ESD操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，因此多数需要静脉全麻和气管插管全身麻醉^{[28,48,68,69]}。

(1)静脉全麻：丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼等阿片类镇痛药物可用于胃ESD麻醉使用^[70]。丙泊酚的持续静脉泵入效果明显优于间断性静脉推注丙泊酚，其更易维持一定的麻醉深度，更加安全有效，且麻醉后容易恢复^{[71,72,73,74]}。即使是老年患者，使用丙泊酚也是安全有效的^[75]。静脉全麻后的监测对ESD来说非常重要，常规监测应包括心电图、呼吸、血压、末梢脉氧饱和度和呼气末二氧化碳分压^[48,69]。

(2)气管插管全身麻醉：麻醉诱导主要应用静脉全身麻醉药、苯二氮卓类镇静药、阿片类镇痛药和肌肉松弛药。常用的静脉全身麻醉药有丙泊酚、依托咪酯等。常用的苯二氮卓类镇静药有咪唑安定等。常用的阿片类镇痛药有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。肌肉松弛药可以是去极化和非去极化肌肉松弛药，常用的有罗库溴铵和维库溴铵^[70]。气管插管全身麻醉的维持可以采用静吸复合或全凭静脉麻醉方式。气管插管全身麻醉者由于手术条件佳，手术操作时间明显缩短，出血和穿孔的发生率也有所降低，患者与术者的满意度均明显升高^[76]。ESD手术中采用气管插管全身麻醉操作速度明显高于静脉麻醉，而气管插管保证了气道安全，避免了反流、误吸等情况的发生，对于胃ESD手术而言安全可靠^[77]。推荐对于贲门、胃底等易出血部位的ESD操作，或ESD操作时间大于30 min，常规使用气管插管全麻，保证气道安全，且需从循环呼吸全面监测生命体征^[70]。循环监测：在麻醉过程中应进行心电图、末梢脉搏血氧饱和度等监测，同时进行无创血压监测。老年患者，有呼吸、循环系统基础疾病患者，手术时间长可能会发生呼吸、循环波动的ESD，必要时应用持续有创动脉血压监测^[70]。呼吸监测：麻醉医师可以通过观察患者的呼吸频率、胸廓运动、有无口唇发绀来初步评判患者的呼吸状况，同时进行血氧饱和度(SpO₂)的监测，通过监测气道压、呼气末二氧化碳分压、呼吸波形等了解呼吸情况^[70]。

胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动，而且操作时间相对较长，若确认无严重性心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺增生等禁忌证，可予静脉或肌肉注射解痉药(东莨菪碱、丁溴东莨菪碱)，抑制胃肠蠕动和幽门口收缩，减少唾液、胃液的产生，同时还可以减少呛咳的发生^{[11,78,79,80]}。喷雾薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD期间的胃肠蠕动，且药物不良反应少^[81,82,83]。

(1)术中出血及出血的危险因素：急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和(或)输血治疗，手术当日或次日Hb较术前降低20 g/L以上^{[11,28,84,90,91]}。操作者的经验及规范性同样重要，需谨慎、清晰地进行黏膜下剥离，对于解剖结构及血管情况应全面掌握。据文献报道，在胃黏膜病变的ESD中急性出血的发生率为2.9%～22.2%^{[92,93,94,95,96,97,98]}。由于胃上2/3的黏膜下血管直径较下1/3黏膜大，因此位于上2/3黏膜病变行ESD时，术中急性出血的风险显著高于胃黏膜下1/3的病变^{[5,11,28,90,91]}。急性出血与位于远端的肿瘤、肿瘤直径≥40 mm、组织病变及2种或2种以上抗栓治疗等因素密切相关^{[93,98,99,100]}。

(2)出血治疗原则：在ESD操作中，预防出血比止血更重要，剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血是减少出血的重要手段。对较小黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝^[28]。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水(含去甲肾上腺素)冲洗创面，明确出血点后可用APC电凝止血^[28]。小血管的渗血可以通过电凝刀或止血钳电凝处理^{[5,8,84,85,101]}，而对于明显的活动性出血和动脉出血，可以用止血夹夹闭，但往往影响后续的黏膜下剥离操作^[5,8,85,102]。

(1)术中穿孔及穿孔危险因素：术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿孔^[5,11,101]。据文献报道，胃ESD的穿孔多为术中穿孔，病灶>2 cm、位于胃上部的肿瘤(胃上2/3)、大面积黏膜下浸润、伴有溃疡瘢痕、手术时间长(如>2 h)等是术中穿孔的危险因素^{[5,11,28,91,100,103,104,105]}。

