近年来，骨质疏松症（OP）患病率明显上升，已成为我国中老年人群的重要健康问题^［1］，针对该病的临床诊治指南亦在不断更新，在总体原则中特别强调为提高OP临床诊治达标率，需医患携手共同协商诊疗过程中的细节。因此，患者对疾病的认识、对诊治指南的理解以及配合医生执行诊疗方案是非常重要的环节。

本指南从患者关注的问题出发，通过问卷调查筛选出病友最关心的问题，并成立了多学科医生和患者共同参与的OP患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》的规范流程和相关原则，提出了OP患者实践指南推荐意见14条。

1.指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和OP病友会发起，指南首席专家为古洁若，首席方法学家为杨克虎。启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年5月22日。

2.指南工作组：本指南成立了指南工作组，包括指南指导小组、指南共识专家组、指南秘书组、指南证据评价组和指南外审小组。工作组由多学科（涵盖风湿免疫科、骨科、伦理学及循证医学等学科）专家和病友会成员组成。证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。

3.指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.cn/）注册（注册号为IPGRP-2020CN066）。本指南的设计、制订及推荐意见的形成相关方法学详见《强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南》^［2］。

OP是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加并易发生骨折为特征的全身性骨病^［3］，骨质疏松性骨折即脆性骨折危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。

2018年，我国最新的OP流行病学调查显示，OP患病率50岁以上人群为19.2%，65岁以上人群达到32.0%。其中我国低骨量人群即OP的高危人群庞大， 50岁以上人群低骨量率为46.4%。我国男性OP患病率（50岁以上为6.0%）与各国差异不大（美国50岁以上男性骨质疏松症患病率为5.1%，加拿大为6.6%，韩国为7.3%），女性OP患病率（50岁以上为32.1%）显著高于欧美国家^{［4, 5］}，另外，我国居民对OP认知普遍不足，对OP的防控已成为我国面临的重要公共健康问题。

OP初期通常无明显的临床表现，不易被发现，但随着病情进展，会逐渐出现腰肌酸软、腰背疼痛，四肢隐痛、乏力，驼背或脊柱变形，身高变矮甚至发生骨折等。部分患者可无临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为OP^［3］。

骨骼是一种重力感受器官，重力负荷和肌肉收缩可影响骨细胞（主要包括成骨细胞和破骨细胞）的功能和代谢，能刺激骨生成。国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）将体重过低［体重指数（BMI）<19 kg/m²］列为OP风险评估的临床危险因素之一。低BMI是男性脆性骨折、椎体骨折和髋部骨折的重要危险因素^{［6, 7, 8］}，体重过低的人肌肉量少，对骨的负荷也轻，更容易发生OP。如果体重过低，可以通过合理饮食改善，给予适量蛋白质的摄入及适当的运动来增加体重，以增加肌肉量，降低OP风险。

综合研究分析显示，BMI越高，低骨量性骨折和男性的椎体骨折风险越低^{［8, 9］}。肥胖女性与正常体重比，其OP患病率较低^［10］。但并不意味体重越重即对骨骼越有利，肥胖患者膝骨关节炎和心脑血管合并症患病率明显升高，故需要将体重维持在合适的范围。

国内外多项OP临床指南指出，吸烟是OP的主要临床危险因素和骨折风险因素。因烟草中的尼古丁会降低肠道钙吸收，烟碱可抑制成骨细胞，刺激破骨细胞的活性，香烟中的金属镉亦会降低女性性激素水平，导致绝经提前，加快骨量丢失，引发OP。

有研究显示，吸烟会增加男性和女性（特别是现行吸烟者）髋部骨折的风险^{［11, 12］}，其中戒烟≥10年能显著降低此风险^［12］；吸烟对男性的任何骨折风险比明显高于女性^［13］；有既往吸烟史的患者骨折风险显著增加，但危险比低于正在吸烟者，正在吸烟与任何骨折风险显著增加有关，特别是对髋部骨折的风险最高^［13］；吸烟是绝经后妇女OP的独立危险因素^［14］。

酒精的化学成分是乙醇，其进入人体后，会抑制骨细胞的正常代谢，使骨形成减少；可与体内其他无机物或某些有机物发生化学反应，影响钙吸收，加快骨骼钙流失。过量或长期饮酒，还可引起男女性腺功能减退，性激素分泌减少，加快骨丢失，减少骨形成；还会使机体神经、肌肉协调性减弱，容易跌倒。

过量饮酒（乙醇摄入量≥3单位/d 为过量饮酒，1单位相当于8~10 g乙醇）是OP临床指南指出的OP主要患病风险和骨折危险因素之一。相关研究显示，与戒酒者比，每天饮酒0.5~2标准杯或［1标准杯等于14 g（0.6盎司）的纯酒精］ 以上者患OP的风险大于1倍^［15］。饮酒量越多，OP风险越高。孕妇、哺乳期女性和儿童、少年不应饮酒^［16］。

