病(Parkinson's disease，PD)或特发性晚发型小脑性共济失调(idiopathic late-onset cerebellar ataxia，ILOCA)，迄今缺乏有效的治疗手段[10]。

MSA的诊断仍以病理诊断为"金标准"，临床尚缺乏客观的生物学标志。为了更好地规范我国临床医师对MSA的诊断和鉴别诊断，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会帕金森病及运动障碍专业委员会以国内外新近的临床研究为依据，结合我国的实际，提出并建立我国的MSA诊断标准专家共识，以期提高MSA的临床诊断正确率，减少漏诊与误诊。

一、临床表现

MSA临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、帕金森症状、小脑性共济失调症状和锥体束征等。早期出现严重的进展性的自主神经功能障碍是MSA的主要特征，而患者自主神经功能障碍的进展速度越快预示着预后不良，患者寿命将缩短2.3年，部分MSA患者在运动症状前可出现性功能障碍、尿频、尿急、尿失禁或尿潴留、体位性低血压、吸气性喘鸣以及快动眼期睡眠行为障碍(RBD)等非运动症状。MSA患者的平均发病年龄是53岁，而发病年龄早于49岁的患者早期对左旋多巴的效果好。MSA患者的运动和非运动症状呈进行性加重，特别是在发病初期，MSA患者的病程进展较帕金森病患者更快，故约50%的患者在运动症状出现后的3年内行走需要帮助，60%的患者5年后需要借助轮椅，6～8年后患者通常完全卧床，患者的平均生存年限约为8～10年[11]。目前临床上将MSA分为以帕金森症状为突出表现的MSA-P亚型和以小脑性共济失调症状为突出表现的MSA-C亚型[12]。

1．运动症状：

(1)MSA-P亚型以帕金森症状为突出表现，主要表现为运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳；但帕金森病的"搓丸样"震颤少见，50%患者出现不规则的姿势性或动作性震颤[13]。大部分MSA患者对左旋多巴类药物反应较差，但约40%患者对左旋多巴短暂有效[14]。(2)MSA-C亚型以小脑性共济失调症状为突出表现，主要表现为步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍，晚期可出现自发性诱发性眼震[15]。(3)16%～42%患者可伴有姿势异常(脊柱弯曲、严重的颈部前屈、手足肌张力障碍等)、流涎以及吞咽障碍等[16]。

2．自主神经功能障碍：

MSA-P亚型和MSA-C亚型患者均有不同程度的自主神经功能障碍，最常累及泌尿生殖系统和心血管系统。泌尿生殖系统受累主要表现为尿频、尿急、尿失禁、夜尿频多、膀胱排空障碍和性功能障碍等，男性患者出现的勃起功能障碍可能是最早的症状；心血管系统受累主要表现为体位性低血压，反复发作的晕厥、眩晕、乏力、头颈痛亦很常见[17]；50%患者可伴有餐后低血压、仰卧位或夜间高血压[18]。其他自主神经功能症状还包括便秘、瞳孔运动异常、泌汗及皮肤调节功能异常等[19]。

3．其他症状：

睡眠障碍是MSA患者早期出现的特征性症状，主要包括RBD、睡眠呼吸暂停、白天过度嗜睡及不宁腿综合征[20,21]。呼吸系统功能障碍也是MSA的特征性症状之一[22]，有50%的患者出现白天或夜间吸气性喘鸣，尤其是在晚期患者中更多见[16]。夜间吸气性喘鸣常与睡眠呼吸暂停同时存在[23]。MSA患者通常不伴有痴呆表现，但约1/3患者存在认知功能障碍伴注意力缺陷，情绪失控以及抑郁、焦虑、惊恐发作等行为异常亦存在[24]。

