弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）不是独立的疾病，而是一种获得性凝血功能紊乱综合征，以全身凝血系统的止、凝血机制失衡与过度激活、纤溶系统严重紊乱，以及多个器官内微血栓形成等为特征，可发生广泛出血和多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）而导致死亡[1]。

DIC在一些疾病中既是原因又是结果。DIC病因包括感染、恶性肿瘤、病理产科、外科手术和创伤、中毒和免疫损伤等，其中感染是最常见的原因[2]。机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，即为脓毒症[3]。近年来脓毒症发病率不断上升，且花费巨大，已成为主要公共健康问题[3]。30%~50%的脓毒症患者会发生DIC，约占DIC患者总数的50%[4，5]。脓毒症并发DIC的病死率达28%~43%[6，7，8]。国内外血液学学会曾制定多个DIC诊疗指南[1]，本共识着重论述脓毒症并发DIC的诊治。

共识专家组在参考相关指南与共识及近年发表的相关研究基础上，依据其学术和临床经验起草这一共识，并提交共识专家讨论，以期制定适合急诊脓毒症并发DIC诊治的指导性文件，旨在帮助临床医师，尤其是急诊医师对这类患者做到早期识别、早期诊断、早期治疗，从而降低病死率。

脓毒症并发DIC的发病机制包括促凝物质上调〔例如组织因子（tissue factor，TF）〕、抗凝物质下调〔例如抗凝血酶（antithrombin，AT）、血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）、组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）和蛋白C（protein C，PC）〕，以及纤维蛋白溶解机制受损等，其中以促凝物质上调导致高凝状态最为重要[5，7，9]；除此之外，还与脓毒症本身的特征有关，如病原微生物侵入机体，内、外毒素的作用并由此激发了炎性介质的级联反应扩散，这些炎性介质作用于毛细血管内皮，使血管内皮生理性抗凝血物质减少或功能下降，血管内血细胞促凝血机制加强，纤溶系统受损，加剧了凝血过程[10]。微血管痉挛、缺血缺氧致使毛细血管通透性增加，血管中有形物质渗出，使得液体外漏，血流淤滞形成微血栓DIC。

由此可见，DIC作为一个综合征，特别是脓毒症，既是疾病启动的原因，又是疾病病理生理作用转化的结果。脓毒症并发DIC的发病机制见图1[11]。

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图1

脓毒症并发DIC发病机制^[11]

注：DIC为弥散性血管内凝血，TF为组织因子，FⅦa为活化因子Ⅶa，TFPI为组织因子途径抑制物，IL-1、IL-6为白细胞介素-1、-6，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，APC为活化蛋白C，NETs为中性粒细胞胞外诱捕网，AT为抗凝血酶，TM为血栓调节蛋白，PC为蛋白C

图1

脓毒症并发DIC发病机制^[11]

国际上多采用积分系统对DIC进行诊断和分期分型，以指导治疗和判断预后[12]。常用的有国际血栓与止血协会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）、日本卫生福利部（Japanese Ministry of Health and Welfare，JMHW）以及日本急诊医学学会（Japanese Association of Acute Medicine，JAAM）积分系统，其中ISTH DIC积分具有较高的敏感性和特异性，被广泛应用[5，12]，分为显性和非显性DIC积分（表1）。此外，DIC又分为显性和非显性DIC期：前者指患者已处于失代偿期，即临床典型DIC；后者指出现某些DIC的临床表现及实验室检查异常，但未达到诊断标准的代偿状态的DIC，即DIC前期（preDIC）[13，14]。

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表1

ISTH DIC积分系统

表1

ISTH DIC积分系统

指标	0分	1分	2分	3分
血小板计数（×109/L）	≥100	<100，≥50	<50
PT延长时间（s）	≤3	>3，≤6	>6
纤维蛋白原（g/L）	≥1.0	<1.0
D-二聚体（mg/L）	≤0.4		>0.4，≤4.0	>4.0

