本指南采用的文献证据等级评定标准沿用AAOS所使用的标准^[1]。Ⅰ级：前瞻性随机对照研究；Ⅱ级：前瞻性非随机对照研究；Ⅲ级：回顾性患者对照研究；Ⅳ级：患者系列报告。推荐的强度分为3级，推荐强度自1级向3级依次递减。

1级：(1)差异有统计学意义的高质量Ⅰ级证据研究，或者虽然差异无统计学意义，但可信区间很窄的高质量Ⅰ级证据研究；(2)Ⅰ级证据研究的系统性综述(前提是这些纳入的研究结果具有同质性)。

2级：(1)质量稍次的Ⅰ级证据研究(如随访率<80%、非盲法对照、随机化分组不合适)；(2)Ⅱ级证据研究；(3)研究结果不同质的Ⅰ级证据研究的系统综述；(4)Ⅱ级证据研究的系统性综述。

3级：(1) Ⅲ级或Ⅳ级证据研究。

OVCF的伤情特点不同，其分型也不同，各有利弊。1993年提出半定量法：0级为椎体的形态及大小正常，1级为椎体高度降低20%～25%和椎体投影面积降低10%～20%，2级为椎体高度降低25%～40%和椎体投影面积降低25%～40%，3级为椎体高度和椎体投影面积降低>40%^[8,9]。尽管此分类方法直观易懂，但是对治疗指导意义不大。2004年Heini和Orler^[10]进一步提出Heini分型：(1)急性、亚急性单纯骨折；(2)骨折后持续椎体不稳、骨折不愈合；(3)多节段椎体压缩骨折并躯体姿势改变；(4)伴有继发性椎管狭窄并神经症状。此分型标准较为混乱，不完全以时间为依据，临床实用性不强。2008年中华医学会骨科学分会提出分型^[11]，分为压缩性骨折和爆裂性骨折，此分型过于简单，对治疗指导意义有限。Vaccaro等^[12]于2005年提出了胸腰椎损伤分类及严重度评分(thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS)，根据X线片、CT及MRI确定骨折的损伤形态、后方韧带复合体的完整性和神经功能，但该分型系统适用于高能量损伤的椎体骨折，不适用于低能量的骨质疏松性压缩骨折。2015年，通过借鉴TLICS分型的方法，Xu等^[13]提出OTLICS，该评分分型系统包括四个部分：(1)形态学改变：正常为0分，压缩骨折(单凹改变/双凹改变/楔形变)为1分，爆裂骨折(累及中柱骨折)为2分；(2)MRI检查：正常为0分，长T1长T2信号改变或抑脂像呈高信号为1分，椎体内真空现象或积液征为2分；(3)骨密度：T值>－2.5 SD为0分，－2.5 SD≥T值>－3.5 SD为1分，T值≤－3.5 SD为2分；(4)临床表现：无明显疼痛为0分，腰背痛(体位改变诱发痛)为1分，持续性疼痛/神经损伤为2分。OTLICS总分≤3分，建议非手术治疗；OTLICS总分＝4分，非手术治疗和手术治疗均可；OTLICS总分≥5分，建议手术治疗。该分型将影像学和临床症状相结合，并实现了量化，便于掌握，更重要的是能较好地帮助临床医师决定治疗方案。目前没有前瞻性随机对照研究评估该分型，因此该分型系统只能作为3级推荐。

急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体的责任节段判断非常重要，如果仅通过X线片或CT检查进行术前判断，不能明确区分新鲜骨折及畸形愈合的陈旧性骨折，而且骨质疏松性压缩骨折一般由轻微外力引起，骨折椎体形态上的变化不大，因此误诊及漏诊率高达13.1%～29.4%^[14,15,16]。由于胸腰椎是椎体压缩骨折的好发部位，术前完善MRI检查能进一步减少漏诊率的发生^[17]，因为MRI不仅可以清楚的显示椎体形态变化，还可以准确显示椎体骨折后的创伤性骨髓水肿，新鲜椎体骨折MRI的特异性影像学表现为T1WI像上呈低信号，T2WI像上呈高信号，在STIR像上呈高信号^[18]。

部分患者因体内装有心脏起搏器、冠状动脉支架、牙科固定器等顺磁性金属置入物，或者因为幽闭恐惧症不能接受MRI检查，SPECT全身骨显像是一种替代方法。Maynard等^[19]和Karam等^[20]均通过回顾性病例对照研究证实SPECT全身骨显像有助于明确责任椎体。但SPECT也具有特异性低的缺点，单纯从骨骼异常浓聚表现上来说，因为传统SPECT全身骨显像以平面成像为主，无法呈现三维影像，如果椎体解剖结构不清，则难以精确定位。而SPECT－CT通过使用软件对SPECT及CT图像进行融合，能一次性获得丰富的功能代谢信息和解剖形态学信息，从而明确责任椎体。Sharma等^[21]和Strobel等^[22]通过回顾性队列研究证实，在明确椎体病变性质及定位病椎上，SPECT－CT优于SPECT，但考虑到SPECT－CT在有些基层医院难以普及，遂定为第二备选方案。

