直肠癌通常定义为发生在距肛门缘12～15 cm肠道内的原发恶性肿瘤，以腺癌为主。Ⅱ、Ⅲ期直肠癌目前标准的治疗是术前同步放化疗和TME手术；如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为Ⅱ、Ⅲ期，需要推荐进行术后同步放化疗。当前，术前短疗程放疗和长疗程同步放化疗与新辅助化疗的组合，处于临床研究阶段，尚不能推荐为标准的治疗手段。随着3DCRT、IMRT在实体瘤的广泛应用，3DCRT、IMRT与2DRT技术相比可降低放疗急性不良反应，增加患者对放疗耐受性，在直肠癌也有类似的研究结果[12]。
1．"中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会"于2016年12月成立，来自全国40名放疗专家及学者被选为委员。目前国内各单位尚无统一的直肠癌放疗的3DCRT、IMRT靶区勾画共识，为了增加靶区勾画一致性和规范性，从2016年12月起，"中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会"邀请"中国医师协会结直肠肿瘤专委会"里的结直肠外科、影像诊断科、肿瘤内科共3名委员与放疗委员们共同参与讨论，制定了靶区勾画共识与图谱，为直肠癌术前/术后3DCRT、IMRT的靶区勾画提供参考。
2．"直肠癌术前/术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱"，以下简称"勾画共识与图谱"，其制定步骤详见表1。
直肠癌靶区"勾画共识和图谱"制定步骤
直肠癌靶区"勾画共识和图谱"制定步骤
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 步骤1 | 材料准备：直肠癌靶区勾画国际指南、国内肿瘤中心数据和经验 |
| 步骤2 | 全体委员问卷、讨论：确定"共识与图谱"需要涉及的范畴和推荐方法 |
| 步骤3 | 起草"共识与图谱" |
| 步骤4 | 集中讨论、投票：针对每一条推荐进行在线投票，并总结 |
| 步骤5 | 发布"直肠癌术前/术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱" |
3．为了便于参考和使用，依据证据的强弱和专家意见一致的程度，为"勾画共识与图谱"的推荐分别标注证据等级和推荐强度，详见表2。
证据等级和推荐强度
证据等级和推荐强度
| 等级 | 证据水平及专家意见 | 推荐强度 |
|---|---|---|
| 1级 | 基于高水平证据，专家组有统一的共识 | 强烈推荐 |
| 2A级 | 基于低水平证据及临床经验，专家组有统一的共识 | 推荐 |
| 2B级 | 基于低水平证据及临床经验，专家组无重大分歧 | 建议执行 |
| 3级 | 基于任何水平证据，但专家组存在较大分歧 | 参考执行 |
(1)临床诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术前放(化)疗；(2)病理诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术后放(化)疗(术前未接受放化疗者)；(3)有远处转移(M1)直肠癌，但是有盆腔放疗适应证；(4)本共识不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌；(5)本共识不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。
(1)定位前尽量排空直肠；(2)定位前1 h排空膀胱，饮入1000 ml饮用水并憋尿，以充盈膀胱(可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠；也可单纯用水显示肠道)；(3)定位时建议患者俯卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离靶区；(4)对于年老体弱或者不能维持俯卧位者，或者无有孔腹盆定位装置的，可以采用仰卧位；(5)建议体膜固定；(6)对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Mile’s术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕；(7) CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平，下界至股骨上中1/3段；层厚5 