自2003年开始，国际公认的64排CT应用于心脏冠状动脉血管成像（coronary CT angiography，CCTA）已经超过10年，目前已经成为诊断冠状动脉疾病的主要无创影像学工具。近年来CT设备成像能力进一步提升，标志性的进步体现在CCTA图像质量进一步提高，而患者的辐射剂量大幅降低。在此领域，国内外专家积累了一定的应用经验和医学研究证据，并发布了多篇专家共识或指南[1,2,3,4,5,6,7,8,9]，但均缺乏详细的技术操作指南。
《中华放射学杂志》在2011年也率先牵头在国内发表了《心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识》[8]，对于CCTA技术的普及与推广起到了积极作用。然而，该专家共识发表超过5年，无论是CT设备平台，还是软件及临床技能,近些年均获得了快速发展[10,11,12,13]，需要重新梳理某些新技术的应用规范，标准化和规范化应用水平亟待提高。同时，对于许多期望尽快开展CCTA临床工作的医院，需要有详细、具体、可操作的规范化指南来指导工作。本指南力争实现在该领域有规范化操作标准可循，并进一步提高图像质量，降低辐射剂量，让患者获益。
CCTA目前作为安全和准确的无创影像学技术，已经获得临床广泛应用，成为实施经导管冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的"看门人" （door-keeper），对有胸痛症状、疑诊冠心病的患者，有重要的诊断价值[4,5,6,9,14,15,16]。
多部国际、国内指南和专家共识均已经明确，CCTA技术需要使用包括64排（非64层）以上的CT设备[2,4,5,6,7]。为了弥补CT设备时间分辨力（图像的X和Y轴时间分辨力）的不足，需要控制患者心率和心律。在此指出，宽体探测器（目前最宽16 cm探测器）能够提高Z轴（沿身体长轴方向）时间分辨力，缩短整个心脏采集所需时间，减少或消除心率和心律变化产生的错层伪影，但并非改善X和Y轴时间分辨力。
心外膜下可视的冠状动脉血管树的管腔直径为0.50~5.00 mm，显示冠状动脉血管的斑块和狭窄，要求CT图像的空间分辨力小于被观察血管的直径，目前在17 cm重建视野（FOV）下，X-Y轴空间分辨力为0.33 mm×0.33 mm，Z轴的空间分辨力（层厚）为0.50~0.75 mm，尚显不足。看清斑块的大致病理成分，要求分辨力达到0.05 mm以下，目前CT设备还有相当差距。CCTA检查要求使用最薄层扫描和尽可能小的重建视野，用以增加图像的空间分辨力。
每例CCTA超过200幅横断面图像，加上近年采用了迭代重建技术，导致数据量极大，对图像后处理和图像存储与传输系统（PACS）的能力要求非常高。建议在购买CT设备时，购买配套数量的影像后处理工作站，以及考虑PACS存储空间。
CT室四周墙壁应设有固定电源插孔，需要配备相应的急救设备，如心电监护仪、血压计、除颤器，对于开展小儿先天性心脏病检查并需要麻醉的CT室，最好配备小型呼吸机。常规配备急救配套医疗用品，如氧气、负压设备、气管穿刺以及相应的抢救药品等。抢救药品包括肾上腺素、地塞米松、西咪替丁、苯海拉明、氨茶碱、呋塞米、升压药、呼吸兴奋剂、镇静剂、右旋糖酐、氯化钠注射液等。器械和药品要有专人负责保管，定期更换，工作人员具备使用这些设备或者医疗用品的能力及资质。另外，CT室具有抢救相关管理规定，明确上岗工作人员职责，配备具有熟练技术和指挥能力的值班医师，并有与急诊室、麻醉科等密切协作的工作流程，急救电话保持畅通。
目前包括64排CT以上的设备均能够满足CCTA的要求。开展这项技术，2011年专家共识提出的要求仍然适用[8]，相同之处不再赘述。在此需要强调的是，医师、护士及技师等工作人员需要积极配合，立足自己的设备条件，医师和技师都要积极使用低剂量扫描方案，掌握图像质量控制原则，确保患者检查安全和成功。
临床实践证明，CCTA技术开展的好坏，与CT室管理者密切相关。因此，本指南首次增加了对管理者的要求：（1）管理者无论是医师还是技师，必须树立起规范化的低剂量理念，并为此担负起责任；（2）管理者对CCTA患者接受的平均辐射剂量和对比剂剂量进行定期评估，如果高出规范化操作的要求，必须进行技术指导和整改；（3）管理者对于CCTA图像质量进行定期随机抽样评估，并有技术指导和整改措施；（4）定期举办科室内部学术及继续教育活动，学习心血管病的基础知识，了解科研进展和指南内容，并付诸实践。
