结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是影响危害人类生命健康的主要疾病。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。我国是结核病高负担国家之一，肺结核患病人数多。
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，占各器官结核病总数的80%~90%。根据病变部位及胸部影像学表现的不同，有以下类型[1]：
指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。
包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫结节，多分布于两肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。
是成人肺结核的最常见类型，胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及条索影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是肺结核的特殊临床类型。主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现肺不张或肺实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。
分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，胸腔积液可为少量或中-大量的游离积液，也可以是胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。
肺结核常具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等）或伴呼吸道症状（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；也可无症状，而通过健康体检发现肺部阴影疑似肺结核者。肺结核需综合分析危险因素、临床表现以及影像学、微生物、免疫等辅助检查进行诊断。
有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。
具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。
体征多寡不一，取决于病变性质及范围。病变范围较小时，可无任何体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可出现肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、闻及支气管呼吸音和啰音。当有较大范围纤维条索影时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、呼吸音减弱，可闻及啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。气管支气管结核可有局限性干啰音，严重者可出现三凹征。
(1）X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，病灶呈现多态性，即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影，密度不均匀，边缘较清楚，病灶变化慢，易形成空洞和播散灶。
(2）结核菌素皮肤试验（TST）：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。皮内注射5 IU结核菌纯蛋白衍生物，48~72 h后观察皮肤硬结直径大小，一般以≥5 mm作为阳性判断标准，≥15 mm或局部水泡为强阳性。
(3）病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。没有病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结核者建议转至上级医院或结核病定点医院。
(4）胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶（ADA）常明显升高，通常≥40 U/L。
大多起病急，伴有发热、咳嗽、咳痰。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1~2周左右阴影有明显吸收。
多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。
慢性反复咳嗽、咳脓痰，也常反复咯血。轻者X线胸片无异常，典型者可见卷发样改变，高分辨率CT提示支气管囊性或柱状扩张。
多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。影像学表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺或切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核菌检查，以及病灶活体组织检查是鉴别的主要方法。
多有高热、咳大量脓臭痰，X线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。外周血白细胞和中性粒细胞比例常明显增高。
原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔。淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，常见于青年人，症状多，TST可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。
肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。
在基层医疗卫生机构中初步诊断或怀疑肺结核的患者以及抗结核治疗管理过程中，出现以下情况需转诊至结核病定点医院或有收治结核病能力的综合医院。
大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。
急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
1．临床疑似肺结核者。
2．直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。
3．肺结核治疗过程中出现明显不良反应者。
4．抗结核治疗效果不佳者。
1．门诊医生对具有咳嗽、咳痰2周（或2周以上）及咯血等症状的疑似肺结核病例应在门诊日志标注，按乙类传染病疫情报告的要求进行网络直报，并完整详细填写《肺结核病例登记报告卡》。同时填写《肺结核患者转诊单》，一式三联，患者一联，其余两联交防疫站进行登记报告，及时将患者转诊至县级以上结核病防治所或有条件诊治结核病的综合医院进行确诊。
