当早产儿在生命早期稳定后，应尽早开始肠内营养支持。新鲜的亲生母亲母乳是目前NICU早产儿肠内营养的首要选择^[4]。如果亲生母亲无法提供母乳喂养时，有条件者，可应用经巴氏消毒的捐献者乳汁(人乳)；如果以上两种都无法获得时，才选择早产儿配方奶喂养^[5]。

早产儿出生后易罹患多种疾病致其各种营养素供给不足，从而形成营养债。因此，早产儿的母乳喂养策略要结合其出生后的纵向生长速率和追赶生长情况而实施^[6]。目前建议临床对出生胎龄<34周、体重<2 000 g或有营养不良高危因素的早产儿，在母乳中添加富含蛋白质、矿物质和维生素的人乳强化剂(human milk fortifier, HMF)，以满足其预期的营养需求，使早产儿生后仍能维持其在宫内的生长速率，并避免钙、磷、铁等重要营养要素的供给不足^[1,2]。

各医院的产科、儿科共同组建母乳喂养指导小组(根据医院规模设定编制，需包括1～2名临床医生、1～2名护士来担任母乳喂养咨询师)，要求小组成员熟悉和掌握母乳喂养知识和维持泌乳的技巧和方法，在产妇分娩前对夫妻双方进行健康宣教，在早产儿住院期间指导母亲持续母乳喂养的系列程序与方法，对早产儿进行喂养监测和评估，在早产儿出院后进行直接母乳喂养的指导，并对产科、儿科的全体医务人员进行定期培训，以达到促进早产儿母乳喂养的团队共识^[4]。

早产儿母亲分泌初乳的持续时间更长，且比足月儿母亲的初乳含有更高浓度的生物活性成分，如分泌型免疫球蛋白A(sIgA)、寡聚糖、乳铁蛋白、表皮生长因子、白细胞介素6等^[7]。胎龄越小，其母亲初乳中保护性因子含量越高。对极早产儿而言，初乳可视为一种免疫替代疗法的特殊药物^[8]。医务人员或母乳喂养咨询师应积极指导母亲正确吸乳，并鼓励其在分娩后0.5～1.0 h内即开始，24 h内每2～3小时吸乳1次，以促进初乳尽快分泌。新鲜初乳挤出后应立即送至NICU，经早产儿口咽途径喂哺；经口喂养困难者如吞咽障碍、应用机械通气时可行初乳涂抹口腔护理，剩余初乳在无菌条件下应用注射器分装冷藏或冷冻保存^[8,9]。

当早产儿每天摄入母乳量达到80～100 ml/kg时，开始进行强化母乳喂养。目前营养学研究提示^[12]，早产母乳中的蛋白质含量在生后2周即很快降低；较早进行强化母乳喂养，可减少早产儿早期的蛋白质及能量的累计缺失，有利于早产儿的生长。国内外临床研究显示，当母乳喂养量达50～70 ml/(kg·d)时，即可开始强化母乳喂养，即将HMF加入母乳中进行喂哺^[13,14]。按标准方法配制的强化母乳，可使母乳中蛋白质从15 g/L提高至25～28 g/L，热卡密度从2 842 kJ/L提高至3 344～3 553 kJ/L(1 kcal＝4.18 kJ)。如果需要限制液体量[≤130 ml/(kg·d)]，如患慢性肺部疾病时，可相应增加热卡密度至3 762～4 180 kJ/L，以提供足够的蛋白质和能量。一般从半量强化开始，根据早产儿的耐受情况，3～5 d逐渐增加至全量。由于不同早产儿母亲的母乳成分差异较大，其提供的蛋白质摄入量仍不能满足部分早产儿的生长所需。有条件的医疗机构，可根据母乳成分的监测和早产儿的代谢需求，实行个体化强化母乳喂养^[15]。对于超(极)低出生体重儿，尤其是营养状况不佳者，需要强化母乳喂养至校正胎龄40周后；当早产儿出院后，母乳强化的热量密度应较住院期间略低，如半量强化(3 051 kJ/L)，并根据其生长情况，直至早产儿体重、身长数值位于同性别同龄儿的第25至50百分位曲线范围内为止^[2,5]。

