为了在肝脏疾病的诊断和治疗中科学、合理地应用实验室检测项目，中华医学会检验分会、卫生部临床检验中心和中华检验医学杂志编辑委员会共同决定制定肝脏疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议，并委托中华医学会检验分会的《临床疾病实验室检测项目应用建议》编写组负责起草制定。本应用建议在制定过程中，通过多种方式广泛征求临床肝脏疾病学专家和检验医学工作者的意见，作为修改的一个重要参考依据。
本应用建议经中华医学会检验分会和卫生部临床检验中心组织专家进行讨论修改，由中华医学会检验分会、卫生部临床检验中心和中华检验医学杂志编辑委员会共同发布。
由于医学科学技术发展迅速，本应用建议将适时修订，以适应医学发展和临床应用的需要。
本应用建议分两个部分：(1)肝脏疾病诊治中常用的实验室检测项目。(2)肝脏疾病诊治中实验室检测项目的应用。
肝脏疾病是临床常见的危害人类健康的疾病。随着对肝脏疾病认识的深入，在检验医学领域中出现了大量与病毒感染、代谢异常或免疫病变有关的各种肝脏疾病检测指标。实验室检测在肝脏疾病的诊断、病情监测和疗效观察中起重要作用。
1．评估和监测肝细胞损伤及胆红素代谢、排泄异常常用的检测项目：丙氨酸转胺酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转胺酶(aspartate aminotransferase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、 γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)、总胆红素、直接胆红素、总蛋白和白蛋白等。
2．病毒性肝炎诊治中常用的血清标志物及核酸检测项目：HAV IgM抗体(anti-HAV IgM)、HAV总抗体(total anti-HAV)、HBV表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)、HBV表面抗体(抗-HBs)、HBVe抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)、HBV e抗体(抗-HBe)、HBV核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)、HBV核心抗体(抗-HBc)、HBV核心IgM抗体(抗-HBc-IgM)、HCV抗体(抗-HCV)、HDV总抗体、HEV IgM抗体、HEV IgG抗体、HBV DNA、HCV RNA、HBV耐药突变、HBV基因型和HCV基因型等。
3．自身免疫性肝病诊治中常用的检测项目：抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗平滑肌抗体(antismooth muscle antibody，ASMA)、抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody，AMA)、抗肝肾微粒体抗体1(anti-liver/kidney microsomes type 1 antibody，anti-LKM1A)、抗肝肾微粒体抗体3(anti-liver/kidney microsomes type 3 antibody，anti-LKM3A)、肝细胞胞质抗原(liver cytosol type 1，LC1)、可溶性肝抗原(soluble liver antigen，SLA)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(anti-soluble liver antigen/liver-pancreas，anti-SLA/LP)和抗中性粒细胞胞浆抗体(anti neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)等。
4．遗传性肝病诊治中常用的检测项目：转铁蛋白饱和度、血清铁、铜蓝蛋白、血清铜、24 h尿铜和α1抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，A1AT)基因型等。
5．肝硬化诊治中常用的检测项目：血小板(platlet，PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、ALT、AST、白蛋白、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、胶原蛋白、层黏连蛋白、弹性蛋白、纤维结合蛋白和透明质酸等。
6．肝癌诊治中常用的检测项目，包括：AFP、AFP异质体3(Lens culinaris agglutinin reactive AFP，AFP-L3)、去-γ-羧基凝血酶原(des-γ-carboxy prothrombin，DCP)、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(glypican-3，GPC-3)、高尔基体蛋白73(Golgi protein 73，GP73)、α岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFu)等。
对确诊或可疑为肝脏疾病的患者应该做ALT、AST、ALP、GGT、总胆红素、直接胆红素、总蛋白、白蛋白等项目的检测。