CCTA的检查流程见图1。每个步骤的规范化操作可改善患者的配合度、优化扫描方案，进而提高检查成功率，并降低辐射剂量和对比剂用量。对于非急诊患者，推荐采用预约检查方式。急诊患者的检查实施"绿色通道" ，要求急诊科医师和患者家属在CT检查时全过程陪同，并对患者的监护和安全提供保障。
预约时，需要确定以下事项：（1）了解有无CT增强检查禁忌证，可参考原专家共识[8]；（2）确定患者预约检查时间；（3）告知患者检查时需要直系家属陪同，因为重症患者或者冠心病患者在检查过程中有可能出现风险，且存在注射对比剂的各种风险；（4）检查当日，无需空腹、禁饮食，除药品有特殊说明外（如治疗糖尿病双胍类药物，根据对比剂使用说明书需要在检查前后停药48 h），无需停止正在服用的药物。检查前12~24 h，避免服用提高心率的食品、饮料、药品等，如饮酒、咖啡类饮料、万艾可（伟哥）类药品；（5）询问患者的基础心率，如超过80次/min（bpm），有可能需要备用β受体阻滞剂，有无频发心律失常等情况，并给予解释；（6）根据每家医院的具体情况，向患者说明应做的检查前准备。
正式检查前，由医师或者专业护士再次讲解CCTA检查过程，特别是再次询问患者的相对风险，并确定：（1）有无使用碘对比剂的病史，注意事项可参考国内相关指南[17]。（2）目前心脏、肾脏、肝脏功能情况，对于有心、肝、肾功能不全病史者，需要进一步明确检查禁忌证。如有肾功能不全病史的患者，需要依据1个月内的肌酐水平评估肾小球滤过率（GFR）。如果GFR<60%，则为相对禁忌证；GFR<30%，则为禁忌证。（3）对于急性主动脉夹层、慢性肺动脉高压、不稳定心绞痛和心肌梗死的患者，CCTA检查存在风险，了解病情和知情同意十分重要。（4）询问患者症状、病史和本次检查目的，讲解相应的注意事项。（5）注射对比剂会产生全身热感，属正常情况；注射部位可能出现碘对比剂漏出等，参考附件知情同意书。（6）体内、外的金属物情况。
该项检查要求患者及其家属必须签署知情同意书，推荐的知情同意书内容参考附件1。
对于64排CT，要求将心率控制在70 bpm以下；对于后64排CT，根据设备性能要求心率低于90 bpm。高心率患者需服用降心率药物（β受体阻滞剂），药物的禁忌证和不良反应，参考产品说明书。对于偶发期前收缩（早搏）患者，建议心率控制低于70 bpm后进行扫描，如出现早搏导致的图像伪影，可通过心电编辑技术进行调整（详见后述）。对于频发早搏或房颤的患者，并非检查禁忌证，但是扫描失败或者部分图像难以评估的可能性加大，检查前需告知患者，并征得患者签字同意。
建议有条件的单位，设置独立房间的准备室，在CT床下即完成静脉通路，以节省检查时间。临床常选用18或20 G的静脉套管针，由具备资质的护士操作，根据患者血管具体情况，选择右侧或者左侧肘前静脉。对于血管条件较差，或者护士担心高流率注射风险，需要对患者说明，并推荐在正式注射对比剂前先试注射20 ml生理盐水，确定套管针在血管腔内。
患者置于检查床后，在正式扫描采集前，需要做以下准备。
采用足先进体位，双臂上举过头、伸直，勿弯曲以免导致注射处血管破裂。
心电电极的放置可采用美国标准（白色导联：右锁骨中线、锁骨下；黑色导联：左锁骨中线、锁骨下；红色导联：左锁骨中线、第六或第七肋间；绿色导联：右锁骨中线、第六或第七肋间）或欧洲标准（红色导联：右锁骨中线、锁骨下；黄色导联：左锁骨中线，锁骨下；黑色导联：右锁骨中线，第六或第七肋间；绿色导联：左锁骨中线，第六或第七肋间）。对于心电信号不佳，QRS波形识别不好的患者，多由于电极片接触不良所致，可以用酒精棉球擦拭患者胸壁皮肤后重新粘贴电极片，或者检测其他干扰因素，确保心电信号良好。对于起搏器植入后患者，需要护士或者技师确定能否扫描。心电信号识别标准为：信号能被监测仪识别出R波，并且规律、无杂波干扰。
屏气不好是检查失败最常见的原因之一。强调对患者进行实际呼吸屏气训练，而不是简单的告知。吸气末屏气（吸气幅度是最大吸气能力的50%~75%），并每次保持一致。观察并记录患者屏气后的心率变化和幅度。患者心率降低若超过10 bpm，采用回顾性心电门控，并需要手工选择合适的螺距，以避免因螺距与床速不一致产生条带状伪影。告知患者检查中需要屏气的时间和次数，缓解患者紧张不安情绪。
服用硝酸甘油能够使冠状动脉血管扩张，弥补CT设备对细小分支血管显示不足的缺陷，但是不做常规推荐使用。CT扫描开始前3~5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg或扫描前1 min舌下喷服硝酸甘油1~2喷（0.5 mg）。硝酸甘油使用禁忌证和不良反应请参考产品说明书。
