分诊标准是根据患者病情的严重程度进行分类的框架，用于指导分诊护士的分诊工作，保证有章可循、有据可依[1,2,3]。20世纪90年代开始，一些发达国家如澳大利亚、加拿大、美国等先后构建并应用了先进的预检分级分诊标准[4,5,6,7]，但由于国内外的医疗保险制度、急诊模式和就医文化方式的区别，很难直接照搬或套用。国内几十年来主要沿用"经验分诊"，尚未形成统一的预检分级分诊标准[8]。2012年9月国家卫计委发布首部急诊科行业规范《医院急诊科规范化流程》(下简称流程)[9]，规定了4级分诊相关框架，但没有配套的实施细则，缺乏明确的区分患者病情危重程度的分诊指标，临床可操作性低[10]。
调查显示，我国二级及以上医院中，84.67%的护士认为各医院制定的分诊标准可操作性差，分诊时没有可依据的标准；83.94%的医院采用生命体征指标安排患者就诊的优先次序[11]。三甲医院中，59.8%采用分级分诊，但分诊标准各异；96.2%的三甲医院护士认为有必要统一预检分诊标准，避免经验分诊[12]。为此，浙江省急诊医学质量控制中心以《流程》为标准构建框架，以生命体征为基础指标，通过文献分析、循证、回顾性资料分析确定指标条目池，对全国20个省、市、自治区及直辖市的护理管理专家、急诊临床护理专家、急诊医学专家共计45人进行2轮德尔菲专家咨询，最终制定本标准，以期为分诊护士临床操作提供简便、科学、可量化标准的同时，确保急诊医疗服务的质量和安全。
急诊预检分级分诊标准，包括分诊级别、分级分诊标准指标、各级别响应时间标准3个部分。
标准以《流程》为框架，将患者病情危重程度分为4级，Ⅰ级(急危患者)、Ⅱ级(急重患者)、Ⅲ级(急症患者)、Ⅳ级(亚急症患者)。第1轮专家咨询中，有5位专家提出国际通用的分诊标准均为5级，为了方便国际间交流，建议设定为5级。小组讨论认为国家卫计委行业标准中规定采用4级分诊，为兼顾国家的行业标准与国际接轨，经专家讨论统一意见将Ⅳ级细分为Ⅳa级和Ⅳb级两类，Ⅳa级代表亚急症患者，Ⅳb级为非急症患者，即特殊门诊患者。
经两轮专家咨询，对指标进行筛选和修正，最终确立急诊分级分诊标准指标体系，由单项客观指标、综合指标、症状/体征指标3个维度构成，下设4项一级指标，29项二级指标，16项三级指标。其中单项客观指标维度包括：脉搏、呼吸频率、收缩压、经皮血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation, SpO2)等6项二级指标16项三级指标；症状/体征指标维度包括危急征象/情况、高风险(不需即刻抢救)或潜在危险情况指标，共计2项一级指标23项二级指标。综合指标即改良早期预警评分(modified early warning score, MEWS)(表1)[13]。具体标准指标见表1。
改良早期预警评分
改良早期预警评分
| 指标 | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 呼吸(次/min) | ≥30 | 21～29 | 15～20 | 9～14 | — | <9 | — |
| 体温(℃) | — | ≥38.5 | — | 35～38.4 | — | <35 | |
| 收缩压(mmHg) | — | ≥200 | — | 101～199 | 81～100 | 71～80 | ≤70 |
| 心率(次/min) | ≥130 | 111～129 | 101～110 | 51～100 | 41～50 | ≤40 | — |
| AVPU反应 | — | — | — | A | V | P | U |