2．遇有严重合并症或急重症肺结核病患者，应转到县级以上有条件诊治结核病危重症的医院积极救治，待病情稳定出院后再将患者及时转诊到县结核病防治所或结核病定点医院继续治疗与管理。
3．各医疗机构应每日核对本单位肺结核的登记、报告、转诊情况，尽力保证结核病的报告率100%、转诊率100%，转诊追踪总体到位率达85%以上。
4．在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。不具备诊断条件的医疗机构或诊断不明确时，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。
肺结核的治疗包括化学治疗、对症治疗以及手术治疗等，其中化学治疗是核心。
早期、规律、全程、适量、联合。
（1）常用抗结核病药物：常用药物见表1。
常用抗结核药物的剂量及不良反应
常用抗结核药物的剂量及不良反应
| 药物名称 | 缩写 | 每日剂量 | 主要不良反应 |
|---|---|---|---|
| 异烟肼 | H | 成人：300 mg | 肝损害、周围神经炎 |
| 儿童：5~10 mg/kg，最大剂量<300 mg | |||
| 利福平 | R | 成人：8~10 mg/kg（体重≤50 kg，最大剂量50 kg，最大剂量<600 mg） | 肝损害、过敏反应、流感样症状 |
| 儿童：10~20 mg/kg | |||
| 吡嗪酰胺 | Z | 成人：20~30 mg/kg | 高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、皮疹、恶心 |
| 儿童：30~40 mg/kg | |||
| 乙胺丁醇 | E | 成人：750 mg | 视神经炎，慎用于不能确切描述症状的儿童 |
| 儿童：15 mg/kg | |||
| 链霉素 | S | 肌肉注射，注射前需进行皮试 | 耳毒性、前庭功能损害和肾毒性 |
| 成人：750 mg | |||
| 儿童：20~30 mg/kg，最大剂量<750 mg |
（2）标准化学治疗方案：不同类型肺结核患者的用药方案见表2[3,4]。
不同类型肺结核患者的用药方案
不同类型肺结核患者的用药方案
| 类型 | 每日用药方案 |
|---|---|
| 初治肺结核 | 2HRZE/4HR,2HRZE/4HRE（异烟肼高耐药地区） |
| 复治肺结核 | 2HRZSE/6HRE,3HRZE/6HR,2HRZES/1HRZE/5HRE |
| 气管支气管结核 | 2HRZE/10HRE |
注：H异烟肼；R利福平；Z吡嗪酰胺；E乙胺丁醇；S链霉素；结核性胸膜炎、血行播散性肺结核可适当延长疗程，强化期3个月，总疗程9~12个月；抗结核治疗中需密切观察抗结核药物的不良反应，必要时调整抗结核治疗方案
（1）发热：有效抗结核治疗后肺结核患者的发热大多在1周内消退，少数发热不退者可应用小剂量非类固醇类退热剂，如布洛芬。急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者，在抗结核药物基础上可使用类固醇糖皮质激素，一般每日20~30 mg泼尼松。
（2）咯血：少量咯血时多以安慰和消除紧张情绪、卧床休息为主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等药物止血。大咯血可危及生命，应特别警惕和尽早发现窒息先兆征象。迅速畅通气道是抢救大咯血窒息的首要措施，包括体位引流、负压吸引、气管插管。大咯血者可使用垂体后叶素8~10 U缓脉静脉推注，血压正常者可使用酚妥拉明10~20 mg加入生理盐水250 ml中缓慢静脉滴注。对于药物难以控制的大咯血，在保证气道通畅的情况下应紧急转诊至有条件的专科或综合医院进行手术治疗或支气管动脉栓塞术。
1．协助结核病定点医疗机构或结防所对治疗效果进行判断。疗效判断标准如下：
（1）治愈：痰涂片阳性肺结核患者完成规定疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。
（2）完成疗程：痰涂片阴性肺结核患者完成规定的6个月标准疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；痰涂片阳性肺结核患者完成规定的6~12个月疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。
（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身脏器衰竭或肺外结核等原因死亡。
（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。
（5）失败：痰涂片阳性肺结核患者治疗至第6个月末或疗程结束时痰涂片检查仍阳性。
（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过2个月，或由结核病防治机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记。
2．宣传、教育与随访：对辖区内的居民进行结核病相关知识的宣传，包括讲座、发放宣传资料等。同时对结核病患者及家属的治疗、预防进行指导、监督与随访，指导患者规律用药，随访患者有无出现药物不良反应，并给予正确处置，如果出现严重并发症或不良反应（详见转诊部分），应将患者转诊至有条件的上级医院。
3．疫情报告：根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象，应于24 h内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24 h内向所属地疾病预防控制机构寄送"传染病报告卡"。
结核病筛查对象主要是痰涂片阳性肺结核患者的密切接触者，包括患者的家庭成员、同事和同学等。基层医疗机构的医生要按照肺结核可疑者的诊断程序督促密切接触者到医院或结防机构进一步检查。
新生儿接种卡介苗是预防结核的主要措施。新生儿进行卡介苗接种后，仍需注意与肺结核患者隔离。
预防性化学治疗主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括：HIV感染者、痰涂片阳性肺结核的密切接触者、肺部硬结纤维病灶（无活动性)、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径达≥15 mm者等。常用异烟肼300 mg/d，顿服6~8个月，儿童每日4~8 mg/kg；或利福平和异烟肼联用3个月，每日顿服或每周3次。
全程督导化疗可以提高治疗依从性，保证规律用药，显著提高治愈率，降低复发率和病死率，同时降低结核病的患病率和耐药发生率。
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组长：王辰 迟春花
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