根据2013年中华医学会放射学分会《对比剂使用指南第2版》[17]，不推荐进行碘过敏试验，其他注意事项请参考产品说明书。
扫描前由护士给患者佩戴好铅围脖和铅围裙，做好甲状腺、性腺等辐射敏感器官的防护工作。非必要情况下，禁止家属陪同。若病情需要，家属须穿戴好防辐射铅衣。
（1）定位像扫描：自胸廓入口至心脏膈面屏气行定位像扫描（正位或正侧位，由具体设备型号决定）。定位像扫描条件由设备嵌入，不做特殊修改。CCTA采集范围：上界自气管隆嵴下1~2 cm水平（根据患者体型调整），下界达心脏膈面（注意部分患者膈面抬高，CT采集范围需低于膈肌），左右各大于心缘两侧10~20 mm。CCTA增强扫描时，可以根据钙化积分扫描观察到的冠状动脉开口和远端水平，确定扫描范围更加精准。对于冠状动脉搭桥术后的患者，上界自胸廓入口开始，以显示桥血管全程。
（2）冠状动脉钙化（CAC）扫描：推荐CCTA前进行钙化积分扫描。但是对于冠状动脉支架植入术后和搭桥术后患者，因为有金属物的植入，不推荐行钙化积分扫描。扫描参数的设置与钙化积分的计算结果有关，应使用各CT设备推荐的默认参数设置进行钙化积分扫描。
（3）测试触发扫描延迟时间（循环时间）：目前有两种方法，①对比剂团注测试法（test-bolus）：使用小剂量（15~20 ml）对比剂团注测定循环时间，即峰值时间加4~6 s的经验值设置为扫描延迟时间；②团注追踪法（bolus-tracking）：推荐在降主动脉内设置一个ROI检测区，设定一个CT阈值（推荐100~150 HU，按照产品说明书推荐），ROI内的CT值到达该阈值时启动扫描[18]。前者由于需要注射2次对比剂，而且增加辐射剂量和耗时，故推荐采用后者。但是，对于左心室显著增大和左心功能不全（左心室射血分数<40%）患者，使用团注测试法可能更加准确。
（4）CCTA图像采集模式和参数：CCTA扫描参数设置需要依据患者体重、心率和心律以及前瞻性和回顾性心电门控等来设定（图2）[4,6]。图2的采集模式选择，只是基本的推荐原则。由于不同CT设备具有不同成像能力和特点，需要根据具体情况选择扫描采集模式和扫描参数。为了控制辐射剂量，以下重点推荐的内容为"强制性"实施措施，一般推荐的内容为"非强制性"但是尽可能使用的措施。
*：建议常规使用的管电压，同时推荐使用迭代重建技术以降低图像噪声。bpm：心率的单位（次/min）；前瞻：前瞻性心电门控，本指南推荐前瞻性心电门控并使用较宽采集时间窗（包括收缩末期和舒张中期），利于观察冠状动脉管腔在心动周期中的运动；不建议使用回顾性心电门控
重点推荐：
（1）在所有心率≤65 bpm的患者中使用前瞻性心电门控轴扫模式进行图像采集（时间分辨力<150 ms的CT设备，心率限制可放宽至80 bpm）；心率≤65 bpm且心律齐整和体重<90 kg的患者，可以尝试前瞻性大螺距螺旋扫描模式，辐射剂量更低。
（2）对于高心率（>90 bmp）和心律不齐患者，建议控制心率后再做CCTA检查。回顾性心电门控螺旋采集模式，并不能提高检查成功率，且辐射剂量过高，建议摒弃使用（除非有评估心功能等其他适应证）。必须使用时，管电流调制模式控制全剂量曝光时间窗在40%~75%的R-R间期。
（3）推荐所有具有迭代重建功能的CT设备使用该功能进行图像重建，使用时可降低一档管电压（如从120 kV降低到100 kV）。
一般推荐：
（1）推荐具备70或者80 kV管电压输出的CT设备，在体重≤60 kg患者中选用该管电压进行扫描。
（2）推荐在体重≤90 kg的患者中，如具备迭代重建功能，均可使用100 kV管电压进行扫描。
（3）宽体CT设备（16 cm探测器）如辐射剂量足够低，可以考虑使用前瞻性心电门控轴扫全期相模式扫描，用于有临床需求患者的心功能分析，其他设备不推荐常规使用。
需要根据所使用的CT设备，以及患者体重、心率和心律、心功能等情况，做出个体化的判断与选择。各厂家CT设备的采集模式和扫描参数见表1，仅做参考。
基于不同CT设备推荐的冠状动脉CT血管成像采集模式和扫描参数
基于不同CT设备推荐的冠状动脉CT血管成像采集模式和扫描参数
