神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)
中华临床营养杂志, 2019,27(4) : 193-203. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2019.04.001

神经系统疾病常伴发营养问题，无论神经系统疾病发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限还是广泛、病情较轻还是危重，出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性吞咽障碍、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能障碍、神经源性呼吸衰竭以及严重系统并发症的患者均可增加营养风险或发生营养不足。而营养不足又可使原发疾病加重，系统并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加，病死率增高；从而影响患者结局。

近20年来，随着对神经系统疾病，特别是危重神经疾病营养代谢问题的深入了解，越来越多神经科医护人员开始关注临床营养支持新概念。据2012年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养学组对中国大城市18家三级甲等医院神经内科调查显示：营养支持相关仪器设备配置基本能够满足需求，由医师、护士、临床营养师组成的临床营养支持小组达89%，按照2011版《神经疾病营养支持操作规范》正确实施(77%～100%)的项目高达7/10项[1]。然而，这并非普遍现象。2013年中国另一项多中心调查发现：神经内科住院患者营养不良风险率达40%，但仅半数高风险患者得到营养支持[2]。为此，2018年中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组、中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会，根据最新研究结果，推出第二版(2019)《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识》，以不断普及和深化中国神经疾病营养支持工作。

共识撰写方法与步骤：借鉴部分德尔菲法[3]制订撰写流程(图1)：(1)中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组组长起草撰写方案，并经撰写核心专家组(神经病学和神经外科学家资深10人)审议通过；(2)学术秘书组(神经病学和神经外科学家博士5人)完成文献检索、复习、归纳和整理(1960～2017年Medline和CNKI数据库)；(3)按照2011版牛津循证医学中心(Center for Evidence-based Medicine，CEBM)证据分级标准[4]，确认证据级别和推荐意见(表1)；

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图1
共识编写流程框架图
Fig 1
Flow chart of consensus review
图1
共识编写流程框架图
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表1

牛津循证医学中心证据级别(2011)

Table 1

Evidence grade of Oxford Centre for Evidence Based Medicine(2011)

表1

牛津循证医学中心证据级别(2011)

Table 1

Evidence grade of Oxford Centre for Evidence Based Medicine(2011)

问题 第1步(1级*) 第2步(2级*) 第3步(3级*) 第4步(4级*) 第5步(5级*)
问题有多常见？ 当地和当前随机抽样调查(或人口普查) 符合当地情况的调查** 本地非随机样本** 病例系列** 无
诊断或监测试验准确？ 参考标准和盲法一致的横断面研究进行系统评价 参考标准和盲法一致的单个横断面研究 非连续研究，致参考标准不一致的研究** 病例对照研究，或"质量差或非独立性参考标准"** 基于机制的推理
如果不添加治疗会怎样？ 前瞻队列研究的系统评价 前瞻队列研究 队列研究或随机试验的对照研究** 病例系列或病例对照研究，或质量差的预后队列研究** 无
干预有帮助？ 随机试验或单病例随机对照试验的系统评价 随机试验或具有戏剧效果的观察性研究 非随机对照队列或随访研究** 病例系列，病例对照研究或历史对照研究** 基于机制的推理
常见危害是什么？ 随机试验的系统评价，巢式病例对照研究的系统评价，疑问患者的单病例随机对照试验，或具有戏剧性效果的观察性研究 单个随机试验或具有戏剧性效果的观察性研究 非随机对照队列或随访研究(上市后监测)提供足够的数据排除常见危害(对于长期危害，随访时间必须足够)** 病例系列、病例对照或历史对照研究** 基于机制的推理
罕见危害是什么？ 对随机试验或单病例随机对照试验进行系统评价 随机试验或具有戏剧性效果的观察性研究      
试验(早期)有价值？ 随机试验的系统评价 随机试验 非随机对照队列或随访研究** 病例系列、病例对照或历史对照研究** 基于机制的推理

注：*根据研究质量、不精确性、间接性(PICO研究与PICO问题不匹配)、研究间不一致性或绝对有效样本量非常小的降级，有效样本量大或非常大的升级；**系统评价优于单个研究。牛津询证医学中心推荐意见级别(2009)：A级推荐，一致的1级证据；B级推荐，一致的2或3级证据，或1级证据的推断；C级推荐：4级证据或2或3级证据的推断；D级推荐，5级证据，或严重不一致，或不确定的任何级别证据