OP患者的影像学检查包括双能X线吸收检测法（DXA）、定量超声、磁共振成像、定量计算机断层照相术（QCT）和X线。其中X线简便价廉，尤其在椎体X线上可见骨小梁稀疏，骨皮质变薄和压缩性骨折等征象。研究提示，X线可作为椎体骨折危险人群的筛查方法之一^［17］；胸腰椎 X线侧位像可作为判定OP椎体压缩性骨折首选的检查方法^［18］。

专家提出，有下述现象者应进行X线椎体骨折（胸腰椎侧位片）的评估^［19］：较年轻时最高身高降低超过4 cm，脊柱侧弯，近期或正在长时间（≥3个月）口服糖皮质激素（以下简称激素），或DXA测量骨密度T值降低超过-2.5SD，以及无椎体骨折史的50岁以上人群。

骨密度的检测方法较多，临床最常用的是DXA。目前国际公认的OP诊断标准是基于DXA的测量结果。DXA的骨密度测量不仅是OP诊断的金标准，亦是骨折风险预测、药物疗效评估及OP流行病学调查常用的骨骼评估方法。其中DXA应首选股骨颈，因为股骨颈骨密度测量对骨折风险的判别最敏感^{［20, 21］}。美国骨质疏松基金会（National Osteoporosis Foundation，NOF）推荐下述人群应测定骨密度^［22］：（1）年龄≥65岁女性和≥70岁男性；（2）有骨折危险因素的绝经后女性及50~69岁男性；（3）50岁后发生过骨折的成人；（4）患有导致骨量丢失的疾病或使用导致骨量丢失的药物的成人。

世界卫生组织推荐的OP诊断标准见表1。另外国际临床骨测量学会（ISCD）推荐，对儿童、绝经前女性及50岁以下男性使用DXA测量骨密度结果的Z值，Z值≤-2.0为其处于“骨量低于该年龄预期范围”的状态。

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表1

世界卫生组织推荐的骨质疏松症诊断标准^a

表1

世界卫生组织推荐的骨质疏松症诊断标准^a

程度	T值b
正常	≥-1.0
骨量低下	-2.5~-1
骨质疏松症	≤-2.5
严重骨质疏松症	≤-2.5

注：^a只对绝经后女性及≥50岁男性; ^b基于双能X线吸收检测法测量的T值

激素在多种疾病治疗中对控制炎症有重要作用，但亦能引起诸多不良反应，包括骨量流失和骨折。有研究显示，激素可增加OP风险和骨折风险，接受长疗程激素治疗者中超过10%者曾发生骨折，其中30%~40%为椎骨骨折^{［23, 24, 25］}。国内外临床OP指南强调，使用激素者应尽早开始OP的监测评估，及时开展抗骨质疏松药物的预防和治疗^{［26, 27］}。

OP的发生是内在遗传易感因素和外在环境因素交互作用的结果。

有研究显示，若母亲患有严重的骨质疏松，其子女中，尤其是女儿患骨质疏松的风险更高。峰值骨量的60%~80%受遗传因素影响，多种基因的遗传变异被证实与骨量调节相关^{［28, 29, 30］}。已发现有56个与骨密度有关的基因位点，其中14个与骨密度相关的位点亦与骨折风险相关^［31］。IL6-634G>C（rs1800796）等位基因与绝经后OP相关；而在吸烟者中，LRP5的遗传变异与绝经后OP有关联^［32］。

外在环境因素主要包括生活方式、疾病和药物相关因素等。通过后天生活方式的干预、药物的谨慎使用和运动锻炼等可改善OP。

妊娠及哺乳期是非绝经期女性体内激素变化最大的两个时期，会不同程度影响骨代谢，当机体对钙的需求量大增，常规饮食摄入钙不能满足机体的需求时，可能使妊娠哺乳相关性OP（PLO）风险增加。当妊娠晚期或产后早期出现下腰部、臀部或下肢的剧烈疼痛，日常活动受限时，要及时诊治，以防发生脆性骨折，其中以椎体骨折最常见^{［33, 34］}。研究表明，在3~6个月的哺乳期间，可见脊柱和髋部骨丢失3%~10%^{［35, 36］}。骨丢失与哺乳持续时间和闭经持续时间有关；骨丢失在断奶后会逆转，哺乳相关骨丢失的恢复可能需要持续18个月或更长时间^{［37, 38］}。

钙及维生素D是骨健康的基本补充剂。世界卫生组织和中国居民膳食营养素参考摄入量均推荐，备孕期及孕早期女性元素钙量为每日800 mg，但孕中晚期及哺乳期女性每天应摄入1 000 mg钙；推荐孕妇维生素D可耐受最高摄入量可达每日2 000 IU，维生素D的摄入应使血清25羟维生素D水平至少>50 nmol/L^［39］。

