药物过敏是临床治疗中的高发风险因素，它影响了约5%的住院患者［1, 2, 3, 4］。药物过敏发生的免疫机制尚未完全明确，因此体外检测对药物过敏的诊断作用有一定局限性。而且，服药后发生的各种非免疫性的不良反应，也被许多临床医务工作者和患者视为药物过敏，使用药物后产生的诸多过敏症状给患者贴上了药物过敏的标签，从而造成不必要的药物升级与药物滥用［5, 6, 7］。
药物激发试验（drug provocation test，DPT）目前在国际上被公认为是诊断药物过敏的“金标准”，但此诊断方法在国内并没有被广泛开展。在国内，过敏科医师对药物激发试验仍存在顾虑，因为药物激发试验可能会导致过敏性休克等严重过敏反应。虽然国际上存在相应的文献介绍，但是在药物过敏的临床诊断中，过敏科医师仍对激发试验的适应证，操作方法和结果判读存在较多的分歧和不当的理解。鉴于此，中华预防医学会过敏病预防和控制专业委员会预防食物药物过敏学组组织变态反应、儿科、呼吸科、皮肤科、耳鼻喉科、护理等多学科专家，经过文献检索［8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28］、评价，结合国内实践经验和现有条件、规章，撰写本共识。以提高临床医师、护士等专业人员对药物过敏的诊断认识，并通过逐步改进、规范药物过敏诊疗流程，针对患者的实际病情制定最优化的诊疗措施，增强临床医疗的精准性，提高用药疗效和安全性，并进一步降低医疗成本。
中华预防医学会过敏预防控制委员会预防食品和药物过敏研究学组通过检索Medline文献期刊和医疗报告等文献进行评估。使用国际标准诊断程序（图1）作为药物过敏诊断的标准化方案， 该流程图Demoly等［28］已在2014年的“药物过敏国际共识”上发表。
1.目的：为解决临床合理用药提供安全性保障。药物激发试验是在临床药物应用后出现过敏/超敏反应症状时，评估药物和症状因果关系并提供临床药物选择的一种方法，它是一种以寻找阴性结果为目的的体内试验。
2.适应人群及药品：（1）当患者用药后出现不良反应，经过专业过敏科医师评估后认为病史符合药物过敏/超敏反应特征，临床拟诊为药物过敏或药物超敏反应。（2）在因以下类别的药物出现药物过敏/超敏反应时，受试者可以因查明致敏药物而获得临床用药的安全性保障。①临床广泛使用药物，如：β-内酰胺类抗生素，非甾体抗炎药，局部麻醉药。②受试者目前疾病医治中所急需的药物。③测试药物必须是有明确药物成分、含量说明和药品监督管理部门批文的正规药品。
（1）双盲对照药物激发试验：将口服测试药物和安慰剂制备成外观、味道相同的剂型（粉末、颗粒或胶囊），如测试药物为注射制剂也需备制为相同或相似的颜色及外观。主管医师将测试药物和安慰剂分别编号记录后，将只有编号的药物交予操作医师和护士，操作医师、护士与受试者均不知服用药物为测试药物还是安慰剂。待实验结束或受试者出现不良反应时揭盲，评判用药后出现的症状和测试药物的关系。
（2）单盲药物激发试验：将口服测试药物和安慰剂同样备制成外观、味道相同的剂型（粉末、颗粒或胶囊），如测试药物为注射制剂也需备制为相同或相似的颜色及外观。操作医师及护士均可获知所测试药物真实成分，而受试者仍不知所用药物真实成分。待实验结束或受试者出现不良反应时揭盲，告知受试者所测结果与测试药物的关系。
（3）开放性药物激发试验：开放性药物激发试验是临床中最常见测试药物过敏的方法，受试者和操作医师及护士均可知测试药物的成分。开放性试验虽然容易受到受试者心理因素的影响，但极大程度的缩短了操作流程及操作时间，并对受试者安全提供有效保障，为药物过敏测试提供方便。
（1）测试药物的规格选择：由于相同药品可有多种不同规格的剂型存在，因此药物激发试验选取的剂型规格需根据不同受试者本身临床用药需求而决定。
