静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是围手术期威胁患者生命安全的首要因素。妇科手术后的VTE并不少见，但是在我国仍未引起医疗机构及医务人员的广泛关注，更未形成相应的预防指南。因此，根据我国现有的妇科手术后VTE的防治经验，并参考国内外的诊治指南，主要包括美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）第9版指南、美国妇产科医师协会（ACOG）2007年指南，针对术前未罹患VTE的患者，经过国内专家讨论后制定了我国妇科手术后DVT及PE的预防共识。
DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。DVT多数发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉[1]。PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。DVT和PE统称为VTE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。
静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态是导致VTE的重要原因。手术后导致VTE的危险因素包括患者自身因素和手术相关因素。
（1）年龄：年龄是VTE的独立危险因素，75岁以上者每年VTE的发生率至少是普通人群的10倍[7]。国外的研究报道，年龄>60岁是手术后发生VTE的独立危险因素，60岁以上者术后VTE的发生率高达34%；年龄每增加10岁，术后VTE的风险增加2.25倍[7,8]。我国的数据显示，与50岁以下者相比，年龄≥50岁者术后发生DVT的风险为前者的2倍；年龄每增加10岁，风险增加约1倍[5]。
（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的发生率增加2~3倍[9]。恶性肿瘤患者术后DVT的发生率高达11.4%~30.8%[5,6,10]。恶性肿瘤导致VTE有多方面的因素。首先，恶性肿瘤患者多年龄大、手术复杂、手术时间长、术后卧床时间长，都易于导致VTE。此外，肿瘤细胞可产生促凝物质，直接激活凝血；释放促进炎症和血管形成的细胞因子；与宿主血管内皮细胞、血细胞等相互作用，从而促进VTE；而化疗、放疗以及中心静脉置管也增加VTE的风险[11]。
（3）静脉曲张：ACOG指南提出，静脉曲张是妇科手术后发生VTE的高危因素之一。因为静脉曲张所导致的静脉瘀滞和血管壁损伤均有利于形成血栓。我国的研究也证实，静脉曲张增加术后DVT的发生率，其危险度为4.6；合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%，而无静脉曲张者为8.5%[5]。
（4）VTE病史：既往有VTE病史者极易复发，尤其是在大的手术后[12]。与无VTE病史者相比，有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍；而现阶段罹患VTE的患者中，19%至少罹患过1次VTE[9]。
近2/3的DVT患者并无典型的临床表现，DVT的诊断有赖于辅助检查。
72.5%的妇科盆腔手术后的DVT患者无典型的临床表现[5]，下肢近端静脉血栓形成的症状和体征为下肢弥漫性疼痛和肿胀，伴或不伴下肢红斑、皮温升高和压痛；髂静脉血栓形成则表现为整个下肢肿胀，伴或不伴侧腰部、下腹部、一侧臀部或背部疼痛[16]。
下肢血管加压超声检查（compression ultrasound，CUS）是目前最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查，能全面探查下肢近端静脉（股总静脉、股浅和股深静脉、腘静脉）和远端静脉（胫前和胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉），当静脉管腔增宽、失去可压缩性，无血流信号或血流充盈缺损，挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断DVT[17,18]。超声检查结果阴性的患者3个月后DVT的发生率极低[1]。CUS诊断下肢近端静脉血栓的敏感度为98%，特异度为95%；随着超声检查技术的改进，CUS诊断下肢远端以及肌间静脉血栓的失败率低至1%，3个月后DVT的发生率仅0.3%[19]。因此，对于围手术期高危患者的筛查，推荐首选CUS作为检查手段。
近2/3的PE患者并无典型的临床表现，罹患DVT者应常规进行PE的筛查。
PE的重要特点是临床表现多样且无特异性，发病隐袭，甚至突然猝死，极易被漏诊[20]。国外的资料显示，PE患者中1/4的临床表现为猝死[2]。我国的资料显示，45.7%的妇科盆腔手术后的DVT患者合并PE，71.4%的PE患者无典型的临床症状。以下症状应考虑PE：低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛[5,21]。因此，妇科手术后罹患DVT或出现上述症状者，应积极除外PE。