mm扫描，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管；(8)对直肠下段癌、或MRF＋者、或T4b者同时行MRI定位(有条件的放疗中心)，将定位MRI与定位CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区，进行剂量计算；(9)定位MRI序列应该包含小野高分辨率T2WI成像等[(1)—(7)1级证据，(8)—(9)2A级证据]。
(1)靶区定义
①GTV：包含直肠MRI/盆腔CT显示的直肠肿瘤、肠壁EMVI (壁外受侵血管)。GTVnd：包含直肠MRI/盆腔CT显示的直肠系膜区、骶前区、髂总、髂内、闭孔以及髂外转移淋巴结和癌结节。
②CTVp：特指原发灶的临床靶区，包括原发灶头脚方向外扩2 cm的范围(2A级证据)。CTVp的特殊形式：对T4b侵犯前列腺/精囊腺者，CTVp亦要包括受侵前列腺/精囊腺外扩1～2 cm。对T4b侵犯子宫/阴道/膀胱者，CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外扩1～2 cm，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外扩形成ITV (2A级证据)。对T4b合并直肠膀胱瘘/直肠阴道瘘者、以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者，CTVp要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨直肠窝(2B级证据)。
③CTV及CTV的亚分区：特指高危淋巴结引流区及高危复发区，考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议CTV在膀胱方向外放1.0～1.5 cm。
亚分区如下a.骶前区：骶骨前方区域，包括腹部骶前区-PS S (青色)和盆腔骶前区-PS (淡蓝色)(2B级证据)；b.直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成-M (深绿)；c.髂内淋巴引流区-LLN P (黄色)；d.闭孔淋巴引流区-LLN A (紫色)；e.髂外淋巴引流区-EI (灰白色)；f.腹股沟淋巴引流区-IN (黄褐色)；g.坐骨直肠窝-IRF (天蓝色)；h.肛门括约肌复合体-SC (桔色)(b-h：1级证据)。
④PTV：CTVp和CTV左右、腹背方向外扩0.7～1.0 cm，头脚方向外扩1 cm，不包括皮肤，建议三维外扩(1级证据)。
(2)根据直肠癌T/N分期和位置的CTV勾画建议，详见表3。肛门周围皮肤或下1/3阴道受侵，可考虑预防性照射腹股沟淋巴引流区(2B级证据)。
根据T/N分期和位置的直肠癌术前放疗CTV勾画
根据T/N分期和位置的直肠癌术前放疗CTV勾画
| 项目 | PS | M | LLN P | LLN A | EI | SC | IRF | IN |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| cT3N0，高位 | ＋ | ＋ | ＋ | |||||
| cT3N0，中低位a | ＋ | ＋ | ＋ | ＋(肛管受侵) | c | d | ||
| 任何T，直肠系膜/骶前淋巴结转移 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋(肛管受侵) | c | d | |
| 任何T，髂内淋巴结转移 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋(肛管受侵) | c | d | |
