流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，流行面广，传染性强，发病率高，预计全球每年有10亿流感病例、300万~500万重症以及29万~65万死亡［1］。我国2010—2015年间平均每年度流感导致88 100例流感相关呼吸系统疾病的超额死亡，以60岁及以上人群为主［2］。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行给全球科学界带来了巨大的挑战。从临床症状来看，流感与COVID-19不易鉴别，均常以发热、呼吸道表现为首发症状，给COVID-19的诊断带来了较大的干扰［3, 4, 5］。因此，流感的有效防控对于今后尤其是冬春季的COVID-19疫情应对具有极其重要的影响。
接种流感疫苗是预防流感最经济有效的干预措施。《中国流感疫苗预防接种技术指南（2019—2020）》［6］推荐6月龄~5岁儿童、60岁及以上老年人、慢性病患者、医务人员、6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员以及孕妇或准备在流感季节怀孕的女性为优先接种对象。流感疫苗在我国属于非免疫规划疫苗，实行自愿、自费接种。我国流感疫苗接种率较低，全人群接种率为2%左右［7］，2011—2012年我国9个城市60岁以上老年人接种率为4.3%［8］，远低于世界卫生组织（WHO）推荐的老年人群接种率为75%的目标值［9］。近年来通过接种流感疫苗预防流感的观念逐步受到重视和接受，然而从全国范围尚无法将流感疫苗纳入国家免疫规划。因此，目前我国部分地区通过民生项目、惠民政策等形式开展流感疫苗免费接种项目，即“流感公费项目”。此项目主要针对老年人或学龄儿童，显著提高了目标人群的流感疫苗接种率，也带动了当地民众对流感及流感疫苗认知的提升。我国流感公费项目的实施多在市州或区（县）水平探索开展，各地随着项目的开展也积累了理论依据和实践经验。为有效推广流感公费项目，为有意愿实施或已开展流感疫苗公费接种的地区提供参考依据，现组织相关领域专家共同完成《制订流感疫苗公费接种项目方案专家共识》（以下简称共识）。
指导流感公费项目更规范、科学、高效、有序地开展，推动全国流感公费项目实施范围的扩大和实施效果评估，争取项目长期良性运行和发展。
流感公费项目的实施应按照“科学预防、依法管理、自愿接种、安全有序”的原则进行。为提高共识的科学性、可操作性、有效性，制定共识时遵守以下原则：一是以国务院《健康中国行动（2019—2030年）》为指导，保障公众健康，维护公共卫生安全；二是以国内外最新研究证据为基础，加强共识的科学性，有利于推进流感公费项目的有效开展和良性发展；三是以国内已开展流感公费项目部分地区实施经验为依据，提高共识的可操作性，指导其他地区流感公费项目具体实施。
本共识适用于已实施或拟实施流感公费项目地区的政府相关部门、各级疾病预防控制中心、社区卫生服务中心、各级医疗机构等。
不同国家的流感疫苗应用政策和接种率差异较大。全球超过40%的国家/地区将儿童和/或老年人等高危人群的流感疫苗接种纳入国家免疫规划，欧美等发达国家及部分发展中国家的流感疫苗接种率甚至达到60%~70%，老年人和医务人员可高达90%以上［10］。
1.欧洲：一项关于欧洲30个国家流感疫苗接种建议及覆盖率的调查研究显示，所有国家均建议针对老年人、以及特定慢性病患者进行季节性流感疫苗接种，分别有29和28个国家建议为医务人员、孕妇接种流感疫苗，6个国家建议对18岁以下的儿童/青少年进行疫苗接种。2016—2017年，19个国家的老年人流感疫苗接种率为47.1%（95%CI：2.0%~72.8%），12个国家的医务人员接种率为30.2%（95%CI：15.6%~63.2%），7个国家的患有慢性病患者接种率为44.9%（95%CI：15.7%~57.1%），9个国家的孕妇接种率为25.0%（95%CI：0.5%~58.6%）［11］。接种费用支付机制在各个国家之间也不同，主要是国家或地区卫生服务以及社会保险提供免费接种，其次单位福利、或包括商业保险、部分自费等在内的多种支付方式综合使用，完全自费比例低。
2.美国：美国从2010—2011年流感季开始推荐6月龄以上全人群接种流感疫苗［12］，接种率目标为2020年之前18岁及以上人群接种率提高到70%，医务人员提高到90%。2019—2020年流感季上市供应1.62亿~1.69亿剂次流感疫苗［13］。2018—2019年流感季18岁及以上成年人流感疫苗接种率为45.3%［14］；医务人员为81.1%［15］。美国《平价医疗法案》要求所有的医疗保险完全报销流感疫苗接种费用（包括疫苗费用和接种费用），不可收取固定金额或者固定比例的费用［16］。
3.其他国家：巴西自1999年起在全国范围内对6月龄至5岁儿童、孕妇、60岁以上老人、医务人员、教师、慢性疾病患者等人群实施免费流感疫苗接种。澳大利亚对6月龄以上有相关疾病人群、孕妇、65岁以上老年人等免费接种流感疫苗，小于5岁儿童流感接种率由2015年的3.9%上升至2018年的19.6%［17］。韩国1997年开始由国家统一向65岁及以上老年人提供免费流感疫苗接种，2015年老年人群流感疫苗接种覆盖率提高到80%以上，同年将免费接种人群扩大至小于59月龄的儿童［18］。
流感疫苗在我国属于非免疫规划疫苗。我国大部分地区为自愿、自费接种；小部分地区或纳入社会医疗保险的报销范围，如浙江省2012年出台政策，将流感疫苗纳入职工医疗保险个人账户历年结余资金的支付范围；或通过政府财政补助实施特定目标人群免费接种，如北京市2007年出台政策，由财政出资为老年人、中小学生等重点人群免费接种流感疫苗；深圳市2007年起对老年人、2008年起对在校中小学生、2020年起对医务人员和教师免费接种流感疫苗等。