(4)撰写核心专家组3次回顾文献并修改稿件，并由学组组长归纳、修订；(5)撰写专家组(神经病学和神经外科学家专家66人)3次回顾文献并修改稿件，最终一次面对面讨论，并独立确认推荐意见。对证据暂不充分，但75%的专家达到共识的意见予以推荐(专家共识)；90%以上高度共识的意见予以高级别推荐(专家共识，A级推荐)。共识以11个临床问题为导向依次展开，适用于神经内科、神经外科、急诊科、重症医学科、临床药剂科和临床营养科的医师、护师和药师。

1　神经疾病患者需要营养支持吗？

【推荐意见】

1.1　对卒中、颅脑外伤、神经系统变性疾病等神经系统疾病伴吞咽障碍患者，早期予以营养评估和营养支持，以降低病死率、减少并发症、减轻神经功能残疾和缩短住院时间(专家共识，A级推荐)。

1.2　对痴呆等神经系统疾病伴认知障碍患者，尽早予以营养评估并加强经口营养支持(1级证据，B级推荐)。

1.3　对任何原因引起的意识障碍患者，早期予以营养支持(专家共识，A级推荐)。

【背景与证据】

神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸或吸入性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足。51%～64%的卒中患者入院时伴有吞咽障碍，其中半数长期(6个月)不能恢复[5]。有研究显示，9.3%～19.2%的卒中患者入院时已经存在营养不足[6,7]，住院1周新增营养不足10.1%[8]。一旦营养不足，病死率和并发症增加，功能残疾程度加重，住院时间延长[7,9,10]。27%～30%的颅脑外伤患者入院时伴有吞咽障碍[11]，12.3%为严重吞咽障碍[12]。重度颅脑外伤患者住院时体重丢失5.59% ± 5.89%(P<0.01)，比卒中患者更为显著(P<0.01)[13]。部分神经系统疾病患者可伴有长期吞咽障碍，如痴呆(7%～22%)、运动神经元病(68%～87%)、多发性硬化(33%～43%)、帕金森病(50%～77%)和肌肉疾病(25%～80%)，并导致营养不足[14]。

神经系统疾病伴认知障碍，常因食欲减退、经口进食困难、活动量增加而普遍存在营养摄入不足和能量消耗增加的问题。老年期痴呆患者中，阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)最为常见，约占50%[15]。痴呆患者早期饮食结构可能发生改变，晚期进食障碍比例高达85.8%[16]，必将导致营养不足，体质量指数(body mass index, BMI)下降，死亡风险增加[17,18,19]。2016年一项研究显示：血清白蛋白、转铁蛋白和胆固醇下降是痴呆患者结局不良的重要因素(P<0.05)[20]。2011年一项荟萃分析(13个随机或非随机对照研究)显示：痴呆患者加强经口补充营养后，能够增加体重[21](1级证据，无异质性检验)。

神经系统疾病伴意识障碍，虽然是营养不足的高危人群，但因伦理问题很少进行临床研究。

2　神经疾病患者需要营养风险筛查吗？

【推荐意见】

2.1　对神经系统疾病住院患者，需要应用NRS 2002进行营养风险筛查(2～3级证据，B级推荐)。

2.2　对神经系统疾病伴神经性球麻痹症状住院患者，需要应用饮水吞咽试验进行吞咽障碍评估(专家共识，A级推荐)。

2.3　对神经系统疾病伴胃肠症状住院患者，需要应用急性胃肠损伤分级(acute gastrointestinal injury，AGI)进行胃肠功能评估(2级证据，B级推荐)。