| 机型 | 扫描方式 | 管电压 | 管电流 | 旋转时间（s） | 准直宽度 | 螺距 | 层重间建距层（m厚m/） | 迭代重建 | 重建算法(卷积核) | 重建时相 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GE LightSpeedVCT（64排） | 回顾性心电门控螺旋扫描（单扇区重建HR<70bpm，双扇区重建70 bpm<HR<80 bpm） | 80或100 kV(体重<60 kg)；100或120 kV(60 kg<体重 <90 kg)；120或140 kV(体重>90 kg) | 100~750 mA[根据体质 指数（BMI）个性化设置]，心电图（ECG）管电流调制，全剂量区根据心率设置：HR≤65bpm，65% ~80%；HR>70bpm，40%~80% | 0.35 | 64 × 0.625 mm（40mm/圈） | 0.16~0.24/智能螺距（根据静息心率设置） | 0.625/0.625 | 无 | 软组织/标准 | 预设心电时相，若不满意进行手工重建 |
| GE能谱CT（HD Discovery 750) | 1. 回顾性心电门控螺旋扫描；2.前瞻触发心电门控扫描（SSA软件辅助进行曝光期相设定）；3. 特殊能谱扫描 | 同上 | 回顾模式管电流设置参考64排，前瞻轴扫模式下在曝光区域管电流设置根据噪声指数调整 | 同上 | 同上 | 回顾性心电门控模式同上 | 同上 | 有，自适应统计迭代算法（ASiR)40%~60% | 同上 | 同上；另外有SSF软件进行冠脉运动伪影的校正；能谱成像常规诊断建议选用70 keV单能图像 |
| GE Revolution CT（256排） | 单心跳前瞻轴扫（Auto Gating软件辅助进行曝光期相设定） | kV辅助 | 智能管电流（0.625 mm层厚情况下，噪声指数设置为22~25） | 0.28 | 256 × 0.625 mm（160 mm/圈） | 无 | 同上 | 有，自适应统计迭代算法第2代（ASiR-V）40% ~60% | 软组织/标准 | 预设心电时相，smart phase确定最佳期相，若不满意进行手工重建；有SSF后处理功能 |
| 西门子 Definition AS（64排） | 1. 回顾性心电门控螺旋扫描；2.前瞻性心电触发自适应性序列扫描。曝光时相和范围根据心率设置：HR<60 bpm，R-R间期70% ~80% ,HR>60 bpm或HR<60 bpm但心律不齐，R-R间期35%~75% | 80或100kV(体重<60 kg)；100或120 kV(60 kg<体重 <90 kg)；120或140 kV(体重>90 kg) | Care Dose 4D打开，采用管电流调制技术：全剂量区根据心率设置：HR70 bpm，40% ~80%；可采用MiniDose和/或CareDose4D | 0.30 | 64 × 0.6 mm(38.4mm/圈) | 回顾性心电门控：0.20~0.39/智能螺距(根据静息心率设置) | 0.75/0.50 | 有，SAFIRE迭代等级选择2或3 | I26f | 机器自动选择最佳收缩末期（ES）和最佳舒张末期 (ED) 重建,若不满意进行手工重建 |
| 西门子 Definition Edge（64排） | 同上 | 同上 | 同上 | 0.28 | 同上 | 回顾性心电门控：0.17~0.35/智能螺距(根据静息心率设置) | 同上 | 同上 | 同上 | 同上 |
| 机型 | 扫描方式 | 管电压 | 管电流 | 旋转时间（s） | 准直宽度 | 螺距 | 重建层厚/层间距（mm） | 迭代重建 | 重建算法(卷积核) | 重建时相 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 西门子双源SOMATOM Definition | 同上 | 同上 | 同上 | 0.33 | 32 × 0.6 mm(19.2mm/圈) | 回顾性心电门控：0.2~0.5/智能螺距(根据静息心率设置) | 同上 | 无 | B26f | 同上 |
| 西门子双源SOMATOM Definition Flash | 同上；另外具备前瞻性心电触发大螺距螺旋扫描 | 同上 | 同上 | 0.28 | 64×0.6 mm(38.4 mm/圈) | 回顾性心电门控扫描时螺距同上，大螺距螺旋扫描时螺距为3.2~3.4 | 同上 | 有，SAFIRE迭代等级选择2或3 | I26f | 大螺距预设触发时相R-R间期60%，机器根据实际心率自动启动扫描 |
