消化内镜隧道技术通过在消化道管腔建立黏膜下"隧道"，使既往许多需要外科手术治疗的疾病进入了消化内镜治疗范畴，而内镜下治疗相比外科手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。消化内镜隧道技术的出现使内镜治疗技术发生了里程碑式的飞跃，使内镜治疗领域得到了极大的拓展，以该项技术为基础的隧道内镜治疗学已逐渐兴起、完善，国内外许多医院先后开展了消化内镜隧道技术。目前，关于该项技术的适应证、禁忌证、术中内镜操作规范及患者围手术期处理等问题均尚无统一专家共识。
近几年，高级别循证医学研究成果不断涌现，推动着内镜隧道技术飞速发展，因此，制定《消化内镜隧道技术专家共识》迫在眉睫。本文基于循证医学依据将证据级别进行分类并列出推荐度(表1，表2)。
证据级别分类
证据级别分类
| 级别 | 内容 |
|---|---|
| Ⅰ | 基于随机对照研究的系统评价或荟萃分析 |
| Ⅱ | 基于至少1项随机对照研究 |
| Ⅲ | 基于非随机对照研究 |
| Ⅳa | 基于分析流行病学研究(队列研究) |
| Ⅳb | 基于分析流行病学研究(病例对照研究和横向研究分析) |
| V | 基于病例系列和病例个案报道 |
| Ⅵ | 并非来自患者的资料数据，而是来自单个专家委员会或个别专家的意见 |
推荐度分级
推荐度分级
| 推荐强度 | 内容 |
|---|---|
| A | 有高水平的科学证据，强烈推荐 |
| B | 有科学证据，推荐 |
| C1 | 没有科学证据，但仍推荐 |
| C2 | 没有科学证据，不推荐 |
| D | 科学证据证明无效或有害，不推荐 |
消化内镜隧道技术是利用内镜在消化道黏膜下建立一条位于黏膜肌层与固有肌层之间的通道，通过该通道进行黏膜层侧、固有肌层侧及穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术[1]。
消化内镜隧道技术的原理较为简单，就是将消化道管壁由1层变成2层(黏膜层和固有肌层)，利用黏膜层或固有肌层的完整性隔离消化管腔与人体的其他腔隙，避免气体和消化液的进入，在治疗的同时保证人体结构的完整[2](图1)。
消化内镜隧道技术是消化内镜在原有的经口内镜和经肛内镜基础上建立的一条不同于自然消化道的"人工管道"[1]。一直以来，消化内、外科之间的界限是消化管腔固有肌层，在单层防穿孔方面，固有肌层是关键一层，它起到分隔消化管腔内化学性液体、气体、细菌与腔外正常组织的作用。隧道技术的开展，使消化内镜从消化管腔内经过隧道进入消化管腔外，进行一部分以前需要经体表入路的手术，是真正意义上的内镜微创手术[3]。
目前，隧道技术的应用领域包括：(1)对黏膜层疾病的治疗，如食管大面积或环周型早期癌及癌前病变的内镜黏膜下隧道法剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)；(2)对固有肌层病变的治疗，如经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)和黏膜下隧道法内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)切除固有肌层来源肿瘤等；(3)对消化道腔外疾病的诊断与治疗，如纵隔或腹腔淋巴结切除、良性肿瘤切除等。
消化管腔内并非无菌环境，正常消化道黏膜是防御感染的重要屏障，但隧道技术切开黏膜，通过黏膜下剥离建立隧道，将未经严格灭菌的消化内镜拓展到固有肌层或固有肌层外进行治疗，也导致了外科术后最常见的感染并发症。目前，已知的主要感染原因包括：(1)口腔及食管的定植菌：草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌及肠道杆菌(大肠杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌等)；(2)食管内潴留的食物残渣和液体；(3)手术操作相关：包括术中、术后大出血，误伤纵隔、肺，隧道入口封闭不完全等。