氨基转移酶是一组能将α-氨基酸的氨基转移到α-酮酸的酮基上的酶。与肝脏疾病诊断最相关的酶是ALT和AST。ALT和AST广泛分布于机体组织细胞中，ALT主要分布在肝脏和肾脏，AST主要分布在心脏、肝脏、骨骼肌和肾脏。肝脏中ALT和AST活性与其在血清中的活性相比分别高出约3000和7000倍。ALT仅存在于细胞质中，而AST则同时存在于线粒体和细胞质中。ALT和AST在体内循环的半衰期分别约为(47±10) h和(17±5) h，线粒体AST的半衰期约为87 h。成年男性ALT和AST活性一般高于女性，不同年龄人群ALT和AST活性存在一定差异。
标本类型推荐使用血清，肝素抗凝血浆可引起反应液浑浊。
血清中ALT和AST活性在室温条件下2周分别下降3%和10%；2～8 ℃条件下2周活性分别下降3%和6%；－20 ℃时，ALT活性下降迅速；－80 ℃冻存时ALT和AST均可稳定1年以上。标本溶血会使细胞内ALT和AST逸出增多，导致ALT检测结果中度上升，AST显著上升，上升幅度取决于溶血的程度。
检测ALT、AST的常用方法为酶速率法。国际临床化学学会(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory，IFCC)推荐方法的最适温度为37 ℃，反应溶液中加有磷酸吡哆醛。磷酸吡哆醛是维生素B6的活性形式，是ALT和AST的辅酶。我国医疗单位大多采用未添加磷酸吡哆醛的检测方法。加有磷酸吡哆醛方法的检测结果高于不加磷酸吡哆醛的检测结果，应重视不同检测方法间标准化的问题。
美国肝病协会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)建议ALT在参考区间上限处的检测总误差应控制在≤10%，以满足对慢性肝炎的治疗监测，但国内外的调查显示目前的检测方法尚未能达到此要求。我国卫生行业标准WS/T 403-2012临床生物化学检验常规项目分析质量指标中推荐ALT的检测总误差应控制在≤16%。关于AST的检测总误差，WS/T 403-2012推荐应控制在≤15%，能基本满足临床应用的需要。
ALT和AST在参考区间上限处的检测总误差应分别控制在≤16%和≤15%。
不同地区、不同性别人群间ALT和AST活性存在一定差异。我国成年人多中心研究数据显示，男性氨基转移酶活性高于女性。区分ALT活性正常还是轻度增高具有临床意义，确定准确的ALT参考区间限值有助于肝脏疾病患者的正确诊治和疗效监测。
应分别建立儿童、成年男性和成年女性不同的ALT和AST参考区间。
肝细胞损伤是引起血液中氨基转移酶活性升高的最主要原因。通常ALT升高较AST显著。当肝细胞严重破坏使线粒体中的AST释放，AST可高于ALT。酒精性肝病、药物性肝病、肝硬化及肝癌时，AST可高于ALT。同时检测ALT和AST有助于肝脏疾病种类的鉴别以及肝细胞损伤严重程度的判断。
分析检测结果时还应注意：体重和ALT、AST直接相关，而饮食对两者没有明显影响。激烈运动或肌肉损伤会使ALT、AST增高，应在激烈运动停止一段时间后再检测。
ALT检测结果升高与临床表现不符合时必须重新检测；参与激烈运动的个体应在停止运动一段时间后再检测。
ALP是一种能在碱性环境下水解磷酸单酯化合物的酶，广泛存在于机体组织细胞内。已知人体中ALP同工酶由4种同工酶基因编码，分别为编码肾脏、肝脏和骨骼ALP的组织非特异基因，编码胎盘ALP的胎盘基因，编码小肠ALP的肠基因和编码睾丸、胸腺等ALP的生殖细胞基因。血清中ALP主要来源于肝脏和骨骼，半衰期约为3 d。在肝脏中ALP主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细血管侧的绒毛上，经胆汁排入小肠。胆汁淤积能刺激肝细胞合成ALP，胆盐能促进细胞膜释放ALP，因此在胆道阻塞性疾病中ALP通常升高。
标本类型推荐使用血清或肝素抗凝血浆，乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)、柠檬酸盐或草酸盐等抗凝剂会使ALP活性受到抑制。
血清中ALP活性在2～8 ℃可稳定7 d，冷冻可稳定数月。进食后ALP轻度升高。
ALP检测标本推荐采用空腹标本。ALP轻度升高的非空腹患者应在空腹条件下重新采集标本检测。
ALP个体内变异仅约6.4%，但不同检测方法间的变异较大。AASLD建议ALP在参考区间上限处的检测总误差应控制在10%～15%；我国WS/T 403-2012推荐应控制在≤18%，能基本满足临床应用的需求。
ALP在参考区间上限处的检测总误差应控制在≤18%。
不同年龄、不同性别人群间ALP存在一定差异。我国成年人多中心研究数据显示，成年男性不同年龄间ALP差异不明显；女性绝经后，ALP水平明显升高。骨骼生长、骨质疏松及妊娠等情况ALP活性会显著增加。
应分别建立儿童、孕妇、25岁以上成年人和绝经前后成年女性的ALP参考区间。
ALP主要用于肝胆疾病及骨病的辅助诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。在临床应用中，一般检测总ALP活性即可。如需进一步明确其来源，可通过聚丙烯酰胺凝胶电泳和等电聚焦电泳进行同工酶分析。骨骼特异性ALP可通过热失活、免疫学技术和电泳等方法进行检测，并用于骨骼疾病的诊治。肝源性ALP和其他肝小管酶类如GGT活性有很好的相关性，因此检测GGT可以补充诊断和鉴别诊断肝源性疾病，但不能排除骨骼疾病。
当临床表现和实验室结果明显不符合时，为明确ALP来源可检测其同工酶或其他相关酶类如GGT等。