| 东芝 Aquillion CX（64排） | 回顾性心电门控螺旋扫描（HR<70 bpm单扇区重建，70 bpm<HR<80 bpm时双扇区重建） | 80或100 kV(体重<60 kg)；100或120 kV(60 kg<体重<90 kg);120或140 kV(体重>90 kg) | 100~550 mA（根据BMI个性化设置）ECG管电流调制，全剂量区根据心率设置：HR≤65 bpm，65% ~80%，HR>70 bpm，R- R间期40%~80%. | 0.35 | 64×0.5 mm（32 mm/圈） | 0.17~0.19/智能螺距（根据静息心率设置） | 0.5/0.5 | 无 | 软组织/标准 | 预设心电时相，若不满意进行手工重建 |
| 东 芝 Aquillion VISION CT（320排） | 单心跳前瞻门控轴扫 | 同上 | 智能管电流380~580（0.5 mm层厚情况下） | 0.275 | 320 × 0.5 mm（160mm/圈） | 无 | 同上 | 有，自适应容积迭代降噪重建（AIDR-3D）40%~60% | 同上 | 选择phaseXact可自动重建最佳时相 |
| 飞利浦Core 128/Ingenuity CT（64排） | 1. 回顾性心电门控螺旋扫描2. 前瞻性心电门控轴扫扫描。曝光时相和采集范围根据心率设置：HR70 bpm，R- R间期40%~50% | 80或100 kV(体重<60 kg);100或120 kV(60 kg<体重<90 kg);120或140 kV(体重>90 kg) | 应用管电流调制技术，剂量调控指数（DRI）范围30~38 | 0.4 | 64 × 0.625 mm(40mm/圈) | 0.20/0.24 | 0.67/0.33 | 有，双空间多模型第4代（Idose4）迭代等级选择3或4 | 软组织/标准 | 预设心电时相，若不满意进行手工重建 |
| 飞利浦Brilliance iCT（128排） | 同上 | 同上 | 同上 | 0.27 | 128 × 0.625 mm(80mm/圈) | 0.16/0.18/0.20 | 同上 | 有，Idose4迭代等级选择3或4；全模型迭代（IMR）选择1 | 同上 | 同上 |
注：（1）64排螺旋CT：其机架转速在0.3~0.4 s/圈，时间分辨力为150~200 ms，探测器覆盖范围约4 cm。对于该类设备，推荐给予口服美托洛尔控制心率（HR）≤65次/min（bpm)。推荐采用前瞻性心电门控轴扫模式降低辐射剂量。可根据定位片所提示的患者体型，采用设备使用说明书提供的自动管电压调节技术。（2）后64排非双源CT：其机架转速在0.27~0.35 s/圈，时间分辨力为135~175 ms，探测器覆盖范围4~16 cm。推荐给予口服美托洛尔控制心率，对于时间分辨力<150 ms的CT设备，推荐心率≤80 bpm，均使用前瞻性心电门控轴扫模式。（3）后64排双源CT：其时间分辨力分别达到了83、75和66 ms，可提供前瞻性心电门控大螺距螺旋采集模式（螺距可达3.4）。对于该类设备，推荐患者心率≤90 bpm。若患者心律齐（波动小于3 bpm）且心率≤65 bpm，推荐采用前瞻性心电门控大螺距螺旋采集模式，以达到亚毫西弗（≤1.0 mSv）的成像。对于心率在65~90 bpm之间的患者，推荐采用前瞻性心电门控轴扫模式。可采用设备使用说明书提供的自动管电压技术
（1）迭代重建（iterative reconstruction, IR）技术：迭代重建技术与传统的滤波反投影技术（filtered back projection, FBP）相比，可有效降低图像噪声，提高图像的信噪比（SNR）和对比噪声比（CNR），可以弥补由于选用低一档的管电压造成的噪声增加和图像质量下降，间接实现降低有效辐射剂量的目的[10,19,20]。但是，迭代权重过大，过度减少噪声会导致真实的解剖细节丢失（尤其当迭代重建权重达到80%和100%）。推荐常规使用该技术，且迭代重建权重的选择在40%~60%之间。（2） "双低"技术：应用迭代重建技术，可以降低管电压、降低对比剂用量，称为"双低"技术。该技术降低辐射剂量30%~50%，降低碘用量近30%，而获得的图像质量并没有降低[10,21,22,23]。因此，推荐具有迭代重建技术的医院常规使用"双低"技术。（3）运动校正算法：也称快速冻结技术（snap shot freeze, SSF）。该技术可在高心率患者中部分消除冠状动脉运动所导致的伪影[24,25]。推荐在具有该技术的CT设备中常规使用。