有文献报道，建议隧道技术治疗贲门失弛缓症和食管贲门固有肌层肿瘤时，经验性的术前应用抗生素来预防感染，应用方法为黏膜切开前30 min即麻醉诱导时静脉给药，并在30 min内滴完；手术时间不超过60 min，单剂量给药即可，如手术时间超过抗生素1～2个半衰期，则应补充1次剂量；术后抗生素维持应用不超过48 h[4,5]。
相关文献报道，隧道技术相关感染菌为革兰阴性菌，包括绿脓杆菌和不动杆菌。因此，预防性抗生素可为第二代和第三代头孢，如头孢呋辛、头孢曲松等。如患者对青霉素过敏，可选用氨曲南联合克林霉素、三代喹诺酮等[6,7]。另外，有学者认为酸性氧化电位水对金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、绿脓杆菌等菌种有显著杀菌效果，并且杀菌后无残留毒性、对人体无害，故建议术中隧道腔内冲洗选择酸化水，但目前尚无多中心大宗病例的对照研究。
综上，为最大程度降低感染的发生率，我们推荐术前30 min至术后48 h静脉应用抗革兰阴性菌的抗生素。其他预防感染的措施包括：(1)术前患者禁食48～72 h，手术当日胃镜下应用无菌水冲洗清理食管及胃腔，确保食管内清洁，减少细菌数量；(2)手术麻醉前，患者应用无菌水或生理盐水反复漱口；(3)严格消毒胃镜，术中应用一次性无菌器械，应用无菌水进行内镜下冲洗；(4)术中操作要谨慎，主动及时地处理血管，预防出血，避免损伤食管壁外正常组织器官；(5)术毕，尽量吸除食管腔及隧道腔内的液体，确保金属夹完整封闭隧道入口[8,9](证据级别Ⅰ级，推荐强度B)。
食管位于气管、心脏后方，脊柱前方，从解剖学上讲，选择食管近后壁建立黏膜下隧道相对安全。建立隧道时患者体位的选择要安全易行，常用的体位包括左侧卧位、仰卧位和仰卧右肩抬高位。
(1)左侧卧位：胃镜检查常用体位，内镜医师易于辨认食管壁方位[10,11,12]，但内镜下常规器械出来方向在六点位，如果选择食管右后壁建立隧道，操作时需要旋转内镜调整方向。
(2)仰卧位：该体位有利于选择食管近后壁进行操作，但患者头部扭曲大，内镜推送有难度[8,13,14]。而且该体位下由于重力原因食管后壁是液体存留部位，术中食管腔内的液体会浸泡隧道入口，影响内镜手术视野。
(3)仰卧右肩抬高位：该体位介于左侧卧位和仰卧位之间，患者头颈部扭转角度较小，而且内镜自然松弛状态下器械出来的方向就在食管近后壁，方便进出内镜及手术操作。相关文献显示，该体位最主要的优点在于，此体位下食管右后壁不是最低点，管腔内的液体不聚集于此，不影响手术视野[8,15]。
综上，在进行ESTD、STER时，术者可以根据病变部位选择最佳体位进行手术操作；POEM中推荐仰卧右肩抬高位进行手术操作(证据等级Ⅱ级，推荐强度B)。
隧道开口是内镜进入隧道的门户，关系到进出隧道的方便性，影响隧道腔内压力及术后隧道封闭的难易程度，不同位置可能需要使用不同的开口，同一部位也可根据操作者的习惯和解剖需要选择不同的隧道开口。目前最常见的开口方式主要包括以下3种：
(1)纵开口：纵行切开食管黏膜，长度1.8～2.0 cm，术后用金属夹由远及近依次夹闭开口[16]。纵开口便于封闭创面，但所需钛夹相对较多，而且内镜进入隧道相对较困难，隧道口紧紧包绕内镜，隧道内气体压力相对较高(图2A，图2B，图2C，图2D)。
(2)横开口：横向切开食管黏膜，横向长度约1.2 cm[16,17]，主要问题是术后封闭创面较困难，需要在切口肛侧端正中缝合第1枚金属夹，此金属夹可称为"锚"，以此金属夹为基准，依次纵行缝合[18](图2E～2H)。
