就护理人员来说，一般医学评估重点需要关注以下内容：一般资料（年龄、性别、绝经史、脆性骨折或骨质疏松症家族史、体重、饮食、用药史等）、医学检查结果（体格检查、影像学检查、骨密度检查、实验室检查等）、合并症情况（可借助老年累积疾病评估量表^[5]进行评估）等。

老年患者的功能状态与其生活自理能力、生活质量直接相关，骨科手术的目的多为恢复或改善功能状态。因此，评估功能状态有助于判断手术获益程度，决定术后康复锻炼方式。

日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评估是为了让医护人员更全面地了解患者的日常生活能力，为患者实施生活护理提供参考依据。ADL可分为基本ADL评估及工具性ADL评估，两种评估的侧重点有所不同^[6]。基本ADL评估包括生活自理活动和开展功能性活动的能力，可通过直接观察或简洁询问的方式进行，推荐采用Barthel指数进行评估；工具性ADL评估包括对患者独立服药、处理财物、操持家务、购物、使用公共交通工具和使用电话等能力的评估。

目前临床上提倡应用系统评估法，结合多项营养指标评价患者营养状况。2013年中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识推荐住院患者使用营养风险筛查表2002^[7]评价患者营养状况。

衰弱反映老年患者的生理储备能力下降、不足以对抗应激状态，是健康曲线由健壮至失能、甚至死亡之间的一个阶段。衰弱患者在围手术期更容易发生各种不良事件，如心脑血管意外、感染、血栓及谵妄等。衰弱是手术不良并发症的首位独立危险因素。推荐应用Fried衰弱诊断标准^[8]评估患者衰弱情况。

多重用药在老年住院患者中非常普遍，是导致药物不良反应的高危因素，给老年患者的健康带来威胁。目前临床应用最为广泛的标准是将应用5种及以上的药品视为多重用药，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药。推荐使用老年人不恰当用药Beers标准^[9]和我国老年人不恰当用药目录^[10]评估老年人潜在不恰当用药。

建议采用Snellen视力表^[11]进行评估。视力评估只是初筛是否存在视力障碍，从而评估是否存在跌倒或二次骨折等其他老年综合征的发生风险。若需要明确引起视力障碍的疾病，则建议进一步到眼科诊治。

首先注意排除耳垢阻塞或中耳炎，询问患者是否存在听力障碍病史、戴助听器史，评估时站在患者后方约15 cm，气音说出几个字，若患者不能重复说出一半以上的字，则表示可能有听力方面问题。若需要明确引起听力障碍的疾病，则建议进一步到五官科诊治。

口腔问题评估的主要目的是了解患者营养摄入的相关功能，为老年髋部骨折患者围手术期营养管理提供指导建议。口腔评估内容应包括检查患者牙齿脱落、假牙、缺牙情况及假牙配戴的舒适性等，评估是否影响进食。若需要明确引起口腔问题的疾病，则建议进一步到口腔科诊治。

很多老年患者在术前可能已经存在认知功能下降，但却未被识别，术后容易出现谵妄。可询问家属，采用简易精神状态检查表^[12]和简易智力状态评估量表^[13]进行认知功能障碍及阿尔茨海默病的筛查。对于有认知功能下降者，应采取预防谵妄措施，并向家属说明。

环境评估的目的是为了预防患者跌倒、二次骨折及其他意外事件的发生。推荐使用"环境中跌倒危险因素评估表"^[14]对住院患者所处环境进行评估，针对显著危险因素采取恰当的护理措施，以降低跌倒的发生率。

有研究指出老年住院患者营养风险发生率高达55.2%，因此建议所有患者都进行营养状态评估^[15]。此外，应通过对患者进行口腔、吞咽功能评估了解患者营养摄入能力。

推荐：必要时给予能量补充。有营养不良风险或已发生术前营养不良（营养风险筛查表2002评分≥3分）者，应用蛋白和其他能量营养液改善患者一般状况。尽量应用肠内营养，促进患者康复，减少并发症的发生，降低病死率。此外，营养干预初始阶段应警惕再喂养综合征。有吞咽障碍者在口服时应尤其警惕发生呛咳及误吸风险，尽量避免稀流状饮食，可选择粘稠度稍高的食物，如糊状饮食。

老年髋部骨折患者围手术期急性肾损伤发生率为24%，心脏衰竭发生率为33%^[16,17]。衰弱的老年住院患者可能存在脱水、液体超负荷或心力衰竭、电解质紊乱等问题，因此，维持水、电解质平衡与严格的容量管理至关重要。

推荐：尽早开始液体管理，护士应监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱。补液时应注意总量和速度控制，保证重要器官灌注的同时避免补液过度引起的心力衰竭。此外，建议定期检测电解质和肾功能水平，并尽量将异常结果调至正常范围。

