目前已有多项研究证实，失眠会显著影响高血压的发病率和病死率，一项纳入4 810例32～59岁受试者的研究发现，经过8～10年随访，睡眠时间短于5 h的受试者高血压的发生率是对照组的2.1倍^[14]；Yilmaz等^[15]研究发现，夜间睡眠较差者发生非杓型高血压的几率为夜间睡眠良好者的2.95倍。此外，睡眠过程中的血压异常是多种疾病的风险因素，当夜间血压值下降幅度低于5%时，患心血管病的风险增加20%^[16]。且夜间的血压值异常会使病死率提高1.67倍^[17]。

慢性失眠患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴以及交感神经系统的激活^[18]，与患者发展成为高血压的病理基础有关。具体机制可能为失眠可使交感肾上腺髓质系统活性增高，儿茶酚胺类物质释放增加，导致周围血管收缩，血压在原来基础上升高。交感神经兴奋，导致心率增快、血压升高。也有研究认为，长期失眠导致的精神心理因素及醛固酮分泌增多也是影响血压控制的重要原因。

失眠患者可能因为交感神经亢进、下丘脑-垂体-肾上腺素轴紊乱及炎症因子面临冠心病高患病风险。患者的血压、心率、血小板聚集和血液黏稠度增加，心室颤动阈值降低及动脉粥样硬化斑块稳定性降低，进而引发心脑血管事件。另有研究发现，交感神经活动一过性增高是猝死的诱发因素，这类患者血浆内皮素水平明显升高，可能存在靶器官损害、内皮素释放增多、血压昼夜节律消失相互作用的恶性循环。

针对失眠与冠心病之间的关系，褪黑素的作用也受到广泛关注。现已证实，失眠患者夜间褪黑素的水平明显降低。近期研究发现，失眠引发的冠心病可能与褪黑素失调有关。褪黑素有一定的抗炎、抗氧化、抗高血压和可能的降脂作用，可明显减少心肌再灌注、心律失常及心室颤动的发生，改善缺血后心肌收缩功能的恢复，保护心肌线粒体的结构完整性等，对心脏有一定的保护作用^[19]。

有调查显示，约有一半以上的心衰患者受到失眠的影响，其中以睡眠维持障碍最为常见^[20]。失眠对心衰作用的具体机制尚不明确，可能为失眠导致交感神经系统兴奋性增高，外周血管收缩，回心血量增加，导致心脏前负荷增加，心衰症状加重。睡眠质量差还可导致机体恢复不佳，应激能力降低，机体抵抗能力下降，易致肺部感染，加重心衰症状。有研究还发现，心衰患者所服的大量药物如β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)、利尿剂等对睡眠有不良影响，但尚缺乏有力的证据^[21]。

目前，心理问题与心血管疾病的密切关系已被证实，生活中具有精神压力的人比无精神压力的人患心肌缺血的风险高2倍，抑郁症合并心肌梗死、心绞痛病史或是冠状动脉旁路移植术后的患者比无抑郁症的患者死亡率高2～3倍^[22]。而失眠与焦虑、抑郁等心理问题的发病率密切相关，有研究显示失眠可增加抑郁风险2.2～5.3倍^[23]，也是抑郁的前兆或加重的因素^[24]。因此，失眠在影响患者心理状况的同时，还可间接影响心血管疾病。失眠与心理问题均为应激反应，两种应激同时存在更易加重病情。此外，焦虑、抑郁等心理问题可引起心率加快、血压升高、系统血管阻力增加、儿茶酚胺释放和冠状动脉血管舒缩反应，从而加重心血管疾病。有研究显示，睡眠在心血管疾病合并焦虑患者中起到重要的调节作用，当失眠得到控制后，心血管疾病合并焦虑的发病率可减少三分之一^[25]。

睡眠呼吸暂停综合征是一种以睡眠过程中反复出现呼吸暂停、低通气而引起的血氧饱和度下降、高碳酸血症和睡眠结构紊乱等为特征的疾病，可分为3类：OSAS、中枢神经性睡眠呼吸暂停综合征(central neuropathic sleep apnea syndrome, CSAS)、混合性睡眠呼吸暂停综合征(mixed sleep apnea syndrome，MSAS)，以OSAS最为常见。OSAS表现为睡眠过程中上气道完全或部分阻塞，导致呼吸暂停和低通气，从而出现慢性缺氧、反复微觉醒和睡眠结构异常。由OSAS引起的失眠属于继发性失眠。据报道，50% OSAS患者合并失眠^[26]，约三分之一的失眠患者的睡眠监测显示存在OSAS^[27]。Guilleminault等^[28]将OSAS与失眠共病的现象定义为一种新的综合征。Krakow等^[26]提出用SDB-plus来命名OSAS合并慢性失眠。鉴于两者共病的现象普遍，Buckley和Schatzberg等^[29]对OSAS与失眠共病的机制进行了探讨，提出其共同的病理生理发病机制。OSAS和失眠均与心血管疾病有密切联系，影响心血管疾病患者的生活质量，两者共病极大危害患者身心健康。应用动态心电图新技术可以初筛阻塞性睡眠呼吸暂停，多导睡眠图可初步诊断OSAS，均是经济有效的筛查工具，有利于对患者及早干预治疗，改善预后。

