指因营养有关的因素对患者临床结局（如感染相关并发症等）产生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险。使用营养风险筛查（nutritional risk screening 2002, NRS 2002）进行筛查。

指通过膳食调查、体格检查、营养缺乏检查和生物化学检查等方法，获得有关的指标参数，与相应的正常值或参考值进行比较，并由接受过培训的临床医生、营养师、护士对患者进行全面的营养评估，基于评估结果制定营养治疗计划，并进一步评价营养治疗的效果。

指对个人、家庭或人群在一定时间内各种食物摄入量及营养素摄入状况的调查。

指对人体有关部位的长度、宽度、厚度和围度等的测量，包括身高、体重、上臂围、上臂肌围、腰围、臀围及皮褶厚度等。

又称营养不足，指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组成改变，生理功能下降和精神状态改变，有可能导致不良临床结局。经营养不良评定可以确定，根据发生原因可分为4种类型：（1）由饥饿引起的原发性营养不良，可以作为独立的疾病诊断；（2）由各种疾病或治疗引起的继发性营养不良，作为疾病的并发症诊断及处理；（3）年龄相关性营养不良，包括肌肉减少症；（4）以上原因的不同组合引起的混合型营养不良。

是指经消化道途径为人体提供代谢所需营养素的营养支持方法。肠内营养包括口服营养补充（oral nutritional supplement, ONS）和全肠内营养（total enteral nutrition, TEN）等。

指通过胃肠外（静脉）途径为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，目的旨在抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）。

一种儿童营养状况评价指标。计算方法为：儿童身高实测值与同年龄、同性别参考人群身高中位数之差和该参考人群身高标准差相比，所得比值就是年龄别身高Z评分。同理可计算年龄别体重Z评分和身高别体重Z评分。Z评分-2为过低，-2~2为正常，2为过高。

采用机械通气的结核病患者，因不能正常经口进食，其营养治疗具有更大的难度。营养治疗能改善患者营养状况，避免长期能量摄入不足造成的消瘦或营养不良，还可以减少二氧化碳的产生，从而降低呼吸商（即每分钟二氧化碳产生量与每分钟氧耗量的比值，常用于反映进食类型和机体代谢情况）^[28]，故正确合理的营养治疗有助于机械通气患者病情的缓解和呼吸功能恢复。

推荐意见5：采用机械通气的结核病患者推荐在进入重症病房48 h内开始给予营养治疗（1a-A）。

有Meta分析分别比较了早期EN和延迟EN，结果表明在48 h内开始EN可降低感染的发生率和病死率，并缩短住院时间，但尚无充分证据表明早期EN可降低多器官功能衰竭的发生率^[29,30]。

推荐意见6：建议机械通气的结核病患者首选经口进食或EN（1a-A）。

研究结果表明EN比PN更安全、易行，感染的发生率更低，住院时间更短，但病死率无差别^[30]。如果患者没有呕吐和误吸风险，预估在第3~7天经口进食能达到目标能量的70%，则优先考虑经口进食。对误吸高风险的重症结核病机械通气患者，推荐选择经鼻十二指肠或空肠管喂养^[29]。通过科学合理的营养治疗可减少反流和误吸的风险。若预估患者1个月内难以恢复自主进食或进食不足（如昏迷、口咽颜面部手术、食道病变等），则应考虑行经皮内镜下胃或空肠造瘘术喂养^[31]。在使用EN的患者中发现，仰卧位时吸入性肺炎的发生率为23%，床头抬高30°~45°可将吸入性肺炎的发生率降至5%，推荐重症结核病机械通气患者在使用EN时采取半卧位，床头抬高30°~45°^[29]。

推荐意见7：建议根据患者病情提供能量，避免过高或过低能量摄入（1a-A）。

适宜的能量摄入有利于病情恢复，能量补充不足则机体不能有足够的能源来维持和修复组织器官的结构和功能，补充能量过剩也会给脏器增加代谢负担，反而不利于病情恢复。有研究将机械通气患者分为低能量组（提供每日所需能量的68.3%）和高能量组（提供每日所需能量的136.5%），结果显示他们的代谢状况均为负氮平衡，提示能量过低或过高都无法使患者获益^[32]。因此在对患者进行营养治疗时，需综合考虑患者的年龄、性别、身高、体重和病情等，建议摄入量为基础能量消耗的90%~110%，或经验性供给25~30 kcal·kg^-1·d^-1[33]。

