对Web of Science、Embase、Pubmed、中国知网、万方和维普数据库中近5年的中文和英文文献，及Cochrane图书馆中有关OA管理的文献进行检索，检索时不限定文献的类型和研究设计。外文数据库的检索关键词为"osteoarthritis/musculoskeletal disease"并"disease management/self-management"；中文数据库的检索关键词为"骨关节炎"并"慢性病管理/疾病管理/自我管理"。文献检索在2019年3月至4月进行，除去重复的文献，共检索文献418篇（英文400篇，中文18篇）。首先，由2名研究者单独阅读所有文献的题目和摘要，筛选出可能与OA患者慢性病管理相关的文献，若有争议，则阅读全文进行讨论后决定。其次，由2名研究者单独阅读、分析初步筛选后的120篇（英文102篇，中文18篇）文献的全文，分别列出OA慢性病管理的要点，与第3名研究者讨论后，结合慢性病管理临床实践经验，查阅所列要点的相关书籍及论文，拟定专家共识的草稿。

在风湿免疫疾病慢性病管理全国护理专家协作组会议上对专家共识的草稿进行宣读和解释，通过无记名投票的方式予以逐条打分和提出修改意见，会后根据专家意见进行修改完善，形成专家共识的初始版本。在专家评分中，1代表完全不同意，10代表完全赞同，共回收评分表40份，其中重复问卷1份，有效问卷39份，专家共识的推荐强度根据文献的证据级别和专家意见进行分级^[5]。原始版本后经多次讨论与修改，最终形成以下11条共识（见表1）。

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表1

OA慢性病管理专家建议

表1

OA慢性病管理专家建议

	建议	推荐强度	专家评分（±s）
1.	OA慢性病管理的目标是缓解疼痛，减轻症状，改善功能和生活质量，限制残疾，最终延迟或避免关节成形术	A	9.90±0.44
2.	OA的管理应多学科合作，全科医生、风湿病学家、护士、职业或物理治疗师、骨科或整形外科医生、康复专家及心理治疗师等共同参与管理	A	9.78±0.67
3.	OA的慢性病管理内容包括自我管理教育、日常生活指导、康复锻炼指导、疼痛管理、体质量管理、药物管理、心理支持、社会及职业支持	C	9.82±0.51
4.	OA患者初次就诊时，进行生物、心理和社会全方位的评估，并建立慢性病管理档案和患者手册，制定个性化的管理策略，进行持续性管理	C	9.70±0.89
5.	重视OA患者的疼痛管理，通过评估、个性化的综合干预策略尽早控制患者的疼痛症状	A	9.74±0.82
6.	建议患有OA的人士，不论年龄、并发症、疼痛程度或残疾与否，都应以正确、适当的运动方式作为核心治疗方法，护士应参与制定个性化的锻炼计划，提高患者的锻炼依从性	A	9.60±1.02
7.	对超重和肥胖的OA患者进行体质量管理，促进患者保持健康的体质量	A	9.77±0.71
8.	应向所有患者提供有关OA的疾病信息，以及关于自我管理原则和治疗选择的教育，提高患者的自我管理能力	A	9.79±0.73
9.	对OA患者给予科学的药物指导，使患者正确认识药物的疗效和不良反应，指导患者与医生共同制定药物治疗方案	C	9.79±0.73
10.	提供关于物理治疗或手术治疗指导	C	9.62±1.07
11.	提供关于矫形器械和辅助工具的信息和建议，指导在家和/或在工作中适应辅助器具以减少疼痛和增加参与度	C	9.62±1.07

OA常见的临床表现为关节疼痛、肿胀及僵硬，可出现骨擦音，活动时症状加重，随着病情进展逐渐出现关节活动受限。研究显示，有膝OA症状的患者中，有一半以上<65岁，并且预计在长达30年的生存期内，患者都将忍受疼痛和功能障碍^[6]。对OA患者进行慢性病管理时，应通过各种方式尽早控制患者的疼痛，减轻疼痛对患者生理、心理、社会的影响。无论患者是否出现关节功能障碍，均应通过活动和锻炼、药物、生活方式的改变等积极的措施延缓关节功能受损的进展，从而提高患者生活质量，降低其行外科治疗概率。

OA病程长，影响患者的躯体功能、心理、社会参与程度等各个方面，其预防、诊断、治疗及康复涉及多个学科，基于患者生理、心理和社会的多学科参与的疾病管理是最佳的医疗方案^[7]。护士应在OA患者的慢性病管理中扮演主要角色，与多方建立合作关系，在不同学科部门之间进行有效的沟通，引导患者找到求助的资源和良好、可靠的教育和信息来源，促进OA患者在各学科和上下级医院之间的顺利转介^[8]。OA作为一种常见的慢性关节疾病，需要持续性管理，为保证患者出院后的延续管理，建议加大对基层医护工作者关于OA的培训，提高基层医护人员对OA的认识和管理水平，使其承担起早期、中期OA患者及出院后OA患者的全面管理^[9]。