合并失眠的心血管疾病患者除了表现原发心血管疾病的症状外，必须具备失眠的临床特征，即在有合适的睡眠环境仍然出现入睡困难和/或睡眠维持困难、早醒、总睡眠时间不足6 h、醒后无恢复感、白天正常的生理功能受损等症状。

心血管医生除了对心血管疾病本身要做出正确的诊断和处理，还应及时筛查失眠或其他睡眠障碍。诊断流程包括失眠的病史采集、临床检查、量表评估、睡眠多导图监测。

诊断心血管疾病合并失眠时必须满足失眠的诊断标准，参照国际睡眠障障碍诊断与分类第三版(ICSD-3)，关于失眠的诊断如下：

1．至少存在下列1个或多个睡眠障碍症状：(1)入睡困难：儿童或青年>20 min，中老年>30 min；(2)难以维持睡眠；(3)早醒：比平时睡眠模式早醒30 min以上；(4)睡醒后无恢复感。

2．存在1个或1个以上与失眠相关的症状：(1)疲劳或全身不适感；(2)注意力不集中或记忆障碍；(3)影响学习、工作、家庭和社会交往能力；(4)情绪紊乱、烦躁；(5)白天困倦；(6)出现行为问题(如冲动、易激惹)；(7)精力和体力下降；(8)工作或操作过程中易出现失误；(9)对因过度关注睡眠而产生焦虑不安。

3．失眠不能单纯用没有合适的睡眠时间或恰当的睡眠环境来解释。

4．失眠及与之相关的日间症状每周至少发生3次。

5．失眠及相关的日间症状持续至少3个月。

6．失眠及相关日间功能障碍不能用其他睡眠障碍解释。

失眠本身可以作为独立疾病存在称为原发性失眠，也可以与其他疾病共病或成为其他疾病的症状之一。在诊断失眠时需要区别是原发性失眠还是继发性失眠，继发性失眠需要进行详细检查，通过病史询问、相应的临床检查以明确病因。需要与失眠鉴别的睡眠疾病：

1．治疗原发心血管疾病。

2．在使用催眠药物治疗的同时应联合非药物治疗。

3．首选非苯二氮类受体激动剂药物，如唑吡坦^[30]、右佐匹克隆等。密切注意患者使用催眠药物带来的副作用。

4．对于起始治疗无效的，可以交替使用短效苯二氮受体激动剂或加大剂量。

5．合并焦虑或抑郁障碍的，可以使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。

6．非处方药物，如抗组胺剂或抗组胺剂/镇痛类药物以及草药和营养药物(如缬草、褪黑素)，由于目前缺乏证据，不推荐用于治疗慢性失眠。

7．常规治疗无效的失眠患者建议转精神科、临床心理科或睡眠专科进一步治疗。

中医认为失眠是阴阳失交，阳盛阴衰导致。心血管疾病患者多气血失和，心神受累，常伴发失眠。"邪扰心神"和"心神失养"是导致心血管疾病患者失眠的两大病理机制。结合中医学整体观念、辨证论治特点，治疗中实现整体调理、标本同治和个体化治疗并举，对该病治疗疗效确切，副作用小。

痰热扰心可选用"温胆汤"加减，心烦热甚，酌加黄连、山栀子，多梦易惊，可加珍珠母、生牡蛎等；淤血内阻可选用"血府逐淤汤"加减；心脾两虚：可选"归脾汤" ，怔忡健忘，酌加菖蒲、远志，易醒难寐，可加炒枣仁、琥珀；心肾不交：可选用"交泰丸" ，心烦酌加山栀子、知母。根据具体辨证选择中成药：益气宁心安神类药，如人参果类制剂振源胶囊；活血化淤类药，如银杏类制剂银杏叶滴丸；理气活血类药，如心可舒、冠心丹参；益气活血类药，如心灵丸；补肾养心安神类药，如乌灵菌粉制剂乌灵胶囊等。

常见针刺、艾灸、按摩、耳穴疗法、拔罐疗法、气功导引、药枕、意念疗法、音乐疗法、熏蒸疗法、仪器治疗等，可通过调节气血阴阳，达到改善睡眠的疗效。

在心血管疾病合并失眠的中医诊疗中，由于对于人体本身及外界环境依存性较大，根据中医学理论，需因人、因地、因时制宜，根据患者年龄、性别、体质、生活习惯而采用相应的治疗，治疗中应体现人文、社会和自然科学相统一，才能取得良好的疗效。