肠梗阻是肠结核、肠系膜淋巴结核、腹膜结核等结核病的常见并发症。不全性肠梗阻或完全性肠梗阻的患者，病程长、营养状况差^[34]。研究发现肺结核合并肠结核病患者多存在营养不良，营养风险发生率高于单纯肺结核患者，而肠梗阻可进一步导致患者营养风险增加^[35]。

推荐意见8：建议部分性肠梗阻患者选择低渣、易消化食物，完全性肠梗阻的患者禁食，并采用PN（1a-A）。

因结核性肠梗阻资料较少，此类患者治疗可参考肠梗阻营养治疗。部分性肠梗阻患者视其肠道狭窄与梗阻的部位给予易消化食物或液体，限制膳食纤维含量高的食物，以减少对炎性病灶的刺激，减少肠道蠕动与粪便形成。半流质或流质饮食适用于近端梗阻，靠近肛门的梗阻部位可无需改变食物的质地^{[23, 36]}。当患者无法通过经口进食满足能量需求且持续体重下降时，应首先尝试EN，其次选择PN。完全性肠梗阻的患者应禁食，使用PN。使用PN的患者定期监测脱水症状、体液平衡、实验室检查、24 h尿量，及时调整补液以预防慢性肾功能衰竭^[37]。对长时间禁食的肠梗阻患者，要询问其肠外营养治疗史，检测血电解质（钾、钠、钙、镁、磷等）水平，预防再喂养综合征的发生^[38]。

糖尿病是一种具有遗传倾向的慢性代谢紊乱性疾病，"中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）"中提出，由于疾病本身存在的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，糖尿病是导致患者发生营养不良结局的危险因素之一^[39]。而结核病是一种慢性消耗性疾病，因此若这两种疾病同时存在，相互影响，会增加营养不良的发生率。研究结果表明，给予结核病合并2型糖尿病患者个体化营养治疗，能够增强患者的免疫功能，降低肺部感染的发生率，提高痰液MTB的转阴率^[40]。因此，对结核病合并糖尿病患者开展糖尿病医学营养治疗，能有效控制高血糖，改善营养状况，促进病灶修复。

推荐意见9：建议为结核病合并糖尿病患者制定个体化营养干预措施，达到既保证充足营养摄入，又维持血糖稳定的目标（1a-A）。

由于结核病本身会消耗大量能量，故建议结核病合并糖尿病患者每日摄入能量比普通糖尿病患者多10%~20%。碳水化合物占总能量的50%~65%，蛋白质占总能量的15%~20%，脂肪占总能量的20%~30%。碳水化合物宜选用低血糖生成指数食物，可降低餐后血糖，使血糖平稳。蛋白质宜选用优质蛋白质，比例超过三分之一，以提高吸收利用率。减少反式脂肪酸的摄入，增加n-3脂肪酸的比例。

补充维生素A和维生素D可改善患者的免疫功能和预后，并降低糖化血红蛋白。结核病灶会消耗大量维生素B和维生素C，双胍类降糖药也会减少维生素B₁₂的吸收，这些因素均会导致患者体内缺乏维生素，故膳食中应添加富含维生素的食物^[23]。膳食纤维能延长胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，降低餐后血糖，增强胰岛素的敏感性，从而改善体内胰岛素抵抗，有利于长期血糖控制。因此推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量应达到并超过健康人群的推荐摄入量，具体为25~30 g/d或10~14 g/1 000 kcal^[39]。

但在给予糖尿病患者营养治疗的过程中，常会引起血糖升高，因此对存在营养风险或营养不良的结核病合并糖尿病患者，可选择糖尿病专用型肠内营养制剂^[41]，以保证营养摄入和维持血糖稳定。肠外营养治疗时应使用胰岛素泵单独输注^[42]，以每克葡萄糖0.1 U胰岛素的起始比例加入^[43]，并根据血糖情况调整胰岛素用量。