(3)倒T形开口：倒T形开口横宽约0.5 cm、纵长约1.0 cm[19]，隧道开口像一个倒写的字母"T"，方便进镜及关闭创面，隧道口较宽，有利于隧道内气水排出，一定程度上减少了隧道技术气体相关并发症(图2I，图2J，图2K，图2L)。
3种隧道开口方式在临床操作中均有较多应用，通过对比3种方式的开口面积、隧道内气压、封闭开口难易程度等，我们推荐倒T型开口(证据级别Ⅲ级，推荐强度B)。该开口具有面积大，内镜容易进入黏膜下层，隧道内气压低不易导致术中气体相关并发症，术后封闭开口仅需4～5枚金属夹等优点[20,21]。
通过黏膜下建立隧道的方法剥离病变，一般适用于病变面积大于食管1/3周且符合食管早癌及癌前病变内镜切除适应证[22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35]。
由于胃和结肠的管道不是直筒状，构建完整的黏膜下隧道十分困难，相关报道少见。直肠腔相对较直，目前有少量相关文献报道应用ESTD切除直肠环周或大面积黏膜病变，但由于病例量不足，相关研究较少，目前仅用于临床个案。
POEM主要用于贲门失弛缓症等疾病的治疗。贲门失弛缓症患者的主要特征是食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)高压，食管缺乏蠕动，对吞咽动作的松弛反应障碍，使得食物不能顺利通过而滞留食管内，逐渐引起食管扩张的疾病[43,44,45]。临床症状主要包括吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻等，严重者影响患者生活质量。
POEM通过在食管黏膜下层建立一条隧道，将LES全层切开，可最大程度上缓解LES压力，同时通过封闭保存完整的隧道黏膜起到良好的防止穿孔的作用。迄今为止，POEM是一种相对安全、有效的内镜下微创治疗贲门失弛缓症的方法[46,47,48]。
1．POEM的适应证：确诊为贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等食管动力性疾病[49,50]，且影响生活质量的患者。以前认为食管黏膜下层严重纤维化，Heller手术后等情况均为POEM的禁忌证，但随着内镜操作水平的进步，出现了许多新的POEM术式，这些所谓的禁忌也纳入适应证[51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61]。
2．建议POEM术前对患者进行常规内镜评估：内镜下食管形态可采用Ling分型(表3，图3，图4)，术前对贲门失弛缓症患者食管形态进行Ling分型有助于操作者选择合适的手术方法，有效降低并发症的发生[62,63,64,65,66](证据级别Ⅱ级，推荐强度B)。
贲门失弛缓症内镜下食管形态分型
贲门失弛缓症内镜下食管形态分型
| 分型 | 内镜下表现 | |
|---|---|---|
| Ling Ⅰ型 | 食管腔扩张，食管管壁呈直线、没有迂曲，管壁平滑 | |
| Ling Ⅱ型 | 食管腔扩张、迂曲，充分注气后食管出现环形结构或半环型结构 | |
| Ling Ⅱa | 食管腔扩张，充分注气后食管出现细环状结构，无半环形结构 | |
| Ling Ⅱb | 食管腔扩张，出现半环形结构，半环型结构中点不超过管腔1/3 | |
| Ling Ⅱc | 食管腔扩张，出现半环形结构，半环型结构中点超过管腔1/3 | |
| Ling Ⅲ型 | 食管腔扩张，且有憩室形成 | |
| Ling Ⅲl | 憩室结构主要出现在食管左侧壁 | |
| Ling Ⅲr | 憩室结构主要出现在食管右侧壁 | |
| Ling Ⅲlr | 憩室结构食管左右侧壁均有 | |