D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值为500 μg/L，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物[22,23]。急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%~100%，特异度为40%~43%[20,23]。D-二聚体用于诊断DVT的阳性预测值为31.0%，阴性预测值为98.6%，其阴性预测值更具临床意义，可作为DVT或PE的排除诊断标准[6]。可疑PE的患者中D-二聚体水平正常者3个月后血栓的发生率仅0.1%[22]。因此，对于疑诊DVT或PE的患者推荐D-二聚体检测，如结果正常，可排除急性DVT或PE的诊断。
（1）CT肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）：妇科手术后罹患DVT和高度疑诊PE的患者，如病情允许，推荐CTPA作为首选的影像学检查方法。我国的资料显示，确诊DVT的患者经CTPA检查，45.7%确诊合并PE[5]。多层螺旋CT血管造影，诊断PE的敏感度达83%，特异度为96%[24]。荟萃分析（Meta分析）显示，CTPA结果正常的患者3个月总的PE发生率仅1.2%[25]。
（2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像：V/Q显像与CTPA相比，所致辐射和使用对比剂较少，相对安全，也较少引起过敏反应。V/Q显像的结果分为：正常或极低可能、低度可能、中度可能、高度可能。结果为"正常或极低可能""高度可能"具有诊断意义；当结果为"高度可能"时，诊断PE的特异度高达96%[26,27]。而部分结果不确定（指低度可能或中度可能）的患者未来PE的发生率达10%~40%[28]。
（3）磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）：MRPA因无需注射对比剂，可用于碘过敏的患者。MRPA对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度为50%~87%，特异度为97%~100%[27,29]。且其可区分新鲜和陈旧血栓，可为后续治疗提供依据。
（4）肺动脉造影（pulmonary arteriography，PAA）：PAA诊断PE的敏感度约为98%，特异度为95%~98%[27]。但PAA为有创检查，且有发生致命或严重并发症的可能，现已很少使用。
（5）超声心动图：超声心动图多用于评估患者的右心室大小及心功能，仅个别患者可通过此检查发现位于右心房、右心室或肺动脉近端的血栓[27]。
1.具有危险因素（年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h、开腹手术）的患者，妇科手术前应该常规进行DVT筛查，排除DVT后方可实施手术。
2.手术后2~7 d内进行DVT筛查。
3. DVT筛查首选无创的下肢血管CUS检查。
4.妇科手术后罹患DVT者需要进行相关检查以除外PE。
5.妇科手术后出现低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛等可疑PE症状者，建议进行PE相关检查。
6. PE筛查首选CTPA。
减少VTE的危害重在预防，基于风险分级的预防可以提高预防效率。
（1）Caprini评分：是国际上常用的VTE风险分级评估模型，根据危险因素和赋值计算总分，其风险分级为低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）和极高危（≥5分）[30]。见表1。
Caprini评分（评估VTE风险）
Caprini评分（评估VTE风险）
| 评分a | 危险因素b |
|---|---|
| 1分 | 年龄41~59岁 |
| 计划性小手术 | |
| 近期大手术史 | |
| 静脉曲张 | |
| 炎症性肠疾病病史 | |
| 目前存在下肢水肿 | |
| BMI>30 kg/m2 | |
| 急性心肌梗死（1个月内） | |
| 充血性心力衰竭（1个月内） | |
| 败血症（1个月内） | |
| 严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内） | |
| 肺功能异常（慢性阻塞性肺疾病） | |
| 需要卧床的患者 | |
| 下肢石膏固定 | |
| 中心静脉置管 | |
| 输血（1个月内） | |
| 其他危险因素 | |
| 1分（针对女性患者） | 口服避孕药或激素替代治疗 |
| 妊娠或产后（1个月内） | |
| 原因不明死胎史，复发性自然流产（≥3次），早产合并妊娠期高血压疾病或胎儿生长受限 | |
| 2分 | 年龄60~74岁 |
| 大手术（指手术时长≤60 min）c | |
| 关节镜手术（手术时长>60 min）c | |
| 腹腔镜手术（手术时长>60 min）c | |
| 恶性肿瘤病史 | |
| 肥胖(BMI>40 kg/m2) | |
| 3分 | 年龄≥75岁 |
| 大手术（指手术时长为2~3 h）c | |
| BMI>50 kg/m2（静脉淤血综合征） | |
| 浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史 | |
| 深静脉血栓或肺栓塞家族史 | |
| 目前存在恶性肿瘤或接受化疗 | |
| 目前存在因子V Leiden基因突变 | |
| 凝血酶原20210A阳性 | |
| 血清同型半胱氨酸水平升高 | |
| 狼疮抗凝物阳性 | |
| 抗心磷脂抗体阳性 | |
| 肝素诱导的血小板减少 | |