| 任何T，闭孔淋巴结转移 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋(肛管受侵) | c | d |
| cT4，前盆腔器官受侵b | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋(肛管受侵) | c | d |
注：PS：盆腔骶前区；M：直肠系膜区；LLN P：髂内淋巴引流区；LLN A：闭孔淋巴引流区；EI：髂外淋巴引流区；SC：肛门括约肌复合体；IRF：坐骨直肠窝；IN：腹股沟淋巴引流区。a：保证影像诊断准确的前提下，MRF(-)并且N0，CTV上界为直肠上动脉分叉为更细血管处或S1-S2间隙水平(3级证据)；b：直肠前位器官明确受侵T4b者需预防照射髂外淋巴引流区，仅肛提肌受侵或T4a者不包括(3级证据)；c：肿瘤明确侵犯坐骨直肠窝/肛门外括约肌/肛提肌者需要照射坐骨直肠窝(1级证据)；CTV包括受侵部分坐骨直肠窝(GTV外扩1 cm)、未受累对侧坐骨直肠窝可不包括(2B级证据)；d：肿瘤侵犯肛管/肛提肌/坐骨直肠窝/精囊腺/前列腺/膀胱/子宫，不常规预防照射腹股沟淋巴引流区(2A级证据)
(3)高危淋巴结引流区及高危复发区边界(CT层厚0.5 cm，俯卧位)见表4、表5，图谱见图1。
CTV亚分区－骶前区(腹部-PS S：青色；盆腔-PS：淡蓝色)
CTV亚分区－骶前区(腹部-PS S：青色；盆腔-PS：淡蓝色)
| 项目 | 上界 | 下界 | 前界 | 后界 | 内界 | 外界 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 腹部 | 腹主动脉分叉为左、右髂总动脉处或该区域内转移淋巴结上方至少0.5 cm | 骶岬 | 腰椎前方1.0 cm，髂总血管前1.0 cm | 腰椎前缘 | － | 髂总血管外侧外0.7～1.0 cm |
| 盆腔 | 髂总动脉分叉为髂内、外动脉处/骶岬 | 肛提肌插入外括约肌处/直肠周围系膜脂肪组织消失处，相当于尾骨尖水平 | 腰椎前方1.0 cm/骶骨尾骨前方1.0 cm/直肠系膜筋膜后缘 | 腰椎前缘/骶骨尾骨前缘 | － | 骶髂关节/髂肌内缘 |
不同CTV亚分区色画边界
不同CTV亚分区色画边界
| 上界 | 下界 | 前界 | 后界 | 内界 | 外界 |
|---|---|---|---|---|---|
| CTV亚分区－直肠系膜区-M(深绿) | |||||
| 肠系膜下动脉分叉为乙状结肠动脉与直肠上动脉处/直乙交界 | 肛提肌插入外括约肌处/直肠周围系膜脂肪组织消失处 | 上：直肠上动脉前缘扩0.7 cm；中/下：直肠系膜筋膜，前方盆腔器官的后界 | 盆腔骶前区的前界 | － | 上：侧方、髂外淋巴结区的内侧；中：直肠系膜筋膜，侧方淋巴结区的内侧；下：肛提肌内侧缘 |
| CTV亚分区－髂内淋巴引流区-LLNP(黄色) | |||||
| 髂总动脉分叉为髂内、外动脉处 | 肛提肌插入外括约肌处/骨盆底 | 上：血管外0.7 cm；中：输尿管进入膀胱的虚拟冠状平面，髂外血管上段的后方；下：闭孔內肌后缘 | 骶髂关节外侧缘 | 上：血管周围0.7 cm(直肠系膜以上)，不必避开正常解剖结构；中/下：直肠系膜筋膜，盆腔器官 | 上：髂腰肌，骨盆；中/下：盆壁肌肉(梨状肌和闭孔内肌)的内侧缘 |
| CTV亚分区－闭孔淋巴引流区-LLN A(紫色) | |||||
| 股骨头顶 | 闭孔动脉离开骨盆层面 | 中：髂外血管后壁；下：当髂外血管离开骨盆或闭孔动脉前缘 | 闭孔內肌后缘或髂内淋巴结区前缘 | 直肠系膜筋膜，盆腔器官 | 闭孔内肌的内侧缘 |
| CTV亚分区－髂外淋巴引流区-EI(灰白色) | |||||
| 髂总动脉分叉为髂内、外动脉处 | 旋髂深动脉与髂外动脉交叉处或者髋臼顶部与耻骨上支连接之处 | 血管前方0.7 cm，髂腰肌前外侧1.5 cm | 髂外静脉后缘 | 血管内侧0.7 cm，避开盆腔器官 | 髂腰肌 |
| CTV亚分区－腹股沟淋巴引流区-IN(黄褐色) | |||||
| 旋髂深动脉与髂外动脉交叉处或者髋臼顶部与耻骨上支连接之处 | 大隐静脉汇入股静脉处/坐骨结节下缘 | 腹股沟血管周围向前至少2 cm，包括所有可见的淋巴结 | 由髂腰肌、耻骨肌和长收肌围成的股三角 | 腹股沟血管周围至少1～2 cm，包括所有可见的淋巴结 | 缝匠肌或髂腰肌内侧缘 |