（1）碘流率（iodine delivery rate, IDR）选择：碘流率为每秒所注射的对比剂碘量（g I/s），即碘流率=碘对比剂浓度（g I/ml）×对比剂注射流率（ml/s）[26]。患者同等体重下，动脉血管的强化程度取决于碘流率，因此应根据受检者体重选择不同的碘流率，推荐方案见表2。
根据患者体重推荐的不同浓度对比剂的注射流率（ml/s）
根据患者体重推荐的不同浓度对比剂的注射流率（ml/s）
| 对比剂浓度（mg I/ml） | 体重（kg） | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| <50 | 50～<60 | 60～<70 | 70～<80 | >80 | |
| 270 | 5.2 | 5.9 | 6.7 | 7.4 | 8.1 |
| 300 | 4.7 | 5.3 | 6.0 | 6.7 | 7.3 |
| 320 | 4.4 | 5.0 | 5.6 | 6.2 | 6.9 |
| 350 | 4.0 | 4.6 | 5.1 | 5.7 | 6.3 |
| 370 | 3.8 | 4.3 | 4.8 | 5.4 | 5.9 |
| 400 | 3.5 | 4.0 | 4.5 | 5.0 | 5.5 |
注：本表中数值为在使用120 kV管电压情况下推荐的注射流率（ml/s），如果使用迭代重建的同时使用低一级别的管电压（例如100 kV），注射流率可以降低30%。不同体重对应的碘流率值分别为1.4、1.6、1.8、2.0、2.2 g I/s
技师应该准确把握患者体重，以及预估的采集曝光时间，确定合理化的对比剂用量[27]。理想的冠状动脉强化标准是300~450 HU，低于300 HU强化程度不足，高于450 HU显影密度过高，不利于管腔与管壁斑块（钙化）的分辨。需要注意冠状动脉近心端与远心端显影密度一致。近年迭代重建技术的应用，因降低了管电压，血管的对比度（contrast）上升，故而碘流率下降30%左右即可达到同等强化效果。推荐使用办法可以参考表2推荐的碘流率×70%即可获得。
注射对比剂前注意排空导管和注射器内空气。有条件的单位，可以使用加温箱等装置保持对比剂的温度与体温相近，特别是在冬天患者感觉更加舒适。
（2）注射期相技术的选择：①双期相技术：Ⅰ期，根据上述碘流率确定的注射流率，以及扫描时间（注射时间）确定注射对比剂总量（对比剂浓度和注射流率参考表2）；Ⅱ期，注射生理盐水20~30 ml；②三期相技术：Ⅰ期，注射对比剂（总量取决于注射流率和扫描时间）；Ⅱ期，注射对比剂+生理盐水共30 ml，比例为30%∶70%。多数高压注射器不能注射混合液，选用流率的方法为注射对比剂（2~3 ml/s）10 ml左右；Ⅲ期注射20~30 ml生理盐水，对比剂浓度和注射流率参考表2。
（3）延迟扫描：对于心脏内占位（如左心房黏液瘤与血栓鉴别）或者心房颤动患者（左心房耳部动脉期充盈不良）动脉期成像后建议行延迟扫描（延迟时间>30 s）。通过延迟扫描图像，可以观察占位病变的血供情况，心房颤动患者鉴别左心耳部是否血栓（延迟扫描范围仅包括左房耳即可）。
建议使用最薄的层厚(0.500~0.625 mm)、尽可能小的重建视野（推荐使用17~20 cm，像素0.330~0.390 mm）重建图像，以保证在固定的512×512图像矩阵中，获得尽可能高的图像空间分辨力。观察心外结构，如肺野和纵隔，选用重建视野为30~36 cm（像素0.580~0.700 mm）。对于重建卷积核（reconstruction kernel），常规选择平滑算法的卷积核；而在PCI支架术后，应同时采用平滑算法和锐利算法卷积核的2组数据[27,28]。选择锐利卷积核重建可提高图像对比度，减少支架壁硬化线束伪影，但会同时增加图像噪声。具有高清成像模式的设备，推荐使用高清模式观察支架。
在原始图像重建后，技师或值机医师一定严格审核检查质量，包括图像质量、扫描部位是否正确等，初步判定能否达到检查目的、满足临床要求，确保在患者下床前检查成功，图像质量评价标准以及检查失败的标准见后述。
依据采集窗范围，选择冠状动脉运动最弱的区域重建图像。基本方法是，心率<70 bpm的患者，重建时间窗为舒张中期（大致位于70%~75%的R-R间期）；心率>70 bpm时，重建时间窗为收缩末期（35%~45%的R-R间期）。采用多宽的时间窗采集图像没有具体规定，以包括心脏的收缩和舒张期为宜[29]。技师既要了解冠状动脉生理运动特点，又要熟悉设备时间分辨力，在高时间分辨力的设备条件下，舒张期重建机会更大。