（2）测试药物给药途径的选择：药物激发试验给药的途径主要是口服或注射用药。原则上测试用药的给药途径与受试者临床使用的给药途径相同，但对于特殊情况下，可以使用相同成分的不同剂型代替。例如可以使用口服给药的方式测试含相同成分的注射制剂。
（1）确认受试者及测试药物符合药物激发试验适应标准［30］，且无激发试验禁忌证。
（2）确认受试者基础疾病已被控制。如受试者仍处于心功能不全或中重度通气功能障碍，肝肾功能不全、重度感染等时期，需要其他相关科室确认受试者心肺功能及基础生命体征可以接受药物激发试验。
（3）确认受试者在测试疑似过敏药物时，临床过敏症状均已被控制，如哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎、荨麻疹等。
（4）确认受试者因疑似药物所引发的药物不良反应症状（如皮疹、瘙痒、皮肤黏膜水肿、喘息、发热等）已完全消退6周以上［28］。
（5）确认受试者在测试前停用有关药物，包括：①抗组胺药物：5个半衰期（t1/2）内禁止进行激发试验，一般二代抗组胺药物停用5至7 d；②糖皮质激素：全身糖皮质激素停用2至4周；吸入性或局部糖皮质激素一般不影响试验结果，而停用吸入性糖皮质激素有可能增加哮喘发作的风险；③短效支气管舒张剂停用1天，长效支气管舒张剂停用3 d；④白三烯拮抗剂对激发试验影响尚无定论；⑤抗IgE单抗等新型抑制免疫反应的生物制剂对药物激发试验的影响尚无定论；⑥受试者在给药前、给药过程中和观察期均不宜接触烟酒等刺激物。
（6）药物激发试验风险知情：药物激发试验均存在不同程度的临床风险，因此，在进行药物激发试验前，需要和受试者及其家属进行良好沟通，告知试验操作的过程及风险，并告知如出现风险后的抢救措施。待受试者或其监护人同意并签署《药物激发试验知情同意书》后方可进行试验操作。
（1）分析疑似药物过敏症状病史：任何药物过敏症状均需认真分析病史［31］，受试者因何种基础疾病需要用药，发病所用药物种类，药物成分，药物剂型，药物用量，使用药物后多久出现症状，症状持续时间，症状转归变化等发病信息均需被临床医师认真评估，以便确认使用的药物和临床症状之间的因果关系，这些信息也会帮助临床医师选取测试药物的成分、规格及评估操作风险和预后［32, 33, 34, 35］。评价药物过敏的临床病史可参照ENDA（European Network of Drug Allery）［29］量表进行。
（2）常规过敏原检查：常规过敏原（气传过敏原、食物过敏原、接触类过敏原）的检查可帮助临床医师在进行药物激发试验时，避开因其他过敏原引起过敏症状而造成试验结果干扰，也可告知受试者在观察期如何避免因接触其他过敏原引起的不良反应。
（3）药物皮肤试验：在进行药物激发试验前，如受试者身体条件或药物剂型允许，均应采取药物皮肤试验［36］，如皮肤点刺（skin pick test，SPT），皮内试验（intradermal test，IDT），SPT主要用于速发型药物过敏，IDT可用于速发型过敏反应，也可用于迟发型过敏反应［37］，具体情况需要根据受试者用药后症状起病时间而定。药物皮肤试验选取的原液测试浓度，在不同国家有所差异。以头孢菌素类抗生素测试为例（表1）［38］。
头孢菌素类抗生素皮内测试浓度
头孢菌素类抗生素皮内测试浓度
| 药物名称 | 美国指南（摩尔浓度） | 稀释 浓度 | 欧洲指南（摩尔浓度） | 其他地区（摩尔浓度） |
|---|---|---|---|---|
| 头孢吡肟 | - | - | 2 mg/ml | 2 mg/ml |
| 头孢噻肟 | 10 mg/ml | 1∶10 | 2 mg/ml | 20 mg/ml |
| 头孢呋辛 | 10 mg/ml | 1∶10 | 2 mg/ml | 20 mg/ml |
