毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版)
中华儿科杂志, 2015,53(3) : 168-171. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2015.03.003

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现；感染累及直径75～300 um的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)感染。﹤6月龄和高危婴儿有较高的病死率[1,2]。

【病原学】

毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中RSV仍是公认的最常见的病原体[3,4]，占50%以上。RSV也是最易引起重症的病原体[5,6]，并可引起暴发流行，危害极大。RSV是RNA病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。每隔数年还会出现1次由RSV感染导致的毛细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分子生物学可将RSV分为A、B两个亚型。其他病毒病原有副流感病毒(parainfluenza virus type，PIV，以PIV3最常见)、腺病毒(Adenovirus，Ad)、流感病毒(influenzavirus，甲型和乙型)。随着分子生物学技术的发展，发现肠道病毒(enterovirus)、鼻病毒(rhinovirus)、人偏肺病毒(human metapneumovirus，hMPV)、2005年新发现的博卡病毒(human Boca virus，HBoV)等感染也与毛细支气管炎有关[7]。

除病毒外，肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)、肺炎衣原体(chlamydia pneumonia，CP)感染也可引起毛细支气管炎。

【临床表现】
一、症状

毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(>39°C高热不常见)，1～2 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，3～4 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5～7 d时达到疾病高峰。其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。

二、体征

体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现。

三、病情严重度分级

病情严重程度分级见表1。

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表1

病情严重度分级[8,9]

表1

病情严重度分级[8,9]

项目 轻度 中度 重度
喂养量 正常 下降至正常一半 下降至正常一半以上或拒食
呼吸频率 正常或稍增快 >60次/ min >70次/ min
胸壁吸气性三凹征 轻度(无) 中度(肋间隙凹陷较明显) 重度(肋间隙凹陷极明显)
鼻翼扇动或呻吟 无 无 有
血氧饱和度 >92% 88%～92% <88%
精神状况 正常 轻微或间断烦躁、易激惹 极度烦躁不安、嗜睡、昏迷

注：中–重度毛细支气管判断标准为存在其中任何1项即可判定

【发生严重毛细支气管炎的危险因素】

发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中–重度毛细支气管炎)的危险因素包括：早产(孕周<37周)、低出生体重、年龄小于12周龄、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等患儿[10]。

【辅助检查】
一、经皮血氧饱和度监测

建议在疾病早期(最初72 h内)或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。

二、鼻咽抽吸物病原学检测

毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测(免疫荧光法、ELISA和金标法)、PCR、RT–PCR等方法。RSV、流感病毒A和B、腺病毒等病原谱的检测有助于预防隔离，并避免不必要的进一步检查。

三、胸部X线检查

毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎。

四、患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查[11,12,13]

1．有脱水征象时需要检测血清电解质；

2．当体温>38.5℃，或有感染中毒症状时需做血培养；

3．重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气分析。

【住院与转入ICU指征】

大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理，关注饮食及液体摄入、呼吸及体温情况。对中、重度患儿，需要入院治疗，密切监测病情变化，及时处理病情的加重和恶化。基于病情严重度的处理流程见图1。

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图1
基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程
图1
基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程

1．中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。

2．转入ICU指征：对给予浓度50%的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。

【治疗】

毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。

1．细致观察并随时评估病情变化情况：

临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测[14]。

2．保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：

海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅[2]。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。

3．保证足够碳水化合物供应：

患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率大于60次/min，且呼吸道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。

4．药物治疗：
(1)支气管舒张剂：

β2受体激动剂：可以试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时[15,16]。

(2)糖皮质激素：

不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗[17,18]；可选用雾化吸入糖皮质激素治疗[19]。

(3)3%高渗盐水雾化吸入：

近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注[20,21,22,23]，最新的研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性[24,25,26]。住院患儿在严密监测下试用3%高渗盐水雾化吸入时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。

(4)抗菌药物：

除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。

(5)利巴韦林：

不推荐常规使用[27]。

(6)胸部物理疗法：

胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用[28]。

【预防】

1．加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂养。

2．RSV F蛋白单克隆抗体–帕利珠单克隆抗体(palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从RSV感染高发季节11月开始，每公斤体重15 mg肌注，连续5个月，能降低RSV感染住院率39%～78%[29,30]。

【预后】

绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症。住院患儿中3%～7%需要机械通气[31]。毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于6月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。约有34%～50%毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病[32]。

(刘恩梅　陈慧中　钱渊　执笔)

参加本共识制定的专家：

参加本共识制定的专家：陆权(上海交通大学附属上海市儿童医院)；洪建国(上海交通大学第一人民医院儿科)；鲍一笑(上海交通大学附属新华医院儿科)；申昆玲(首都医科大学附属北京儿童医院)；李昌崇(温州医科大学附属育婴儿童医院)；陈强(江西省儿童医院)；陈志敏(浙江大学附属儿童医院)；赵德育(南京医科大学附属南京儿童医院)；张海邻(温州医科大学附属育婴儿童医院)；刘瀚旻(四川大学附属华西第二医院)；符州(重庆医科大学附属儿童医院)；邓力(广州妇女儿童医学中心)；代继宏(重庆医科大学附属儿童医院)；罗征秀(重庆医科大学附属儿童医院)；尚云晓(中国医学大学盛京医院儿科)；郑跃杰(深圳市儿童医院)；赵顺英(首都医科大学附属北京儿童医院)；丁明杰(山东大学齐鲁儿童医院)；鲁继荣(吉林大学第一医院儿科)刘恩梅(重庆医科大学附属儿童医院)；钱渊(首都儿科研究所病毒研究室)；陈慧中(首都儿科研究所附属儿童医院)

【概要】

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现；呼吸道合胞病毒(RSV)是引起毛细支气管炎最常见的病毒病原，本病具有自限性。为规范毛细支气管炎的诊治与预防，在参考国外相关最新诊断防治指南的基础上[1]，结合中国的实际情况，提出如下建议。本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿。

一、诊断

1．应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级(B级证据，高度推荐)[1]；

2．应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级证据，中度推荐)[1]。

二、治疗

1．监测病情变化、对症和支持治疗(A级证据，高度推荐)；

2．可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗(B级证据，低度推荐)；

3．不推荐常规应用全身糖皮质激素(A级证据，高度推荐)[1]，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗(B级证据，低度推荐)；

4．住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入(B级证据，低度推荐)[1]；

5．不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药(B级证据，中度推荐)；

6．仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物(B级证据，高度推荐)[1]；

7．不推荐胸部理疗(B级证据，中度推荐)[1]。

三、预防

1．慢性肺疾病、早产儿(<32周)或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗(palivizumab)预防(B级证据，中度推荐)[1]；

2．洗手是预防RSV院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手(B级证据，高度推荐)[1]；

3．婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中(B级证据，高度推荐)[1]；

4．提倡母乳喂养(B级证据，中度推荐)[1]。

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