通过宣教提升病人和家属对肝胆外科加速康复相关知识的认知，以获取其对围术期诊疗行为的配合，鼓励参与，进而减轻病人负面情绪，减少术后并发症，提升生活质量和心理健康水平。

围绕ERAS围术期措施，从入院到出院每个重要时间节点进行全流程的宣教。建议把术前内容前移至病人在家等待床位期间，通过实施运动和营养等预康复措施，使身心进一步优化^[2]。充分利用移动网络平台，把术后康复内容延续到病人出院后能进行自我护理为止，提升病人出院后的自我管理效能，改善生活质量^[3]。

建议：宣教活动应贯穿于入院前到出院后的全过程，提高病人对肝胆疾病、手术过程的认知水平及其依从性。

证据等级：低

推荐强度：强烈推荐

包括营养评估、心理评估与预康复、虚弱状态评估等，参见总论部分。

建议：复杂肝胆手术前需行包括营养、心理及虚弱状态等的多学科评估，个体化制订并实施包括运动、营养、心理干预等预康复计划。

证据等级：高

推荐强度：强烈推荐

采用多种方法从多个角度评价肝功能，包括Child-Pugh分级、终末期肝病评分模型(model for end-stage liver disease，MELD)、天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)评分等。吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)排泄试验是常用的肝储备功能评估方法，ICG-R15≥14%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。CTA和MRI等影像检查不仅可显示肝脏血管、胆管的分布和走向，也可评估肝脏体积。标准肝脏体积(standard liver volume，SLV)可通过病人性别、身高、体重等参数进行估算，进而准确计算肝实质切除率(剩余肝脏体积/SLV)。对于肝实质正常的病人，保留功能性肝脏体积应≥30% SLV；对于明显肝实质损伤病人(肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等)，保留功能性肝脏体积应≥40% SLV。对于剩余肝脏体积不足的病人，可根据病人的具体情况采取基于门静脉栓塞术(portal vein embolization，PVE)或联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术(associating liver partition and portalvein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的分期手术以提高手术的安全性。对于乙肝肝硬化合并肝癌的病人，术前乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)活动度的评估很重要。手术创伤和术中出血均为激活HBV的危险因素。HBV携带者，需要在围术期监测HBV-DNA变化，并给予抗病毒治疗。如果HBV-DNA水平较高，血液谷丙转氨酶水平大于2倍正常值上限，应先进行抗病毒治疗，待肝功能好转后再行肝切除术；如HBV-DNA水平较高但肝功能正常，可尽快手术，但术后应尽快给予抗病毒治疗。

合并胆道梗阻的的病人，根据梗阻的部位、黄疸的严重程度以及梗阻的时间，个体化决定是否术前胆道引流。一般低位梗阻不常规进行术前胆道引流，而对于肝门部胆管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范围肝切除以充分根治，术前胆道引流有利于手术安全及术后康复，但也存在争议。一项纳入16篇回顾性研究包括2 162例病人的meta分析显示，术前胆道引流病人的肿瘤复发率高于未引流组(OR值＝2.07，95%CI 1.38~3.11)，胆道引流并未降低围术期病死率^[4]。目前普遍认为，对于严重梗阻性黄疸(直接胆红素水平≥200 mmol/L)、长期黄疸(≥1个月)、合并胆管炎、营养不良(白蛋白≤30 g/L)、计划行门静脉栓塞、残肝体积≤30%等病人，术前胆道引流具有积极作用。术前胆道引流方式包括经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、内镜下胆管内架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)等。ERBD不仅可引流胆汁，还不干扰肝肠循环，避免因胆汁外引流导致的电解质紊乱，宜作为术前胆道引流的首选。胆道完全梗阻时可采用单侧或双侧PTCD外引流，为减少胆汁丢失所致的水电解质及营养问题，可考虑胆汁回输。

建议：肝胆手术需通过保留充足且结构完整的剩余肝脏体积以保障病人有良好的肝功能。围术期抗病毒治疗和个体化术前胆道引流，对部分病人具有必要性。

证据等级：高

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手术规划应基于精准、微创的理念，根治性切除病灶的同时最大限度保护剩余肝脏的结构和功能，最大限度保障机体内环境的稳定。应根据肝胆疾病的病理生理特征，病人基本状况，手术者的技术能力和医疗机构的硬件保障水平选择安全有效的手术方式，如选择大范围切除还是小范围切除，一期切除还是分期切除，开放手术还是腹腔镜手术等，这些选择都会对手术安全和术后康复带来影响。微创技术有助于病人的术后康复，减少术后出血和缩短平均住院时间，但因手术难度增加的同时也提高了病人的术中风险。行腹腔镜手术时必须遵循肿瘤根治以及保证病人安全的基本原则，在"无瘤"原则的前提下，减少病人的创伤应激及其他脏器的损伤。在不能达到与开腹手术同等质量或手术时间、出血难以控制时，应及时中转开腹手术，以保证手术质量及病人安全。