| 头孢唑啉 | 33 mg/ml | 1∶10 | 2 mg/ml | 20 mg/ml |
| 头孢他啶 | 10 mg/ml | 1∶10 | 2 mg/ml | 20 mg/ml |
| 头孢曲松 | 10 mg/ml | 1∶10 | 2 mg/ml | 20 mg/ml |
注：“其他地区”指的是除美国和欧盟成员国以外的其他地区
而我国北京药学会抗生素专业委员会［39］推荐临床上头孢菌素的皮试液浓度为300~500 μg/ml。而对于青霉素类的注射药物，国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会推荐的皮试液则是采用专用的青霉素钠作为测试液，浓度为500 U/ml［40］。斑贴试验（patch test）主要用于测试迟发型过敏反应及无注射剂型的药物［37］。
（4）药物过敏体外测试：血清学检测目前尚无法有效地检测药物过敏，但对于特殊情况无法进行药物激发试验的受试者，可以根据体外检测的结果来评价药物对受试者的影响［41］。常见的体外测试主要包括：类胰蛋白酶测试、组胺释放试验、药物特异性IgE检测、嗜碱性粒细胞活化试验、淋巴细胞转化试验等［42, 43］。
（5）药物激发试验的设计：医师需根据受试者临床病史及用药需求，选取合适的测试方式，设计测试药物的种类及初始剂量、递增剂量和结束剂量。
（1）试验操作场所：药物激发试验应在安静、干燥、通风及光照良好的场所进行。场所分为药品准备区域和试验操作区域。由于某些药物如青霉素类，在极其微量的情况下可导致严重过敏反应的发生，或要进行盲法操作时避免受试者及操作人员提前得知测试药物成分，因此，配药区域与试验操作区域需分开隔离。此外操作场所应有相应的急救处理设备和药品，以便出现不良反应时能第一时间进行救治。
（2）药品准备：根据既往受试者用药后出现的临床病史，提前计算出受试者出现不良反应时所需抢救药物的剂量，如肾上腺素、沙丁胺醇。同时，如考虑受试者测试时出现不良反应的可能性较大，应提前建立静脉通道。常规应准备H1型及H2型两种不同类型的抗组胺药物，以便覆盖各个部位的组胺受体活化。
（3）药物不良反应急救培训：参与药物激发试验的医疗人员需要接受药物不良反应急救培训，了解药物过敏发病症状的种类，抢救流程，急救药物等专业操作知识，取得相应的操作资质后方能开展药物激发试验。
（4）药物激发试验禁忌证：试验操作前应严格检查受试者有无禁忌证存在。
①发病症状与用药无明确因果关系。（A）使用相似成分药物没有任何不良反应。（B）没有使用药物出现相似反应。（C）症状出现时间与用药时间不符。（D）用药后出现症状与过敏/超敏反应症状不符。（E）典型的病毒感染后皮疹。
②测试药物在临床上有分子结构类似的产品替代，而受试者使用此替代产品后无任何不良反应出现。
③受试者慢性基础疾病未控制，如不稳定型心绞痛、先天性心脏病、心律失常、慢性肺疾病、脑血管疾病以及重要器官畸形等（受试者在激发试验过程中面临严重过敏反应风险）。
④感染性疾病发病期。感染未控制和（或）有发热症状。
⑤生命体征不稳定。
⑥哮喘未控制，血氧饱和度差。
⑦皮肤黏膜损伤尚未痊愈。
⑧出现严重过敏反应后，血液检测指标（如肝、肾功能等）尚未恢复。
⑨药物激发试验测试时间到药物过敏反应发生<6周或药物过敏症状仍未痊愈。
⑩既往药物过敏病史中出现严重不可控制的反应和严重威胁生命的反应，如嗜酸粒细胞增多和系统症状药疹（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS综合征）、Stevens-Johnson 综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）等，不宜经行药物体内测试。而对于出现过敏性休克病史的药物，操作医师必须仔细评估操作风险和受试者获益后可以谨慎进行药物体内试验。