结核与CKD之间有着复杂的联系，首先MTB感染本身能够导致肾病综合征、急慢性肾功能不全等；其次，抗结核治疗过程中广泛应用的药物如利福平等可引起肾脏损害；再次，CKD患者免疫功能紊乱，较正常人群易感MTB，合并结核或者应用抗结核药物后均会加重原有的肾脏疾病^[44]。无论是结核或CKD均易导致营养不良，而对存在营养不良及营养风险的结核病患者给予合理的营养治疗，能改善其营养状况，并最终缩短感染控制时间^[45,46,47]，提高化疗疗效，降低复发率^[48]。

推荐意见10：推荐为结核合并CKD患者提供合理能量以达到和维持目标体重（2b-B）。

在治疗结核合并肾病时，首先需满足患者的营养需求，兼顾保护肾脏。再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。CKD 1~3期的患者，能量摄入以达到和维持目标体重为准。对于CKD 4~5期且年龄≤60岁的患者能量摄入为35 kcal·kg^-1·d^-1，60岁以上患者为30~35 kcal·kg^-1·d^-1，活动量较小、营养状态良好者可减少至30 kcal·kg^-1·d^-1[49]。当出现体重下降或营养不良时，应增加能量供给。

推荐意见11：推荐蛋白质摄入量根据CKD分期进行调整（3b-B）。

CKD 1~2期推荐蛋白质摄入量为0.8~1.0 g·kg^-1·d^-1，从CKD 3期及以上（肾小球滤过率<60 ml/min）的患者应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量为0.6~0.8 g·kg^-1·d^-1，50%以上来自优质蛋白质。血液透析及腹膜透析患者推荐蛋白质摄入量为1.0~1.2 g·kg^-1·d^-1，当患者合并高分解代谢的急性疾病时，蛋白质摄入量应增加至1.0~1.3 g·kg^-1·d^-1，其中50%以上来自优质蛋白质，可同时补充复方α-酮酸制剂0.08~0.12 g·kg^-1·d^-1[49]。

推荐意见12：推荐根据患者病情调整微量营养素的摄入（1a-A）。

为避免血液中电解质异常，应对电解质的摄入加以限制。钾的摄入量应根据病情（尿量、血清钾、用药以及透析的频率）而定，对于终末期肾病患者来说，钾的摄入量应为2.3~3.1 g/d，如果无尿应限制为2 g/d。采取特殊替代治疗方式（如高通量透析、高频率的腹膜透析或每天短时透析或夜间透析）可耐受更高的钾摄取量。在补钾的同时需密切监测实验室检查结果，防止高钾血症^[36]。透析患者常合并低血钙、高血磷，磷摄入量一般应<800 mg/d，补充钙剂，钙摄入量应≤2 000 mg/d^[49]。透析过程中主要丢失水溶性维生素，需适当补充^[50]，剂量为日常需要量的2倍。过多的维生素C可造成急性肾脏衰竭^[51]，为防止发生继发性草酸中毒，维生素C用量应<250 mg/d。

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征，是由HIV病毒引起的慢性传染病。艾滋病患者因免疫系统受损，机会性感染增加，容易并发结核等感染，艾滋病与结核病重叠可相互促进疾病进展^[52,53]。在感染HIV的第1年内，结核病的发病风险会增加1倍^[54,55]，随着免疫力的下降，结核病风险逐渐增加^[56]。2018年全球范围HIV感染患者中有64%为结核病患者，2017年为60%^[2]。HIV感染或艾滋病患者并发结核病时，营养物质消耗增加，常合并营养不良，导致体重减轻，肌肉组织萎缩、虚弱，营养物质缺乏，体内蛋白质水平下降，病灶修复功能降低，严重影响治疗效果^{[52,53, 57]}。

推荐意见13：建议对艾滋病合并结核病患者进行营养筛查和评定，及时发现营养问题（1a-A）。

艾滋病患者并发结核病时，营养物质消耗增加，常合并营养不良。多项研究结果表明应对结核病合并HIV患者进行营养筛查，对营养风险筛查分数≥3分者应进行营养评定。文献报道MUST评分与机会性感染有明显相关性。提高医护人员对营养不良的认知及提供敏感且易操作的营养筛查和评定工具非常重要^{[6, 58]}。