GGT是一种膜结合酶，主要分布于肾脏、肝脏和胰腺。血中GGT主要来源于肝脏，是肝脏和胆管的特异性酶，可用于肝胆管疾病的诊断、鉴别诊断和监测。GGT的半衰期约为7～10 d。酒精性肝损伤时，其半衰期可达28 d。
标本类型推荐使用血清、肝素或EDTA抗凝血浆。血清中GGT活性在室温可稳定1个月，4 ℃可稳定2个月，冷冻可稳定1年以上。
GGT活性检测的不同方法间差异很大。考虑到生理变异，AASLD建议GGT在参考区间上限处的检测总误差应控制在≤20%，可满足临床诊断和治疗的需要；我国WS/T 403-2012推荐检测总误差应控制在≤11%，要求更严格。
GGT在参考区间上限处的检测总误差应控制在≤11%。
不同地区、不同性别人群间的GGT存在差异。我国成年人多中心研究数据显示，男性GGT水平高于女性。
实验室应分别建立儿童、成年男性和成年女性的GGT参考区间。
GGT对胆道梗阻性肝病的诊断较ALP敏感，但对肝病诊断的特异性不高。在消化道肿瘤、酗酒、糖尿病、甲亢、类风湿性关节炎、阻塞性肺病及急性心肌梗死等疾病时GGT常有程度不等的升高。在超重及肥胖人群中GGT常有升高，可能与非酒精性脂肪肝的发生密切相关。研究显示GGT升高可作为独立的预测超重及肥胖人群中非酒精性脂肪肝发生的危险因素。分析检测结果时还应注意：GGT浓度可受药物(如卡马西平、苯妥因钠、丙戊酸、苯巴比妥、口服避孕药、甲氨蝶呤、西咪替丁及呋噻米等)、怀孕、吸烟等多种因素影响。
鉴于GGT缺乏特异性，必须结合ALP水平综合分析其升高的原因。
体内80%～85%的胆红素来源于衰老破坏的红细胞，其余来自含铁卟啉的酶和肌红蛋白。血红蛋白经一系列酶作用生成胆红素，即非结合胆红素。非结合胆红素在血浆中与白蛋白结合转运至肝脏，在肝细胞内经一系列酶的作用生成葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素。结合胆红素随胆汁排入消化道，经肠道细菌作用分解成粪(尿)胆原，随粪便排出，小部分粪(尿)胆原经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏，再次随胆汁排出，即胆红素的肝肠循环。血液中还有极少量与白蛋白共价结合的胆红素称δ胆红素。
标本类型推荐使用血清、肝素或EDTA抗凝血浆。标本受到光照会导致检测结果偏低，其中对非结合胆红素的影响比结合胆红素更明显。
目前常用的胆红素检测方法有重氮法、钒酸法和胆红素氧化酶法。与重氮试剂直接反映的称直接胆红素，主要为结合胆红素、δ胆红素以及极少量的非结合胆红素，试剂中需含有至少50 mmol/L HCl来抑制非结合胆红素的反应。在加速剂(咖啡因、苯甲酸钠)的作用下重氮试剂可与所有胆红素反应，测得总胆红素。直接胆红素不完全为结合胆红素，特别是在肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸的情况下，血中δ胆红素含量明显增加，由于δ胆红素的半衰期长达21 d，在疾病恢复期胆红素的下降可滞后于症状好转的时间。
胆红素的检测在参考区间上限处的检测总误差应控制在≤20%(或6.8 μmol/L)。
胆红素在参考区间上限处的检测总误差应控制在≤20%(或6.8 μmol/L)。
不同地区、不同性别人群间的胆红素存在差异；胆红素日间变异可达15%～30%。
实验室应分别建立儿童、成年男性和成年女性的胆红素参考区间。成人无需按年龄组划分参考区间。
胆红素检测有助于鉴别黄疸类型：溶血性黄疸以非结合胆红素的增高为主，黄疸程度低于肝细胞性及梗阻性黄疸；肝细胞性黄疸时非结合胆红素与结合胆红素均增高；梗阻性黄疸时结合胆红素显著增高。Gilbert综合征主要是非结合胆红素升高伴总胆红素小于103 μmol/L，是功能性高胆红素血症最常见的类型，人群发病率2%～5%。
饮食和运动对胆红素有一定影响；妊娠中期胆红素下降33%；口服避孕药使胆红素降低15%。
白蛋白由肝脏合成，是血浆(清)中含量最多的蛋白质，半衰期约19～21 d。白蛋白有许多重要生理功能，如维持血浆胶体渗透压，药物、激素和代谢产物等的结合和转运蛋白，合成其他蛋白质的氨基酸来源之一。临床检测白蛋白可用于判断肝脏合成功能、辅助诊断肝硬化、监测个体健康和营养状态等。
标本类型推荐使用血清。体位不同会影响白蛋白的检测结果。受试者采用坐位或站立位时间大于15 min时，由于血液浓缩会使白蛋白检测值较仰卧位高5%～10%。
白蛋白浓度降低才有临床意义，因此要求在其参考区间下限处能观察到较为灵敏的变化，建议参考区间下限处的允许总误差应控制在<10%。
白蛋白参考区间下限处的检测允许总误差应控制在<10%。
目前常用的白蛋白检测方法有溴甲酚绿法和溴甲酚紫法，两者检测结果间差异较小，但在肾功能衰竭、黄疸等情况下，溴甲酚紫法检测结果相对偏低，因此对于肝脏疾病患者的白蛋白检测建议使用溴甲酚绿法。
对肝脏疾病患者的白蛋白检测应使用溴甲酚绿法，溴甲酚紫法和血清蛋白电泳法检测结果可能存在误差。
PT指在乏血小板血浆中加入Ca2＋和组织因子，观察血浆凝固的时间，检测结果可使用秒、%或通过试剂的国际敏感指数(international sensitivity index，ISI)和正常人参比血浆检测结果计算得到的国际标准化比值(international normalized ratio，INR)表示。由于肝脏疾病引起PT延长的机制与口服抗凝药物略有不同，INR不能准确地反映肝脏疾病引起的PT延长，因此对肝脏疾病患者的PT检测结果用秒表示更为适宜。