【背景与证据】

神经系统疾病伴吞咽障碍患者因进食减少或不能进食，危重神经疾病患者因分解代谢大于合成代谢，部分神经系统疾病患者因病前就已经存在营养不足或营养风险，而有必要进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)，以确定营养评估方案和营养支持方案。2003年，一项荟萃分析(128项随机对照研究)显示：经NRS 2002营养风险筛查(表2)的8 944例患者中，总分≥3分并予以营养支持的良好结局比例明显增高[22](2级证据)。2009年，北京一项多中心(3家三级甲等医院)NRS 2002营养风险筛查研究显示：461例神经内科住院患者中，营养不足和营养风险的发生率分别为4.2%和21.2%。然而，有营养风险的患者仅14.4%接受营养支持[23](3级证据)。2013年，广州一项多中心(4家教学医院)NRS 2002营养风险筛查研究显示：1 059例(41.5%)神经内科住院患者存在营养不良风险，但其中仅31.1%的患者得到营养支持[2](3级证据)。由此说明，即便大城市的大医院也存在营养风险率较高和营养支持率较低的情况。因此，有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范，以加强住院患者营养支持管理。

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表2

营养风险筛查2002

Table 2

Nutritional risk screening 2002

表2

营养风险筛查2002

Table 2

Nutritional risk screening 2002

评分 内容
A.营养状态受损评分(取最高分)  
  1分(任1项) 近3个月体质量下降>5%
    近1周内进食量减少>25%
  2分(任1项) 近2个月体质量下降>5%
    近1周内进食量减少>50%
  3分(任1项) 近1个月体质量下降>5%
    近1周内进食量减少>75%
    体质量指数<18.5 kg/m2及一般情况差
B.疾病严重程度评分(取最高分)  
  1分(任1项) 一般恶性肿瘤、髋部骨折、长期血液透析、糖尿病、慢性疾病(如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病)
  2分(任1项) 血液恶性肿瘤、重症肺炎、腹部大型手术、脑卒中
  3分(任1项) 重症颅脑损伤、骨髓移植、重症监护、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)>10分
  C.年龄评分  
  1分 年龄≥70岁

注：营养风险筛查评分：A＋B＋C；如果患者的评分≥3分，则提示患者存在营养风险。营养风险筛查2002表：引自《营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)》(中华临床营养杂志，2018, 26(3)：131-135)

神经性吞咽障碍是导致摄入不足的首要原因，而卒中、颅脑外伤、神经变性疾病、神经肌肉疾病发生神经性吞咽障碍的患者高达30%～81%[11]。将神经性吞咽障碍患者筛查出来，予以合理的管饲喂养，即可保证营养供给，又可降低肺炎风险[24]。目前，临床上可采用的吞咽障碍筛查工具多达数十种，但饮水吞咽试验(表3)最为常用[25]。

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表3

饮水吞咽试验

Table 3

Water swallow test

表3

饮水吞咽试验

Table 3

Water swallow test

饮水吞咽试验分级 评定方法
1级 能顺利1次咽下
2级 分2次以上咽下，无呛咳
3级 1次咽下，有呛咳
4级 2次以上咽下，有呛咳
5级 频繁呛咳，不能咽下

注：试验方法：患者意识清楚，不告知患者试验内容情况下，坐位或半卧位，喝下30 ml温开水。评定标准：正常：1级(5 s以内咽下)；可疑：1级(5 s以上咽下)或2级；异常：3～5级

欧洲重症协会胃肠障碍工作组(The Working Group on Abdominal Problems of the European Society of Intensive Care Medicine，WGAP/ESICM)于2013年提出急性胃肠损伤概念，并推出AGI评估标准[26](表4)。2016年和2017年，2项多中心前瞻队列研究显示：AGI分级越高，病情越重，死亡率越高(HR＝1.65, 95% CI: 1.28～2.12; P＝0.008)[27] (2级证据)，胃肠功能衰竭(AGI Ⅲ和Ⅳ)患者病死率更高[28] (2级证据)。

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表4

急性胃肠损伤评估

Table 4

Acute gastrointestinal injury assessment

表4

急性胃肠损伤评估

Table 4

Acute gastrointestinal injury assessment

AGI分级 临床表现
1级 自限性阶段：发展为胃肠功能障碍或胃肠功能衰竭的风险较大。表现为已知的、与某个病因相关的、暂时的胃肠症状
2级 胃肠功能障碍阶段：胃肠道不能完成消化和吸收，以满足人体对营养素和水分的需要；但通过临床干预，可恢复胃肠功能
3级 胃肠功能衰竭阶段：胃肠功能丧失；尽管给予干预，亦不能恢复胃肠功能和一般状况
4级 胃肠功能衰竭并严重影响远隔器官功能，危及生命
3　能量与基本底物供给需要计算吗？