食管黏膜炎症分级(图5)与建立隧道时食管黏膜下粘连度分级(表4，图6)具有一定相关性，食管黏膜炎症分级可以预测POEM的难易程度。内镜下食管黏膜炎症分A～F级，A级：黏膜正常，血管纹理清晰；B级：黏膜粗糙，血管纹理模糊；C级：黏膜表面有白色颗粒样物，血管纹理消失；D级：黏膜肥厚，呈条纹样或沟回状，血管纹理消失；E级：食管溃疡(E1：病变累及食管腔≤1/4周；E2：1/4周<累及食管腔≤1/2周；E3：1/2周<累及食管腔≤3/4周；E4：累及管腔>3/4周)；F级：食管瘢痕(F1：累及食管腔≤1/4周；F2：1/4周<累及食管腔≤1/2周；F3：1/2周<累及食管腔≤3/4周；F4：累及管腔>3/4周)。
贲门失弛缓症食管黏膜下层粘连度分级
贲门失弛缓症食管黏膜下层粘连度分级
| 分级 | 内镜下表现 | 粘连程度 |
|---|---|---|
| A0级 | 纤维丝呈散在丝状分布，黏膜下注射易抬举 | 无明显粘连 |
| A1级 | 纤维丝汇集呈束状分布，黏膜下注射可抬举 | 轻度粘连 |
| A2级 | 纤维排列紊乱，有融合，透明度下降，黏膜下注射抬举较差 | 中度粘连 |
| A3级 | 黏膜下层与固有肌层完全粘连，抬举阴性 | 重度粘连 |
3．标准隧道和短隧道
(1)标准隧道POEM：标准隧道长度10～12 cm，从胃食管结合部口侧端8～10 cm处开始建立隧道直至其肛侧端2～3 cm。
(2)短隧道POEM：所谓短隧道，是指从胃食管结合部口侧端5 cm处建立隧道直至胃食管结合部肛侧端2 cm，整个隧道长度约7 cm。
内镜下食管形态Ling分型有利于帮助操作者选择合适的手术方法，LingI型及LingⅡa、Ⅱb型管腔较直，选择标准长度隧道POEM，而LingⅡc型及Ⅲ型由于食管下段严重扭曲、扩张，标准长度隧道往往在翻越宽大的半环形结构形成的"山脊"(图7A)时极困难，易迷失方向和误伤隧道黏膜，此时应考虑行短隧道POEM，隧道开口建立在管壁相对平坦处(图7B)，内镜由短隧道入口进入食管黏膜下层可轻易绕过"山脊"(图7C)。相关研究显示，短隧道POEM治疗LingⅡc及Ⅲ型贲门失弛缓症的疗效与标准隧道POEM的疗效无显著差异[67,68,69]。
4．建立隧道时注意事项[70]
(1)防止隧道"打偏"：初学者在建立食管黏膜下隧道时往往找不到方向，将隧道"打偏"。因此，在建立隧道时，使内镜处于自然放松的状态下，从隧道两边向中间分离的技巧很重要。另外，掌握隧道腔内的解剖标志既可以使操作者掌握内镜所处食管部位，又可以建立一条笔直的隧道。
(2)隧道越来越窄：隧道内直径应维持在1.5～1.8 cm，足够宽大才可以保证足够的内镜下操作空间。从隧道两边向中间运刀也可有效避免初学者隧道越打越窄的问题。
(3)贲门处隧道建立方法：贲门部可见大量串珠状血管网，如行电切可能会切断较大血管引起大量出血，在此处要格外小心，建议增加电刀电凝功率，必要时直接以电凝模式靠近肌层侧剥离，对来源于肌间血管要预防电凝。
(4)隧道终点的判断：胃食管结合部向肛侧端2～3 cm即为隧道终点，所以，如何在隧道内判断胃食管结合部很关键。术者可以通过内镜距门齿距离判断，另外该处也是隧道内最窄的地方，经常出现粘连。在隧道内，也可依据血管形态、走形和腔隙形态判断胃食管结合部。
食管下段至贲门区域血管呈格栅状(图8A)，接近贲门见半月形结构出现(图8B)，进入半月形结构呈现壶腹样(图8C)，此处最常出现的是具有粗大血管根部的分支状血管(图8D)。贲门下区域隧道腔形态发生变化，隧道呈现陡坡下行表现(图8E)，血管呈短粗、多分支状(图8F)，并可见串珠状血管(图8G)。
临床还有一种较常采用的判断隧道终点的方法，即从隧道内退出内镜，在胃里反转观察肛侧黏膜发白的位置是否达到贲门下2 cm左右。
5．隧道内肌切开方式