该技术主要用于回顾性心电门控扫描中，出现的房性或室性期前收缩，可选择删除或忽略期前收缩的信号，然后再通过R波调整期前收缩前后的时相采集点，可获得较好效果，推荐使用绝对值时相进行心电编辑[30]。对于干扰信号影响了重建，可使用心电编辑技术重新编辑心电图。
主要包括最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volume rendering, VR）、曲面重建（curved planner reformation, CPR）及多层面重组（multi-planar reformation，MPR）等技术。MIP和CPR图像利于显示管腔的狭窄程度，CPR重组图像经血管中心，直观显示管腔和斑块关系，但是中心线必须准确。VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形或心外结构，但不建议用于评估狭窄程度。在病变部位获取截面图像（cross-sectional image），利于观察斑块内成分、斑块与管壁及管腔的关系[31]。上述图像应该结合起来进行评估。
建议尽可能参照经导管CAG的投照体位，CAG的参考投照体位如下。左冠状动脉采用：（1）左前斜位60°；（2）左前斜位60°+足位20°；（3）左前斜位60°+头位20°；（4）右前斜位30°；（5）右前斜位30°+足位20°；（6）右前斜位30°+头位20°。右冠状动脉采用：（1）左前斜位60°；（2）前后位；（3）右前斜位30°。但由于冠状动脉解剖走行存在个体差异，且狭窄病变多为偏心性，选择固定的投照体位可能无法准确地显示病变形态，因此CAG的投照体位可能因人而异。
CCTA三维重建和摄片体位推荐参照CAG投照角度，但是CCTA图像不同于CAG，以能最清晰显示病变的最佳角度为准，摄片序列如下（图3,图4,图5,图6,图7,图8,图9,图10,图11,图12,图13,图14,图15,图16,图17,图18）。建议按左主干、前降支（包括较粗大的对角支）、回旋支（包括较粗大的钝缘支）和右冠状动脉（包括较粗大的后降支和左室后支）顺序进行三维重建和摄片，并作出文字标记。推荐摄片的窗宽设置为600~900 HU，窗位设置为250~350 HU。对于CT对比度高、钙化多或有支架的患者，窗宽适当放宽，窗位适当提高。因横断面图像过多，建议仅对上述三维重组图像和有意义的垂直截面图像进行摄片（2~4张胶片），推荐对所有横断和三维图像刻入光盘（标准DICOM 3.0图像），并给予患者，以便存储、会诊，减少不必要的重复检查。有PACS系统的单位，采用标准图像格式存储于PACS系统中。
作为质量控制标准，操作技师的核心职责是确保每一次检查成功，否则不能让患者离开而避免重复检查。检查失败的定义主要包括：（1）检查部位不符合申请单要求；（2）扫描覆盖范围不足；（3）注射对比剂失败（如只有少量对比剂注射到血管内）；（4）图像质量难以诊断，如图像的呼吸、运动伪影；心率和心律失常伪影；图像噪声过大；冠状动脉开口处的错层伪影等[31,32,33]。值班或值机医师有责任协助技师确定扫描是否成功，以及图像质量能否满足书写报告要求。
（1）优秀：可诊断的冠状动脉（直径≥1.5 mm）节段中的90%（15个节段中的13个节段）没有伪影，能够诊断；（2）良好：可诊断的冠状动脉节段中的80%（15个节段中的12个节段）没有伪影，能够诊断；（3）中等：可诊断的冠状动脉节段中的70%（15个节段中的11个节段）没有伪影，能够诊断；（4）差：可诊断的冠状动脉节段中的60%（15个节段中的9个节段）没有伪影，能够诊断。伪影是指冠状动脉运动、患者呼吸、心率不齐或心律失常等导致的图像不能诊断，不包括冠状动脉钙化。
（1）确保冠状动脉和心脏扫描范围的完整性；（2）冠状动脉CT值最佳范围300~450 HU，特别注意冠状动脉远端是否有满意的增强；（3）图像噪声：测量主动脉根部图像的CT值标准差（SD值）作为图像噪声，<20 HU为优秀，20~30 HU为良好，>30 HU为图像质量差，>40 HU为检查失败（图像不能评估）。推荐目标控制在20~30 HU以下，推荐使用迭代重建降低图像噪声。
我国高端CT设备应用于心脏和冠状动脉CT检查仍有较大发展空间，本指南会有广阔的规范化应用需求和临床指导意义。在冠心病的早诊早治防治策略中，CT已经成为重要的技术手段，该指南将会带动相应领域的技术普及与推广，以及心血管疾病临床知识和技能的提高。