【推荐意见】

3.1　对重症脑炎患者，采用间接测热法测量能量需求，实现营养支持的个体化(2级证据，C级推荐)。

3.2　对不具备间接测热法测量能量条件患者，采用经验估算法：重症患者急性应激期(GCS≤12分或APACHE Ⅱ≥17分)：20～25 K/(kg·d)，糖脂比＝5∶5，热氮比＝100∶1。轻症卧床患者：20～25 K/(kg·d)，糖脂比＝7∶3～6∶4，热氮比＝100～150∶1。轻症非卧床患者：25～35 K/(kg·d)，糖脂比＝7∶3～6∶4，热氮比＝100～150∶1(专家共识，A级推荐)。

3.3　营养支持小组(临床医师、临床护士、临床营养师)需共同讨论、制定营养支持方案(专家共识，A级推荐)，并监测实际能量达标值和达标率(2级证据，B级推荐)。

【背景与证据】

急性重症脑损伤患者[29]的应激期分解代谢增强，合成代谢减弱，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局[30]。2008年，奥地利临床营养学会(AKE)提出应用经验估算法按病情轻重予以营养支持[31]。2016年，一项机械通气患者间接能量测定研究发现：脑炎患者间接能量测定值明显偏离(高于)经验能量估算值，卒中等其他患者间接能量测定值与经验能量估算值接近[32](2级证据)。一旦间接能量测定目标值或经验估计目标值确定，实际能量供给是否达到目标是另一重要问题。

2016年，一项重症神经疾病(卒中、脑炎、中枢神经系统脱髓鞘疾病等)实际能量供给研究显示：虽然24%的患者实际能量供给未达标，但平均能够达到目标值的88.7%[33](2级证据)。2016年，一项多中心(341个重症监护病房)前瞻性调查显示：重症颅脑外伤患者实际能量供给仅能达到经验估计需求的58%，实际蛋白供给仅能达到经验估计需求53%[34](2级证据)。

4　如何选择营养支持疗法途径？

【推荐意见】

4.1　对耐受肠内营养患者，首选肠内营养，包括经口或管饲(鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口)喂养(1级证据，A级推荐)。

4.2　对不耐受肠内营养患者，选择部分肠外营养或全肠外营养(专家共识，A级推荐)。

【背景与证据】

肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位作用。2016年，一项荟萃分析(18项随机对照研究)显示：与肠外营养比较，肠内营养可减少危重患者感染并发症(RR＝0.64, 95% CI：0.48～0.87；P＝0.004)，缩短重症监护病房住院时间(WMD＝－0.80, 95% CI：1.23～0.37, P＝0.000 3)[35](1级证据)。

5　如何选择肠内营养时机？

【推荐意见】

5.1　对急性卒中伴吞咽障碍患者，发病7 d内尽早(24～48 h内)开始肠内喂养(2级证据，C级推荐)。

5.2　对颅脑外伤伴吞咽障碍患者，发病7 d内尽早(24～48 h内)开始肠内营养(1级证据，B级推荐)。

【背景与证据】

2005年，欧洲FOOD试验的第2部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者859例，随机分为早期(7 d内)肠内喂养组和延迟(7 d后)肠内喂养组(早期仅予必要的肠外碳水化合物)。结果表明：急性脑卒中伴吞咽困难患者早期(平均发病48 h内)肠内喂养比延迟肠内喂养的绝对死亡风险减少5.8%(95% CI：－0.8～12.5，P＝0.09)，死亡或不良结局风险减少1.2%(95% CI：－4.2～6.6，P＝0.7)[36]，提示急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期开始肠内营养可能获益(2级证据)。