推荐意见14：建议供给艾滋病合并结核病患者基础能量30~35 kcal·kg^-1·d^-1，并根据病情在此基础上增加20%~50%，给予蛋白质1~2 g·kg^-1·d^-1（2a-B）。

艾滋病患者静息能量消耗更高。与无艾滋病人群相比，无脂肪代谢障碍的艾滋病患者静息能量消耗高出9%，有脂肪代谢障碍的艾滋病患者静息能量消耗高出15%。由于艾滋病患者会受到腹泻、吸收不良、呕吐等因素影响，对能量的需求会更高^[59]。对于稳定期患者，可给予30~35 kcal·kg^-1·d^-1能量，该体重为实际体重，对于消耗期患者，能量应在原有基础上增加20%~50%^[60]。

研究发现蛋白质供给能增加瘦体重，且独立于肌肉锻炼因素^[61]。给予艾滋病合并结核病患者蛋白质1~1.4 g·kg^-1·d^-1可维持瘦体重，给予蛋白质1.5~2 g·kg^-1·d^-1可增加瘦体重。在为患者提供蛋白质时，应考虑到有无合并肾功能不全、胰腺炎、肝硬化等其他疾病^[59]。

我国和日本等国家的研究发现老年人结核病的患病率更高^[62,63,64]。老年人在胃肠道功能、咀嚼能力、激素水平、活动能力、身体成分等各方面均出现不同程度的退行性变化，且与年轻患者在流行病学因素、诊断及时性及对抗结核药物反应等方面存在差异，应该将其作为独立群体考虑^[65]。另外，老年结核病患者营养状况更差^[66,67,68]，这可能与老年患者年龄大、合并慢性疾病种类多、膳食制备困难和抵抗力低下有关。加之肺结核是一种慢性疾病，长期的药物摄入、情绪低落、食欲不佳等因素均可影响老年患者营养素的摄人，使其更易发生营养风险和营养不良^[69]。

推荐意见15：建议老年结核病患者摄入充足的食物，保证蛋白质摄入以延缓肌肉衰减（1a-A）。

老年结核病患者食物种类应多样化，适当增加餐次，可采用三餐两点制或三餐三点制。对于有吞咽障碍和咀嚼困难的老年人，通过烹调和加工改变食物的质地和性状（细软，切碎煮烂），使之易于咀嚼吞咽以保证摄入量^[70]。为避免肌肉衰减，推荐每日摄入蛋白质1.2~1.5 g/kg，优质蛋白质比例占50%以上，蛋白质均衡分配到一日三餐中^[71,72]。营养不良或有营养不良风险的老人如无法通过经口进食达到目标能量，应使用ONS，ONS应提供至少400 kcal/d的能量及30 g/d的蛋白质，并且应持续至少1个月^[73]。

每年新发结核病感染患者中约有11%为儿童结核病患者。因为儿童结核病患者的诊治较成人难度更大，如得不到及时诊治，可能会导致患儿出现生长发育迟缓、体重下降和营养不良等。结核病和营养不良是发展中国家儿童发病和死亡的重要原因，营养不良增加了结核病的风险，也是结核病的后果，严重营养不良的儿童结核病患者病死率更高^[74,75,76]。

推荐意见16：抗结核治疗期间，建议定期监测儿童结核病患者的营养状况（1b-A）。

WHO建议，身高、体重及中上臂围可作为评估儿童营养状况的指标。儿童结核病患者的身长/身高、体重和BMI建议参考WHO儿童生长发育标准^[77,78,79]。5岁以下儿童，推荐使用身高别体重或身长别体重的Z评分；5~19岁的儿童和青少年，推荐使用性别和年龄别BMI的Z评分。在美国进行的一项关于卡介苗的纵向研究发现，皮下脂肪量低（皮褶厚度0~4 mm）的儿童活动性结核发病率更高，是皮褶厚度为10 mm儿童的2.2倍^[80]，因此，皮褶厚度可作为监测儿童结核病患者营养状况的指标。