| CTV亚分区－坐骨直肠窝-IRF(天蓝色) | |||||
| 下阴部动脉离开盆腔处 | 肛门括约肌复合体下缘和坐骨结节的虚拟斜面 | 闭孔內肌和肛门外括约肌围成 | 中/上：臀中肌；下：臀大肌内缘的虚拟连线 | 肛门外括约肌 | 上/中：闭孔內肌；下：坐骨结节、臀大肌 |
| CTV亚分区－肛门括约肌复合体-SC(桔色) | |||||
| 肛提肌插入肛门外括约肌处/直肠肛管交界处 | 放松位的肛门缘 | 肛门外括约肌围成 | 肛门外括约肌围成 | 肛门外括约肌围成 | 肛门外括约肌围成 |
(1)靶区定义
①CTV：包括瘤床、吻合口(DIXON术)、会阴瘢痕(Mile′s术)、术后高危淋巴结引流区及高危复发区(1级证据)。
②术后高危淋巴结引流区及高危复发区：参照术前放疗该区域的定义，a.骶前区：骶骨前方区域-PS；b.直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成-M；c.髂内淋巴引流区-LLN P；d.闭孔淋巴引流区-LLN A；e.髂外淋巴引流区-EI；f.腹股沟淋巴引流区-IN；g.坐骨直肠窝-IRF；h.肛门括约肌复合体-SC。③PTV：CTV左右、腹背方向外扩0.7～1.0 cm，头脚方向外扩1 cm，建议三维外扩(1级证据)。
(2)直肠癌R0根治术后CTV勾画建议，详见表6(3级证据)。
根据手术方式的直肠癌术后放疗CTV勾画
根据手术方式的直肠癌术后放疗CTV勾画
| 项目 | DIXON术后 | Mile′s术后 |
|---|---|---|
| 吻合口/会阴瘢痕 | ＋(吻合口) | ＋(会阴瘢痕) |
| 瘤床 | ＋ | ＋ |
| 骶前区＋直肠系膜区＋髂内淋巴引流区a | ＋ | ＋ |
| 闭孔淋巴引流区 | ＋ | ＋ |
| 髂外淋巴引流区 | - | - |
| 腹股沟淋巴引流区 | - | - |
| 坐骨直肠窝 | ＋(肿瘤中心距肛门缘6 cm以内) | ＋ |
| 肛门括约肌复合体 | 同上 | 已切除 |
注：a直肠癌术后病理诊断为中低位pT3N0者，CTV上界可下降至S1-S2间隙水平
详见表7(1级证据)。
危及器官定义及勾画推荐
危及器官定义及勾画推荐
| 项目 | 勾画推荐 |
|---|---|
| 小肠 | 小肠：为与结肠区别，可口服对比剂进行区分(推荐扫描前60 min喝含口服造影剂饮用水1 000 ml)。勾画对比剂显示环形的小肠部分，至PTV上1 cm，在CTV里面的小肠也应该勾画 |
| 结肠 | 勾画乙状结肠以上的结肠，至PTV上1 cm，通常直肠/直乙交界的CT轴位为圆形或椭圆形，乙状结肠/结肠为非圆形或非椭圆形，并且肠管内含气。在CTV里面的结肠也应该勾画，但直肠和大部分直乙交界肠道不应视为危及器官 |
| 膀胱 | 需要勾画从底部至顶部的全部膀胱 |
| 股骨头 | 需要勾画双侧股骨头和近端股骨，在骨窗条件下勾画股骨头、股骨颈、大转子、小转子，最低至坐骨结节下缘 |
| 会阴 | 从耻骨联合上缘往下勾画。男性：阴茎、阴囊、耻骨联合前的皮肤和脂肪；女性：阴蒂、大小阴唇、耻骨联合前皮肤和脂肪 |
①处方剂量：95%PTV接受最低剂量为DT45～50 Gy分25次5周完成，或DT50.4 Gy分28次5.5周完成。或全盆腔照射DT45 Gy后缩野至直肠系膜区(或瘤床或将上界缩到骶3水平)补量至DT50.0～50.4 Gy (1级证据)。
②PTV剂量限制：≤5%的PTV体积接受≥110%处方剂量；≤10%的PTV体积接受≥107%处方剂量；PTV内最高剂量<115%处方剂量；高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上；PTV内最低剂量≥93%处方剂量(1级证据)。
③推荐同步化疗：方案一：氟尿嘧啶持续静脉滴注，225 mg/m2/24 h，5、7 d/周，放疗日或放疗第1天至最后1天；方案二：卡培他滨825 mg/m2，2次/d，5 d/周，放疗日；方案三：氟尿嘧啶400 mg/m2，静脉推注＋四氢叶酸钙20 mg/m2，静脉推注，放疗第1和第5周的1～4 d (1级证据)。