老年髋部骨折患者围手术期贫血发生率高，贫血会增加术后感染、死亡等风险，延长住院时间，影响患者术后功能康复和生活质量。老年髋部骨折患者因股骨近端髓腔内隐性出血，外伤后每天血红蛋白变化很大，且术中出血量与术后血红蛋白降低不成比例，应引起足够重视。

推荐：①严重贫血患者可考虑术前纠正贫血；对老年髋部骨折围手术期贫血患者应加强营养支持。②根据英国国家卫生与临床优化研究所发布的《血液输注指南》，手术患者可采用血液输注替代方案，包括促红细胞生成素、铁剂、自体血回输和氨甲环酸使用等^[18]。③异体输血是纠正贫血的主要方式，对于正在接受骨科手术及患有心血管疾病的患者，按照美国血库协会临床实践指南意见：当患者血红蛋白<80 g/L或术中出血量>600 mL时应输注异体血^[19]；当患者血红蛋白在80~100 g/L之间时，应根据患者贫血症状、心肺代偿功能决定是否输血。④若患者术后留置伤口引流管，应密切关注引流量的变化，减少围手术期出血。

半数以上的老年人患有原发性高血压，在80岁及以上的高龄人群中，原发性高血压的患病率接近90%，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成死亡的首要危险因素^[20]。很多老年患者伴有动脉粥样硬化、狭窄，血压波动大，围手术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血压、低血容量尤为重要。

推荐：老年髋部骨折患者降压的目标：年龄≥60岁患者血压<150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为宜^[21]。对于合并糖尿病或慢性肾病的原发性高血压患者，应降至140/90 mmHg以下^[22]。但老年患者常合并心、脑血管疾病，降压宜个体化，不可过度，以免因严重低血压导致脑缺血或心肌缺血。规律服用的心、脑血管药物，如无特殊情况，围手术期一般无需停用，手术当天仍可用少量水口服药物。

糖尿病患者围手术期管理指南认为，应通过全面术前评估，优化患者血糖水平；择期手术患者糖化血红蛋白≥69 mmol/L时应暂停手术，并继续调整血糖^[23]。

推荐：建议空腹血糖控制在5.6~10.0 mmol/L，随机血糖控制在12.0 mmol/L以内^[23]。高龄、伴严重合并症及频繁发作低血糖的患者，血糖目标值可适当放宽，原则上血糖最高不宜超过13.9 mmol/L^[23]。

老年患者髋部骨折后谵妄的发生率高达61%，谵妄主要发生在术后1~3 d^[24,25]。谵妄通常起病急，持续数小时或数天，夜间加重。导致谵妄发生的机制尚不明确，目前认为谵妄是易感因素（患者在入院前就已经存在的危险因素）和诱发因素（患者入院之后出现的危险因素）共同作用的结果。易感因素包括高龄、认知功能损害、视觉和听觉受损、低蛋白血症、并存疾病和酗酒^[26]；诱发因素包括手术、术后并发症、疼痛、感染、水电解质紊乱、围手术期禁食水、低氧血症、睡眠周期紊乱、营养不良、尿潴留和便秘、活动受限（保护性约束）和某些药物（抗胆碱能类、苯二氮卓类、阿片类）^[27]。

推荐：老年髋部骨折患者入院即进行谵妄危险因素的全面评估，及时识别患者存在哪些危险因素，以帮助护理人员及时采取正确的谵妄预防方案。谵妄风险评估主要参考2017年欧洲麻醉学会发布的谵妄管理指南建议，危险因素包括疼痛、睡眠剥夺、认知障碍、营养不良、听觉障碍、视觉障碍及用药情况^[28]。谵妄的筛查应在入院后即刻开始，直至术后5 d^[29]。欧洲麻醉学会推荐使用意识模糊评估量表为早期、快速谵妄筛查工具，该量表具有较高的敏感性(94%~100%)和特异性(90%~95%)^[30]。该量表中只需诊断4项特征：①精神状态的改变，②注意力不集中，③思维紊乱，④意识水平改变。谵妄的诊断：必须符合特征①和特征②，且满足特征③和④中的1或2条。