响应时间为各级别患者可等待医疗救治的时间[14]，本研究根据专家意见的集中程度(赞同率)进行筛选。第1轮咨询中，100%专家选择0 min作为 Ⅰ级患者响应时间；66.7%选择10 min为Ⅱ级患者响应时间；75.6%选择30 min为Ⅲ级患者响应时间；68.9%选择60 min为Ⅳ级患者响应时间。此外，根据分诊级别专家咨询结果，设立Ⅳb级候选响应时间。第2轮咨询中，93.8%的专家赞同120 min作为Ⅳb级响应时间。
本标准需后续进行临床验证研究，评定该标准的信度和效度，为进一步临床推广应用提供依据，同时在实践中对该标准进行不断完善和持续质量改进；基于此标准，着手开发相应的电子化分诊系统，促进急诊分诊的标准化、智能化发展，提高分诊的质量和效率。
急诊预检分级分诊标准指标
急诊预检分级分诊标准指标
| 分诊级别 | 指标维度 | 指标条目 | 响应时间(min) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ级 | 危急征象/情况指标 | 心搏/呼吸骤停 | 即刻 | ||
| 气道阻塞/窒息 | 需紧急气管插管/切开 | ||||
| 休克征象 | 急性大出血 | ||||
| 突发意识丧失 | 抽搐持续状态 | ||||
| 胸痛/胸闷(疑急性心肌梗死/主动脉夹层/肺栓塞/张力性气胸) | |||||
| 特重度烧伤 | 脑疝征象 | ||||
| 急性中毒危及生命 | |||||
| 脐带脱垂，可见胎先露部位 | 孕妇剧烈腹痛 | ||||
| 其他：凡分诊护士认为患者存在危及生命，需紧急抢救的情况 | |||||
| 单项客观指标 | 脉搏≤40次/min或≥180次/min | ||||
| 收缩压<70 mmHg或≥220 mmHg | |||||
| 呼吸频率≤8次/min或≥36次/min | |||||
| SpO2<85%(创伤患者<90%) | |||||
| 体温>41℃或<32℃ | |||||
| 综合指标 | MEWS[13]≥5分 | ||||
| Ⅱ级 | 高风险(不需即刻抢救)/潜在危险情况 | 活动性胸痛，怀疑急性冠脉综合征但不需要立即进行抢救，稳定 | <10 min | ||
| 有脑梗表现，但不符合1级标准 | |||||
| 腹痛(考虑绞窄性肠梗阻) | |||||
| 中毒患者(但不符合1级标准) | |||||
| 突发意识程度改变情况(嗜睡、定向障碍、晕厥) | |||||
| 糖尿病酮症酸中毒 | 骨筋膜室综合征 | ||||
| 精神障碍(有自伤或伤人倾向) | |||||
| 阴道出血，宫外孕，血流动力学稳定 | |||||
| 创伤患者，有高危险性受伤机制a | |||||
| 其他：凡分诊护士认为患者存在高风险，但不需紧急抢救或潜在危险情况 | |||||
| 单项客观指标 | 脉搏41～50次/min或141～179次/min | ||||
| 收缩压70～80 mmHg或200～219 mmHg | |||||
| SpO285%～89% | |||||
| 疼痛评分8～10分 | |||||
| 综合指标 | MEWS 3～4分 | ||||
| Ⅲ级 | MEWS 2分或患者有急性症状和急诊问题 | <30 min | |||
| Ⅳ级 | Ⅳa | MEWS 0～1分或患者有轻微症状 | <60 min | ||
| Ⅳb | 没有急性发病情况或特殊门诊患者 | <120 min | |||
注：创伤患者或年龄>75岁，在原有分级基础上上浮一级；a高危险性受伤机制如3 m以上跌倒、乘客甩出车外、同乘人员严重受伤或死亡等；1 mmHg＝0.133 kPa。
主要起草人员：金静芬 陈水红 孙红 赵伟 毕东军 叶磊 黄素芳 芦良花 周红娣 林碎钗 方桂珍 沈小玲 邵红玉 石爱丽
志谢：本研究专家咨询部分得到了中华护理学会急诊专业委员会委员和专家库成员、浙江省急诊医学质量控制中心及其专家库成员以及浙江省医师协会急诊医师分会委员的支持和指导。