标本类型推荐使用柠檬酸(3.2%, 109 mmol/L)抗凝血浆。置于硅化玻璃试管内。
分离出的血浆在室温下可稳定3 d。中心静脉导管采集含有高渗溶液的血样、采血量不足、血样采集后标本未立即混匀、高红细胞比容、试剂加温不足等情况会引起PT检测结果假性延长；而标本溶血、药物作用(如青霉素)、离心不规范等情况会引起PT检测结果假性缩短。
不同品牌试剂的ISI不相同使得试剂间PT检测结果存在明显差异。在急性缺血性肝损伤或中毒性肝损伤时，PT常延长3 s以上；但在急性病毒性或酒精性肝炎时却很少延长大于3 s。阻塞性黄疸或非肠道性应用维生素K时，PT也会延长；慢性肝炎时PT常常在参考区间内，但随着病情逐渐向肝硬化发展PT结果随之上升，肝硬化患者PT明显升高。
对PT试剂的标准化以及报告肝脏疾病患者的PT结果采用何种形式(秒、百分活性或INR)还有待进一步研究。
氨是体内氨基酸代谢产物，经肝脏合成尿素，经肾脏排出体外。肝脏因结构或功能障碍会导致氮代谢异常而产生高氨血症。
标本类型推荐使用EDTA或肝素抗凝血浆。
毛细血管血氨值高于动脉血。静息状态下，动、静脉血中氨浓度无显著差异，但静脉采血过程中使用压脉带会导致血氨浓度增加。有研究报道动脉血血氨与肝功能变化的相关性优于静脉血血氨，因此血氨的检测推荐使用动脉血。红细胞代谢可导致血氨浓度增加，应在血液标本采集后15 min内分离出血浆，或者采用冰浴的方式送检并尽快分离出血浆。
血氨检测标本推荐采用动脉血。
血氨标本采集后15 min内应分离血浆以避免血氨假性升高。
在肝脏疾病中，血氨升高是肝衰竭的一个典型标志，但因缺乏循证医学证据，并不推荐将血氨作为常规检测项目用于急性或慢性肝病患者肝性脑病的诊断和监测。血氨检测可用于鉴别不明原因的脑病。急性白血病、输血、骨髓移植、门静脉系统吻合、胃肠道出血、运动、吸烟或高蛋白质摄入时，血氨可能升高。某些药物也会引起血氨检测结果升高，如丙戊酸和甘氨酸。
血氨检测可用于鉴别不明原因的脑病。不推荐将血氨作为常规检测项目用于急性或慢性肝病患者肝性脑病的诊断和监测。
HAV属微小RNA病毒科。人感染后可表现为急性肝炎、亚临床感染或隐匿感染，病程呈自限性，一般不转变为慢性肝炎。HAV IgM抗体几乎是伴随着感染症状的出现而产生，感染后可持续存在3～6个月，少数病例可持续1年。HAV RNA在血中的峰值时间与ALT相同，平均持续18 d左右。HAV总抗体感染后持续存在，甚至终身携带。
诊断急性HAV感染应检测抗HAV IgM；HAV RNA检测一般仅作为临床研究。
检测HAV总抗体可用于评价机体的免疫状态。
HBV属嗜肝DNA病毒科。完整的病毒颗粒由脂质外壳和内核心组成，也称为Dane颗粒，极具传染性，能使机体产生多种抗体。HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎感染后康复和接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎感染急性期，亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。抗-HBc-IgM通常被认为是诊断急性乙型肝炎的金标准。
诊断现症或既往HBV感染可用HBsAg、抗-HBs、抗-HBc等检测。若怀疑急性HBV感染建议检测抗-HBc-IgM。
如遇到难以解释的血清学结果，必须重复检测；如果重复检测的结果一致，建议请肝病专家或消化病专家审定。
接种乙型肝炎疫苗后，产生的抗体应答保护效果一般至少可持续12年。抗-HBs<10 IU/L说明应再次加强接种。建议采用灵敏的定量方法检测抗-HBs，最低至少应能够检测到10 IU/L。
采用灵敏的定量方法检测抗-HBs，最低至少应能够检测到10 IU/L。
HBV DNA定量检测可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择和抗病毒疗效的判断。在慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌患者中有低水平的HBV DNA。一些慢性乙型肝炎患者的HBV DNA水平波动较大，连续监测HBV DNA水平比随意时间点的检测结果对患者预后判断或治疗方案的确定更有意义。在急慢性肝炎恢复多年后，HBsAg阴性及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性患者的血清中可检测到HBV DNA。现已发现HBeAg阴性或已发展为肝硬化的患者体内可检测到低水平的HBV DNA，这可能与肝病进展性相关。
监测乙型肝炎抗病毒疗效应用定量HBV DNA、HBeAg和抗-HBe等检测项目。
应建立HBV DNA检测的权威标准品，便于各试剂生产商校准HBV DNA的检测方法。
HBV DNA检测方法应足够灵敏，为临床诊断提供准确的依据。
HBV基因分型和耐药突变株检测常用的方法有基因型特异性引物PCR方法、限制性片段长度多态性分析法(RFLP)、线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)、直接测序法等。
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病。HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞肝癌。