谵妄的预防和治疗主要是针对多种危险因素进行的多元干预策略^[31]，能够有效降低谵妄发生率。①充分的疼痛评估和处理：疼痛是谵妄发生的独立危险因素^[32]。术前充分的镇痛及术后疼痛管理可以降低谵妄发生率。②鼓励患者早期下床活动：不能行走的患者鼓励被动运动，尽量不使用约束用具。③治疗脱水和便秘：鼓励患者多饮水，必要时静脉补液；鼓励患者进食高纤维食物，必要时给予通便剂。④改善睡眠障碍：尽量减少夜间护理操作，集中护理操作以促进连续睡眠；为患者使用眼罩、耳塞等。⑤纠正低氧血症：围手术期吸氧，吸氧流量2~3 L/min，监测患者血氧饱和度。⑥提供适当的环境刺激：帮助老年患者佩戴眼镜、助听器等促进患者感官刺激，通过在病房内悬挂钟表等保持患者对日期、时间、地点的定位，鼓励患者进行益智活动等。⑦针对其他危险因素进行预防，包括尽量缩短禁食、禁水时间；充足的营养支持，纠正低蛋白血症；纠正贫血；维持正常体温；保持一定灌注压，收缩压维持在90 mmHg以上等。⑧患者一旦发生谵妄，首选非药物治疗，即明确和纠正潜在的危险因素。如出现严重激越行为，威胁到自身或他人安全时可使用药物治疗来改善患者的精神行为异常，首选氟哌啶醇。但氟哌啶醇、褪黑素等并不能降低谵妄的发生率^[33]，因此不建议应用氟哌啶醇、褪黑素来预防谵妄。

文献报道40%的医院感染是UTI，80%的UTI是导尿管相关性尿路感染，留置导尿管每延长48 h，UTI的风险增加5%~10%^[34]。发生UTI的高危人群包括老年人、妇女及术后脱水、营养不良、糖尿病患者。

UTI与住院时间延长、脏器功能不良有关，通常由留置导尿管引起。UTI表现为发热、排尿时灼痛或排尿困难、尿急和尿频、耻骨上或盆腔疼痛、血尿和先前存在的意识混乱再次发作或恶化。

推荐：首要的预防措施是避免或缩短导尿管留置时间。入院时不常规导尿，间歇导尿代替留置尿管。以下情况可考虑留置尿管：①尿潴留或不能通过直接导尿得到缓解的尿路梗阻；②会阴、骶骨或坐骨结节处3~4期皮肤压力性损伤；③需密切监测危重患者的心脏或肾脏功能。当尿潴留患者必须使用导尿管时，应保持足够的液体平衡、准确记录出入量、有效镇痛和常规导管护理。如果留置导尿管时间超过24 h，且无临床指征，应尽快拔除。如果怀疑UTI，应送尿样进行微生物培养和分析，然后给予适当抗生素治疗。

功能性便秘是老年髋部骨折患者普遍存在的一个问题，主要表现为排便紧张、结块或硬便、排便不完全感、肛门直肠梗阻或阻塞感、依靠手法排便、每周排便次数<3次等^[35]。引起功能性便秘的常见原因包括：脱水、活动减少、液体摄入不足，膳食纤维减少、饮食习惯改变及某些药物的使用等。术前过量使用泻药且患者液体摄入量不足时也会引起便秘。容易引起便秘的药物包括阿片类药物、利尿剂、降压药、抗胆碱类、铁剂、抗抑郁药及抑酸药等。值得注意的是，即使是小剂量的阿片类药物，也极易导致便秘。

推荐：预防便秘应尽可能减少或避免导致便秘的因素。①避免手术延迟和术前长时间禁食；②除非禁忌，鼓励患者每天至少饮水1 500 mL；③每天监测患者日常排便习惯、便秘严重程度和便秘的改善效果及进展；④通过常规、有组织地实施预防措施，避免继发性粪便嵌塞；⑤定期评估是否需用阿片类镇痛药物；⑥建议患者采用高纤维饮食，必要时预防性应用轻泻剂或泻药。

压力性损伤是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位。尽管预防措施在临床上得到广泛应用，但是髋部骨折围手术期压力性损伤的发生率仍可达12%^[36]。

推荐：入院即开始采用成熟的压力性损伤风险评估工具（如Braden量表）对患者进行风险评估，以识别风险及需要干预的个性因素。常见危险因素包括高龄、延迟手术、手术时间长、糖尿病、呼吸系统疾病、低蛋白血症、低收缩压、精神状态改变及营养不良等。入院后应尽早进行全身皮肤评估，此后每天一次。如果患者的情况恶化或逐渐增加了引起压力性损伤风险的医疗干预措施(如操作或手术)，则应相应增加评估频次。检查应着重于骨隆突处的常见受压点，如枕后部、肩部、肘部、双髋部、骶骨、坐骨结节、臀部、双侧膝关节、双踝关节及足跟。还应注意医疗设备和其他设备导致的其他受压部位发生压力性损伤。

髋部骨折后下肢DVT的发生率为30%~60%，髋部骨折后肺栓塞的发生率为4.3%~24.0%^[38]。静脉血栓形成包括3个方面的主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞及高凝状态。老年髋部骨折患者均具有上述3个方面危险因素，是发生DVT的极高危人群。