2013年一项荟萃分析(13项随机对照研究和3项前瞻非随机对照研究)显示：颅脑外伤患者早期(3～7 d)营养支持(肠内或肠外)可减少死亡率(RR＝0.35; 95% CI: 0.24～0.50)、不良结局(GOS≤3分)率(RR＝0.70; 95% CI: 0.54～0.91)和感染并发症发生率(RR＝0.77; 95% CI: 0.59～0.99)[37](1级证据)。

6　如何选择肠内营养配方？

【推荐意见】

6.1　对胃肠道功能正常的患者首选富含膳食纤维的整蛋白标准配方(专家共识，A级推荐)。

6.2　对糖尿病或血糖增高的患者，在有条件情况下，选择糖尿病适用型配方(1级证据，B级推荐)。

6.3　对低蛋白血症患者，选择高蛋白配方(2级证据，C级推荐)。

6.4　对糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患，选择高蛋白配方，但需要采用泵注方式，并加强血糖管控(2级证据，C级推荐)。

6.5　对高脂血症或血脂增高患者，选择高单不饱和脂肪酸配方(2级证据，C级推荐)。

6.6　对消化或吸收功能障碍患者，选择短肽型或氨基酸型配方(专家共识，A级推荐)。

6.7　对腹泻患者，选择可溶性膳食纤维配方(1～2级证据，B级推荐)。

6.8　对颅脑外伤患者，选择免疫增强配方(1级证据，A级推荐)。

6.9　对限制液体入量患者，选择高能量密度配方(专家共识，A级推荐)。

6.10　对病情复杂患者，根据主要临床问题进行营养配方选择与搭配(专家共识，A级推荐)。

【背景与证据】

肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解和对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合胃肠道功能正常患者营养素需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、高膳食纤维含量的特点。2005年，一项荟萃分析(其中19项随机对照研究)显示：糖尿病适用型配方有助于改善餐后血糖[38](1级证据)。另一项研究发现：改变营养制剂输注方式(肠内持续缓慢泵注)后，使用糖尿病适用型配方的患者的血糖波动和胰岛素用量(静脉泵注)与标准型配方的相近[39](2级证据)。高蛋白营养配方具有高蛋白比例和高能量密度特点。2006年，一项重症脑卒中患者随机对照研究发现：与标准型配方比对，高蛋白营养配方患者血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白降低幅度更小，其中前白蛋白具有统计学意义[40](2级证据)。富含高单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acid，MUFA)配方可以降低血清甘油三酯(P<0.05)[41](2级证据)。添加膳食纤维配方具有增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，维持肠黏膜结构和功能完整特点。2008年，一项荟萃分析显示：添加可溶性膳食纤维配方可使患者腹泻减少(OR＝0.68, 95% CI：0.48～0.96)[42](1级证据)。2004年，一项随机对照研究发现：添加可溶性膳食纤维配方可维持更低的血糖和血脂水平，并可减少腹泻[43](2级证据)。免疫调节营养配方添加了ω-3脂肪酸等成分，具有增强免疫调节特点。2013年一项荟萃分析(13项RCT和3项前瞻非RCT研究)显示：与普通配方相比，颅脑外伤患者免疫强化肠内营养配方可降低感染发生率(RR＝0.54; 95% CI: 0.35～0.82)(1级证据)[37]。

7　如何选择肠内营养输注通道？

【推荐意见】

7.1　对短期(2周内)肠内营养患者，首选鼻胃管(nasogastric tube, NGT)(2级证据，C级推荐)；具有高误吸风险患者，选择鼻肠管(nasal jejunal tube, NJT)(1级证据，A级推荐)。

7.2　对长期肠内营养患者，在有条件的情况下，选择经皮内镜下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)喂养(1级证据，B级推荐)。

7.3　对痴呆晚期患者，管饲喂养存在研究结果的不一致性，建议征得患者亲属同意后，采用PEG喂养(2～3级证据，B级推荐)。

【背景与证据】

NGT简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认。重症神经疾病患者存在高误吸风险，如高龄(>70岁)、仰卧位、吞咽障碍、胃食管返流、意识障碍、气道保护能力下降和机械通气等[44]。因此，选择NJT可能使患者获益。