本指南就心脏和冠状动脉CT血管成像的规范化操作内容进行了较为详尽的阐述，供国内同行参考。本指南写作专家组建议对各CT设备厂家的临床应用培训人员率先进行培训，更新他们的知识结构，规范他们的培训内容。专家组发布该指南，更寄希望于广大CT工作人员，主动地自觉践行本指南的相关内容。对指南中存在的问题给予及时的反馈，专家组将确保及时修正。
本指南参考引用了心脏冠状动脉CT研究领域的杰出成果，对完成这些研究的广大学者表示深深的敬意。本指南先后有30名国内专家对上述内容进行了50余处重大修改，确保了指南的权威性和科学指导价值，对大家的辛勤付出表示深深的感谢！中华医学会放射学分会候任主任委员金征宇教授、心胸专业委员会主任委员伍建林教授和《中华放射学杂志》编辑部高宏主任等领导和专家们，积极倡导与推动了本指南的组织和写作，在此一并表示深深的感谢！各CT设备厂家和对比剂公司对本指南的编写给予了大力支持，在此一并表示感谢！
专家组成员（按姓氏拼音排序）范占明（首都医科大学附属北京安贞医院放射科）、高宏（中华放射学杂志编辑部）、韩磊（中国医学科学院北京协和医学院阜外医院放射影像科）、侯阳（中国医科大学附属盛京医院放射科）、金征宇（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科）、李东（天津医科大学总医院放射科）、李真林（四川大学华西医院放射科）、刘辉（广东省人民医院放射科）、刘杰（郑州大学第一附属医院放射科）、刘文亚（新疆医科大学附属第一医院放射科）、龙莉玲（广西医科大学第一附属医院放射科）、罗天友（重庆医科大学附属第一医院放射科）、吕滨（中国医学科学院北京协和医学院阜外医院放射影像科）、史河水（华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科）、孙凯（内蒙古包头中心医院影像科）、王锡明（山东省医学影像学研究所）、王怡宁（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科）、伍建林（大连大学附属中山医院放射科）、徐磊（首都医科大学附属北京安贞医院放射科）、杨立（解放军总医院放射科）、叶剑定（上海交通大学医学院上海胸科医院放射科）、余建群（四川大学华西医院放射科）、赵雁鸣（哈尔滨医科大学附属第二医院放射科）、张佳胤（上海交通大学附属上海第六人民医院放射科）、张琳琳（中华放射学杂志编辑部）、张龙江（南京军区南京总医院放射科）、郑敏文（第四军医大学附属西京医院放射科）、周旭辉（中山医科大学附属第一医院放射科）
心脏和冠状动脉CT血管成像（CCTA）是一项无创的影像学检查，主要用于冠状动脉等疾病的排查。该检查由临床医师开具申请单，影像科负责完成该项检查和诊断。由于患者个体差异，以及病情程度不同，该项检查存在以下相对禁忌证或风险，检查前需要患者及其直系亲属认真阅读以下告知内容，并签署该知情同意书。
1．既往使用碘对比剂没有发生严重不良反应的病史，如严重过敏或过敏样反应甚至休克。
2．使用碘对比剂，可能出现不同程度的急性不良反应，或迟发性不良反应（1 h至1周内可能出现），详情参见药品说明书。
3．没有正在发作的甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘等病史。有这些病史，需要临床医师进一步评估，并与患者及其家属共同认可。
4．该检查由于使用高压注射器注射对比剂，流率较快，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5．该检查存在一定剂量的X射线辐射，对身体的损伤在安全范围内。孕妇特别是怀孕3个月内的妇女为相对禁忌，需要医师和患者及亲属达成共识。
6．某些患者因病情严重，如严重的肺动脉高压、不稳定心绞痛或者心肌梗死、严重的心功能不全、急性主动脉夹层等，CT检查过程中可能出现病情的突然发展甚至出现死亡等严重不良事件。
7．检查过程中，患者呼吸、心率的变化或者各种原因的心律失常，均可能导致检查失败。
8．可能出现的其他意外情况。
9．我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已经清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。
10．签署人：患者或其监护人；如果是监护人：监护人与患者关系；谈话医护人员。
签署时间：年 月 日。