(2)穿孔治疗原则：由于胃ESD操作时间长，应最大限度地限制空气/CO₂的注入，否则消化道内会积聚大量气体，压力较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔。当穿孔发生时，可通过止血夹或其他设备夹闭裂孔。必要时可抽吸腹腔中空气/CO₂，以降低术后并发症的风险和患者的疼痛^[5,9,28,101]。当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补^[5,84]，可使用金属夹缝合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发生风险^[84,85,101]。内镜下成功夹闭后，建议予患者禁食禁水(胃穿孔建议禁食2 d)、胃肠减压、静脉输液、抗生素使用等保守治疗^[5,8,84]。对于术中忽视的较小面积穿孔，经保守治疗后，一般可以自行愈合。如果内镜下穿孔未能闭合或怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗^[5,8]。

胃ESD术后应常规应用抑酸剂，以提高胃内pH，促进医源性溃疡(文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合"溃疡"定义，又称人工溃疡或人造溃疡^[11])愈合，减少迟发性出血发生。研究证实，PPI在减少胃ESD术后迟发出血和促进医源性溃疡愈合方面效果优于H₂RA^{[11,85,106,107,108]}。一项纳入5项RCT研究的Meta分析结果显示^[107]，PPI在减少迟发性出血方面显著优于H₂RA(OR＝0.41，95%CI: 0.20～0.85，P＝0.02)，而且疗程为8周时与H₂RA相比，PPI减少ESD后溃疡出血的作用也更明显(OR＝0.36，95%CI：0.17～0.76，P＝0.007)。一项纳入74项研究的荟萃分析亦证实，应用H₂RA代替PPI是ESD术后出血的危险因素^[45]。因此，推荐PPI作为胃ESD术后减少出血和促进医源性溃疡愈合的首选药物。在具体选择哪种PPI时应注意避免选择有药物相互作用的药物。

ESD术后PPI的用法类似消化性溃疡的治疗^[8]。目前大多研究建议从手术当天起静脉应用PPI^{[11,109,110,111,112,113]}，可选择抑酸作用强效、持久的PPI，以有效促进ESD医源性溃疡的愈合，降低再出血的风险，2～3 d后改为口服标准剂量PPI，一般疗程为4～8周^{[11,109,110,112]}。不过，也有研究建议在没有延迟溃疡愈合因素的患者中服用2周即可^[114,115]。

荟萃分析和大量研究显示，切除标本直径>40 mm、肿瘤直径>20 mm、服用抗栓药物(尤其是≥2种抗栓药物)、平坦/凹陷型病变、组织类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析、操作时间长(>60 min)等均是ESD术后迟发性出血的危险因素。对于伴有上述ESD术后迟发性出血危险因素的患者建议可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。且对于伴有多个迟发性出血危险因素的患者，建议延长住院时间^{[24,45,47,98,99,105,111,116,117,118,119,120,121,122,]}。

研究显示^{[11,110,115,123]}，切除标本直径>40 mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病等为胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的危险因素。Oh TH等进行的一项研究发现^[110]，泮托拉唑治疗4周时几乎所有ESD术后初始直径≤30 mm的溃疡在4周时按溃疡愈合程度均被归为小溃疡组(4周时溃疡面积≤10 mm²)，而绝大部分ESD术后初始直径>40 mm的溃疡在4周时被归为大溃疡组(>10 mm²)。可见，对于ESD术后直径≤30 mm的溃疡，PPI治疗4周可能已足够，但对于术后直径>40 mm的患者则需要延长治疗时间。Lee等^[124]进行的一项前瞻性研究亦发现，在ESD术后溃疡面积>40 mm²的患者中，PPI治疗8周组的溃疡完全愈合率显著高于PPI治疗4周组(83.3%比42.6%, P<0.01)。因此，对于伴有上述胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合危险因素的患者建议至少接受8周的PPI治疗，并可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。

胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用^{[11,112,125,126,127,128,129]}。多项荟萃分析显示^[128,129]，ESD术后PPI联合胃黏膜保护剂的医源性溃疡愈合率显著高于单用PPI。且无论是治疗4周，还是8周时，PPI联合胃黏膜保护剂的溃疡愈合率均显著高于单用PPI。

我国抗菌药物的不合理应用现象不容忽视。多项前瞻性研究结果显示^[130,131]，胃ESD治疗后出现菌血症的风险低，而且是一过性的，因此不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物^[11,132]。

而对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等感染风险高的患者，可酌情使用抗菌药物。药物的选择参照卫生部抗菌素使用原则，ESD术后可选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不应超过72 h，但可酌情延长^[5,11]。

止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用^[11]。

研究显示，幽门螺旋杆菌(HP)感染状态并不是胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的影响因素，根除HP不会促进医源性溃疡的愈合^{[123,133,134]}。但HP感染是胃ESD术后溃疡复发的危险因素，且根除HP可显著降低早期胃癌ESD术后异时癌发生率^{[8,106,135,136,137,138]}。因此，对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐行HP根除治疗。Huh等^[139]进行的一项研究显示，在514例接受HP根除方案治疗的胃部肿瘤内镜切除术后患者中，ESD后早期(≤2周)即行HP根除可达到更高的根除率[早期根除组90.0%，中期根除(2～8周)组76.2%，晚期根除(≥8周)组72.4%；P<0.001]。因此，建议胃ESD术后2周内行HP根除治疗。具体根除方案请参见《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告》^[140]。