在OP的早期，患者往往无症状或症状很轻微，因此很难被察觉，而一旦出现腰背痛、全身酸痛或出现骨折时再去诊治，病情往往已不是早期。而防治骨质疏松的根本目标就是预防骨折。

研究显示，预防OP可减少髋部骨折，降低椎体和非椎体骨折的风险^［40］。

美国NOF防治OP临床指南^［22］推荐的抗OP药物治疗的适应证：（1）髋部或椎体脆性骨折（包括无症状者）^{［41, 42, 43, 44］}；（2）股骨颈、全髋或腰椎骨密度的T值≤-2.5^{［41， 45, 46］}；（3）骨量减少（股骨颈或腰椎骨密度的T值为-1.0~-2.5），且经骨折风险评估具有高风险的患者^{［47, 48］}。

因此抗OP药物治疗，不能根据OP症状来决定是否需要药物治疗。

规律的适当负重及肌肉强化运动可改善身体的灵活性、力量、姿势及平衡，还可维持和提高骨密度，降低跌倒和骨折风险^［49］。OP患者的锻炼和运动均有一定局限性，适合的OP运动主要有以下三种：

1.负重的有氧运动，包括散步、跳舞、爬楼梯及园艺劳动等，这类运动可锻炼下肢及脊柱下部的骨骼，减少骨骼矿物质的流失，更适合患有严重OP的患者及骨折恢复期的患者。

2.柔韧性训练，能增加关节的活动度，有助于身体平衡，并防止肌肉损伤，同时有助于保持体型。伸展运动应该在肌肉充分活动后缓慢温和的进行，应避免过度弯腰，以免发生压缩性骨折。

3.力量训练包括器械训练，可增强上臂和脊柱的力量，还能延缓OP的进展。另外，游泳等水中有氧运动同样有益于身体健康。

集体和家庭锻炼计划、家庭安全措施和太极拳已被证明可降低生活在养老院的老年人跌倒率和跌倒风险^{［50, 51］}。OP患者应避免下列活动，首先是冲击性强的运动如跳跃、跑步，这类运动增加脊柱和下肢末端的压力，使脆弱的骨骼发生骨折；其次避免需要前后弯腰的运动如仰卧起坐、划船等。

骨组织是一个代谢非常旺盛的动态变化的组织。在骨吸收和形成过程中，钙和维生素D非常重要。钙是构成骨骼的主要成份，但OP的发生并不均是因为单纯缺钙，主要是由于骨代谢失衡，即骨质流失速度超过骨质形成速度。专家强调，OP防治以补充钙剂和维生素D为基础，再与抗骨质疏松药物相结合，才能有效地防治OP。

适量补充钙剂可改善骨密度^［52］，包括食物或药物补充，但单纯钙摄入与降低骨折发生风险无关^［53］。成人每日钙推荐摄入量为800 mg（元素钙），≥50岁人群每日钙推荐摄入量为1 000~1 200 mg^［54］。

我国人群维生素D不足状况普遍存在^{［55, 56, 57］}，维生素D用于OP防治时，剂量建议为 800~1 200 IU（20~30 μg/d）。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。如果同时伴有肝肾功能不全，可使用活性维生素D。活性维生素D补充可能有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用^［58］。

双膦酸盐（bisphosphonates）是焦磷酸盐的稳定类似物，是目前临床上应用最为广泛的抗OP药物。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高， 能特异性结合到骨重建活跃的骨表面， 抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收，减少骨质流失，达到预防和治疗OP的作用。目前用于防治OP的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等^{［59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67］}。

OP病友会是一种集多学科医生、护士、患者和家属为一体的综合民间组织，针对性开展OP患者疾病科普和健康教育等活动。目的是为了加强医患沟通，提高患者自我管理能力和疾病诊疗水平。目前国内常见的OP病友会活动形式有健康讲座、座谈会和微信病友交流等。

OP病友会研究显示：（1）参加病友会活动，患者能在生活质量、体育活动和社会心理功能方面获益。其有可能提高患者对药物治疗和非药物治疗的依从性^［68］。（2）通过参加OP病友会，OP患者的健康信念、自我效能感、每日钙摄入量和每周运动的持续时间均有显著提高^［69］，对OP知识的了解、生活行为、用药依从性、生活质量与自我管理等方面均有显著改善，病友会成员自身骨密度值亦有显著增加^［70］。

可见，建立OP病友会是我国预防OP的健康教育和患者健康管理的重要模式，多层面病友会的集体教育活动可能对患者参与OP预防和管理产生积极影响^［68］，建议OP患者参加病友会及患者教育。