影像学检查应同时结合患者的临床症状和体征，疼痛部位与骨折椎体对应，并且体格检查相应节段棘突有明显压、叩痛(单指法或叩诊锤叩击法)，因为只有症状性的骨折椎体才需要行椎体强化术。因此，准确判断责任节段才能做到精准治疗，避免长节段、多椎体缺乏目的的手术。由于以上研究均为回顾性队列研究，只能提供3级推荐。

降钙素由甲状腺C细胞分泌，是一种破骨细胞的强烈抑制剂，并有减轻骨质疏松性骨痛的效果^[23]。此推荐基于2项Ⅱ级证据的临床研究^[24,25]。其中1项研究纳入100例患者，随机分为两组，一组使用单次计量为200 IU的鼻喷式降钙素，另一组为安慰剂组，治疗组于1周、2周、3周和4周时在四个姿势(卧位、坐位、站立和行走)下的疼痛程度明显低于安慰剂组^[24]。另一项研究纳入36例患者，在使用单次计量为200 IU的降钙素时，也得出了相似的结论^[25]。另外2项Ⅱ级证据的临床研究也得出了相似的结论，且获益时间长达3～12个月^[26,27]。由于这2项研究设计存在缺陷，降钙素的使用疗程并未按照这2项研究的结论推荐。临床中使用降钙素是安全可靠的，少数患者可能会在注射药物的数小时内出现轻度的皮下血管扩张，如面部潮红伴热感，但很快会自行消失。

2009年，《新英格兰医学杂志》发表2篇随机双盲对照研究^[28,29]，发现PVP并不优于安慰剂组(即假手术组)，该文章刊登后引起了学界激烈的讨论。但阅读该文章后可以发现，该研究纳入患者的病程为伤后1年内，将急性、亚急性和慢性患者同时纳入导致得出阴性的结果。为了进一步缩小纳入标准，Firanescu等^[4]仅纳入180例急性椎体骨折(伤后6周内)的患者，进行名为VERTOS Ⅳ的前瞻性双盲随机对照研究表明，对于急性椎体压缩骨折，PVP在疼痛缓解方面优于安慰剂组。Klazen等^[5]于2010年进行的VERTOS Ⅱ前瞻性双盲随机对照研究表明，对于伤后6周内的患者，PVP较非手术治疗能更大程度地减轻疼痛。而且，2016年《柳叶刀》发表的名为VAPOUR的多中心前瞻对照研究，同样证实伤后6周内PVP优于安慰剂组^[6]。因此，目前多项Ⅰ级证据的研究证实PVP在急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折中疗效优于非手术治疗。

对于PKP，Wardlaw等^[30]和Grafe等^[31]分别进行的2项Ⅱ级证据的研究支持PKP在疼痛缓解方面优于非手术治疗。同时，在患者功能恢复和生活质量的改善方面，多项研究和Meta分析均证实了椎体强化术的优势^[32,33,34]。

生物力学研究表明，椎体骨折可能会增加相邻节段应力，导致相邻椎体骨折^[35,36]，而另一些研究则没有表明这种相关性^[37,38]。同样，临床研究的结果也不尽相同。一些研究表明，PVP会增加相邻椎体骨折的风险^[39,40]，但2010年的VERTOS Ⅱ临床随机对照试验结果表明，相比于非手术治疗，PVP并不增加相邻椎体骨折风险^[28]。Trout和Kallmes^[41]在相关的综述文章中也提出PVP与相邻椎体骨折之间没有明确的因果关系。尽管近年有一些回顾性研究表明，伤椎相邻的非骨折椎体预防性PVP可降低术后新骨折的发生率^[42,43]，但本指南更倾向于接受VERTOS Ⅱ的结论，即PVP不增加相邻椎体骨折的风险，并且不推荐行预防性椎体强化术。对于PKP，目前没有Ⅰ级证据的研究支持该结论，但2篇Ⅱ级证据的文章证实PKP不增加相邻椎体骨折风险^[44,45]，因此进行2级推荐。

尽管全身麻醉患者痛苦少、耐受性好，但气管插管对于高龄且合并肺部疾病的患者增加了术后肺部感染的发生率^[46]。因为椎体强化术时间短、痛苦小，国内大部分学者采用局部麻醉或局部麻醉加强化，对于因体位无法坚持或手术时间较长者，可在术中加用镇静和镇痛药物^[47]。如果术中需要特别管理心肺功能或者平时有高血压史，以及有恐惧心理的患者，应该选择全身麻醉^[48,49]。