二、辅助检查
1．神经影像学检查：

(1)结构影像学：头颅核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)主要表现为壳核、小脑、脑桥萎缩[25]。T2加权像脑桥十字形增高影(十字征)、壳核尾部低信号伴外侧缘裂隙状高信号(裂隙征)为MSA相对特异的影像学表现。高磁场(1.5T以上)MRI T2加权像可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部十字征和小脑中脚高信号[26]。(2)功能影像学：18氟-脱氧葡萄糖PET技术(18F-fluorodeoxyglueose-positron emission tomography，18F-FDG-PET)可显示壳核、脑干或小脑的低代谢，有助于诊断，且18F-FDG PET技术区分PD、MSA及其亚型的敏感性及准确率较MRI平扫更高[27,28,29]。单光子发射计算机断层成像术(single photon emission computed tomography，SPECT)检查可发现突触前黑质纹状体多巴胺能失神经改变。磁共振弥散加权成像对MSA具有较高的特异性和敏感性[26]，其Trace(D)值(即弥散系数)可作为诊断MSA并区分其亚型的有效指标，MSA-P患者壳核区域Trace(D)值明显升高，而MSA-C患者小脑和小脑中脚区域Trace(D)值明显增高[30]。颅脑氢质子磁共振波谱、弥散张量成像、基于体素形态学测量、磁敏感成像、经颅多普勒超声等检查对于MSA的分型和鉴别诊断可能有一定的帮助[31,32,33]。

2．自主神经功能检查：

(1)膀胱功能评价：有助于发现神经源性膀胱功能障碍。尿动力学检查可发现膀胱逼尿肌过度活跃，逼尿肌-括约肌协同失调，膀胱松弛；膀胱超声检测残余尿量有助于膀胱排空障碍的诊断，残余尿量大于100 ml有助于MSA的诊断。(2)心血管自主反射功能评价：卧-立位血压检测及直立倾斜试验有助于评价患者的直立性低血压[15]；24 h动态血压监测有助于发现患者夜间高血压。(3)呼吸功能评价：睡眠下电子喉镜检查有助于早期发现患者的夜间喘鸣，亚临床声带麻痹等。(4)睡眠障碍评价：多导睡眠脑电图有助于睡眠障碍的诊断。(5)肛门-括约肌肌电图(EAS-EMG)：往往出现不同程度的肛门括约肌神经源性受损改变，包括自发电位的出现、MUP波幅增高、时限延长、多项波比例增多、卫星电位比例增多等[34,35]。EAS-EMG是一种评价MSA自主神经功能状况的客观检测手段，对MSA具有支持诊断的作用，但难以鉴别MSA-P亚型和进行性核上性麻痹。在怀疑MSA时该项检查可作为常规的电生理检查方法[36,37,38]。(6)体温调节功能评价：发汗实验有助于发现患者的排汗功能丧失、泌汗神经轴。(7)反射定量检测可发现MSA皮肤节后交感神经纤维保留[39]。

3．123I-间碘苄胍(123I-MIBG)心肌显像：

可区分自主神经功能障碍是交感神经节前还是节后病变，PD患者心肌摄取123I-间碘苄胍能力降低，而MSA患者主要是心脏交感神经节前纤维的病变，节后纤维相对完整，无此改变[40]。

4．神经心理检测：

评估MSA患者的认知能力、精神状态有助于其鉴别诊断。

5．基因检测：

目前MSA疾病尚无明确的致病基因，但研究发现SNCA基因、COQ2基因变异位点可增加MSA的发病风险。FMR1基因、SCA1、2、3、6、7、17等基因的筛查有助于MSA的鉴别诊断。

三、诊断
1．诊断标准：

目前MSA的诊断主要参考2008年Gilman等[12]提出的第2版诊断标准。该诊断标准基于自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑功能障碍和锥体束损害4种功能障碍的组合及其严重程度，将MSA分为"可能的"(possible)、"很可能的"(probable)和"确诊的"(definite)3个等级，见表1。

