白内障是世界范围内首要的致盲性眼病，手术是目前唯一有效的治疗方法。近年来，随着白内障摘除术技术的日益提高以及多种新型功能性IOL应用于临床，患者对白内障摘除术后视觉质量也有了更高的要求，包括术后的裸眼视力、脱镜率等。因此，白内障摘除术已经从防盲性手术时代进入到屈光性手术时代。
角膜散光是导致白内障患者术后视力不佳的重要因素之一，可明显影响白内障摘除术后的视觉质量。目前，白内障患者矫正散光的主要方法包括术后戴镜（包括角膜接触镜等）、行角膜屈光手术（包括角膜激光手术、角膜缘松解切口等）和使用散光矫正型IOL。
Toric IOL在临床得到了越来越广泛的应用。多项临床研究结果表明，Toric IOL的散光矫正范围广，手术预测性强，术后效果良好、稳定，可以显著降低白内障患者术后的残留散光度数，提高患者的裸眼远视力和脱镜率，使患者的满意度提高[1,2,3]。但是，Toric IOL在临床的实际应用中仍然存在一些难点和要点，可能对其矫正散光的效果及患者术后视觉质量产生较大影响。为了进一步规范和指导Toric IOL的使用，中华医学会眼科学分会白内障与IOL学组在参考国内外文献的基础上，结合我国现状及实际的医疗情况，经过认真、全面、充分的讨论达成以下共识性意见，以供眼科医师在临床工作中参考使用。
散光是指眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光通过眼屈光系统折射后所成像并非为一个焦点，而是在空间不同位置的两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态。
散光可分为规则散光和不规则散光。最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，而根据最大屈光力主子午线轴位又可分为顺规散光（90°±30°）、逆规散光（180°±30°）和斜向散光（30°~60°或120°~150°）。各子午线屈光力不相同，同一子午线不同部位屈光力不一致者为不规则散光，可见于各种角膜瘢痕、角膜变性、翼状胬肉、圆锥角膜、晶状体半脱位和晶状体圆锥等。
在白内障人群中，角膜散光普遍存在。美国眼科临床指南（Preferred Practice Pattern，PPP）指出15%~29%白内障患者伴有1.50 D以上的角膜散光[4]。我国的流行病学调查数据显示，白内障摘除术眼术前角膜散光在0.50~1.00 D者占32.5%~36.4%，1.00~1.50 D者占21.3%~22.4%，1.50~2.00 D者占10.6%~12.4%，超过2.00 D者占8.2%~13.0%[5,6]。
规则性角膜散光≥0.75 D，并有远视力脱镜意愿的白内障患者可以考虑使用Toric IOL。翼状胬肉切除术后患者需观察1个月以上，待角膜曲率稳定后再进行选择。
角膜不规则散光，如角膜瘢痕、角膜变性、圆锥角膜等，不适宜使用Toric IOL。存在以下情况的患者需谨慎使用Toric IOL：（1）白内障伴有可能影响晶状体囊袋稳定性眼病者需慎用，如晶状体悬韧带松弛或轻度离断、假性囊膜剥脱综合征等[7,8]；（2）瞳孔散大不充分或有虹膜松弛综合征的白内障患者，在术中可能影响IOL的准确定位[8]；（3）高度近视眼患者可能因为晶状体囊袋较大，故发生IOL旋转的风险增加[9,10]。
选择使用Toric IOL时，需告知患者术后实际屈光情况可能与术前规划存在偏差，可能出现过矫或欠矫等。若术中发生影响Toric IOL植入的手术并发症，则需更改手术方案。
测量角膜曲率可使用角膜曲率计（手动或自动）、光学测量（如光学相干生物测量仪IOLmaster、Lenstar等）和角膜地形图（Orbscan、Pentacam等）。
在测量过程中建议注意以下问题[8]：（1）须停戴软性角膜接触镜1~2周以上，停戴硬性角膜接触镜至少3周；（2）检查前嘱患者眨眼数次，使泪膜稳定，切勿在使用麻醉药品、散大瞳孔药物等后测量；（3）检查时患者应坐位舒适，注视正前方；（4）重复测量2或3次，测量人员尽量固定，必要时可结合多种测量仪器的数据。