抗-HCV酶免疫法(EIA)适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。用第三代酶免疫检测法(EIAs-3)可使抗体检测窗口期缩短至7～8周，敏感度和特异度均可达99%。部分透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性。重组免疫印迹法(recombinant immunoblot assay，RIBA)和免疫印迹法(western blot)可作为EIA的验证方法，用于确认低危易感人群HCV感染者EIAs法阳性结果或HCV既往感染患者HCV RNA阴性结果。
HCV RNA可作为丙肝活动性感染的确诊试验，在急性感染后1～2周的血清中即可检出(早于ALT异常和HCV抗体出现数周)。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在慢性HCV感染时通常可检测到HCV RNA。在HCV感染病程中HCV RNA水平可呈波动状态，有可能暂时降到检测限以下，因此一次HCV RNA检测阴性不能作为确诊依据。
HCV RNA检测中应注意标本保存和操作对检测结果的影响。HCV RNA检测应采用EDTA和柠檬酸钠抗凝血浆，应在6 h内快速离心、分离血浆，避免RNA被血中高活性RNA酶降解。血浆标本在4 ℃条件下可保存7 d。
HCV RNA基因分型方法较多，应用Simmonds等1～6型分型法最为广泛。HCV RNA基因分型结果有助于流行病学研究、临床治疗敏感性预测和制定抗病毒治疗的个体化方案。
HCV RNA检测需要提高方法间的一致性和精密度，建议各检测方法采用统一的国家标准。
HDV是一种需要HBV存在才能复制的缺陷病毒。对HBsAg阳性并伴有急、慢性肝炎症状的患者，尤其是爆发性肝炎患者和HDV感染高危人群(如静脉注射吸毒)才需考虑HDV感染检查。临床通常检测HDV总抗体。病毒廓清的患者，其抗体转阴需要1～5年。对于多数临床病例，HBsAg、抗-HBc-IgM和HDV总抗体3项检测可用于诊断HDV感染。暂没有足够的有关HDV检测的资料来对其操作特性作出建议。
急性肝损伤通常出现黄疸或非特异急性症状并伴随AST或ALT活性上升。除急性肝损伤外，AST和ALT活性很少在其他肝脏疾病中高于参考区间上限10倍以上。50%以上的急性肝损伤患者发病时AST活性高于参考区间上限10倍以上，但多数患者ALP活性升高在参考区间上限3倍以内。诊断急性肝损伤的最佳阈值是AST 200 U/L(敏感度91%、特异度95%)和ALT 300 U/L(敏感度96%、特异度94%)。
ALT活性高于参考区间上限10倍以上且ALP活性在参考区间上限3倍以内，可诊断为急性肝损伤。
诊断急性肝损伤应先问询用药史，并检测HAV、HBV和HCV血清学标志物，如HAV IgM抗体、抗-HBc-IgM、HBsAg和抗-HCV等。
HAV IgM抗体是急性HAV感染的确诊试验。HAV IgM抗体在感染4～6个月后消失，总HAV抗体可终身存在。
抗-HBc-IgM和HBsAg是诊断急性HBV感染的主要指标，其他HBV血清学标志物不适用。
抗-HCV和HCV RNA在急、慢性HCV感染中可同时检出，因此尚无急性丙型肝炎确诊试验。抗-HCV阴性但HCV RNA阳性或抗-HCV结果在短期内从阴性转为阳性(未检测HCV RNA)可支持诊断急性HCV感染。
伴急性HBV感染并有HDV感染高危因素(静脉注射毒品或血友病)患者应检测HDV抗体诊断HDV感染。
诊断急性肝损伤应先问询用药史，并检测HAV、HBV和HCV血清学标志物，如HAV IgM抗体、抗-HBc-IgM、HBsAg和抗-HCV等。
急性HCV感染(有急性肝损伤临床表现)，可依据患者HAV和HBV血清学标志物阴性、近期有创口、抗-HCV阴性但HCV RNA阳性或抗-HCV最初表现为阴性随着病情发展在1～3个月内发展为阳性进行诊断。
HBsAg阳性、有典型临床症状的HDV感染高危人群应进行HDV抗体检测。
在药物使用过程中，因特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低、药物本身或其代谢产物在肝内生物转化过程中引起毒性反应所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤。目前约有600种以上药物可引起药物性肝损伤。药物性肝损伤症状类似于病毒性肝炎，临床表现以肝细胞损伤、胆汁淤积为主。
大多数药物性肝损伤发生在首次治疗3～4个月后，少数肝损伤在初始治疗12个月后增强或药物停用几天或几周后增强。因此，应询问患者在过去一年或几年内曾经服用或持续服用的所有药物。
暂无药物性肝损伤的确诊试验。诊断药物性肝损伤应先排除胆道异常(影像学检查)、病毒性肝炎(血清标志物检查)、自身免疫性肝病(自身抗体)、酒精性肝病(饮酒史和AST/ALT比值)、遗传性肝病(血清铁、铜蓝蛋白和A1AT等)等肝损伤，且在用药过程中出现以下任何1项者，应考虑药物性肝损伤并立即停用可疑药物：(1)ALT或AST活性高于参考区间上限8倍以上；(2)ALT或AST活性持续高于参考区间上限5倍以上，持续2周以上；(3)ALT或AST活性高于参考区间上限3倍以上，且总胆红素或INR高于参考区间上限1.5～2.0倍之间；(4)ALT或AST活性高于参考区间上限3倍以上，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多。对于血清ALT活性高于参考区间上限2～5倍的无症状者，建议的监测方案是：(1)48～72 h内复检ALT、AST、ALP和总胆红素，观察是否异常；(2)最初每周随访2～3次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，可改为每1～2周随访1次，直至指标恢复正常。