推荐：在入院24 h内及住院期间发生病情变化时评估DVT风险。危险因素包括高龄、骨折、制动、手术、既往血栓栓塞史、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、肥胖症和心血管疾病等。强烈建议有技术条件的单位术前常规行下肢加压超声DVT筛查。

髋部骨折患者入院即开始进行包括基本预防、物理预防及药物预防3个方面的综合预防，基本预防措施包括抬高患肢、避免脱水及早期活动等。物理预防措施包括应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及穿梯度压力弹力袜等，患者入院后尽早穿弹力袜。术前药物预防主要采用低分子肝素皮下注射，给药分为治疗剂量和预防剂量。治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者的预防，术前24 h需停用。预防剂量用于预防术后DVT，术前12 h停用。若术前已使用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后12 h之后可皮下注射预防剂量低分子肝素。药物预防时间最少10~14 d，行髋关节置换术患者建议延长至35 d^[39]。

高出血风险者推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防DVT，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可与药物联合预防。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置预防肺栓塞。

肺部感染是老年髋部骨折患者最常见的术后并发症之一，其发生率可从术前的6.3%增加至术后的10.7%^[40]。肺部感染可导致住院时间延长和病死率增加。

推荐：评估对识别患者肺部感染风险很重要，如年龄较大、一般健康状况差、合并其他感染、心肺疾病、营养不良和肾功能受损。护士应评估患者是否存在咳嗽、咳痰，如有痰液应评估痰液的颜色、性状、量、气味等；此外还应评估患者是否出现呼吸频率增加、血氧饱和度水平低、呼吸困难、体温升高、胸膜炎疼痛、喘息、发绀及精神状态的变化。听诊肺部呼吸音情况，了解影像学检查结果。

早期下床活动是预防肺部感染的关键。在保证患者安全的前提下，建议早期坐起并协助患者早期下床活动。另外，呼吸功能锻炼也可以降低肺部感染的发生风险。患者取半坐卧位，有利于呼吸，而经常变化体位可促进肺部分泌物的排出。如患者进行鼻饲，需床头抬高30°~45°，并在鼻饲后保持30 min为宜^[41]。

及时、准确的评估至关重要。由于创伤性骨折的首次接诊过程常在二级医院或急诊，医护人员及患者容易忽视骨密度检查对发现潜在骨骼健康问题的重要性，错过二次骨折预防的时机。

推荐：

国内外多项证据显示以多学科协作为基础、骨折联络员为核心的模式能够降低患者术后再骨折率和病死率^[44,45]。建议条件允许的单位发挥护理团队优势，基于对患者的整体评估，强化多学科合作，积极探索适合中国老年人群的特色服务模式，对二次骨折预防进行有效管理。

推荐：

跌倒是导致老年人群反复骨折的重要原因。对老年人群进行定期跌倒筛查和评估，并开展系统化、个性化的综合干预，能够使老年人跌倒发生率和跌倒所致的损伤发生率下降近30%^[46]。跌倒防控应包括跌倒评估和综合干预。

推荐：国际通用的评估量表包括托马斯跌倒风险评估工具、居家危险因素评估工具、老年人跌倒风险自评量表等^[47,48]。推荐联合2种及以上工具进行评估，以提高跌倒风险的评估效果，并结合患者自身情况进行个性化评估。

建议护理人员根据评估结果，从以下6个方面对患者进行全方面干预和指导：①功能锻炼指导。骨折恢复期建议患者在不影响骨折制动及愈合的前提下，尽早开始主动运动与被动运动相结合的康复训练。在日常生活中进行有效的肌力锻炼和认知功能训练，增加其肌肉强度，提高身体平衡控制能力^[49]。②疾病预防。积极治疗可能导致跌倒的原发疾病，如心脑血管疾病、帕金森病等^[50]。③环境管理。改善居家环境可以降低跌倒的发生率^[51]。减少环境中的危险源和危险点。④心理支持。可对患者进行心理暴露疗法，降低其害怕跌倒心理、提高患者配合度及术后的心理弹性，保证疗效。⑤骨质疏松症管理。建议对骨质疏松患者进行多学科健康教育，提高患者知识水平、转变骨质疏松症健康信念、提升其自我效能和激励摄钙行为。⑥行为管理。指导患者正确应用助行器、轮椅、拐杖等行动辅具，告知其根据活动场所选择恰当的鞋，必要时采取适当防护措施如跌倒检测器、可穿戴跌倒预警设备及髋部保护具等。

需要声明的是，本共识是基于目前检索可得到的文献资料及参与讨论的专家所掌握的循证医学证据制订的，仅供临床医护人员参考应用，不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。