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表1

MSA等级的诊断标准

表1

MSA等级的诊断标准

诊断类型 诊断标准
可能的MSA 散发、进展性，成年(30岁以上)起病，并具备以下特征：
1.具有下面两项之一：
(1)左旋多巴反应不良性帕金森综合征(运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳)；
(2)小脑功能障碍(步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍)。
2.至少有下列1项自主神经功能不全的表现：
(1)无其他病因可以解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍，勃起功能障碍(男性)；
(2)体位性低血压(但未达到"很可能的"MSA的诊断标准)。
3.至少有1项下列表现：
(1)可能的MSA-P或MSA-C：①巴宾斯基征阳性，伴腱反射活跃；②喘鸣；
(2)可能的MSA-P：①进展迅速的帕金森症状；②对左旋多巴不敏感；③运动症状发作3年内出现姿势不稳；④小脑功能障碍；⑤运动症状发作5年内出现吞咽困难；⑥MRI表现为壳核﹑小脑中脚﹑脑桥或小脑萎缩；⑦18F-FDG-PET表现为壳核、脑干或小脑低代谢；
(3)可能的MSA-C：①帕金森症状；② MRI表现为壳核﹑小脑中脚或脑桥萎缩；③18F-FDG-PET表现为壳核﹑脑干或小脑低代谢；④SPECT或PET表现为黑质纹状体突触前多巴胺能纤维去神经改变。
很可能的MSA 散发、进展性，成年(30岁以上)起病，并具备以下特征：
1.具有下面两项之一：
(1)左旋多巴反应不良性帕金森综合征(运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳)；
(2)小脑功能障碍(步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍)。
2.至少有1项以下自主神经功能障碍的表现：
(1)尿失禁(不能控制膀胱排尿，男性合并勃起功能障碍)；
(2)体位性低血压(站立3 min收缩压下降≥30 mmHg和(或)舒张压下降≥15 mmHg)。
确诊的MSA 需经脑组织尸检病理学证实在少突胶质细胞胞浆内存在以α-突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体(GCIs)，并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性。

注：MSA：多系统萎缩，FDG-PET：脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像技术，SPECT：单光子发射计算机断层成像术；1 mmHg＝0.133 kPa

2．支持诊断的临床特征：

(1)口面肌张力障碍；(2)不同程度的颈部前屈；(3)严重躯干前曲可伴Pisa综合征(属躯干肌张力障碍的一种类型，躯干向身体一侧强直性弯曲，伴轻度后旋，缺乏其他伴随的肌张力障碍症状[41]；(4)手或足挛缩；(5)吸气性叹息；(6)严重的发音困难(主要表现为发音的发展速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误)；(7)严重的构音障碍(主要表现为咬字不清、说话含糊，声响、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变)；(8)新发或加重的打鼾；(9)手足冰冷；(10)强哭强笑；(11)肌阵挛样姿势性或动作性震颤。

3．不支持诊断的临床特征：

(1)典型的"搓丸样"静止性震颤；(2)临床上显著的周围神经病变表现；(3)发病年龄大于75岁；(4)共济失调或帕金森综合征家族史；(5)痴呆(符合美国精神障碍诊断统计手册第4版诊断标准)；(6)白质损害提示为多发性硬化；(7)非药源性幻觉。

四、评估量表

欧洲多系统萎缩研究组(EMSA-SG)于2004年建立了统一多系统萎缩评价量表(UMSARS)，以Hoehn-Yahr帕金森病分级、Schwab-England日常生活能力评分量表(ADL)、帕金森病统一评价量表(UPDRS)、国际协作共济失调评价量表(ICARS)和复合自主神经系统量表(COMPASS)等作为核心内容，该量表主要包括病史回顾、运动检查、自主神经功能检查和整体失能程度评分四个项目，第一、二项目评分从0分(正常)至4分(严重异常)[42,43]。与UPDRS不同的是，UMSARS在评价运动功能时只评估较差的一侧肢体。

五、鉴别诊断

通常临床诊断为MSA时需要与特发性晚发型小脑性共济失调(ILOCA)及PD相鉴别：MSA-C亚型患者发病年龄晚，病情进展快，5年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大多数无家族史，可与ILOCA鉴别；MSA-P亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍，可与PD鉴别。