根据我国推荐的流感疫苗优先接种人群，结合目前流感公费接种实施的可行性和持续性，本共识仅针对于由各级政府财政覆盖的以老年人、中小学生、慢性病患者、医务人员为实施对象的流感疫苗公费接种项目。本共识主要包括项目确立、项目实施、组织管理和项目评价等4部分内容。首先，项目确立部分对当前的法规政策、立项的必要性和可行性进行了分析，并结合以往经验推荐了常见的项目申请方式。项目实施部分对项目实施目标、对象、时间、单位和具体内容进行了阐述。组织管理部分对项目的组织领导、各部门的职责分工和经费的测算与保障进行了介绍。最后，项目评价部分从流感疫苗接种率、免疫效果、安全性和成本效益四个维度，对流感公费项目实施总体评估进行了阐述。本共识原则上适用于不同地区、不同规模的流感公费项目，各市（州）或县（区）可根据其财政情况、卫生服务人员和基础设施配置等情况做适当调整。
2019年7月，健康中国行动推进委员会印发的《健康中国行动（2019—2030年）》列出15项重大行动，其中在“慢性呼吸系统疾病防治行动”中建议慢性呼吸系统疾病患者和老人等高危人群接种流感和肺炎球菌疫苗，在“传染病及地方病防控行动”中，明确建议儿童、老人、慢性病患者等流感高危人群每年接种流感疫苗，并鼓励有条件地区为上述人群提供免费接种。该行动计划为推进流感疫苗公费接种实施提供了指导意见和工作要求。国家卫生健康委员会2019年印发的《2019—2020年流行季流感防控工作方案》要求实施“强化监测预警、免疫重点人群、规范疫情处置、落实医疗救治、广泛宣传动员”的举措，全面开展流感防控，保护群众身体健康，推进健康中国建设。关于疫苗接种，一是明确重点人群，推进疫苗接种，要以儿童、老年人、医务人员等为重点人群，关注心血管疾病、慢性呼吸疾病、糖尿病等特定慢性病患者，优先进行推荐。二是优化预防接种服务，提高疫苗接种便利化，其中医疗机构采用设立接种点等便利措施，继续组织免费为本院医务人员接种流感疫苗；同时在诊疗过程中，医务人员主动向患者及家属科学推荐接种流感疫苗。三是加强疫苗政策研究，提高疫苗接种率，推动各地结合当地实际，研究制订接种政策，降低重点人群疫苗接种费用，提高疫苗接种率。中国疾控中心印发的《中国流感疫苗预防接种技术指南（2019—2020）》，推荐6月龄至5岁儿童、60岁及以上老人、特定慢性病患者、医务人员、6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员、孕妇等为流感疫苗优先接种对象［6］。
（1）老年人：≥60岁老年人是患流感后死亡风险最高的人群，且年龄越大其死亡风险也越高。我国全国范围及广州、香港特区等地的流感超额死亡研究显示，≥65岁老年人流感相关的呼吸和循环系统疾病、全死因超额死亡率分别为64~147/10万、75~186/10万［19, 20, 21］。流感也可导致老年人严重的住院负担。此外，养老院、疗养院等老年人集体居住的机构容易出现流感暴发疫情。
（2）学生和儿童：儿童感染流感病毒和由流感引起并发症的发生率最高。每年流感流行季节，儿童流感罹患率约为20%~30%［22］，在某些高流行季节，儿童流感病毒年感染率可高达50%左右［23, 24］。同时，学校作为封闭的人群密集场所，容易造成流感病毒传播［25, 26］。另外，儿童在学校、家庭和社区的流感传播中发挥重要作用，流感流行可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤［27, 28］。
（3）慢性基础疾病患者：与同龄健康成年人相比，慢性基础疾病患者感染流感病毒后，更易出现严重疾病或死亡，其流感相关住院率和超额死亡率更高。一项综述性研究发现，流感流行季节慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）患者甲型流感相关超额病死率超过30%，明显高于健康人群（≤0.1%）［29］。
（4）医务人员：医务人员感染流感病毒的风险高于普通人群。一项对1957—2009年全球29项研究的Meta分析显示，未接种流感疫苗的医务人员每季节实验室确诊的流感发病率为18.7%，是健康成年人的3.4倍［30］。医务人员感染流感病毒可增加院内感染的风险，同时也可加剧流感季医务人员和医疗力量的相对紧张程度。
流感不仅会造成严重的健康负担，还会造成巨大的经济负担。中国流感经济负担研究系统综述数据显示，我国全年龄组人群流感确诊病例门诊人均总经济负担为768~1 000元，住院人均总经济负担约为9 832元。此外，城市流感住院患者相关费用占年均收入的比例为31%，而农村为113%［31］。
（1）老年人：老年人接种流感疫苗可减少流感所致疾病、降低流感相关并发症发生率，减少流感相关住院及死亡。2013年一篇对95项研究的Meta分析发现，在流感季节，老年人接种流感疫苗能预防28%的流感相关致命性或非致命性并发症、39%的流感样症状、49%的确诊流感［32］。
（2）儿童和学生：6月龄以上儿童按推荐的免疫程序接种流感疫苗后对流感病毒感染有保护作用。开展基于学校的流感疫苗接种可有效减少学龄儿童流感病毒感染的发生。疫苗株与流行毒株匹配的季节，北京市流感疫苗大规模集中接种可使流感聚集性疫情的发生风险大幅降低［33］；即使在流感病毒疫苗株与流行株不匹配的季节，也可降低流感集中发热疫情的风险［34］。
（3）慢性基础性疾病患者：我国开展的一项队列研究表明，接种流感疫苗后可以减少COPD和慢性支气管炎的急性感染和住院［35, 36］。哮喘患者接种流感疫苗能够有效减少流感感染和哮喘发作［37］。心血管疾病患者接种流感疫苗能够减少流感感染，降低其住院风险和与心脏病相关的死亡率［38］，同时降低住院和医疗成本［39, 40］。流感疫苗对18~64岁糖尿病患者和65岁及以上老人的住院保护效果达58%和23%［41］。