缺血性肝损伤和有毒物质诱导的中毒性肝损伤中，AST或ALT活性常高于参考区间上限100倍以上。90%的对乙酰胺基酚诱导的中毒性肝损伤患者AST峰值高于3000 U/L，这在急性病毒性肝炎患者中很少见。在缺血性和中毒性肝损伤患者中，AST和ALT较早达到峰值(常在发病后24 h内)，且AST升高幅度高于ALT。达到峰值后，AST和ALT迅速下降，AST在肝损伤约7 d后达到正常水平。80%中毒性或缺血性肝损伤患者胆红素<34 μmol/L(20 mg/L)。
病毒标志物阴性且初始AST活性升高参考区间上限100倍以上，应怀疑缺血性或中毒性肝损伤。
肝豆状核变性(wilson disease，WD)和自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)较少引起急性肝损伤。除常见病原体(HAV、HBV、HCV和HEV)，许多病毒如疱疹病毒、巨细胞病毒、肠病毒、冠状病毒、呼肠孤病毒(新生儿)、腺病毒、细小病毒B6(儿童人群)、水痘-带状疱疹病毒和EB病毒等也与急性肝炎有关。排除常见诱因后，病因不明或有其他病原体感染临床表现时，应进行相应病原体的特异性诊断项目检测。
如无其他明显诱因，可检测其他病原体(EB病毒、巨细胞病毒、梅毒、弓形虫等)。
病毒性肝炎患者ALT活性升高较早，在峰值左右出现黄疸，随后逐渐下降。病毒性和酒精性肝炎患者ALT下降缓慢，AST和ALT平均每天下降11.7%和10.5%，约(22±16) d和(27±16) d后降至正常水平。5%～10%的甲型肝炎患者会出现ALT二次升高，这与循环HAV RNA和粪便中病毒微粒有关，说明有潜在的感染传播。在乙型或丙型肝炎患者中，ALT下降至正常并不是康复的标志。
在急性肝损伤中，胆红素峰值较ALT出现晚，通常在1周或几周后，随后缓慢下降。病毒性肝炎患者胆红素峰值很少大于257～342 μmol/L(15～20 mg/dl)。34%成年HBV患者黄疸存在6周以上。甲型肝炎患者结合胆红素延迟升高，这在胆红素合成功能未受损情况下并不能代表预后不良。中毒性和缺血性肝损伤患者中少见胆红素明显升高。
缺血性和中毒性肝损伤中常见PT延长，结果多大于15 s或高于参考区间上限4 s以上。PT升高幅度与缺血性肝损伤患者预后程度无明显相关。在病毒性或酒精性肝炎患者中，PT结果大于15 s或高于参考区间上限4 s以上是病情加重的标志之一。
慢性肝损伤病理表现为进行性肝脏炎症和坏死，并常伴有纤维化，是临床症状较轻但发病率和死亡率较高的常见疾病。慢性肝损伤可发展为肝硬化和原发性肝癌。
若没有肝组织学检查证据，以下任何一项可诊断慢性肝炎：急性肝炎之后ALT持续升高>6个月；没有其他原因ALT升高超过6个月；有慢性病毒性肝炎危险因素、有遗传因素致肝损伤、有自身免疫性肝损伤和有肝病临床症状的患者，ALT升高少于6个月亦可作出诊断。
慢性肝损伤最常见的病因是慢性病毒性肝炎和酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)，还有非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)、遗传性血色素沉着症(hereditary hemochromatosis，HH)、WD、α1抗胰蛋白酶缺乏症、AIH、原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)等。
慢性乙型肝炎包括HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，前者血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBe阴性、HBV DNA阳性、ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变；后者血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性、抗-HBe阳性或阴性、HBV DNA阳性、ALT持续或反复异常、或肝组织学检查有肝炎病变。此外部分患者血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现，为隐匿性慢性乙型肝炎。除HBV DNA阳性外，隐匿性慢性乙型肝炎患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性，并有20%患者血清学标志均为阴性。
诊断慢性乙型肝炎应先询问病史、肝病家族史、体格检查，并检测血小板、肝功能、PT、HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA等项目。检测抗-HCV、HDV抗体和抗-HIV可排除其他病毒合并感染。AFP检测可筛查肝癌的发生，对高危人群应进行肝脏超声检查。符合慢性乙型肝炎诊断标准的患者可进行肝活检来分级、分期。