另外，MSA-P亚型应与其他帕金森综合征如进行性核上性眼肌麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)、皮质基底节变性(corticobasal degeneration，CBD)相鉴别：PSP可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍，可与MSA鉴别；CBD可出现严重的认知功能障碍，并有异己手(肢)综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛，可与MSA鉴别。

MSA还应与脆性X相关震颤/共济失调综合征(fragile X-associated tremor/ataxia syndrome，FXTAS)相鉴别：二者共同的临床特点包括起病年龄较晚的小脑性共济失调、左旋多巴反应不良性的帕金森综合征、自主神经功能障碍等，但FXTAS多有明显的智力障碍，且基因检测可以发现FMR1基因5′非翻译区存在CGG三核苷酸重复序列前突变改变[44,45]，可与MSA鉴别。

六、小结

MSA是一组中老年起病的神经系统变性疾病，病因尚未明确，病程进展较快，预后较差，目前尚无特异性治疗，以对症治疗为主。诊断上现以临床诊断为主，发病早期易与PD、ILOCA等疾病混淆，鉴别诊断存在一定的困难。随着研究进展，国内外已有较多文献报道MRI、PET及肛门括约肌肌电图对MSA与PD及ILOCA的辅助诊断与鉴别诊断有一定价值。

执笔专家

执笔专家(按姓氏笔画排序)：王坚(上海复旦大学附属华山医院神经内科)、王青(中山大学第三附属医院神经内科)、王涛(华中科技大学同济医学院协和医院神经内科)、冯涛(首都医科大学附属北京天坛医院神经内科)、唐北沙(中南大学湘雅医院神经内科)

专家组成员

专家组成员 (按姓氏笔画排序)：万新华(中国医学科学院附属协和医院神经内科)、王丽娟(广东省人民医院神经内科)、王振福(解放军总医院神经内科)、王晓平(上海交通大学附属第一人民医院神经内科)、王铭维(河北医科大学第一医院神经内科)、卢晓东(杭州师范大学附属医院神经内科)、叶民(南京医科大学附属明基医院神经内科)、叶钦勇(福建医科大学附属协和医院神经内科)、乐卫东(大连医科大学附属第一医院神经内科)、刘卫国(南京脑科医院神经内科)、刘艺鸣(山东大学齐鲁医院神经内科)、刘春风(苏州大学附属第二医院神经内科)、刘军(上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科)、刘振国(上海交通大学医学院附属新华医院神经内科)、刘焯霖(中山大学附属第一医院神经内科)、孙圣刚(华中科技大学同济医学院协和医院神经内科)、孙相如(北京大学附属第一医院神经内科)、杨新玲(新疆医科大学附属肿瘤医院神经内科)、肖勤(上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科)、邹海强(广州军区广州总医院神经内科)、张宝荣(浙江大学医学院附属第二医院神经内科)、张振馨(中国医学科学院附属协和医院神经内科)、陈先文(安徽医科大学附属第一医院神经内科)、陈彪(首都医科大学附属宣武医院神经内科)、陈海波(北京医院神经内科)、邵明(四川省康复医院神经内科)、罗晓光(中国医科大学附属第一医院神经内科)、罗蔚锋(苏州大学附属第二医院神经内科)、承欧梅(重庆医科大学附属第一医院神经内科)、胡兴越(浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科)、徐评议(广州医科大学附属第一医院神经内科)、陶恩祥(中山大学孙逸仙纪念医院神经内科)、黄卫(南昌大学附属第二医院神经内科)、商慧芳(四川大学华西医院神经内科)、梁秀龄(中山大学附属第一医院神经内科)、彭国光(重庆医科大学附属第一医院神经内科)、蒋雨平(上海复旦大学附属华山医院神经内科)、程焱(天津医科大学总医院神经内科)、谢安木(青岛大学附属医院神经内科)、靳令经(同济大学附属同济医院神经内科)、薛峥(华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科)

利益冲突

利益冲突：无
参　考　文　献
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