（4）医务人员：医务人员接种流感疫苗可保护自身健康。与流感病毒匹配良好的季节性流感疫苗，医务人员的疫苗效力高达90%［42, 43］。我国研究发现［44, 45］，医务人员接种流感疫苗可以减少缺勤、流感样症状（ionfluenza-like illness， ILI）和呼吸系统疾病的发生和就诊，降低心脑血管疾病和糖尿病的就诊率。此外，接种流感疫苗还可作为保障医务人员职业健康、院内感染控制的措施。
目前在国家层面将流感疫苗纳入医保报销暂不具备条件。一是缺少相关法律法规支持，根据《社会保险法》第三十条规定［46］，应当由公共卫生负担的，不纳入基本医疗保险基金支付范围。二是非免疫规划疫苗不属于我国目前基本医疗保险制度优先支持领域。三是我国医保筹资水平负担流感疫苗的报销费用难度较大。
纳入国家免疫规划的疫苗主要考虑疾病负担、疫苗效果、疫苗供应和预防接种服务能力、疫苗价格及财政可负担能力等因素。我国推荐的流感疫苗重点接种人群据测算人数约4.5亿，按每人接种40元计算，每年约需180亿元左右。如将上述高危人群均纳入国家免疫规划，我国现有的免疫预防接种服务体系和政府财政无法负荷如此大规模的人群免费流感疫苗接种。
部分地区积极探索多筹资渠道，为特定人群接种流感疫苗，作为降低疾病发生、减少医疗负担、为民办实事的重要举措。截至2019年1月，全国13个省份88个县区已实行流感疫苗接种免费政策，目标人群多为≥60岁或≥65岁老年人，接种率为29.3%；7个省份85个县区实行社会医疗保险报销政策，接种率为0.85%；自愿、自费人群接种率为0.65%［47］。可见相较于自费和社会医疗保险报销，流感疫苗公费项目可显著提高接种率。随着流感疫苗公费项目的持续开展和实施地区的逐渐增多，在各地形成了一定的影响力并辐射周边城市。详见表1。
2018—2019年度全国流感疫苗接种政策及接种率统计
2018—2019年度全国流感疫苗接种政策及接种率统计
| 政策-年龄分类 | 省份数量 | 地市/州数量 | 区/县数量 | 调查期间报告接种数 | 2018—2019年目标人数 | 调查期间接种率（%） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 免费政策 | ||||||
学龄前儿童 |
1 | 1 | 4 | 3 770 | 21 104 | 17.86 |
中小学生 |
4 | 19 | 20 | 614 901 | 1 081 851 | 56.84 |
≥60岁老人 |
12 | 36 | 87 | 1 483 240 | 6 069 607 | 24.44 |
| 小计 | 13 | 37 | 88 | 2 101 911 | 7 172 562 | 29.30 |
| 医保报销 | ||||||
6月龄~4岁 |
7 | 16 | 85 | 202 545 | 2347 216 | 8.63 |
5~19岁 |
83 693 | 8 800 929 | 0.95 | |||
20~59岁 |
105 410 | 40 863 655 | 0.26 | |||
≥60岁 |
115 526 | 7 631 884 | 1.51 | |||
| 小计 | 7 | 16 | 85 | 507 174 | 59 643 684 | 0.85 |
| 自愿自费 | ||||||
6月龄~4岁 |
12 | 313 | 2 945 | 2 795 948 | 72 189 292 | 3.87 |
5~19岁 |
1 503 440 | 225 477 907 | 0.67 | |||
20~59岁 |
1 939 239 | 808 243 495 | 0.24 | |||
≥60岁 |
2 309 403 | 210 771 329 | 1.10 | |||
| 小计 | 8 548 030 | 1 316 682 023 | 0.65 | |||
| 合计 | 32 | 366 | 3 118 | 11 157 115 | 1 383 498 269 | 0.81 |
目前，由我国政府财政支持实施的针对高危人群的流感疫苗免费接种项目已逐步开展。在已开展流感疫苗公费项目的地区，老年人是最主要的目标人群，其次为在校中小学生（北京市、深圳市和长沙市开福区等）和医务人员（青海、深圳市南山区等）。经济发达地区更易于实施流感疫苗公费项目，但经济并非开展公费项目的必要条件，在经济相对落后的中西部省份也有部分县区已实施。
对于启动流感疫苗公费项目，大城市举行大型活动是推动流感疫苗免费接种的良好契机。如北京市以2008年奥运会为契机，北京奥组委要求控制传染病为行政命令，于2007年在老年人和中小学生中开展流感疫苗公费项目。2022年杭州市即将举办亚运会，也是推动流感疫苗公费接种的有利时机。
其他地区基本都以“惠民项目”开展流感疫苗公费项目。流感疫苗公费作为“惠民项目”，说明流感造成的健康危害及其预防手段正在越来越被政府、社会和公众所认知。《健康中国行动（2019—2030）》中明确指出“鼓励有条件地区为60岁及以上户籍老人、托幼机构幼儿、在校中小学生和中等专业学校学生免费接种流感疫苗”，结合我国目前流感防控方案，实施流感疫苗公费的“惠民项目”，推进健康中国建设。
该项目发起模式主要有“由政府发起惠民计划”“由疾控中心直接发起惠民计划”两种。两种模式中，疾控机构均是流感公费项目发起的关键，对于有意向开展流感疫苗公费项目的地区，疾控机构应积极主动主导项目的发起，并运用专业能力去影响政府部门决策的实施。