约80%急性丙型肝炎会发展成慢性感染，表现为发病6个月后HCV RNA持续阳性伴ALT异常。ALT水平可反复波动且多在100 U/L以内，部分患者ALT可持续轻度升高。约有1/3患者肝功能正常，但抗-HCV和HCV RNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现。免疫功能低下、酗酒及老年患者中可见ALT活性正常、抗-HCV阴性、HCV RNA阳性。
ALT、AST水平变化可反映HCV感染时肝细胞损害程度，但两者水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。急性HCV患者ALT和AST水平一般较低，但也有升高者。急性HCV患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性HCV、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性HCV患者中，约30%ALT水平正常，约40%ALT水平低于参考区间上限的2倍。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，但没有一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。
怀疑慢性丙型肝炎可检测抗-HCV。HCV RNA检测用于以下情况：抗-HCV检测结果阳性；抗-HCV检测结果阴性但患者处于免疫抑制状态或无法解释的慢性肝损伤症状。在抗病毒药物治疗和疗效评价中应使用高灵敏度的定量检测方法连续监测HCV RNA水平。临床制定干扰素治疗方案前(剂量及疗程)应检测HCV基因分型。
酒精性肝病是由于长期过量饮酒所致的一种肝脏疾病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。有酗酒史或者饮酒过量史、肝病临床症状的患者，排除其他病因后，进行实验室各项检测和肝脏超声检查即可确诊。
ALD的实验室检查以AST活性升高为主，AST/ALT比值常超过2。若AST/ALT的比值大于3，提示可能存在ALD。重度ALD患者AST活性可高于参考区间2～6倍；GGT活性可高于参考区间2倍以上。禁酒4周后ALD患者氨基转移酶及GGT可基本恢复正常。
非酒精性脂肪肝病是一种无过量饮酒史、以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，是除外病毒性和酒精性肝病造成慢性肝损伤及不明原因肝硬化的最常见病因。NAFLD的病程进展表现不一，包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。肥胖、2型糖尿病和高脂血症是NAFLD的易感因素。
NAFLD患者血清氨基转移酶活性可高于参考区间2～5倍，且ALT高于AST；约50%患者ALP和GGT活性可高于参考区间2～3倍。基于年龄、体重指数(body mass index，BMI)、血糖、血小板计数、白蛋白及AST/ALT比值的纤维化评分可评估NAFLD患者肝纤维化的程度。确诊NAFLD应进行肝组织活检。
遗传性血色素沉着症为常染色体隐性遗传性疾病，由6号染色体长臂上的HFE基因突变引起，多为HFE基因C282Y密码子突变，偶见伴有H63D密码子突变。HFE基因编码含343个氨基酸的膜蛋白，参与调节转铁蛋白与转铁蛋白受体间的相互作用。HFE基因突变会引起铁代谢障碍，过多的铁沉积在肝组织引起肝脏损伤，最终发展为肝硬化。
空腹血清转铁蛋白饱和度和血清铁可作为HH的初筛试验，若转铁蛋白饱和度≥45%或血清铁高于参考区间上限，应进一步作HFE基因突变分析。
WD是一种常染色体隐性遗传性疾病，由13号染色体上ATP7B基因突变引起，该基因编码铜转运中必需的ATP酶。ATP7B基因突变导致铜代谢障碍，过多的铜沉积于肝、脑、肾及角膜等组织。临床表现为不同程度的肝细胞损伤、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着的角膜色素环(Kayser-Fleischer ring，K-F环)。
实验室检查可发现铜蓝蛋白浓度降低、血清游离铜升高、总血清铜下降和24 h尿铜升高，肝活检显示铜含量增高。随着分子诊断学的发展，可以直接检测13号染色体上ATP7B等位基因突变诊断Wilson病或进行直系亲属筛查。
A1AT是肝脏合成的一种低分子量糖蛋白，有抑制胰蛋白酶和其他蛋白酶的作用。A1AT缺乏症是由于遗传缺陷导致血清中正常A1AT缺乏，而异常A1AT大量积聚于肝内。A1AT缺陷与成人肝病的关系尚未明确，不建议作为慢性肝损伤的筛查项目，但对不明原因的慢性肝损伤患者可检测A1AT辅助诊断。检测A1AT对诊断和鉴别诊断新生儿肝损伤尤为重要。A1AT是急性反应相蛋白，浓度受感染和炎症影响，因此临床诊断A1AT缺乏症应基于表型分析而不是浓度定量检测。
自身免疫性肝病是一组以肝脏病理损害和肝脏功能异常为主要表现的自身免疫性疾病，包括AIH、PBC和PSC。该病常缺乏明显的病因或诱因，血清中可出现特异性的自身抗体。
自身免疫性肝炎是一种病因不明，以高球蛋白血症、血清中存在多种自身抗体、病理学表现为界面性肝炎等特征的慢性进行性肝病，女性患者多见。实验室检查可有ALT、AST活性升高，GGT活性中度升高，球蛋白明显升高。根据血清自身抗体的不同，将AIH分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型AIH较常见，与ANA和ASMA高滴度有关(抗体滴度达1∶80以上为阳性)。70%以上的Ⅰ型AIH患者ANA阳性，但ANA特异性较差。ASMA的靶抗原是F-肌动蛋白、肌球蛋白和微管等细胞骨架成分，其中抗F-肌动蛋白抗体是AIH特异性较高的抗体，与疾病的预后有关(阳性者预后差)。Ⅰ型AIH中特异性最好的血清学标志物是anti-SLA/LP，与AIH的疾病活动度密切相关，但阳性率仅10%～30%，敏感性较差。LKM1和LC1是Ⅱ型AIH典型的血清学标志物，LC1阳性率约为50%。此外，AIH患者中还可以检测到LKM3、ANCA等自身抗体。胞质型ANCA和核周型ANCA多见于Ⅰ型AIH，阳性率可达70%，但不具特异性。约有10%的Ⅱ型AIH患者LKM3阳性，部分可与LKM1共存。