角膜后表面的平均散光度数为0.30 D，对手术效果影响较小。Pentacam、iTrace等设备可对角膜前、后表面的散光度数进行评估。使用角膜总散光度数计算Toric IOL度数，对术后残留散光度数的预测会更为准确；而对于条件有限的眼科机构，可不考虑角膜后表面散光度数的影响，仅使用角膜前表面散光度数代替角膜总散光度数计算Toric IOL度数。
采用超声或光学方法测量眼轴长度，若操作方法适当，结果重复性好，则测量数据均可采用。采用超声方法测量时需注意避免压迫角膜。而光学方法适用于可固视患者，对屈光介质具有一定要求，不适用于部分较成熟的白内障患者。
手术切口的位置、大小和形态均会对SIA的大小产生影响。既往研究结果显示，1.8 mm切口最终产生的SIA约为0.29 D，2.2 mm切口产生的SIA在0.31~0.40 D，2.6和3.0 mm切口则分别在0.50和0.60~0.70 D[11,12,13]。故建议在计算时1.8、2.2、2.6和3.0 mm切口SIA值可分别采用0.30、0.40、0.50和0.60 D。由于每位术者的操作方法有差异，因此最理想的方法是累积20例以上患者手术前后的角膜曲率数据进行评估计算，得到个性化SIA数值。
建议采用第三代理论公式（SRK-T）以及Holladay 2、Hoffer Q、Barrett等公式，并结合术者既往的经验和患者的需求等，决定Toric IOL的球镜度数。Toric IOL柱镜度数和轴向可通过在线计算器（如Barrett Toric计算器，http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator）或者各厂商提供的网页进行计算。需要输入的主要数据包括眼别、角膜陡峭轴（最大屈光力）和平坦轴（最小屈光力）曲率和轴位、术源性散光和切口轴位、眼轴长度、球镜度数等。Toric IOL柱镜度数原则上不选择过矫。
准确的轴向标记是Toric IOL有效矫正角膜散光最重要的因素之一。每1°的Toric IOL偏位会降低3.3%的散光矫正能力，即30°的偏位将导致Toric IOL无散光矫正能力，并产生散光轴向的改变[14]。
为避免平卧手术时眼球旋转所带来的影响，标记时患者应取坐位，标记者与患者平齐。患者平视前方，坐姿、头位、眼位都保持正位。目前最为常用的标记方法是在裂隙灯显微镜下水平标记。标记前用表面麻醉眼液点术眼，应在小瞳孔下进行，调整光带最长最细并通过角膜中心。标记者在裂隙灯显微镜下用4.5~5.0号注射器针头和无菌极细医用手术记号笔（线宽0.5 mm）在3点和9点方位做水平标记，标记部位尽量干燥，标记点尽量细小。术者在术中使用带有刻度的标记环（如Mendez量规），根据已标记的水平位置做手术切口和Toric IOL放置轴位标记。Toric IOL轴位可在手术开始时标记，也可在准备植入IOL前标记，也可直接在带刻度的裂隙灯显微镜下坐位直接标记、直视下坐位牛角规标记等。
近年来采用的手术数字导航系统，如Verion（Alcon）、Callisto（Carl Zeiss Meditec AG）、SG3000（Sensomotoric Instruments GmbH）等，通过记录和比对虹膜、角膜缘和巩膜血管，可以在术中对切口位置和散光轴位进行实时定位。此外，术中使用波前相差测量仪，如Orange（WaveTec）等，也可通过实时测定残留的柱镜屈光度数对Toric IOL轴位进行准确引导。