北京市作为2008年夏季奥运会的举办地，随着经济与城市规模的快速发展形成了外来流动人口多，地区间经济往来、人员流动性较强等特点，均对北京市秋冬季呼吸道传染病的防控和医疗机构对呼吸道疾病的诊疗工作带来严重压力；2003年SARS后，我国流感疫苗供应能力大幅度提升，可以支持重点人群免费的接种工作。
鉴于此，结合北京实际的财政、公共卫生资源投入能力等综合因素的考量，北京市2007年开始对60岁以上老人和中小学生进行免费流感接种，近年来又逐步推进了重大活动保障人员、医务人员、教师和公安人员的免费流感接种工作。
实施流感公费项目以来，每年9、10月份，北京市卫生健康委与市教委联合发文启动该年度的流感疫苗接种工作，同时由两个部门共同更新和下发新一年度的流感疫苗接种工作实施方案。
提高项目目标人群流感疫苗接种率，进而带动提升全人群流感疫苗接种意识和行为；减少流感暴发疫情发生，降低重症和死亡；预防流感院内感染，维持医疗机构正常运转。
如条件许可，地方政府可为所有愿意接种流感疫苗且无禁忌证的人提供接种服务。《中国流感疫苗预防接种技术指南（2019—2020）》中推荐6月龄~5岁儿童、≥60岁老年人、特定慢性病患者、医务人员、6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员、孕妇或准备在流感季节怀孕的女性为建议优先接种人群。结合国家基本公共卫生服务项目，考虑到学校传染病防控需要，以及国内外流感疾病负担的科学证据，重点推荐将老年人、慢性病患者、在校中小学生、医务人员纳入流感疫苗公费接种对象。同时，各地可根据当地扶助关怀重点人群相关政策的实施情况，将退役军人和计划生育特殊家庭成员等人群纳入公费接种对象。
1.老年人：主要为≥60岁人群。
2.特定慢性病患者：特定慢性病患者包括心血管疾病（单纯高血压除外）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病（包括糖尿病）等慢性病患者、患有免疫抑制疾病或免疫功能低下者。各地可结合基本公共卫生服务的慢病管理工作，选择部分慢性病患者作为实施对象。
3.在校中小学生：主要是指当地的高中生、职业高中生、初中生和小学生。各地可根据财政情况，选择部分学生人群开展流感公费项目。
4.医务人员：原则上，医院内所有正式和非正式医务人员都应作为流感疫苗接种的目标，包括那些可能与患者没有直接接触的岗位。考虑到财政经费有限，各地可根据医院不同科室接触患者情况，分科室制定不同的流感疫苗接种率要求，详见表2。
WHO对不同岗位医务人员的流感疫苗接种率建议
WHO对不同岗位医务人员的流感疫苗接种率建议
| 风险类别 | 医务人员特征 | 接种要求 | 建议接种率 |
|---|---|---|---|
| 很高 | 在临床工作中收治流感病毒感染后发生严重疾病、并发症或死亡风险很高的患者。主要包括：重症监护病房；移植或肿瘤科病房；产前、围产期和产后病房；感染科；呼吸科；以及诊治人群为老年人为主的科室，如老年科、心血管科等。 | 必须接种 | 90%以上 |
| 高 | 与患者有直接身体接触的医务人员，或与感染材料有直接身体接触的医务工作者；虽非身体接触但可通过呼吸方式获得或传播短程传播（1~2米）疾病的卫生工作者，例如有长期面对面接触的咨询师。 | 必须接种 | 50%以上 |
| 低 | 没有与患者接触，正常工作不属于上述临床领域的卫生工作者，如医院行政科室。 | 选择接种 | - |
为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护，本年度的流感疫苗开始供应后，应尽快安排接种工作。一般建议集中在9—11月份实施接种，在11月底之前完成。此后每年按时接种流感疫苗。
各市州或县（市区）根据其财政情况、卫生服务人员与基础设施配置等情况确立流感疫苗公费接种项目实施范围，由辖区内有预防接种资质的接种单位具体承担疫苗接种工作。若为特殊人群接种，如在校学生、高龄老年人或医务工作者等，协调相关单位或部门设立临时接种点。
1.摸底调查：在当地政府领导下，由卫生健康行政部门牵头，充分调动各街道办事处、基层卫生医疗机构、教育部门和（或）社会组织的力量，对公费接种项目实施对象进行摸底调查，掌握项目实施对象的数量、分布等情况。
摸底内容应包括实施对象的数量和分布，不同的接种对象可以采取不同的方式进行估算。如通过教育部门获得准确的在校学生数量和学校分布情况；通过医疗机构人事管理部门或者医院感染控制部门来掌握每家医院不同科室的医务人员数量，或通过卫健委（局）医政处（股）获得辖区内医务人员数量和分布；通过统计、公安或者人口管理部门获得老年人口的数量和年龄分布情况。在流动人口较多的地区，年龄段人口数较难准确估算。
为了更好的实施流感疫苗公费接种项目，摸底调查还可以包括实施对象的健康状况、免费接种流感疫苗的接受意愿、最常接触的信息平台、对流感疫苗的认知现状等内容。对于这类信息的摸底可以通过调研问卷的方式进行，不仅有助于更好的制定实施方案，对某些内容还可以设立项目实施前后对照作为项目效果评价的参考。除了对于实施对象的摸底调查外，还应对于项目实施单位的相关信息进行确认，包括接种单位的人员配置、服务体量、存储空间、社区公众号或其他信息化建设以及老年人护理机构、慢性病患者管理情况、学校校医配置、师资人员情况、医疗机构预防接种门诊的开设情况等。
2.宣传发动：宣传发动对于项目执行效果有着至关重要的影响。宣传方案应结合预估接种数量以及前期摸底的实施对象认知现状等内容制定。一方面是对于流感疫苗公费接种项目的宣传告知，另一方面是对于流感疾病与流感疫苗的知识进行科普宣教。由政府牵头，卫生、教育、社区等多部门配合，结合上门通知、短信、电话、广告、电视、报刊等传统手段和微信、微博等新兴媒体平台进行宣传发动。宣传资料的内容包括项目介绍、疫苗接种通知、广告牌、流感疾病及疫苗科普材料等。