2005年欧洲FOOD试验的第3部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者321例，随机分为NGT喂养组和PEG喂养组，6个月后PEG喂养组绝对死亡危险比NGT喂养组增加了1.0%(95% CI：－10.0～11.9，P＝0.9)；死亡和不良结局危险增加7.8%(95% CI：0.0～15.5，P＝0.05)，由此提示：卒中伴吞咽障碍患者早期PEG喂养可能增加不良结局危险(2级证据)[36]。

2015年一项荟萃分析(5项随机对照研究)显示：与NGT比对，重症颅脑外伤患者NJT喂养的肺炎(RR＝ 0.67, 95% CI ：0.52～0.87，P＝0.002)、机械通气相关肺炎(RR＝0.52, 95% CI：0.34～0.81，P＝0.003)和所有并发症(RR＝0.43, 95% CI：0.20～0.93，P＝0.03)风险更低[45](1级证据)。

2015年一项Cochrane系统评价(11项随机对照研究)显示：需要长期(2周～6个月)管饲喂养患者(脑卒中、痴呆、运动神经元病等)，PEG比NGT的失败率更低(RR＝0.18, 95% CI：0.05～0.59)，营养状态改善和生活质量更好，不仅减少了不便和不适，还改善了个人外观，促进了社会活动(1级证据)[46]。

2001年一项随机对照研究(老年患者122例，其中痴呆患者88例)显示：与NGT组比对，PEG组6个月生存率更高(HR＝0.41，95% CI：0.22 ～ 0.76，P＝0.01)，误吸率更低(HR＝0.73，95% CI：0.26～0.89，P＝0.02)，拔管率更低(HR＝0.17，95% CI：0.05～0.58，P<0.01)，4周末白蛋白更高(F＝4.982，P<0.05)(2级证据)[47]。2012年一项大规模痴呆患者前瞻性队列研究显示：经口喂养患者(34536例)与PEG喂养(1956例)患者的生存时间并无显著差异(校正危险比AHR＝1.03, 95% CI：0.94～1.13)(3级证据)[48]。

8　如何选择肠内营养输注方式？

【推荐意见】

8.1　管饲喂养期间应将床头持续抬高≥30°，以减少误吸风险(4级证据，C级推荐)。

8.2　管饲喂养量应从少到多，尽早(3 d内)达到全量(3级证据，C级推荐)。

8.3　管饲喂养速度应从慢到快，即首日肠内营养输注20～50 ml/h，次日起逐渐加至80～100 ml/h，约12～24 h内输注完毕；在有条件情况下，使用营养输注泵控制输注速度(专家共识，A级推荐)。

8.4　管饲喂养管道需用20～30 ml温水冲洗，每4 h一次；每次中断输注或给药前后，需要20～30 ml温水冲洗管道(专家共识，A级推荐)。

【背景与证据】

2006年一项前瞻性研究显示：危重症患者管饲喂养时，床头抬高>30°，患者误吸率低于床头抬高<30°患者(24.3% vs.34.7%，P＝0.024)[49](4级证据)。2012年一项队列研究发现：与7 d后喂养量达标比对，重症颅脑损伤患者3 d内达标的3个月良好结局率更高(OR＝5.29, 95% CI：1.03～27.03，P＝0.04)[50](3级证据)。

9　肠内营养支持需要加强监测吗？

【推荐意见】

9.1　对危重症患者，应至少每月测量体质量1次(专家共识，A级推荐)。

9.2　对危重症患者，应监测血糖变化(1级证据，A级推荐)。血糖>10 mmol/L时予以胰岛素控制，控制目标为8.3～10.0 mmol/L，但应避免低血糖发生(1级证据，B级推荐)。营养制剂以泵注方式给予时，胰岛素亦应以泵注方式输注；胰岛素用量以血糖监测结果为据，初始阶段每1～2 h检测血糖1次，血糖稳定后每4 h检测1次，血糖正常后，每周检测1～3次(专家共识，A级推荐)。血糖控制过程中，需要避免血糖过低(<8 mmol/L)(1级证据，A级推荐)。