当早产儿的母亲无法提供母乳时，已建成人乳库的地区或医院可选择巴氏消毒的捐献人乳(pasteurised donor human milk，PDHM)(62.5 ℃，30 min)喂哺早产儿^[16,17]。研究显示，虽PDHM的免疫活性物质(淋巴细胞、溶菌酶、sIgA等)经过巴氏消毒后会明显减少，但乳汁中营养物质如蛋白质、脂肪、碳水化合物及维生素和矿物质等损失很小，绝大部分非特异性免疫物质不受影响^[18]。临床大量研究证实，经巴氏消毒的PDHM对早产儿同样有免疫保护和改善预后的益处，可显著降低其近远期的合并症，包括肠内喂养不耐受、院内感染、坏死性小肠结肠炎(NEC)、慢性肺疾病(CLD)、早产儿视网膜病变(ROP)以及出院后再住院和远期神经发育落后等，是目前早产儿理想的亲母母乳替代品^[19,20]；PDHM也可进行强化后喂哺早产儿^[20]。PDHM者须通过严格筛查以避免感染风险(除外人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、肝炎、梅毒等)或其他毒性物质污染(药物、酒精、毒品等)^[20]。由于采集、贮存和使用PDHM的条件可能存在差异，巴氏消毒法虽能灭活绝大多数病原微生物，但在极早产儿使用PDHM前，仍需告知其父母，并签署接受PDHM知情同意书^[20]。

早产儿使用新鲜亲生母亲母乳喂养时，不需要常规进行细菌培养或其他病原(如巨细胞病毒)检测，也不需巴氏灭菌处理^[7]；仅当早产儿发生肠源性感染时，需要对其使用的母乳进行采样送检。

当母亲携带巨细胞病毒(CMV)、乙肝病毒或呈病毒血清学阳性时，经母乳喂养的早产儿可能会导致感染^[21,22]。国外部分学者认为早产儿使用新鲜母乳喂养的益处明显超过其造成感染的风险^[23,24]。国内外也有部分研究将含有CMV人乳通过冰冻、巴氏消毒或高温短时消毒(72 ℃，5～10 s)等方法处理后喂养早产儿，直至胎龄达32～34周^[25,26]。母亲患乙型肝炎的新生儿，在出生时即接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白时，母乳喂养不会增加乙肝感染风险，可以选择母乳喂养^[27]。

70%的NICU住院早产儿的母亲由于围产期合并症，需要药物治疗。哺乳期用药是困扰临床的一大问题，很多药物说明书中对于哺乳期药物安全性常注明为"哺乳期慎用或禁用"，导致母乳喂养的临床实践困难。近年来多数临床研究显示，仅有非常罕见的少量药物有明确证据证明是母乳喂养的绝对禁忌证。医护人员需要了解哺乳期用药安全的基础知识和分析方法，不应仅基于"谨慎原则"，只是担心药物对婴儿可能存在远期或潜在风险，就劝阻母亲哺乳；对于药物暴露导致的风险与中断母乳喂养并使用配方奶喂养的风险，需要两害相权取其轻^[28]。在出生早期初乳阶段，应积极鼓励母乳喂养，早产儿由于摄入量少，其药物总量远不足以导致显著的不良反应；另外，为减少药物向乳汁的转运，建议母亲在服药前哺乳，哺乳后再用药^[29]。当婴儿为葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症(G－6－PD)者，母亲忌食用蚕豆或服用呋喃妥英、伯氨喹和非那吡啶等药物，以免患儿发生溶血性贫血^[3]。

真正意义上的母乳喂养绝对禁忌证很少见，具体如下。