对于老年人的宣传发动，重点在于街道、居委会、社区通过短信发送、物业通知及村（社区）人员上门通知等方式开展，传统媒体也是老年人比较容易接受的方式。
对于慢性病患者，应充分借助慢性病患者管理系统进行宣传发动，计划长期对慢性病患者开展流感疫苗公费接种项目的地区，建议将科普宣教内容纳入常规慢性病管理工作之中。
对学生群体的宣传发动应充分借助教育系统、由学校开展。通过学校的信息平台、班级微信群、家长会等多途径告知家长，积极开展线上线下结合的流感知识教育，传递流感对学生学业、健康的危害以及疫苗安全性和有效性等知识。
对于医务人员的宣传可以通过医院统一的信息平台或者院内会开展，青岛市一项针对2013—2014年医务人员开展的流感疫苗接种认知现状调查显示，接种疫苗可以有效预防流感并且减少感染家人和患者的风险是医务人员接种流感疫苗的主要原因，流感疫苗的安全性也是医务人员考虑是否接种的重要因素之一。因此对于医务人员的宣传除了常规的疾病和疫苗知识外，还应强调接种疫苗对于控制院内感染发生的意义。
3.疫苗采购、运输、储存与发放：经财政、卫生健康行政部门审议，并经专家研究讨论，综合疫苗安全性、供应保障、价格等要素，确定流感疫苗公费接种品牌。采购前应向可供应疫苗的生产厂家了解当年可供应的疫苗数量以及可供应的时间。根据前期对于实施对象的数量、接种意愿等摸底情况，结合当年疫苗供应能力综合预估疫苗使用量，制定拟采购的疫苗数量和接种方案。
由不同层面执行的流感疫苗公费接种项目可采用不同的采购方式，县级及以上疾控中心均可统一采购，通常由疫苗采购款项支付的财政同层级的疾控中心通过省级疫苗招标采购平台采购，以便于经费的统一管理。
疫苗储运和管理需严格按照《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》和《疫苗储存和运输管理规范》等文件要求执行。采购单位应提前评估对于公费流感疫苗的仓储能力，制定合理的运输、储存与发放计划。在平衡仓储、运输、供应效率等压力的基础上，省、市级的公费项目可由省、市统一采购后，由疫苗厂家根据县区疫苗计划数量直接配送至县级疾控中心，也可以按照免疫规划疫苗的方式，由省级疾控中心统一进行配送。县级疾控中心应根据公费流感疫苗接种单位的存储能力制定合理疫苗发放计划，并建立高效的公费疫苗使用进度沟通机制，以确保及时跟踪项目进度，补充疫苗供给，减少疫苗报损。
公费流感疫苗应与自费的流感疫苗进行区分，可对公费流感疫苗外包装进行提示标注，减少运输、发放环节中的混淆风险。
4.培训：项目实施地卫生健康主管部门要加强组织，疾控机构负责专业培训和技术指导，根据流感疫苗公费接种项目制定培训计划，明确培训内容、培训对象、培训任务，对预防接种工作人员深入开展预防接种规范、流程和技术等专业培训，并强化考核，确保流感疫苗公费接种项目全流程依法依规开展，保障该项目规范、安全实施。
针对老年人和慢性病患者，须在接种项目开展之前，组织辖区內各街道、居委会及相关负责老年人和慢性病患者健康管理的工作人员，进行流感疫苗接种及注意事项、急救等相关的内容培训，加强重点高危人群的随访观察。
针对在校中小学生，教育部门和卫生部门须在项目开展之前组织各学校校长、校医，开展中小学生接种流感疫苗必要性及具体实施流程的培训，其中增加群体接种注意事项，包括心因性反应等相关的内容。
针对医务人员，须在项目开展之前，由各目标医院组织各科室负责人或全院医务护理人员开展院内公费流感疫苗接种及具体实施流程的培训。
5.接种实施：县级卫生健康行政部门组织辖区内预防接种单位实施接种。各预防接种单位要科学合理安排接种流程，确保预检、登记、接种、留观等各环节专人负责；确保所有接种人员具备预防接种资质，严格掌握疫苗接种禁忌证。
（1）接种前告知与接种对象适应证认定：接种前告知接种者接种程序、接种方式、接种反应、接种禁忌以及接种注意事项，并签订《流感疫苗接种知情同意书》，也可由监护人签署。
接种对象适应证认定：
①接种对象具有下列情形者不予接种：对疫苗中成分过敏者；其他严重过敏体质者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；有格林巴利综合征病史者；有疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌证者。
②接种对象具有下列情形者暂缓接种：急性发热、急性感染、慢性疾病急性发作者（待病愈后接种）。
③接种对象具有下列情形者慎用：各类疾病的重症患者；健康状况不适者、禁忌证不易掌握者。
（2）三查七对：在实施接种前，应当按照《预防接种工作规范》和流感疫苗说明书要求，做好“三查七对一验证”，确认无误后方可实施接种。
（3）接种部位与接种方法：采用上臂三角肌肌肉注射。
（4）接种后留观：接种完成后应告知接种对象留下观察30 min再离开。
（5）接种登记和信息上报：接种门诊要按照各级政府统一的要求，完成受种者流感疫苗接种信息登记、接种证打印和信息上报工作。