9.3　对危重症患者，应监测血脂变化(3级证据，C级推荐)；每周检测1次。对缺血性卒中患者，按相关指南建议给予他汀类调脂药物治疗(专家共识，A级推荐)。

9.4　对危重症患者，应监测血清白蛋白(1级证据，B级推荐)和血清前白蛋白变化(4级证据，D级推荐)；每周至少检测1次。血清白蛋白<25 g/L时，可输注人血白蛋白(2级证据，C级推荐)，其目的不是改善营养，而是提高血清白蛋白水平(专家共识，A级推荐)。

9.5　对危重症患者，应监测血清电解质和肾功能变化，每24 h至少检测1次(专家共识，A级推荐)。

9.6　对危重症患者，应监测胃肠功能变化，每4 h记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状和体征1次(专家共识，A级推荐)。

9.7　对危重症患者，应监测胃残余液量变化(2级证据，C级推荐)，每4 h抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状。疑为消化道出血时，即刻送检(专家共识，A级推荐)。

9.8　对危重症患者，应监测液体出入量变化，每24 h记录1次(专家共识，A级推荐)。

9.9　对危重症患者，应监测喂养管深度(鼻尖-耳垂-剑突约45～55 cm)变化，每4 h检查鼻胃管深度1次(专家共识，A级推荐)。

【背景与证据】

营养支持过程中须加强营养支持相关指标监测，以此确保营养支持安全、有效。血糖是糖尿病患者和急危重症患者重要的监测指标，血糖水平不仅预示疾病严重程度，还与不良结局相关。2009年一项荟萃分析(危重症患者的26个随机对照研究)显示：强化血糖控制(≤6.1 mmol/L或<8.3 mmol/L)与普通血糖控制(<10.0 mmol/L或<11.0 mmol/L)相比，病死率无显著差异，但低血糖发生率增加[51](1级证据)。2012年和2017年荟萃分析结果提示，神经重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低，血糖过高(>11 mmol/L)将明显增加神经疾病患者不良结局，而血糖过低(<8 mmol/L)将增加低血糖发生率并导致不良结局[52,53](1级证据)。因此，目标血糖的管控期间需要加强血糖监测，并据此选择合理的营养配方和应用适量的胰岛素。

血脂是卒中和急危重症患者的重要监测指标。缺血性卒中患者常出现总胆固醇和低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。危重症患者脂类代谢变化复杂，应激状态下既可发生高甘油三酯血症，也可出现低胆固醇血症，并与不良结局相关。因此，需要加强血脂监测，据此选择合理营养配方[54](3级证据)，必要时强化他汀类调脂药物治疗，以减少卒中复发[55]。

血清白蛋白是急危重症患者的重要监测指标，血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态；血清白蛋白每下降10 g/L，病死率增加137%，并发症增加89%，住重症监护病房时间和住院时间分别增加28%和71%[56](1级证据)。严重血清蛋白下降(<25 g/L)患者可输注人血白蛋白，虽然不能提高生存率，但可提高血清白蛋白水平，减少并发症，改善器官功能[56,57](2级证据)。血清前白蛋白半衰期短(4级证据)，能够早期反映机体代谢或摄食变化。因此，除了监测血清白蛋白外，还应加强前白蛋白的监测[40,58]，据此选择合理营养配方，必要时输注人血白蛋白。

胃残余量是昏迷患者和危重症患者的重要检测指标，胃残余量增多不仅使反流误吸风险增加，而且使目标营养达标率降低。2015年一项随机对照研究(重症卒中患者)发现：与对照组比对，监测胃残余量并调整喂养泵注速度可使反流率(18.8% vs. 6.3%，P＝0.006)和误吸率下降(17.5% vs. 7.9%，P＝0.037)[59](2级证据)。

10　肠内营养支持过程中需要调整吗？

【推荐意见】

10.1　呕吐和腹胀时，应减慢输注速度或(和)减少输注总量，同时寻找原因并对症处理，仍不缓解时改为肠外营养(专家共识，A级推荐)。

10.2　腹泻(稀便>3次/d或稀便>200 g/d)时，应减慢输注速度或(和)减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作；注意抗菌药物相关腹泻，必要时调整抗生素应用(专家共识，A级推荐)。