已知花粉过敏且花粉症发作期。花粉过敏的受试者能否在花粉期进行药物激发试验还需根据受试者生活环境情况而定。
湿疹、特应性皮炎、荨麻疹的急性发作期或病情不稳定期。
患有遗传代谢病。
患有精神疾病，或不能配合操作者，如婴幼儿。
妊娠及哺乳期等。
1.药物激发试验增量表：药物激发试验给药递增剂量的总体原则为最高剂量1%、5%、15%、30%、50%、100%，激发的最高剂量取决于受试者临床用药的单日使用剂量。而激发的初始剂量根据受试者既往药物过敏史而定，如既往病史中曾出现严重过敏反应或过敏性休克，递增剂量为最高剂量的0.01%、0.1%、1%、5%、15%、30%、50%、100%。
2.药物准备：
（1）药物特性处理：根据激发试验的类型（双盲对照、单盲或开放性试验）准备测试药物。对于盲法操作的药物激发试验需要将药物颜色、味道等特性进行加工处理，使受试者在服用（或注射）药物时，无法通过外观、剂型、味道得知测试药物成分。
（2）特殊药物存放：有些特殊药物会因长时间放置导致药物成分发生变化，因此，激发试验测试的药物在备置完毕后，应尽快使用，不宜放置时间超过24 h。
（3）药物组合：原则上药物激发试验测试药物为单一成分，如遇混合制剂应分别测试其中单一成分。如遇混合制剂无法拆分（如阿莫西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦等），应先测试主要成分，再测试混合制剂。
药物激发试验过程中出现过敏反应症状的评估，主要依赖受试者的主观表述及操作医师的客观观察，有时也可结合其他辅助检查手段加以确诊。在每次药物剂量递增阶段的观察时（一般为30 min），均应进行相应检查。
1.受试者主观症状：在进行药物激发试验时，早期可以出现一系列主观症状，从而提示药物过敏的发生。而早期出现的主观症状只能由受试者自我察觉为主，如皮肤黏膜瘙痒、胸闷、腹痛头晕、心慌等，因此需要操作医师在药物激发试验前，均需告知受试者在试验中可能出现的临床表现，以方便操作医师在第一时间应对不良反应的发生。
2.操作医师的客观观察：通过可见的过敏反应症状及体征，如皮肤红斑、丘疹、风团，黏膜水肿、鼻涕、眼泪、呼吸哮鸣音及心率增加等，可直接判断药物激发试验结果。
3.辅助检查：为药物激发试验结果的判读提供客观依据。
（1）基本生命体征检测：血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度应在药物激发试验开始、每个剂量递增期、激发试验结束和观察期结束时均应检测并记录。
（2）其他临床检测：①肺通气功能：当受试者存在呼吸系统主观症状时，如气喘、咳嗽或胸闷等，操作医师认为受试者无肺通气功能禁忌证时，可使用肺通气功能测定来评价气道功能变化。同时，肺通气功能检测也用于了解受试者出现不良反应后恢复情况及是否达到离院标准。②呼出气一氧化氮（FeNO）：目前此项检测在药物激发试验中的临床意义尚未明确。FeNO作为评价气道炎症的临床指标，常用于评价呼吸系统的潜在风险。FeNO的操作相对简单，易于临床上快速实施，但不可替代肺通气功能的检查。③血液系统检查：血液检测并不是药物激发试验的常规检测项目。但对于少数严重过敏反应的特殊患者，会因药物引起的超敏反应造成脏器损伤，而引起外周血成分改变，如肝功能中的转氨酶或肾功能中的肌酐变化等。因此，在药物激发试验的前期检测中，进行血液系统检测可用于评估受试者能否进行药物激发试验，而在药物激发试验结束后进行检测主要用于评价受试者是否达到离院标准。④心电图与心功能检测：如果受试者在药物激发试验操作中出现胸闷、心悸、乏力等不适，需检测心电图及心功能，以确保受试者无循环功能改变。