6.疑似预防接种异常反应监测报告处置：各级卫生健康行政部门、疾控机构要加强疑似预防接种异常反应（adverse events following immunization， AEFI）监测，做好突发事件应急处置预案，建立辖区内医疗救治绿色通道。疾控机构、预防接种单位、医疗机构等责任报告单位和报告人应当按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求，对接种过程中发生的疑似预防接种异常反应及时向所在地的县级卫生健康主管部门、药品监督管理部门报告。县级疾控机构接到AEFI报告后，应当核实报告，及时开展调查和处置，遵照“先临床救治、后调查诊断”的原则，做到早期、正规、系统的治疗。对确需要调查诊断的，由县级卫生健康行政部门组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断。死亡、严重残疾、群体性AEFI、对社会有重大影响的AEFI，由市级或省级组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断。
7.督导考核：项目实施地卫生健康行政部门组织对流感疫苗公费接种项目实施情况进行督导考核，重点督查接种单位场地布局、流程设置、疫苗管理、经费使用、接种质量等情况，对督导中发现的问题及时组织整改，重点督办工作职责不清、工作落实不到位的单位或个人，确保接种效果不打折扣。
1.接种工作领导小组：根据流感疫苗公费实施的范围（以县级实施项目为例），县级成立流感疫苗接种工作领导小组，县级卫健委（局）主要领导任组长，财政局、药监分局、公安分局、宣传部、教育局等部门主管领导为副组长，相关部门和执行单位的人员为成员。领导小组办公室设在县级卫健委（局），负责各部门协调和日常工作督导。领导小组下设督导组、技术指导组、应急医疗组、宣传组、物资保障组等专项工作组，形成多部门协调联动机制［48］。
2.督导组：成员由县级卫健委（局）、卫生监督局（所）、疾控中心分管负责人及有关人员组成。
3.技术指导组：成员由县级疾控中心免疫规划、传染病防治专业人员组成（如需要，可邀请市级专家参加），指导项目实施方案及效果评估方案的制定。
4.应急医疗组：成员由辖区所在一家二甲以上医院急诊科医生组成，负责重大疫苗不良反应事件的紧急处置。
5.宣传组：成员由县级宣传部门、疾控中心及各街道办事处、社区卫生服务中心相应人员组成，开展各种形式宣传，宣传内容应包括流感疾病知识、流感疫苗效用与适用人群、免费接种流感疫苗政策、疫苗接种后不良反应的处置与报告等。
6.物质保障组：成员由县级卫健委（局）、财政局以及疾控中心相关领导和人员组成。主要负责疫苗采购、其他相关物资的准备，与各接种单位的疫苗等相关物资使用等情况的沟通和分发。
以县级实施项目为例，依据流感疫苗公费接种目标人群对相应组织机构进行职责分工［49］。
（1）县卫生健康委（局）：负责项目的组织和协调工作，负责组织制定项目实施方案以及督导评价等工作；负责辖区接种单位的认定。
（2）县财政局：保障疫苗采购与配送、宣传培训和督导、耗材及服务费等经费。
（3）县教育局：协助卫生健康委（局）做好各中小学校流感疫苗接种的组织、动员和督导工作。
（1）省级、市级疾病预防控制中心：根据需要，可对县级实施流感疫苗公费项目进行技术指导、支持。对于省级、市级层面开展的流感疫苗公费接种项目，制定本级项目方案，负责疫苗采购、运输、储存和使用等各个环节的冷链监测与管理，确保疫苗质量；开展项目培训、评估等工作。
（2）县级疾病预防控制中心：制定流感疫苗接种公费项目的实施方案，负责指导辖区接种单位做好项目的培训、监测评估和疑似预防接种异常反应的调查、报告等工作，加强对接种单位的业务指导；负责疫苗采购、运输、储存和使用等各个环节的冷链监测与管理，确保疫苗质量。
3.县卫生监督所（局）：负责对辖区流感疫苗接种工作的监督检查。
4.街道办事处：各街道办事处配合相关部门，协调解决重点难点问题；指导各村（社区）发挥公共卫生三级网络的优势，对辖区内接种对象开展入户宣传，发放宣传单等；组织工作人员协助接种点做好现场引导、秩序维护及应急处置等工作。
5.社区卫生服务中心：负责辖区目标人群的调查摸底、宣传发动、人员组织、现场应急等工作；充分利用广播、网络、微信等平台，组织开展流感疫苗公费疫苗免费接种宣传工作。
负责本区域流感公费疫苗接种的实施：负责疫苗接种业务培训及医疗技术支撑；严格遵循《疫苗流通和预防接种管理条例》《预防接种工作规范》等规定开展流感疫苗预防接种工作；配备急救药品，一旦出现异常反应应及时处理，并按规定报告。
一是负责组织制定本院医务人员流感疫苗接种实施方案，按照有关规范和要求落实医院目标人群的疫苗接种及相关工作，包括疫苗接种、数据录入和上报、疑似预防接种异常反应的报告、参与调查处置等工作。二是积极宣传、鼓励本单位医务人员在自愿基础上接种流感疫苗，并在就诊区域以醒目方式宣传流感的预防知识。三是监测流感疫情及疑似预防接种异常反应。
一是负责本校流感疫苗接种的动员、组织工作，收集本校接种流感疫苗的学生信息，下发和回收《流感疫苗接种知情同意书》，配合卫生健康部门做好流感疫苗接种工作。二是协助卫生健康部门对流感疫苗接种不良反应进行实时监测、报告与处置。
实施流感公费项目的经费主要包括疫苗成本和预防接种服务成本两大部分。其中，制定合理的疫苗使用计划，避免疫苗过多库存，以免造成过期浪费；同时规范疫苗冷链管理，避免接种时人为造成疫苗破损，有效减少疫苗损耗，降低整体成本。
1.疫苗成本：疫苗成本即向疫苗生产企业招标采购流感疫苗所产生的成本，是流感公费项目经费的主要组成部分。
实施流感公费项目的疫苗，建议按照免疫规划疫苗进行采购招标（疫苗价格低于非免疫规划疫苗采购价格）。如2019年北京市免费流感疫苗采购项目成交公告［50, 51］，三价、四价裂解流感疫苗每支中标价格分别为24~25元、60元。
如按非免疫规划疫苗采购招标时，则按照各企业流感疫苗非免疫规划疫苗的实际招标采购程序进行采购。
疫苗成本=（1+报废率）×实际疫苗的招标采购费用/总支数×接种率×接种人群总数