10.3　便秘(0次/3 d)时，应加强补充水分，选用含有混合膳食纤维营养配方(1级证据，A级推荐)，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施(专家共识，A级推荐)。

10.4　上消化道出血(隐血试验证实)时，应短暂加用质子泵抑制剂；血性胃内容物<100 ml时，继续全量全速或全量减速(20～50 ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物>100 ml时，暂停肠内喂养，必要时改为肠外营养(专家共识，A级推荐)。

10.5　胃肠动力不全(胃残余液>100 ml)时，可加用甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物或暂停喂养(1级证据，B级推荐)。超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(专家共识，A级推荐)。

【背景与证据】

肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见，这些并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因导致。常规处理方式包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理。腹泻是肠内营养支持过程中最为常见的并发症，1991年一项回顾性研究(危重症患者肠内营养支持)显示：接受抗生素治疗患者腹泻发生率明显高于对照组(41% vs/ 3%，P<0.005)，特别是粪便中难辨梭菌毒素阳性率高达50%[60]。胃肠动力不全患者误吸风险很高。神经系统疾病患者常伴有吞咽障碍或意识障碍，误吸和吸入性肺炎风险很高[61]，对管饲喂养的要求也很高。2012年一项荟萃分析(5项随机对照研究)显示：使用混合膳食纤维可以改善便秘患者症状(增加大便次数)(OR＝1.19，95% CI: 0.58～1.80；P<0.05)[62](1级证据)。2002年一项荟萃分析(18个随机对照研究)显示：危重症患者接受胃肠动力药物(红霉素、甲氧氯普胺)治疗后，胃肠动力和管饲喂养耐受性均改善[63](1级证据)。

11　肠内营养支持何时停止？

【推荐意见】

对管饲喂养患者，需定期评估吞咽功能，当床旁饮水吞咽试验≤2分时，可停止管饲喂养(专家共识，A级推荐)。

【背景与证据】

大部分伴有吞咽障碍的卒中患者可以在2周后安全地经口进食，但仍有11%～50%的患者吞咽障碍持续超过6个月[64]。决定停止管饲喂养的临床依据是床旁饮水吞咽试验(洼田饮水试验)≤2分。

共识撰写方法与步骤参照改良德尔菲法，尚存在缺陷之处，期待下一版中国专家共识的撰写有所改进。

12　利益冲突说明

共识在撰写过程中，核心专家组和专家组共有6次讨论，其中3次为书面意见反馈，未产生费用；2次为核心组面对面讨论，会议费用来自纽迪希亚公司支持；1次为全体专家组面对面讨论(2018年第9届中华医学会神经病学分会全国神经重症学术会议暨云南省医学会神经病学学术年会期间，召开中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会、中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组工作会议(3月24日)，会议期间未产生额外费用。

委员会成员

感谢全体共识撰写专家(按姓氏拼音顺序排列)：

才鼎、曹秉振、曹杰、陈胜利、狄晴、段枫、范琳琳、高岱佺、高亮、关靖宇、郭涛、韩杰、胡颖红、黄卫、黄旭升、黄月、姬仲、姜梦迪、李立宏、李连弟、李玮、梁成、刘丽萍、刘勇、刘振川、吕佩源、马桂贤、牛小媛、石广志、石向群、谭红、滕军放、田飞、田林郁、佟飞、仝秀清、王长青、王树才、王为民、王学峰、王彦、王振海、王志强、魏俊吉、吴雪海、吴永明、肖争、徐跃峤、叶红、严勇、杨渝、游明瑶、袁军、曾丽、张蕾、张馨、张艳、张永巍、张忠玲、赵路清、郑翔宇、钟春龙、周立新、周赛君、周中和、朱沂。

感谢全体学术秘书：姜梦迪(首都医科大学宣武医院神经内科)、高岱佺(首都医科大学宣武医院神经内科)、宋沧霖(首都医科大学宣武医院神经内科)、王胜男(南方医科大学南方医院神经内科)、曾涛(上海同济大学附属第十人民医院神经外科)对共识文献检索、复习、归纳和整理做出的贡献。

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