诊断AIH除检测自身抗体外，还应结合多项实验室指标，如免疫球蛋白G是否升高(≥16 g/L)、肝炎病毒标志物阴性、氨基转移酶活性升高等。因此，诊断AIH应联合检测上述实验室项目。
PBC是以进行性肝内小胆管损伤伴门静脉炎症、慢性胆汁淤积和肝纤维化为特点的慢性进行性肝病。患者存在机体免疫功能紊乱，产生针对肝细胞和胆管上皮细胞某些组分的自身抗体和效应T细胞，导致相关组织损伤和慢性炎症反应。
PBC患者的血清学标志物是AMA，阳性检测率可达90%～95%，其分型可用于临床分期。AMA在患者出现症状前几年即可检出。AMA至少有9种抗原亚型(M1-M9)，其中AMA-M2、AMA-M4、AMA-M8和AMA-M9与PBC有关。AMA-M2对诊断PBC具有较高的敏感性和特异性，是最重要的AMA亚型，但其阳性与否、滴度高低和患者病情发展及预后无关。AMA-M4和AMA-M8多伴随AMA-M2出现，AMA-M9多出现于症状隐匿和早期PBC患者。有5%～10%的PBC患者AMA阴性，其中约85%ANA阳性。PBC患者血清中ANA核型最常表现为抗核膜抗体、抗多核点抗体和抗着丝点抗体三型，其中抗多核点抗体型与PBC密切相关，被认为是诊断AMA阴性的PBC血清标志物。
肝功能检查可发现ALP及GGT活性升高，且早于黄疸的出现；氨基转移酶活性可正常或轻度升高；黄疸随疾病进展而加重，表现为梗阻性黄疸；免疫球蛋白可升高，以IgM为主；约59%的患者血清胆固醇升高。对慢性胆汁淤积并排除结石、肿瘤等其他继发诱因的患者应高度怀疑PBC，满足ALP升高、AMA阳性及肝脏活检发现非化脓性坏死胆管炎和小叶间胆管损伤3条中的2条即可作出诊断。
PSC是一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。
PSC诊断主要依靠胆管造影和肝脏活组织检查，尚缺乏特异性实验室指标。多种自身抗体如ANA、ASMA和AMA等都可在PSC患者血清中出现，但检出率明显低于AIH和PBC。ANCA在PSC中的阳性率较高，但特异性较差。肝功能检查可有总胆红素、ALT活性升高，ALP活性明显升高；约75%患者有血浆铜蓝蛋白升高，类似PBC；约30%患者有高球蛋白血症。对慢性胆汁淤积的患者应通过影像学检查(核磁共振胆管成像或经内镜逆行胆管造影)诊断PSC，若影像学检查结果阴性推荐进行肝脏活检以排除小胆管PSC；对于氨基转移酶不成比例升高者，推荐进行肝脏活检以确诊或排除重叠综合征；对于疑似PSC者，建议检测IgG 4水平以排除IgG 4相关的硬化性胆管炎。
肝硬化是慢性肝损伤进展所致的肝细胞广泛变性和坏死，肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，最终不可逆破坏正常肝小叶结构和血管解剖的肝脏病变。肝脏活检是慢性肝损伤发展到肝硬化惟一、有效的确诊指标。
提示肝硬化发生的实验室检测项目有血小板减少、PT延长及AST/ALT比值升高。白蛋白检测在诊断成人肝硬化时灵敏度不高，但可作为评价儿童肝硬化程度的标志物。随着肝纤维化程度进展，在肝硬化期AFP也会升高，但一般在200 μg/L以下。慢性肝损伤患者应每3～6个月检测上述指标。
检测肝纤维化过程产生的蛋白质如胶原蛋白、层黏连蛋白、弹性蛋白、纤维结合蛋白和蛋白多糖(如透明质酸)可有助于了解机体肝脏纤维化程度。
肝癌是慢性肝损伤的一种严重晚期并发症，多见于肝硬化(HBV、HCV感染)和血色素沉着症患者。每年约有1.5%慢性HBV或HCV感染引起的肝硬化患者发展成肝癌。
肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率在恶性肿瘤中居世界第5位，死亡率居第2位。我国肝癌发病例数和死亡例数占全球比例较高，且发病率逐年升高。手术切除是肝癌根治性治疗的主要手段。病情进展较快的肝癌患者存活率一般小于6个月。肿瘤的早期发现有助于进行根治性治疗。
AFP检测可作为肝癌的筛查指标(敏感度和特异度分别为41%～65%和80%～94%)。慢性病毒性肝炎患者中，AFP水平间歇性升高应结合ALT结果分析。HBV、HCV、酗酒引起的肝硬化和血色素沉着症患者是肝癌发生的高危人群，其中年龄大于55岁的男性危险性更高。建议高危人群至少每6个月进行一次AFP检测和肝脏超声检查。
为寻找合适的肝癌早期诊断标志物，国内外学者做了大量研究，报道了多种血清标志物，如AFP-L3、DCP、GPC-3、GP73和AFu等。这些标志物的联合应用有助于提高肝癌诊断的敏感性和准确率，但仍需多中心、大样本前瞻性研究中加以证实其临床应用价值。
编写组成员：尚红(中国医科大学附属第一医院)、陈成伟(南京军区肝病中心)、张捷(北京大学第三医院)、沈茜(第二军医大学长海医院)、王兰兰(四川大学华西医院)、郭健(卫生部北京医院)、郝晓柯(第四军医大学西京医院)、关明(复旦大学华山医院)、黄宪章(广东省中医院)
执笔：郭玮、沈锡中、王蓓丽、潘柏申