2.预防接种服务成本：预防接种服务成本即在实施整个项目过程中除疫苗成本外的一系列成本，包括冷链和疫苗管理、接种实施、异常反应监测处置、宣传与健康教育、督导与培训及其他等［52, 53, 54］。实施流感疫苗公费项目后，相对于此前的自费、自愿接种，其整体接种率会逐渐升高，疫苗需求量也会增大，这必定导致预防接种服务成本的增加。由于预防接种服务成本包含的很多工作属于常规接种，因此相关费用基本可忽略不计。最终，预防接种服务成本以冷链储存、接种实施、督导与培训为主。
预防接种服务成本=冷链储存与接种实施的费用/总支数*使用支数+培训与督导等费用。
3.项目经费保障：流感公费项目作为地方政府为人民群众提供的惠民项目，地方财政拨款是其经费的主要渠道。以北京市为例，对于目标免费人群接种流感疫苗所产生的费用，统一由市财政经费支出，接种补助经费由区卫生健康委按实际接种人次数向区财政部门申请；而对于非目标免费人群接种流感疫苗所产生的费用则全部由受种者个人负担［50］。
4.项目经费监管：合理使用项目经费，严格资金监管机制，是流感公费项目顺利实施的重要保障。流感公费项目实施地区，各接种单位需严格按照预防接种管理的统一要求，采集受种者的基础信息；同时设立投诉电话，接受社会监督；对套取及违规使用资金的单位和个人，有关部门应当按照相关文件规定追究责任。
1. 掌握接种率对于评价项目进展和疫苗保护效果以及制定年度经费预算具有重要意义。
流感疫苗接种率=流感疫苗实际接种人数/流感疫苗应接种人数×100%。
实际接种人数指项目期间累计完成的接种人数，可通过免疫规划信息系统的接种记录或纸质登记的接种获得。应接种人数指项目期间符合流感疫苗公费人群纳入标准的人数，通过实施项目前进行摸底调查获得。
2. 通过信息系统收集接种数据准确且快捷。常规的预防接种信息系统仅针对适龄儿童，如果实施针对其他人群的公费政策，在实施项目时应考虑开放或更新现有的信息系统，以满足不同人群接种信息登记的需求，如接种者仅需携带身份证或社保卡便可快捷登记并接种等。
3. 建议建立定期报告制度，可以及时掌握接种项目的进度，发现实施过程中遇到的问题和影响接种工作的因素并给予解决。在流感季结束时，应收集完整的接种数据以开展项目相关的评估工作。
流感疫苗效果包括免疫学效果和流行病学效果两个方面。通常在上市前通过随机对照试验对流感疫苗的免疫原性进行评价，上市后通过疫苗免疫成功率对疫苗免疫学效果进行监测，通过疫苗保护效果对疫苗的流行病学效果进行监测。疫苗组分、疫苗类型、佐剂、抗原量等疫苗免疫原性影响因素，以及年龄和基础疾病特征等个体免疫功能影响因素，均可能影响疫苗的免疫成功率。疫苗的免疫学效果、疫苗中所使用的疫苗株与当季流行株在不同地区不同时段的匹配情况、接种时机等因素，将影响疫苗在人群中的保护效果。
疫苗接种后在人群中的流行病学效果，即疫苗对人群实际保护效果的现场调查，反映的是疫苗大规模应用后预防疾病发生的真实情况。公费接种项目的成本效果等经济学评价中，应采用人群流行病学效果评价结果（疫苗保护率）作为参数。
流感疫苗保护效果的评价可利用流感监测数据、暴发调查数据或直接开展社区调查，采用病例对照或队列研究设计开展研究。采用暴发调查数据的研究，常常存在无症状者没有实验室检测结果带来的错分偏倚，暴发场所的选择将影响所调查的人群特征，也会影响结果的可外推性。社区调查中病例搜索和实验室检测是难点，且无应答偏倚不容忽视。利用流感监测数据开展研究，可通过实验室检测减少错分偏倚，但应采用较好的研究设计，尽量减少人群就医行为带来的偏倚。
上市后流感疫苗的人群效果监测，首选设计是依托于流感哨点监测的检测阴性病例对照设计，可行性和可持续性较好，只要同时具备每个纳入对象的流感检测数据和疫苗接种数据即可。与经典病例对照研究设计不同，在检测阴性病例对照研究中，没有特意设计的对照组，所有纳入对象均符合同一病例定义。在流感哨点监测中，将门诊或住院患者中所有符合特定临床病例定义和纳入标准的患者纳入，采样检测流感病毒，通过比较流感病毒检测阳性和阴性患者中疫苗接种的比例，来测量流感与疫苗接种的关联的OR值。疫苗效果VE=1-OR。多采用条件logistic回归分析调整混杂变量，通常需匹配发病时间（例如周），流感流行季节外的病例不能纳入分析。
疫苗接种的安全性问题是实施公费项目需要重点考虑的内容之一。通常疫苗接种后评估其安全性的方法主要有：AEFI的被动监测、主动监测和特定的流行病学研究等。
（1）AEFI被动监测：疫苗接种后安全性评估主要采取最具成本效益的被动监测来进行。AEFI被动监测是自发的AEFI报告，旨在侦测已知或未知的AEFI发生情况，发现疫苗安全性信号，评估关注的AEFI的发生风险［55］，可按《全国疑似预防接种异常反应监测方案》执行［56］。为及时掌握疫苗接种后的AEFI情况，各级疾病预防控制机构和药品不良反应监测机构需对AEFI报告信息实行日审核、定期分析报告制度。
（2）主动监测：与被动监测相比，主动监测更灵敏，获得的信息更准确。随着信息化时代的到来以及结构化数据的产生，主动监测可通过更为高效的纵向链接医疗保险数据库、电子医疗健康档案等多种医疗数据源来完成［57， 58］。但建立完善的主动监测系统需要花费大量的人力、物力和时间，因此较难大面积推广。对于开展流感疫苗公费接种的地区，小范围有针对性的主动监测方法是可行的。
（1）被动监测：数据分析一般可采用描述性方法，对流感疫苗AEFI数据的诸多特点进行统计分析，包括：三间（时间、地区和人群）分布，AEFI发生原因分类（不良反应、疫苗质量事故、接种事故、偶合症和心因性反应），AEFI报告发生率（AEFI报告例数/接种剂次数×100%），AEFI住院情况，不良反应的发生率、严重程度以及临床表现分类等。
（2）流行病学研究：对于拟定开展流感公费项目的地区，建议在尚未建立完善的主动监测系统的情况下，采用前瞻性调查研究进行疫苗安全性的主动监测。具体方法如下［59］：