注：ISTH为国际血栓与止血协会，DIC为弥散性血管内凝血，PT为凝血酶原时间；空白代表无此项

脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC；积分<5分为非显性DIC（表1）。

血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）可监测脓毒症患者凝血功能变化，识别高凝与低凝状态[9，15]，但因样本量小，其对脓毒症并发DIC的诊断价值需进一步试验证实[16]。

脓毒症并发DIC的治疗包括病因治疗、抗凝治疗、替代治疗及中药治疗等[1，17]。

4.4　中药治疗

推荐脓毒症并发DIC患者使用中药治疗。

抗感染治疗的同时，更需关注脓毒症并发DIC患者凝血及炎症失衡[7]。目前尚无任何一种具有抗炎、抗菌与改善凝血功能的西药应用于临床。Meta分析显示，中药单体及复方制剂具有活血化瘀、抑制血小板聚集、改善微循环及抗炎等作用，可改善脓毒症患者的预后[17]。

目前研究较多的血必净注射液由红花、赤芍、川芎、当归、丹参等养血凉血药物组成，具有抗细菌毒素、调节免疫和炎性介质、保护血管内皮细胞及改善微循环等作用[28，29]。临床研究及Meta分析提示，血必净注射液可显著纠正脓毒症和严重脓毒症患者凝血功能紊乱，恢复器官功能，改善血流动力学状态及病情严重程度，降低病死率[30，31，32，33，34，35，36]。研究显示，血必净注射液100 mL、每日2次、连续7 d，可降低脓毒症患者DIC发生率和脓毒症并发DIC患者28 d病死率[37，38]，对于治疗严重脓毒症并发DIC患者安全有效。

脓毒症并发DIC的诊治流程见图2。

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图2

脓毒症并发DIC患者诊疗流程

注：DIC为弥散性血管内凝血，qSOFA为快速序贯器官衰竭评分，SOFA为序贯器官衰竭评分，ISTH为国际血栓与止血协会

图2

脓毒症并发DIC患者诊疗流程

AT、TM对脓毒症并发DIC的疗效仍需更大规模RCT证实[5，19，39，40，41，42]。PC虽不能降低早期脓毒症及脓毒性休克患者病死率，但有改善脓毒症DIC患者预后的趋势[41，43，44]。治疗脓毒症DIC合理的抗凝剂是直接拮抗TF活性[27]，TFPI是理想的抗凝药物[45]，但仍需进一步研究证实。此外，双重短效FⅡ和FⅩa抑制剂具有改善凝血和炎症反应、保护器官功能的作用，亦是未来脓毒症并发DIC治疗的新选择[46]。

专家组成员（按姓氏汉语拼音为序）：曹钰（四川大学华西医院），柴艳芬（天津医科大学总医院），陈凤英（内蒙古医科大学附属医院），陈晓辉（广州医科大学附属第二医院），陈玉国（山东大学齐鲁医院），邓颖（哈尔滨医科大学附属第二医院），韩继媛（华中科技大学同济医学院附属协和医院），黄亮（南昌大学第一附属医院），李春盛（首都医科大学附属北京友谊医院），李银平（中华危重病急救医学杂志社），林兆奋（海军军医大学附属长征医院），刘志（中国医科大学附属第一医院），吕传柱（海南医学院），潘曙明（上海交通大学医学院附属新华医院），彭鹏（新疆医科大学第一附属医院），秦历杰（河南省人民医院），寿松涛（天津医科大学总医院），田英平（河北医科大学第二医院），王力军（天津医科大学总医院），许铁（徐州医科大学附属医院），杨仁池（中国医学科学院血液病医院），尹文（第四军医大学西京医院），曾红科（广东省人民医院），张国强（中日友好医院），张劲松（南京医科大学第一附属医院），赵斌（北京积水潭医院），郑亚安（北京大学第三医院）