| 其他血栓形成倾向 | |
| 5分 | 择期下肢关节置换术 |
| 髋关节、骨盆或下肢骨折 | |
| 脑卒中（1个月内） | |
| 多发性创伤（1个月内） | |
| 急性脊髓损伤或瘫痪（1个月内） | |
| 大手术（指手术时长≥3 h）c |
注：a指每项危险因素的评分值；b每项危险因素的评分值取决于其导致血栓事件的概率，例如恶性肿瘤为3分、卧床为1分，因为恶性肿瘤相对更容易导致形成血栓；c只能选择1项因素；VTE：静脉血栓栓塞症；BMI：体质指数
（2）基于我国数据的、适合妇科手术后VTE风险分级的G-Caprini模型：目前国际上应用的VTE风险分级评估模型均基于西方国家的多学科综合数据，由于东西方人种特征、妇科疾病特点以及医学技术水平等存在差异，应建立适合我国的妇科手术后VTE风险评估模型。基于Caprini评分，结合我国的研究结果，确定了6个危险因素与妇科手术后DVT独立相关，分别为：年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h、开腹手术[5]。将每个因素赋值1分，根据评分之和，将患者分为4个风险等级，见表2。本共识将该评分模型命名为G-Caprini（Gynecological Caprini），依据患者所处的风险等级采取相应的预防措施。
妇科手术后DVT的风险分级（G-Caprini模型）与DVT的发生率
妇科手术后DVT的风险分级（G-Caprini模型）与DVT的发生率
| 风险分级 | 分值 | 术后DVT发生率(%) |
|---|---|---|
| 低危 | 0 | 0.43 |
| 中危 | 1 | 3.31 |
| 高危 | 2 | 5.36 |
| 极高危 | ≥3 | 28.31 |
注：DVT：深静脉血栓形成
（1）机械性预防：机械性预防措施主要包括间歇性气囊加压（intermittent pneumatic compression，IPC）和梯度压力袜（graduated compression stockings，GCS）。与无预防措施相比，IPC可减少56%的DVT，但对于减少PE的发生无效；而与药物预防共同使用时，可减少57%的PE[31]。应用IPC进行预防，可减少50%的下肢近端DVT。GCS可减少65%的下肢远端和无症状DVT，但对于下肢近端DVT的预防作用尚不确定[32]，如使用不当，可引起皮肤破损、溃疡、坏死等。IPC和GCS均应在手术前开始应用，至患者术后自由活动；IPC每日的使用时间至少18 h[33]。
（2）药物预防：药物预防措施主要包括低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）、低剂量肝素（low-dose unfractionated heparin，LDUH）、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂华法林等。Meta分析显示，与应用安慰剂相比，LDUH可减少56%的DVT以及30%~47%的PE，但同时增加46%~57%的出血概率[31,32]。而LMWH与安慰剂组相比，DVT的发生率降低51%~70%，PE降低64%~70%，也相应地增加了出血概率[31,32]。Meta分析还显示，相较于LDUH，LMWH减少30%的VTE。
由于术后DVT多发生于24 h内，并考虑到抗凝药物可能导致的出血，故建议药物预防于术后6~12 h开始使用；良性疾病患者术后药物预防的时限推荐为7~10 d或至可以自由下床活动[33]，而恶性肿瘤患者推荐药物预防至术后4周[32]。在肿瘤手术患者中进行的随机对照研究显示，术后6~10 d的LMWH预防后VTE的发生率为12.0%，持续4周的LMWH预防后VTE的发生率为4.8%，其预防效果可持续3个月[34]。不同LMWH用于预防的剂量有不同，具体需参考药物说明书；为了取得良好的预防效果，不宜减量（预防剂量：每天那屈肝素0.3 ml皮下注射1次）。
妇科手术时应补足体液量、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时间，必要时手术区域留置引流管，术后尽早下床活动，基于风险分级选择预防措施，高危和极高危患者尤应注意。术后应尽可能不用止血药，止血药的使用是DVT的独立影响因素[6]。
（1）低危患者术后尽早下床活动；
（2）中危患者术后采取LMWH或LDUH药物预防或机械性预防（GCS或IPC）；
（3）高危患者，术后无大出血风险者，采取药物预防（LMWH或LDUH）；术后有大出血风险者，采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防（IPC为佳），待出血风险降低后改为药物预防；
（4）极高危患者，术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预防；术后大出血风险较高者，建议采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防（IPC为佳），待出血风险降低后改为机械性与药物联合预防；
（5）恶性肿瘤患者术后推荐LMWH或LDUH药物预防持续4周；
（6）不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期PE的预防措施。
妇科手术后VTE的发生率高、危害严重，但VTE可防、可治，关键在于重视，重视预防、重视加强多学科合作，可有效减少VTE的危害。
本共识的执笔专家：瞿红、张震宇、郎景和