推荐意见17：产后不具备传染性的孕妇，鼓励母乳喂养，并尽可能延长至24个月，以保证儿童的早期营养（2b-B）。

研究结果证实，儿童早期营养不足可引起严重的免疫系统发育不全^[74]。在资源缺乏的地区，母乳喂养能够预防感染及营养失调。此外，患结核病的哺乳期产妇的母乳中抗结核药物浓度低，不会对新生儿产生毒性作用。对接受一线抗结核治疗不具有传染性的产妇，或分娩前已接受一线抗结核治疗超过2个月且有2次痰涂片检测阴性的产妇，鼓励母乳喂养，有结核性乳腺炎的产妇建议使用未感染侧乳房进行哺乳^[81]。

推荐意见18：营养不良儿童结核病患者的营养管理参考其他营养不良患儿的标准，建议增加营养素丰富的食物，不建议常规使用膳食补充剂（1a-A）。

目前尚无充分证据证明宏量营养素或微量营养素的补充对儿童结核病患者有益，但早期进行营养补充的患儿微量营养素水平和临床指标改善更快。儿童补充维生素A可能有助于降低可溶性CD30的水平，并向防治结核病很重要的Th1型反应转变^{[74, 82]}。但仍需进一步研究营养补充对儿童结核病患者风险和结局的影响。

结核病强化治疗期的额外能量供应非常重要，应为儿童结核病患者增加食物并保证均衡膳食^[76]。在缺乏强化或补充性食物的情况下，建议儿童结核病患者按每日营养素推荐摄入量进行多种微量营养素补充^[6]。对饮食中维生素B₆摄入量较低的儿童，建议在接受异烟肼治疗时，补充维生素B₆^[82]。

妇女在妊娠期易发生肺结核感染，妊娠结核是造成母婴死亡的主要原因之一^[83]。妊娠与分娩可促进结核病进入活动期，患有活动性结核病的孕妇如出现发热、严重消耗及营养不良等临床表现，可增加早产、流产、低出生体重儿及围产儿死亡的风险^{[81, 84,85]}。

推荐意见19：对患有结核病的孕妇，推荐提供当地营养丰富的食物或营养强化食品，保证体重正常增长（1a-A）。

充足的孕期体重增加与出生体重的改善有关，因此患有结核病的孕妇应关注体重增加问题，尤其是妊娠中后期。研究发现，未接受结核病治疗或治疗少于4周的孕妇中，超过80%没有增加充足的体重，38%的孕妇即便接受长时间的结核病治疗也无法正常增重甚至丢失体重。孕妇应增加能量和蛋白质摄入以保证合理增重及孕期增加的蛋白质需求。推荐为患有活动性结核病和中度营养不良或体重增加不足的孕妇提供营养丰富的食物或营养强化食品，以保证她们在妊娠中期和晚期平均每周至少增重约300 g^[6]。

推荐意见20：对患有活动性结核病的孕妇，推荐补充微量营养素，包括铁、叶酸和钙等（1a-A）。

妇女在妊娠期对微量营养素的需求增高25%~50%，对孕妇进行多种微量营养素的补充可改善妊娠结局^[86]。活动性结核病的孕妇对微量营养素的需求增加，建议补充多种微量营养素，包括铁、叶酸及其他矿物质和维生素^{[6, 87]}。异烟肼治疗的孕妇可补充维生素B₆以预防并发症的发生，建议所有服用异烟肼的怀孕或哺乳的妇女补充维生素B₆ 25 mg/d，应注意多种维生素制剂中维生素B₆的含量一般低于需要量，因此仅服用多种维生素制剂不能达到25 mg/d的维生素B₆的需要量^{[81, 88,89]}。

患结核病的孕妇更易发生子痫前期，应关注该人群患子痫前期和子痫的风险并及时进行干预。对于钙摄入量不足的活动性结核病孕妇，尤其是有高血压高风险的孕妇，应将钙补充纳入产前保健。每日1.5~2.0 g钙的补充可有效降低妊娠期高血压、子痫前期和早产的发生风险^[90]。