文献报道中常见的肌切开方式包括环形肌切开、全层肌切开、眼镜式肌切开、环形肌切开＋球囊塑形、渐进式全层肌切开[71,72,73,74,75,76,77]。目前，全层肌切开和渐进式全层肌切开临床应用较广泛。
(1)环形肌切开(图9)：用电刀在狭窄部上方1 cm先切开部分环形肌，逐渐向前推进将全部环形肌离断，之后电刀在环形肌底部向隧道腔内挑起环形肌向下切开至隧道末端，达到完全离断环形肌。此方式对于部分患者疗效欠佳。
(2)全层肌切开(图10)：即电刀将狭窄部至贲门下方环形肌及纵形肌全部切开，该方法术后胃食管反流发病率较高。
(3)眼镜式肌切开(图11)：全层切开口侧与肛侧的肌层，仅于齿状线相对位置保留1 cm左右的肌层，内镜下形似"眼镜"样结构，以此来防止术后胃食管反流。
(4)环形肌切开＋球囊塑形(图12)：在环形肌切开的基础上用柱状扩张球囊在食管腔内扩张，至部分纵形肌裂开，可更好地达到肌层离断的效果，但操作相对复杂。
(5)渐进式全层肌切开(图13)：自第一狭窄环上方1 cm至隧道末端肌切开由浅至深，切开部分环形肌-切开全部环形肌-全层肌切开。该方式是目前最有效的既可以缓解患者吞咽困难症状又可以防止胃食管反流的肌切开方法。
6．术后治疗及护理
术后禁食禁水72 h，常规给予静脉抑酸，营养支持等治疗，并继续静滴广谱抗生素2 d。
7．并发症的处理
POEM并发症主要包括：(1)气体相关并发症，如皮下气肿、纵隔积气、气胸及气腹等，CO2可自行吸收，术中全程应用CO2气体，可有效减轻气体相关并发症的严重性；(2)感染；(3)胃食管反流病；(4)其他相对少见的并发症，如隧道腔内迟发出血、隧道入口开裂、纵隔脓肿、食管狭窄、胸水、食管炎症等。
处理方法：(1)轻度皮下气肿不予处理，CO2可自行弥散吸收；(2)大量气胸、纵隔气肿是相对严重的并发症，会直接影响患者的生命体征，建议及时请相关科室进行胸腔闭式引流术，有条件者建议在影像学引导下胸穿；(3)气腹也是相对常见的并发症，可用以下方法有效处理：以10 mL注射器吸5 mL生理盐水，拨出注射器芯后，立即在右侧腹中部进行腹腔穿刺，排出腹腔气体；(4)术后胃食管反流病一般可口服抑酸药物＋动力药，治疗后即可缓解，严重者可加大PPI剂量，也可选择内镜下治疗；(5)隧道腔内迟发型出血较严重时应立即内镜下止血，拔除隧道入口的金属夹，内镜进入隧道冲洗清理隧道腔，同时以止血钳电凝出血点，止血成功后再次夹闭隧道入口；(6)术中如出现隧道黏膜损伤，可以金属夹夹闭或在隧道内喷洒生物蛋白胶封闭[78,79,80]；(7)纵隔脓肿多由于术后较早进食，此时隧道入口尚未愈合，食糜进入隧道通过肌切口进入纵隔引起感染，应内镜下清理食管隧道及纵隔污物，纵隔内置入引流管经鼻置于体外，不封闭隧道入口，延长禁食水时间，联合静脉应用抗生素，同时下空肠营养管进行肠内营养治疗，待纵隔脓肿充分引流后拔除引流管。
综上，由于POEM相对于其他内镜手术来说术式较固定，因此，制定一套标准操作流程来规范POEM是非常有必要的，推荐：(1)患者禁食48 h、禁水6 h，术前胃镜下生理盐水冲洗清理食管腔，患者采用右肩抬高仰卧位，气管插管麻醉，术中全程应用CO2气体；(2)LingI、Ⅱa、Ⅱb型贲门失弛缓症采用标准隧道，LingⅡc、Ⅲ型推荐采用短隧道(证据等级Ⅱ级，推荐强度B)；(3)推荐应用倒T型隧道开口(证据等级Ⅲ级，推荐强度B)；(4)建议采用渐进式全层肌切开(证据等级Ⅳa级，推荐强度B)；(5)如出现黏膜层侧破损，推荐应用金属夹或生物蛋白胶进行封闭(证据等级Ⅳa级，推荐强度B)；(6)如出现并发症，按本文上述处理方法可安全、成功地进行内科保守治疗(证据等级Ⅲ级，推荐强度B)；(7)初步研究表明，POEM的中远期疗效同外科手术相当[81,82,83,84,85,86,87]，有望成为临床一线治疗方案(证据等级I级，推荐强度A)。