详见表8(1级证据)。
危及器官剂量限制
危及器官剂量限制
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 小肠 | >35 Gy的小肠体积≤180cc，>40 Gy的小肠体积≤100cc，>45 Gy的小肠体积≤65cc，Dmax<50 Gy |
| 结肠 | >35 Gy的结肠体积≤180cc，>40 Gy的结肠体积≤100cc，>45 Gy的结肠体积≤65cc，Dmax<50 Gy |
| 膀胱 | 50%膀胱体积的照射剂量<50 Gy |
| 股骨头 | 照射>50 Gy的股骨头体积<5% |
| 会阴 | 照射>40 Gy的外阴体积<5%，照射>30 Gy的外阴体积<35%，照射>20 Gy的外阴体积<50% |
借鉴国际经验，提供共识或指南、特别是展示图例，可规范直肠癌放疗的执行，减少CTV勾画的差异[3]。"中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会"本着规范直肠癌放疗的初衷，同时考虑直肠癌需要多学科治疗特点，邀请结直肠癌外科、影像诊断科和肿瘤内科专家参与，共同制定"勾画共识与图谱"。
直肠癌放疗的定位步骤简单，但非常重要，本文强调了俯卧位、排空直肠以及充盈膀胱的重要性，保证放疗的准确和对小肠的保护。术前放化疗已经是Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的首选，因此术前放疗靶区(特别是CTV)的定义非常关键，本文主要参考2006年Roles教授等发表的"欧洲指南"[4]、2009年RTOG提出的针对直肠肛管肿瘤勾画的"美国指南"[5]、2012年澳大利亚胃肠研究组(AGITG)针对肛管癌的勾画指南和图谱[6]、以及2016年Valentini教授等发布的"国际专家共识指南"[7]，结合国内专家的经验和中国的实践，提出CTV亚分区的定义和勾画推荐。"勾画共识与图谱"首次根据"原发灶"和"高危淋巴结引流区及高危复发区"将临床靶区区分为CTVp和CTV；根据原发灶侵犯的不同，主要是T4b的不同侵犯情况，列举CTVp涵盖的不同范围；将CTV进一步细分为8个亚区域，并详细描述每个亚分区的三维边界，辅以高清的图谱形象展示，推荐在临床上根据T/N分期、肿瘤位置的不同选择性包括CTV亚分区。
对于未行术前放疗的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者，根治术后的同步放化疗也是强烈的推荐。本"勾画共识与图谱"定义了术后放疗靶区，以及根据手术方式的直肠癌术后放疗CTV勾画。本文对直肠癌放疗的剂量和分割进行了详细的推荐，主要参考2009年RTOG提出的"美国指南"[5]和RTOG 0822研究，特别需要注意的是高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上；本文同样定义了5个重要的危及器官：小肠、结肠、膀胱、股骨头以及会阴，并给予了剂量限制的推荐。
考虑到临床情况的复杂性，本"勾画共识与图谱"对所有的推荐标注了证据分级，对应着相应的推荐强度，给予临床医生足够的参考。在一些细节方面，如定位CT与定位MRI融合、不同侵犯情况的T4b其CTVp如何定义、肛周皮肤受侵需要预防照射腹股沟淋巴引流区等，虽然循证医学证据相对匮乏，然而专家的共识度比较高或者无重大分歧，因此会标注2A或2B级证据。另外如CTV上界下移、髂外淋巴引流区是否照射等问题，是专家讨论中存在争议最多的方面，因此被标注为3级证据，需要临床医生根据具体情况参考执行。总之，本"勾画共识与图谱"是基于"中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会"的中国专家推荐，随着直肠癌TME手术时代临床实践的不断积累和新证据的不断涌现，许多观点也在不断更新。
综上所述，直肠癌的适形/调强放疗是潜在有益于患者的，该"勾画共识与图谱"提出了放疗实施的原则，并有高清的图谱展示如何勾画，目的是促进直肠癌放疗规范化，使放疗医师合理运用适形/调强技术服务直肠癌患者。
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