所以一般情况推荐选择局部麻醉，必要时术中加用镇静和镇痛药物予以强化；而对于因各种原因无法耐受手术的患者，选择全身麻醉。由于相关研究证据等级较低，只能做3级推荐。

PKP的设计初衷是脊柱后凸成形，同时PKP可以减小灌注压，在低压状态下容易控制流体状骨水泥，降低了骨水泥的渗漏率。1项Ⅰ级证据的前瞻性随机对照研究表明，PVP与PKP在短期和长期的临床疗效方面没有差异，但是PKP在维持椎体高度上优于PVP^[50]，说明对于需要恢复伤椎高度的患者，优先选择PKP。5项前瞻性非随机对照研究表明，PKP较PVP能更好地维持椎体高度、减少骨水泥渗漏、纠正后凸^{[51,52,53,54,55]}。Ratliff等^[56]报告在中重度压缩的椎体中，PVP的骨水泥渗漏发生率为41%，大于PKP的9%，与上述研究结论一致。因此，尽管PKP在手术时间和花费上均高于PVP，本指南仍建议：如果需要恢复伤椎高度，行PKP，否则两者均可。

当骨水泥注入到一定剂量时，椎体强化术的效果是由骨水泥的分布状态决定的。单侧和双侧的技术不同均有报道^[57,58,59]。常规的双侧穿刺有利于骨水泥的分布，使骨水泥分布更均匀^[60]，部分学者仍在使用。然而，2项Ⅱ级证据的前瞻性对比研究表明，单侧穿刺骨水泥的分布和临床效果与双侧穿刺相同，但手术时间明显缩短，术者和患者接受的放射线剂量更少，患者满意度更高^[61,62]。同时，有研究表明，如果将腰椎穿刺点选在横突中点与关节突移行部的交点时，不仅能获得足够的穿刺内倾角，使骨水泥注入椎体中部，同时能减少对小关节面的损伤^[63]。

因此，在保证骨水泥合理分布的前提下，椎体强化术可选择双侧或单侧穿刺，但单侧穿刺创伤更小、手术时间更短。

对于骨质疏松性胸腰椎压缩骨折，合适的骨水泥灌注量或灌注率一直没有明确的结论。其中涉及到两个概念：(1)恢复该伤椎骨折前的生理学强度的骨水泥灌注量或灌注率；(2)获得满意的临床疗效的骨水泥灌注量或灌注率，并减少骨水泥渗漏率。由于椎体大小因种族、个体差异而不同，因此使用骨水泥灌注量并不合理，大多学者接受使用骨水泥灌注率的概念，骨水泥灌注率＝骨水泥注入体积/椎体体积。Liebschner等^[64]通过生物力学研究发现，恢复伤椎生物力学强度的骨水泥灌注率为15%，而Liang等^[65]通过有限元分析得出的结论为25%。在临床研究方面，目前的文献均为Ⅲ级或Ⅳ级证据的临床研究，得出获得满意临床疗效的骨水泥灌注率为11.64%～30%^{[66,67,68,69,70]}。由于生物力学试验和有限元分析不能作为临床应用的依据，基于临床研究的结果，建议骨水泥灌注率为11.6%～30%。

在椎体成形术中，单纯达到骨水泥的有效灌注率是不够的，合理的骨水泥分布同样重要^[71,72]。骨水泥分布的测量标准并不统一，但合理的分布都是为了获得满意的临床疗效和恢复伤椎生物力学强度^[73]。张大鹏等^[74]回顾性分析1 324例骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者椎体强化术后的骨水泥分布情况，发现骨水泥分布于椎体一侧会增加伤椎再骨折及远期脊柱侧凸的风险。贺宝荣等^[75]的研究表明，骨水泥均匀分布于椎体前2/3区域内是较为理想的分布状态。Sun等^[76]的前瞻性研究也表明，椎体前2/3区域的骨水泥分布在保证临床疗效的同时，并不增加骨水泥渗漏的风险。因此，由于目前文献的证据等级较低，只能3级推荐骨水泥分布于椎体的前2/3。

预防新发骨折也是治疗此类骨折患者所合并的骨质疏松症的重要环节^{[77,78,79,80]}。有2项Ⅱ级证据的研究表明，伊班膦酸盐和雷奈酸锶在预防新发骨折中的有效性。其中1项Ⅱ级证据的研究表明，服用伊班膦酸盐2.5 mg/d和间断(每隔1 d 20 mg)治疗症状性OVCF，与安慰剂相比3年内显著减少了新发的椎体骨折，且药物的不良事件与安慰剂组差异无统计学意义^[81]。另一项Ⅱ级证据的研究发表在2004年的《新英格兰医学杂志》上，发现每天服用雷奈酸锶2 g治疗骨质疏松性椎体骨折的情况，与安慰剂组相比在服用1年和3年时显著减少了新发椎体骨折，除了腹泻在接受雷奈酸锶治疗的患者中发生率更高和胃炎的发生率在接受安慰剂治疗的患者中发生率更高外，雷奈酸锶组和安慰剂组的不良事件发生率相似^[82]。