目前关于ESD术后迟发性出血的定义，各研究和指南中各有不同，尚未达成统一的共识。迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明显出血且需要再次内镜下止血的情况^[5,114]。当与术前相比血红蛋白较术前下降20 g/L，生命体征发生变化，或出血呕血、便血、黑便时则可在内镜检查前就发现出血^[5,45,114]。迟发性出血可分为48 h内出血和超过48 h出血^[5,45]。大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周^[45,114]。

由于各研究中关于迟发性出血的定义不同，因此，不同研究中报道的迟发性出血发生率差异较大^{[72,122,141,142,143,144,145,146,147,148]}。一项纳入了74项研究的meta分析显示^[45]，汇总的胃ESD后迟发性出血发生率为5.1%(95%CI：4.5%～5.7%)，各研究间的异质性较大。但若按照不同研究设计来看，迟发性出血发生率并无显著差异(RCT 5.9%，前瞻性研究6.1%，回顾性研究4.9%)。

胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等^[5,90]。纳入10项RCT研究、1 283例内镜成功治疗后上消化道出血患者的meta分析显示^[149]，与H₂RA相比，PPI显著降低再出血率((OR＝0.36，95%CI: 0.25～0.51，P<0.000 01)，减少需手术治疗的患者数(OR＝0.29; 95%CI: 0.09～0.96，P＝0.04)。因此，对于大量出血患者，推荐静脉应用PPI^{[150,151,152]}，以迅速提高胃内pH值，使其达到6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和降低上消化道出血患者再出血发生率，预防再出血的发生。

迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在的情况^{[5,19,153,154]}。迟发性穿孔是一种非常少见的并发症，发生率约为0.1%～0.45%，多发生在ESD术后1～2 d^{[153,154,155,156]}。研究发现，管状胃(食管切除术后将胃管拉至胸腔以代替食管)可能与迟发性穿孔有关^[154]。另外，Hanaoka等^[153,154]报道迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复电凝，造成胃壁缺血性改变，导致组织坏死有关。因此，ESD期间最好避免过度电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔的发生。

出现迟发性穿孔时，若是穿孔较小，发现早，且未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎(如管状胃的情况下)，可考虑保守治疗，如在CO₂注气的情况下用endoloop-endoclip技术、OTSC关闭迟发性穿孔造成的胃壁缺口^{[154,157,158]}。闭合成功后，可以采用包括放置鼻胃管、禁食、静脉给予抗生素和PPI等在内的保守治疗^{[153,154,155]}。采用CO₂代替空气注气可减少胃ESD穿孔导致气腹症的发生率^[5,90]。CO₂注气可预防气腹引起的呼吸循环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，同时还可预防空气栓塞发生^[5]。虽然小部分患者通过保守治疗和小心的随访可成功治疗迟发性穿孔，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗^[8,154]。

当胃ESD术后，直径为1 cm的内镜不能通过时即发生了胃ESD术后狭窄^{[90,159,160,161]}。狭窄是胃ESD术后的一种严重迟发性并发症，可导致吞咽困难和恶心等临床症状，会明显降低患者生活质量^[159,160]。狭窄可发生于ESD术后几周溃疡愈合期间^[90,159]，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后^[5]。狭窄在所有胃ESD患者中的发生率为0.9%～2.5%，在贲门处的发生率为0%～21.3%，胃窦和幽门前发生率为3.2%～18.8%^{[159,160,161,162,163]}。多项研究显示，黏膜环周缺损>3/4和切除纵向长度>5 cm是胃ESD术后发生狭窄的危险因素^{[159,160,161]}。

内镜球囊扩展是一种有效的治疗方法，多数患者通过多次内镜球囊扩张，症状可得到有效缓解^{[5,90,159,160,161]}。推荐在具有狭窄危险因素的患者中进行定期内镜随访，建议在狭窄真正形成前开始进行内镜球囊扩张治疗。预防性应用内镜球囊扩张，可避免狭窄区域压力过高，从而减少并发症发生。需要注意的是，内镜球囊扩展可能会引起穿孔^{[5,90,159,160,161,162]}。对于高危穿孔患者，球囊扩张期间进行早期干预可避免穿孔的发生^[90,160]。若狭窄不适合内镜治疗，则可进行手术治疗^[91]。此外，有研究显示胃ESD术后应用糖皮质激素可预防和治疗狭窄，但还有待进一步验证^[91,164,166]。