OA患者的日常生活指导包括早期应注意损伤关节的保护^[10]，建议减少或避免长途疲劳奔走、爬楼梯和爬山，以及各种不良体位姿势（长久站立、跪位和蹲位等）造成进一步损伤。此外，应避免潮湿和寒冷。营养均衡的饮食有助于防止关节的进一步损伤，故正确的OA饮食指导十分重要^[11]。维生素D、维生素E、维生素K在OA的病理生理中发挥了关键的作用；橄榄油、橄榄叶提取物、姜黄素具有抗炎成分，可以延迟病理性软骨破坏；以植物为基础的饮食（素食）能够积极改善慢性骨骼肌肉疼痛和功能；长链n-3多不饱和脂肪酸的摄入（油性鱼类/鱼油补充剂）可以改善OA患者的疼痛和功能，因此OA患者可适当多食用含有以上成分的食物。心理干预可以减轻OA患者的疼痛和疲劳水平，可以改善患者的自我效能和疼痛应对^[12]。如患者的心理社会因素干扰了有效的疼痛管理，建议根据严重程度给患者提供基本的社会心理支持或将其转介给心理学家、社会工作者、自我管理支持项目、认知行为治疗或多学科治疗团队。如果通过评估提示患者存在抑郁和焦虑等精神病理学改变，可与患者及其主要照护医生讨论治疗选择。研究显示认知行为疗法（CBT）、基于正念的干预、压力管理培训等心理支持方法具有积极的效果^[13]，建议在针对OA患者的心理支持中使用。社会及职业支持主要是对有工作残疾风险或想要重返工作岗位的OA患者，提供相应的职业康复指导，例如改变工作行为、调整工作任务、工作时长或工作场所，使用辅助技术，获得来自管理层、同事和家人的支持。

患者一经诊断OA，应对其进行全面评估，包括完整的病史和体格检查、患者的情绪、睡眠质量、社会支持网络、患者关于OA的健康信念和知识、患者对锻炼的态度、对手术选择的理解、对手术的适应及疼痛状况、OA对患者生活和职业的影响。根据以上评估结果及患者病情的严重程度，结合治疗方案、目标、患者以往的经历、治疗期望和偏好及现有证据，与患者共同制定合适的、个性化的管理策略。为了便于长期管理，建议建立慢性病管理档案以及与此对应的患者手册，对患者进行定期随访，监控患者的症状及其对他们日常活动和生活质量的持续影响，监测疾病的长期过程，评估所有治疗方法的有效性和耐受性，评估目标完成情况及患者存在的问题，根据随访情况提供相应的建议和支持。

疼痛是OA患者的最常见症状，疼痛体验是一种复杂的现象，不仅与关节结构损伤有关，还受遗传、环境（肥胖）、心理和神经等多种因素的影响^[14]。建议对所有OA患者进行疼痛综合评估和管理。疼痛评估内容包括患者的需求、偏好和疼痛管理的优先选择；日常生活中的重要活动、价值观和目标；疼痛特点；以前及正在进行的疼痛治疗和感知的效果、疼痛来源等。评估时需注意与疼痛相关的生物、心理和社会因素。常用的疼痛评估量表有视觉模拟评估量表（VAS）、西大略湖和麦克马斯特大学（WOMAC）OA评分量表，前者针对所有OA患者均适用，后者主要是针对膝或髋OA患者。根据以上评估结果制定个性化的管理计划，以共同决策、患者的需求、卫生专业人员的评估和基于证据的治疗方案为指导。可采用逐步照护方法：①教育和自我管理支持；②如有指征，由专家选择一种或多种治疗方案，护士据此对患者进行相应的指导；③若单一治疗失败，可考虑进行多学科干预。

有研究指出^[16]，运动治疗不应被视为康复治疗师、骨科医师等临床医学的专属领域，护士可与其合作构建多学科团队。以护士为主导的运动治疗已成为OA患者非手术治疗的重要组成部分^[15]。因此建议与OA相关的护理人员积极参与到OA患者的运动治疗中。OA治疗性运动的目的是减轻疼痛，保持及增加关节活动范围和肌力，从而预防未来关节损伤，减少残疾，提高功能和生活质量^[16]。建议锻炼方案根据患者的一般情况，OA的位置、疾病严重程度，并发症和患者的期望进行个性化制定^[17]。急性炎症期，建议休息和等距锻炼以保持关节活动范围，避免关节挛缩；慢性期建议采用联合锻炼方案，有氧运动（如步行、骑自行车、游泳等）与肌肉力量训练相结合是最佳的运动方式，同时建议进行关节功能训练。有氧运动应每周进行3~4次，每次20~30 min。在最初阶段（2~3个月）之后，训练的强度和量每周增加2.5%。力量训练常用的方法有：①股四头肌等长收缩训练；②股四头肌直腿抬高训练；③臀部肌肉训练；④静蹲训练；⑤抗阻力训练。关节功能训练主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用的关节功能训练方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。体育锻炼的强度建议心率水平提高到患者年龄所对应最大心率的50%~60%，最大心率可用220-年龄来估计。锻炼时需注意相应的禁忌证。无法独自进行体力活动及运动的OA患者，可考虑转介物理治疗师进行个别的体能训练或力量训练。由于对运动的恐惧或灾难性认知等社会心理因素造成残疾患者形成久坐不动的生活方式，可考虑进行包括CBT在内的多学科干预。护士应与其他所涉及的学科合作尽可能提高患者的锻炼依从性，常用的提高依从性的方法：①评估患者，了解其需求，和患者一起制定具体的目标，讨论更易接受和首选的锻炼方式，以满足其个性化的需求；②就运动的安全性和价值提供明确信息和建议；③将锻炼方案作为日常生活的一部分；④从个人能力范围内的运动水平开始，并在几个月内合理地建立"运动剂量"；⑤使用行为改变技巧干预：任务分解，目标设定，自我监控，问题解决和反馈；⑥进行电话随访、在线沟通等某种形式的持续监督。

