健康教育的途径包括讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等。通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体重等^[12]。

推荐KOA患者接受健康教育，实现自我管理。

肥胖与KOA的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量^[13]。依靠低能量饮食减重的KOA患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失，应制定相应的锻炼计划^[14]。

推荐KOA患者将体质指数(BMI)控制在25 kg/m²以下。

可缓解疼痛、增强膝关节周围肌力、提高膝关节稳定性、改善本体感觉并延缓疾病进程^[15]。具体形式包括低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练^[13,15,16]。运动疗法对应的中医概念是练功疗法，古称导引。太极可缓解KOA疼痛，提升膝关节肌力和平衡性，改善负面情绪^[17]。依从性是保证运动疗法有效的根本因素，而提高依从性的方法主要包括个性化的锻炼计划及目标设定、社会家庭支持、教育和随访^[15,18]。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌^[19]。

推荐运动疗法。临床医师应评估患者心肺等功能，基于病情制定个体化运动方案并定期随访。

通过手法，起到舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节的作用，可明显改善患膝疼痛、肌力和功能^[20,21,22]。但伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者，须谨慎使用^[22]。

可使用推拿疗法。

通过特定手法作用于人体体表的特定穴位，起疏通经络、调理气血、抗炎镇痛效果^[23,24,25]。其中，耳部因神经分布密集，按摩时刺激相应穴位，有镇静止痛、调节植物神经紊乱和益气活血的作用^[26,27]。

推荐穴位按摩疗法，如耳穴按摩。

针刺可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血液动力学，缓解症状^[28,29]。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法^[30,31]。

可使用针灸疗法。

通过切割、分离、铲剥膝关节周围组织，达到恢复膝关节生物力学平衡、促进微循环、降低骨内压、减轻炎性刺激、缓解疼痛和改善功能的目的^[32,33]。操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证，且应保持严格无菌。存在严重内外科疾病、妊娠、局部重要神经和血管分布时，须谨慎使用^[34]。

选择性使用针刀疗法。

集药疗、热疗、中药离子渗透于一体，利用药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸肌肤，开泄腠理、渍形为汗、驱邪外出。研究表明，中药熏洗配合关节镜、玻璃酸钠等疗法，可提高整体临床疗效^[35,36]。有皮肤条件不良或过敏、KOA急性发作皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。

推荐中药熏洗疗法，但湿热蕴结型KOA患者应谨慎使用。

是将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏的外用中药^[37]，贴敷在患处或穴位处，在长时间、低热量的不断刺激中促进血液循环，抗炎消肿，缓解疼痛和恢复关节功能^[38]。但需注意局部皮肤过敏等不良反应的发生^[35]。

推荐中药贴敷疗法；中成药如骨通贴膏等。

(1)气滞血瘀型：长期劳损或外力直接损伤筋骨，气血瘀阻，宜活血化瘀、通络止痛为主。现代药理表明，行气活血中药可改善循环，加速炎性介质代谢，有抗炎镇痛作用^[39]。

推荐血府逐瘀汤(《医林改错》)加减：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等；中成药如恒古骨伤愈合剂、盘龙七片、风湿骨痛胶囊等。

(2)风寒湿痹型：机体外感风寒湿邪，痹阻经脉，宜温经散寒、养血通脉为主。用药时应寒温兼顾，攻补兼施，KOA晚期可酌情使用益气养血药物。研究表明，祛风寒湿类中药具有抑制炎症反应、缓解肿痛的作用^[40]。

推荐蠲痹汤(《医学心悟》)加减：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等；中成药：如风湿骨痛胶囊、盘龙七片、黑骨藤追风活络胶囊等。

(3)肝肾亏虚型：肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，宜滋补肝肾为主。部分补益肝肾中药通过调节信号通路保护关节软骨，改善骨代谢，缓解患膝疼痛并提高功能^{[41,42,43,44]}。

推荐左归丸(偏肾阴虚)、右归丸(偏肾阳虚)(《景岳全书》)加减：熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等；中成药：如仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等。

(4)湿热蕴结型：机体外感湿热之邪，或病变日久，郁而化热，宜清热利湿，通络止痛为主。清热类药多苦寒，可收缩炎症局部血管，减少炎症充血和渗出，起抗炎镇痛作用^[45]。

推荐四妙散(《成方便读》)加减：苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等。

是KOA治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于KOA初始药物治疗^[46]。外用NSAIDs安全有效^[47]，建议KOA轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服^[12]，中、重度疼痛可联合使用^[48]。年龄>75岁者应选择外用NSAIDs为主^[49,50]。