1.药物激发试验的类型转换：临床中，常规药物过敏激发试验通常为开放性试验，但当操作医师认为受试者主观症状与客观临床检测指标不一致或客观症状不足以判断试验结果时，在评估受试者安全条件允许和知情同意的情况下，可将开放性试验转为单盲或双盲激发试验。
2.试验终止标准：（1）出现明确的客观症状，无论症状轻重，均应立刻终止试验操作，并根据症状做出相应的处理。（2）出现主观症状并可被临床客观检测证实，如头晕伴低血压、咳嗽伴肺通气功能提示气道阻塞。也应立刻终止试验操作，并根据症状做出相应的处理。（3）出现强烈主观症状如全身剧烈瘙痒、剧烈情绪波动、胸痛、腹痛、头痛等，也应立刻终止试验操作，并严密观察受试者病情变化。（4）受试者出现感染、发热或引起其他基础疾病发作时也应立刻终止试验操作，在积极对症处理时还应咨询相关科室并做出处理。（5）受试者出现精神症状时立刻终止试验操作，严密观察受试者并联系精神科医师协助。（6）受试者自行要求，也应结束试验操作。
（1）结果判读前提条件：药物过敏激发试验的最终判读结果一定要建立在受试患者的药物过敏特异性病史之上。受试患者在激发过程中出现任何阳性症状，应充分结合受试患者病史进行评估。
（2）阳性结果：药物超敏反应根据用药后症状发作时间，在临床时间窗上可分为速发型超敏反应和迟发型超敏反应［44, 45］。速发型超敏反应是用药后症状发作时间通常小于1 h，而迟发型超敏反应是用药后症状发作时间通常大于6 h。因此，在药物激发试验操作期6 h内（少数情况可出现在24 h内或更长时间），可判读为药物过敏反应（DA）。而大于6 h到1周内（少数情况可出现在6周内），判读为药物超敏反应（DHR）。以上两种结果均表示受试者在临床上再次使用此药物有极大概率出现药物过敏症状。
（3）阴性结果：当受试者在每次服药后及观察期没有出现任何超敏反应症状，即为阴性结果。阴性结果表示测试药物通常不会对此受试者引起过敏/超敏反应症状［46］。
（4）无法确定结果：当受试者服药后出现的症状无法判读，如出现强烈主观症状而不能被临床客观检测指标证实，或是服药后引起与超敏反应无关症状时，均归为无法确定结果。因此，对于此类结果，临床中虽然不能确诊药物过敏/超敏反应，但并不推荐受试者在临床上使用含测试药物成分的任何药品及制剂。
2.观察时间：根据受试者症状的类型及严重程度选择最后一次服药后的留观时间。
（1）速发型药物超敏反应：通常速发型超敏反应可在15 min内发生，如过敏性休克。而大多数速发型超敏反应发生时间在6 h内，少数情况可出现在24 h内或更长时间。
（2）迟发型药物超敏反应：通常迟发型超敏反应发生在最后一次用药的6 h后［47］，而在72 h后症状会逐渐消退，通常最长时间不超过6周。需要注意的是，临床上速发型与迟发型的发作时间并非完全以6 h为分界。少数受试者速发型超敏反应可以推迟发作，而迟发型超敏反应也会提前发作。
（3）观察期注意事项：①受试者出现新发过敏症状，应第一时间联系医护人员；②留观期间如出现阳性体征，需仔细寻找诱因，排除其他因素产生的过敏反应症状，确认出现的症状和测试药物之间的因果关系；③受试者离院观察时需谨慎处理，应交代不良反应及风险，一般不建议离院观察；④如院外出现严重过敏反应的症状，应就近急诊治疗。
3.离院标准：（1）受试者基本生命体征无异常变化，包括：①体温正常 ≥ 24 h；②平静时心率 ≤100次/min；③平静时呼吸 ≤24次/min；④收缩压 ≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤不吸氧情况下，动脉血氧饱和度≥95%；⑥FEV1/FVC与激发前比较差别≤10%，儿童≤5%。（2）受试者在过去24 h内无新发过敏症状。（3）受试者心肺通气功能无异常，肝肾代谢功能无异常。（4）受试者离院后可以接受口服及吸入药物治疗，无精神障碍等情况。