①主动监测对象的选择：在流感疫苗接种过程中，选择≥3个具有代表性的接种门诊作为主动监测点，每个监测点预计随机选择200名受种者（样本量的确定，需根据流感公费项目实施范围的大小进行调整）作为主动监测的观察对象。
②主动监测对象需满足的条件：接种日前30天内未接种过任何其他疫苗；接种日前两周未出现流感样症状；无接种流感疫苗禁忌证。
③不良反应的观察与记录：每名受种者在接种后30 min进行现场观察，并对3 d内（6 h、24 h、48 h、72 h）及14 d的情况进行访问观察（可采用电话随访或受种者主动到门诊点等形式），同时填写《流感疫苗预防接种后不良事件观察表》；其中，属于疑似异常反应的病例按照《预防接种工作规范》的要求进行报告。
④数据的统计分析：与被动监测数据分析类似，可采用描述性流行病学方法分析相关信息。不良反应发生率=不良反应报告例数/接种剂次数×100%。
1.卫生经济学评价的常用方法：卫生经济学评价是考虑将新疫苗纳入免疫规划项目时需评估的关键信息［60］。定量评估流感疫苗公费接种项目的卫生经济效果对于项目可持续性具有重要意义。卫生经济学评价是从经济学的角度，比较公费接种项目与自费接种两种不同措施下的流感相关疾病负担［包括流感相关发病、住院和超额死亡人数，以及质量调整生命年（quality-adjusted life-years， QALY）损失等］和经济投入差异，回答是否值得投入人力、物力和财力开展流感疫苗公费接种。
常用的卫生经济学评价方法主要有成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析。成本效用分析因采用统一指标评估健康结局（如QALY、伤残调整生命年），其结果可用于比较不同健康领域的干预措施（如流感疫苗公费接种项目和肿瘤免费筛查项目）的投入产出，目的是帮助决策者对有限的卫生资源进行最优配置，故该方法使用最为广泛。
2.流感疫苗接种的卫生经济学研究：我国针对流感疫苗免疫策略的卫生经济学评价研究很少［61］。目前，成本-效益分析是流感公费项目中最常用的卫生经济学评价方法，主要采用社区人群队列设计［62, 63, 64, 65］。该方法一般以社区为基础选择参与公费项目的社区作为接种组，未参与社区作为对照组，采用问卷调查的方式，了解研究对象的性别、年龄、文化程度、既往病史及其他慢性病等情况。分别于流感疫苗接种后的第3个月、第6个月对接种组和对照组同时进行随访调查，了解其呼吸系统疾病和慢性病急性发作的发生情况、就诊率以及由此产生的医疗费用等。通过比较接种组和对照组的接种效益和成本得到效益成本比值。其结果可能因各流感季节循环毒株的致病力及循环强度、疫苗株与循环毒株的匹配程度等因素的不同而差异显著；另外，上述结局指标（如慢性病急性发作）较难特异性地归因到流感病毒感染；再者，由于受研究样本量所限，很难观察到接种组与对照组的流感相关住院和死亡结局差异，导致显著低估疫苗接种的健康收益，进而得出公费项目不具有成本效益的结论。如果采用此方法，在研究设计、数据分析和结果解读时需尤其重视上述问题。
采用数学模型可模拟各种情境下的流感流行强度和疫苗效果，弥补社区人群研究的缺陷。目前，我国仅有一项研究基于数学模型评估了将儿童流感疫苗纳入免疫规划的成本效果［66］。另有两项研究基于数学模型评估了老年人接种流感疫苗的成本效果［67, 68］。其中，仅有一项研究完全基于中国特异性的流感相关疾病负担数据（包括发病、住院和超额死亡），系统分析了老年人公费流感疫苗接种的成本效果。研究发现，在全国范围内，与自费接种相比，公费项目平均每年可减少19 812（95%UI：7 150~35 783）例流感相关ILI门急诊就诊数、9 418（95%CI：3 386~17 068）例流感相关SARI住院，以及8 800（95%CI：5 300~11 667）例流感相关呼吸道疾病的超额死亡，避免70 212（95%CI： 42 106-93 635）QALYs损失。每获得一个QALY需多支付4 832（95%CI：3 460~8 307）美元，低于1倍人均GDP，具有成本效果的概率为98%［67］。
另有一项研究构建决策树模型评估了糖尿病患者接种流感疫苗的成本效果。与自费接种相比，为糖尿病患者人群提供免费流感疫苗接种的增量成本效果比为10 088元/QALY，低于1倍人均GDP，具有成本效果的概率为99%［69］。尚未见针对其他人群（如医务人员）开展公费流感疫苗接种的卫生经济学评价研究。
针对我国不同人群开展公费流感疫苗接种项目的成本效果，需进一步开展深入、系统的研究，尤其是在已实施流感疫苗公费接种的地区。如前所述，基于模型的研究较基于社区的人群队列研究更能准确评估疫苗接种的健康和经济影响，应作为优先选择的方法。结合基于社区的人群队列研究，可为模型研究提供流感相关经济负担和疫苗接种成本等关键参数。
编写人员（按姓氏笔画排序）：
邓志红（湖南省预防医学会）、白云骅（北京市朝阳区疾病预防控制中心）、冯录召（中国医学科学院北京协和医学院群医学及公共卫生学院）、刘子言（湖南省疾病预防控制中心）、杨娟（上海复旦大学公共卫生学院）、余宏杰（上海复旦大学公共卫生学院）、陈直平（浙江省疾病预防控制中心）、林玲（长沙市开福区疾病预防控制中心）、罗垲炜（湖南省疾病预防控制中心）、郑建东（中国疾病预防控制中心）、胡世雄（湖南省疾病预防控制中心）、秦颖（中国疾病预防控制中心）、徐放（台州市椒江区疾病预防控制中心）、高立冬（湖南省疾病预防控制中心）、黄跃龙（湖南省疾病预防控制中心）、彭质斌（中国疾病预防控制中心）、谢旭（深圳市疾病预防控制中心）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