研究显示，体质量每增加5 kg，患OA的风险增加36%^[18]。体质量减轻可以减轻关节的压力，减轻疼痛，并减缓与OA相关的进展或残疾^[19]。建议将体质量管理作为超重和肥胖膝OA患者管理的一个核心方面。对于BMI>25 kg/m²的患者，应向患者进行个性化的减重教育，以确保成功减重及维持体质量。研究指出，饮食和运动相结合比单纯饮食或运动对疼痛和躯体功能可产生更好的效果^[20]，体质量管理主要围绕此两方面开展，常用的策略有：定期自我监测，每月记录体质量；定期召开支持会议，回顾及讨论进展；增加身体活动；遵循从早餐开始的有组织的膳食计划；减少脂肪（特别是饱和脂肪）的摄入；限盐限糖；增加水果和蔬菜的摄入量（每天至少"5份"）；解决引发饮食行为的因素（如压力）；进行营养教育；注意复发预测和管理。建议减重10%以达到最大的疼痛改善效果，最小要求减重7.7%以达到临床有意义的改善^[21]。与患者讨论个性化的体质量管理方案，或引导其进行专业体质量管理支持。

自我管理支持是最常见的慢性病管理模式之一^[22,23]。在常规治疗的基础上进行有效的健康教育是OA患者成功进行自我管理和症状控制的前提，应包含在管理的所有方面。向所有OA患者提供疾病及其管理的准确的口头和书面信息。建议使用访谈、自制问卷或风湿疾病患者的健康需求评估工具（educational needs assessment tool，ENAT）评估患者的健康教育需求^[24]，满足除常规教育以外的以患者为中心的个性化的教育需求。教育要利用多种媒介、采取多种模式，鼓励主要照顾者的参与。注意提供给患者的教育材料，应考虑可读性，考虑患者的文化程度，确保所有的患者均能理解，在线资源考虑互动性，内容必须遵循指南建议。在个性化健康教育的基础上与OA患者达成个性化的自我管理策略，并且有针对性地实施以确保积极的行为改变。可通过相关的量表如关节炎自我效能感量表（arthritis self-efficacy scale，ASES）来测量自我管理结局，监测患者取得的成效和存在的问题，以指导持续改进^[25]。

一项OA患者用药治疗现状的全国多中心大样本现场调查研究表明，我国OA患者以口服NSAIDs及改善病情OA药为主要治疗方式，但存在药物使用不规范情况^[26]，因此对于进行药物治疗的患者，建议充分告知药物治疗的各种选择及注意事项，并监测药物的疗效、不良反应与用药依从性。口服NSAIDs存在胃肠道、肾脏、心血管方面的不良反应风险^[27]；局部外用NSAIDs因不良反应相对较少被优先推荐。阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，需告知患者此类药物的风险，建议谨慎采用或遵医嘱使用。关节腔注射药物如糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖等也是常用的药物治疗方法，可有效缓解疼痛，改善关节功能，然而其对临床重要的获益尚存在争议^[2]。另外缓解OA症状的慢作用药物（双醋瑞因、氨基葡萄糖）、抗焦虑药、中成药也是可选择的药物治疗方法，建议患者与医生沟通后进行选择。药物治疗并非OA的基础和核心治疗方法，以上的药物均要求在尽可能短的时间内以最低的有效剂量使用。

常用物理治疗方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存在一定争议。不同治疗方法适用人群不同，应根据患者的具体情况进行选择。护士应充分告知以上每种方法的相关信息和注意事项，确保使用的安全性和准确性。在OA患者出现长时间的功能受限和严重疼痛，生活质量受到严重影响，非手术治疗效果不佳时，患者、临床医生和外科医生进行讨论后可考虑将患者转诊行外科手术治疗，向患者提供关于手术的益处和风险及不进行手术的可能后果相关信息；提供术前和术后的康复指导等。

如OA患者在日常活动中感到或存在关节功能障碍，可指导其使用日常生活辅助工具（如开罐器），或指导其对常用的生活用具加以调整以适应身体功能的变化，如增加椅子、床和马桶座圈的高度；安装楼梯扶手；用步入式淋浴器代替浴缸；调整汽车座椅水平，选择自动换档的汽车。另外可指导患者选择合适的矫形器或行动辅助器械，但对改变负重力线的辅助工具应谨慎选用^[28]。必要时可考虑将患者转介职业和康复治疗师。