药物激发试验的主旨是为受试者在今后的临床用药中寻找安全的药物，是一种寻找阴性结果为目的的体内试验，所以测试药物的真正价值并不在于验证既往用药出现的不良反应。
1.不同类别的药物如抗生素、非甾体抗炎药、激素、疫苗等，在激发试验时出现的症状表现，症状反应时间，留观时间等存在一定差异。
2.含同种成分不同药品制剂，由于含有杂质和添加剂不同，激发试验时也会产生不同结果。
1.病史评估：由于药物激发试验本身存在一定临床风险，因此，在试验前必须认真评估受试者既往药物过敏病史，确认发病症状和用药存在一定的因果关系，以确保药物激发试验的必要性，权衡药物过敏激发试验对受试患者的安全性和收益性［48, 49］。
2.基础疾病：基础疾病对药物激发试验操作过程与观察期均存在不同程度的影响，有时会影响激发试验的最终结果。
3.操作风险：激发试验的每一步均存在发生严重过敏反应的风险［50］，因此，在每一步操作前需要再次确认受试者生命体征，核对药物成分和剂量，并确保急救药物和设备准备就绪，以保证受试者安全。
在药物激发试验中，从临床病史评估、早期识别给药后出现过敏症状和过敏反应的急救等都需要由操作医师和护士执行，因此，为了确保激发试验的每一步都能安全进行，需要操作试验的医护人员必须经过专业培训后方可开展试验［51］。
皮肤试验包括皮肤点刺试验，皮内注射试验、斑贴试验，试验方式的选择需要根据测试药物不同的种类和剂型而采取不同的浓度和方式。皮肤试验是药物激发试验的前期准备，也是激发试验的安全保证［52］，每个进行药物激发试验的受试者均宜先经过皮肤试验筛选［53, 54, 55, 56］。
值得注意的是，药物激发试验目前对β-内酰胺类抗生素、非甾体抗炎药等药物的诊断准确率达到95%左右［57］，但受试者今后再次使用药物时，仍不能完全排除出现药物不良反应的可能［58］。如再次出现药物不良反应，需再次进行评估药物不良反应的病史。
充分告知受试者及其监护人试验操作流程和风险，是药物激发试验的伦理要求也是临床医疗原则。药物激发试验操作应遵循各地医疗机构伦理审核部门相关规定，确保受试者是在充分理解激发试验操作流程和风险前提下，自愿参加药物激发试验。
《药物激发试验专家共识》编写组成员名单：
张书辰 华中科技大学同济医学院附属同济医院过敏反应科，武汉 430030；
赵作涛 北京大学第一医院皮肤科，北京 100034；
王良录 北京协和医院变态（过敏）反应科，北京 100005；
顾建青 北京协和医院变态（过敏）反应科，北京 100005；
王子熹 北京协和医院变态（过敏）反应科，北京 100005；
郭胤仕 上海交通大学医学院附属仁济医院过敏反应科，上海 200001；
魏庆宇 解放军北部战区总医院过敏反应科，沈阳 110016；
赖 荷 广州医科大学附属第二医院过敏反应科，广州 510260；
汪慧英 浙江大学医学院附属第二医院过敏反应科，杭州 310009；
周维康 中国科学院大学重庆医院过敏反应科，重庆 400013；
李承新 解放军总医院皮肤科，北京 100080；
李 捷 中南大学湘雅医院皮肤科，长沙 410008；
梁云生 南方医科大学皮肤病医院皮肤科，广州 510091；
李邻峰 首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科，北京 100050；
刘光辉 武汉大学中南医院过敏反应科，武汉 430071
志谢 中华预防医学会过敏病预防与控制专业委员会预防食物药物过敏学组所有演讲者报告和与会者的讨论，国际药物过敏专家共识的作者Pascal Demoly教授的指导
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