8．近年来，有关G-POEM(gastric peroral endoscopic myotomy)应用于糖尿病胃轻瘫及胃大部切除术后胃排空障碍治疗的研究报道[88,89]，目前仍处于临床研究阶段。
消化道固有肌层肿物既往需要外科手术或者腔镜手术切除，对患者创伤较大。随着内镜治疗技术的不断进步，内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)、内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFR)的出现使内镜下切除固有肌层肿物成为可能。但由于食管壁外无浆膜层包裹，以ESE或EFR切除食管固有肌层肿物出现穿孔极难处理，对患者危害非常严重。STER的出现很好地解决了切除固有肌层肿瘤后穿孔的问题。
(1)适应证及禁忌证[90,91,92,93,94]：①适应证：最小径≤3.5 cm的食管及贲门固有肌层肿瘤。②禁忌证：食管上段固有肌层肿瘤；没有建立隧道的余地或与黏膜层粘连分离困难的肿瘤；患者由于严重心肺功能障碍不能进行内镜操作；凝血功能障碍；隧道部位有大面积瘢痕或存在吻合口；固有肌层肿瘤表面黏膜破溃或怀疑恶性。
(2)术前准备：来源固有肌层的肿物术前应常规进行内镜超声、增强CT等影像学检查，评估病变大小、血供及其毗邻情况[95,96,97,98,99,100,101,102](证据等级Ⅰ级，推荐强度A)。
(3)操作步骤：①食管黏膜下隧道建立：隧道开口距肿瘤上缘3～5 cm以上，黏膜下注射液体垫后可选择"倒T"形或横形开口(食管上段的固有肌层病变选择横形开口更合适)，建立隧道方法同POEM，隧道应跨越固有肌层肿瘤至远端1～2 cm，保证足够的操作空间。②切除固有肌层病变：沿病变边缘用电刀逐渐离断与病变相连的肌纤维，完整暴露固有肌层的病变，沿病变边缘逐渐剥离至完整切除。③标本回收和封闭隧道：直径小于1.5 cm的病变可用透明帽直接吸出，较大的病变应用圈套器或网篮取出，防止撕裂损伤隧道口黏膜，分块切除的病变应于体外拼接固定，钛夹封闭隧道入口方法同POEM。
(1)贲门区域解剖结构：贲门区域解剖结构复杂，包括4层结构：黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜。其中，固有肌层结构复杂，外层为食管纵行肌与胃纵行肌延续形成，食管的环形肌在食管胃连接处以上3 cm左右肌纤维数量增加，呈现向下逐渐增厚的趋势，在胃小弯侧的肌纤维保持食管肌纤维状态，因此变成了不完整的半环状卡环纤维；胃底侧的环形肌一部位连接到胃壁的中层肌纤维(即环肌层)，另一部分连续于胃的内肌层(即斜肌层)，又称为套索纤维，此层肌纤维较薄且不完整，与胃小弯平行。基于以上解剖结构，贲门区域的固有肌层病变形态多不规则，呈多脚形或生姜样。
(2)特别注意：①由于贲门固有肌层肿瘤形态多呈多脚形或生姜样，隧道内离断肌纤维时应沿病变的各个脚分离，如病变体积较大影响隧道内视野，可部分分离后圈套器切除，再分离再圈套切除直至病变完全切除；②位于贲门胃底侧的病变，病变往往较深，呈腔内生长型，有时在隧道内寻找困难，应用亚甲蓝在病变口侧进行黏膜下注射标记定位，有利于术中迅速发现病变，可有效缩短手术时间，减少并发症的发生率[103,104,105,106](图14)；③大体积的固有肌层肿物切除术后，贲门大面积固有肌层缺失，肌层瘢痕性愈合后能否导致LES压力降低从而引起胃食管反流，目前尚无大样本病例研究。
胃肌层缺损内镜下修补方法逐渐成熟，大多数胃固有肌层肿瘤采用ESE或EFR即可切除。胃窦部建立隧道相对容易，对于胃窦部黏膜下肿瘤采用STER方式剥离有待进一步研究。