术者应注意以下操作要点：（1）做角膜缘切口，尽量固定切口大小，稳定SIA；（2）连续、环形、居中撕囊，直径为5.0~5.5 mm，撕囊口要覆盖Toric IOL光学部边缘，以确保良好的旋转稳定性[8]；（3）Toric IOL应置于囊袋中央，旋转调位时应顺时针旋转，切勿逆时针旋转；（4）初步调位至距目标轴位10°~20°，彻底清除黏弹剂，尤其是位于Toric IOL后方的黏弹剂，残留的黏弹剂可能会增加Toric IOL的旋转；（5）精细调位至标记的Toric IOL轴位处，若Toric IOL位置越过目标轴位，则重新顺时针旋转操作调位；（6）轻压光学部使Toric IOL尽量贴附晶状体后囊膜，避免前囊膜撕囊口边缘夹持；（7）手术结束前保证Toric IOL襻完全伸展；（8）术毕水密切口，不宜注水过急，以免到位的Toric IOL再次旋转，注水适量使眼压适中；（9）手术结束取出开睑器后须最终确认Toric IOL的轴位方向是否与术前标记一致。
若在手术中出现晶状体悬韧带离断、囊袋撕裂或破损、玻璃体脱失、前房出血、玻璃体出血、无法控制的眼压升高等情况，则不宜使用Toric IOL[7]。
飞秒激光辅助的白内障摘除手术可以提供更加精准的环形撕囊[15]，可能对Toric IOL的位置居中性和旋转稳定性有利。
Toric IOL植入术后用药和术后随访与常规白内障摘除术相同。在术后随访时应注意检查患者的裸眼视力、残留散光度数、角膜曲率等，尤其需散大瞳孔在裂隙灯显微镜下检查Toric IOL的轴位和倾斜程度等。泪膜状态欠佳的患者，建议术后酌情进行干眼改善性治疗，既可以改善泪膜状况，又有助于提高视觉质量。
Toric IOL植入术后并发症主要包括角膜散光的欠矫或过矫，Toric IOL的旋转、倾斜或偏心等。Toric IOL旋转主要发生在术后早期，若出现Toric IOL旋转度数过大而导致明显的残留散光度数增加、裸眼视力下降等，查明原因后，应在1个月内及时行二次手术，重新调整Toric IOL的位置（拨位）。
姚 克 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（白内障及IOL学组组长）
张劲松 中国医科大学附属第四医院眼科（白内障及IOL学组副组长）
刘奕志 中山大学中山眼科中心、海南省眼科医院（白内障及IOL学组副组长）
汤 欣 天津市眼科医院（白内障及IOL学组副组长）
毕宏生 山东中医药大学附属眼科医院（白内障及IOL学组副组长）
何守志 解放军总医院眼科（白内障及IOL学组顾问）
（以下白内障及IOL学组委员按姓氏拼音排序）
鲍永珍 北京大学人民医院眼科
陈伟蓉 中山大学中山眼科中心
崔 巍 内蒙古自治区医院眼科
管怀进 南通大学附属医院眼科
郭海科 河南省立眼科医院
金海鹰 上海交通大学医学院附属新华医院眼科
兰长骏 川北医学院附属医院眼科
李 灿 重庆医科大学附属一院眼科
李志坚 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科
罗 敏 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科
齐艳华 哈尔滨医科大学附属第二医院眼科
谭少健 广西医科大学第一附属医院眼科
王 薇 北京大学第三医院眼科
王 军 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所
吴 强 上海交通大学附属第六人民医院眼科
徐 雯 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心
严 宏 第四军医大学唐都医院眼科
叶 剑 第三军医大学大坪医院眼科
张 晗 山东大学第二医院眼科
张 红 天津医科大学眼科医院
张素华 山西省眼科医院
赵梅生 吉林大学第二医院眼科
赵云娥 温州医学院眼视光医院
郑广瑛 郑州大学第一附属医院眼科
朱思泉 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心
申屠形超 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（非学组委员，秘书）
来凯然 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（非学组委员，记录）
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