口服NSAIDs应最低有效剂量、短疗程使用^[12,51]，注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂的止痛效果与非选择性NSAIDs相当，但可减少胃肠道症状^[52]，胃肠道症状风险较高者可选用，或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂^[12,48,51]。不建议慢性肾病Ⅳ和Ⅴ期患者使用NSAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需评估风险和获益^[49]。NSAIDs可增加心血管不良事件风险^[52,53]，且可能降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用，以致其保护心脏和预防卒中的作用减弱^[54]。使用NSAIDs药物前应评估心血管风险^[12,48,49]。研究表明中药防己中提取的镇痛药物汉防己甲素具有COX-2选择性抑制和心脏保护作用^[55,56]，是有心血管风险患者可选药物。

推荐NSAIDs作为KOA的一线药物。对于口服NSAIDs，临床医师需参考药物说明书并评估消化道、肾、心血管等风险。

是对NSAIDs无效且不愿或无法接受手术的KOA重度疼痛患者的选择^[49,57]。推荐短期使用^[57]，从低剂量开始，逐日加量，以减少不良反应^[51]。

可短期使用阿片类止痛药。

(1)玻璃酸钠：可缓解疼痛，改善关节功能，安全性良好，治疗轻、中度KOA效果明显^[58]，研究显示其对重度KOA也有帮助^[59]。高分子量交联玻璃酸钠在关节腔内具有更长的半衰期，缓解疼痛效果和安全性优于中、低分子量玻璃酸钠^[60,61]。

可使用关节腔注射玻璃酸钠，交联玻璃酸钠效果更佳。

(2)皮质类固醇激素：缓解疼痛起效迅速，可用于止痛药物效果不满意的KOA中、重度疼痛，以及伴有关节积液或其他局部炎症时^[12,49,62]。多次应用激素会对膝关节软骨产生不良影响，同一关节注射间隔不应短于4个月^[51]，每年不超过3次^[48]。

谨慎使用关节腔注射皮质类固醇激素。

(3)富血小板血浆：可调节膝关节腔内炎症反应并促进组织修复，从而缓解疼痛和改善膝关节功能^[63,64]，对年轻、病情较轻者疗效更好^[65]，长期效果需更高质量的研究支持^[66]。

谨慎使用关节腔注射富血小板血浆。

包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。研究认为SYSADOAs可改善KOA症状，但其延缓疾病进程的作用和临床疗效存在争议^{[46,51,67,68]}。

可使用SYSADOAs。

可清理半月板碎片、增生滑膜和游离体，对早、中期，特别是伴有机械症状的KOA患者有益，但其远期疗效尚有争议^{[12,46,68,69]}。

选择性使用关节镜清理术治疗早、中期KOA。

最大程度保留膝关节结构，通过改变下肢力线缓解KOA症状，改善功能。(1)胫骨近端截骨术：适用于<65岁相对活跃且伴有胫骨内翻(胫骨近端内侧角<85°)的内侧间室KOA患者^[70]。(2)股骨远端截骨术：主要应用于膝外翻畸形>12°的外侧间室KOA患者。(3)双平面截骨术：对于KOA合并有严重膝内翻畸形>20°者，可行胫骨近端加股骨远端双平面截骨术^[71]。(4)腓骨近端截骨术：适用于内侧间室KOA患者，具备手术创伤较小、无需辅助固定、不影响胫骨承重等优点，短期随访显示可缓解疼痛和改善功能^[72]。

推荐使用胫骨近端截骨术和(或)股骨远端截骨术治疗有症状的单间室KOA；可使用腓骨近端截骨术治疗内侧间室KOA。

范围局限在单间室的膝关节置换术，尽可能保留膝关节正常结构，以获得更好的功能恢复。(1)单髁关节置换术：以内侧为主，用于胫骨内翻角度小，而软骨下骨磨损严重的KOA患者^[73]。(2)髌股关节置换术：适用于单纯髌股关节炎患者^[74]。

推荐使用部分关节置换术治疗有症状的单间室KOA。

KOA治疗的最终手段。适用于经过优化的保守治疗后仍有持续的中、重度疼痛，关节功能受限明显，生活质量下降且影像学有相应终末期改变的KOA患者^[12,46,62]。

推荐全膝关节置换术用于保守治疗效果不佳的终末期KOA。