由于结肠皱襞深大，半月形结构多，构建完整的隧道非常困难，不适合STER。直肠肠腔较直、皱襞较平缓，并且直肠壁相对其他肠壁厚，因此，位于直肠的固有肌层肿瘤可酌情选择STER切除。但直肠与胃情况相似，大多数直肠固有肌层肿瘤仍建议选择ESE直接切除，对胃和结直肠黏膜下肿物的STER仅用于临床个案。
与外科手术相比，STER具有创伤小、恢复快、住院费用相对较低、更易于被患者接受等优势，但STER并不能完全替代外科以及腔镜手术，STER和外科手术应相辅相成，根据疾病选择最佳的治疗方式，最终使患者受益。
综上所述，并不是所有的固有肌层来源肿物都适合STER切除，术者应严格把握适应证，我们建议短径小于3.5 cm、经内镜超声、CT等评估周边无粗大血管包绕的固有肌层来源良性病变适合STER切除(证据等级Ⅱ级，推荐强度A)；贲门周围固有肌层肿物在黏膜下隧道内不易寻找，我们推荐术前亚甲蓝标记定位，可缩短寻找病变的时间，提高手术效率(证据等级Ⅲ级，推荐强度B)。
目前有经隧道进行的消化道壁外手术在实验体及人体的研究报道，但很多问题仍存在争议，例如如何控制腹腔感染等，目前暂不列入共识意见范围。但随着消化内镜隧道技术的不断发展与相关内镜和器械的不断完善，未来内镜经隧道进行消化道壁外手术的时代必将来临。
消化内镜隧道技术的出现打破了传统内外科的界限，该技术符合以疾病为中心的内镜治疗原则。未来的内镜手术将遵循腔隙完整，以无菌、无化学刺激为首选，以有自然腔道为首选的基本准则给患者提供更好的治疗方式。
参加本共识意见的专家(按姓氏汉语拼音排序)：包郁(四川省肿瘤医院内镜科)、柏建鹰(新桥医院消化内科)、柴宁莉(解放军总医院消化内科)、陈卫刚(石子河大学附属医院消化内科)、党彤(包头医学院第二附属医院消化内科)、丁辉(河南省人民医院消化内科)、高孝忠(威海市立医院)、龚伟(南方医科大学深圳医院消化内科)、郝建宇(北京朝阳医院消化内科)、何利平(福建省立医院消化内科)、和水祥(西安交通大学第一附属医院消化内科)、黄晓俊(兰州大学第二医院)、黄永辉(北京大学第三医院消化内科)、胡兵(四川华西医院内镜科)、冀明(北京友谊医院消化内科)、姜泊(清华大学长庚医院消化内科)、金震东(长海医院消化内科)、李鹏(北京友谊医院消化内科)、李锐(苏州大学第一附属医院消化内科)、李兆申(长海医院消化内科)、令狐恩强(解放军总医院消化内科)、刘变英(山西煤炭总医院消化内科)、刘德良(中南大学附属湘雅二院消化内科)、刘海峰(武警总医院消化内科)、刘思德(南方医院消化内科)、刘志国(西京医院消化病院)、罗庆锋(北京医院内镜科)、马颖才(青海省人民医院消化内科)、年卫东(北京大学第一医院内镜科)、彭贵勇(西南医院消化内科)、戎龙(北京大学第一医院内镜科)、盛剑秋(陆军总医院消化内科)、师水生(山西医科大学第二医院消化内科)、苏秉忠(内蒙古医科大学附属医院消化内科)、王贵齐(中国医科大学肿瘤医院内镜科)、王雯(南京军区总医院消化内科)、吴齐(北京大学肿瘤医院内镜科)、熊英(解放军总医院消化内科)、徐红(吉林大学白求恩第一医院消化内科)、许建明(安徽医科大学第一附属医院消化内科)、许树长(上海同济医院消化内科)、杨卓(沈阳军区总医院内镜科)、杨爱明(北京协和医院消化内科)、杨玉秀(河南省人民医院消化内科)、于红刚(武汉大学人民医院消化内科)、赵晓晏(新桥医院消化内科)、张斌(吉林大学附属第三医院消化内科)、张国梁(天津第一中心医院消化内科)、张澍田(北京友谊医院消化内科)、张筱凤(杭州市第一人民医院消化内科)、智发朝(南方医院消化内科)、周平红(复旦大学中山医院内镜科)、祝荫(南昌大学第一附属医院消化内科)
执笔：柴宁莉(解放军总医院消化内科)、熊英(解放军总医院消化内科)、翟亚奇(解放军总医院消化内科)
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