另有研究表明，与传统腹腔镜手术比较，机器人辅助肝切除术出血量增多，手术时间延长，但尚无研究表明机器人辅助与腹腔镜肝切除术在平均住院时间、中转开腹率、并发症发生率等方面存在显著差异^[5]。

建议：应根据病人的临床病理特点及术者的技术专长选择适宜的手术方式，目前尚无证据表明机器人辅助肝切除术优于传统腹腔镜手术。

证据等级：低

推荐强度：一般性推荐

术中出血是肝胆手术的主要风险之一，也是影响病人术后康复及整体疗效的主要因素，通过各种技术有效控制术中出血是病人术后高质量快速康复的重要保障。

入肝血流阻断法：研究表明，全入肝血流阻断法(Pringle法)可显著减少术中出血量，一般采用15 min-5 min的阻断-开放模式并不导致严重缺血再灌注损伤，对肝功能及病人远期预后无显著影响^[6,7,8]。根据病人病情和切除范围选择最佳入肝血流阻断方式如Pringle法；也可选择半肝入肝血流阻断(鞘内阻断法与鞘外阻断法)，既可减轻对保留侧肝脏的损伤，也可减少术中出血。

控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure，CLCVP)：麻醉开始即可应用限制性补液方案，肝实质离断的关键时段要注意调节适宜的麻醉深度，使用适量的心血管活性药物，配合体位调节等，控制CVP<5 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)，同时维持心输出量和动脉血压正常。可通过降低肝静脉及肝窦内的压力，减少肝脏渗血及静脉破裂出血^[9]。

肝下下腔静脉阻断法：研究表明，在机器人辅助腹腔镜肝切除术中，与CLCVP比较，肝下下腔静脉阻断法可明显减少术中出血量，且对病人肝肾功能无显著影响^[10]。另有研究表明，在复杂的肝切除术中采用入肝血流联合肝下下腔静脉阻断法，可显著减少术中离断肝实质过程中的出血量^[11]。

肝实质离断过程是肝脏手术出血的重要环节，在可视化引导技术和多种能量器械的联合应用下，沿规划好的断肝平面由浅入深离断肝实质及重要脉管，逢血必止，尽量保持肝创面的干性、清晰。至于肝实质的离断方式，可据术者经验及熟练程度选择。

建议：根据病人病情和切除范围选择最佳入肝血流阻断方式；在保证器官灌注基本正常的前提下实施CLCVP(CVP<5 cmH₂O)技术；肝下下腔静脉阻断法可有效减少肝静脉出血；应基于肝脏的特点及术者的熟练程度选择适宜的肝实质离断方式。

证据等级：中

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急性化脓性胆囊炎：可先行经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)迅速控制并减轻胆囊急性炎症，减轻病人损伤。急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)：Ⅰ期可先行PTCD或内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+ENBD，Ⅱ期再行确定性治疗，以减少病人损伤。复杂肝内胆管结石合并胆道狭窄：可选择经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)联合不同碎石方式精准治疗^[12]，也可行腹腔镜胆管狭窄成形术，通过避免肝切除以减轻损伤，使病人获益最大化。

术中控制污染：主要措施包括减少出血，尽量避免胆汁、胰液、肠液等接触腹腔，腹腔清洗，避免胃肠道过度牵拉和刺激，控制手术时长，应用抗生素等。腹腔镜胆管取石时，采取头低和右低体位，使胆汁、冲洗液和结石碎屑等积聚在右侧肝肾夹角区域，避免污染腹腔其他区域；取石时可放入预先准备好的纱布上及取物袋内，然后一同取出；开腹器械取石时，退出腹腔前应先擦拭或冲洗干净，避免污染切口。

建议：尽量避免急性感染期进行手术，有条件地将急诊手术转化为择期手术，并且选择损伤较小的手术方式，同时手术中尽量减少各种创面污染。

证据等级：中

推荐等级：一般性推荐

复杂肝胆手术的手术时间较长，长时间的麻醉及手术过程无疑会增加创伤和应激反应，但不能为追求手术时间而牺牲手术质量。在首先保证高质量完成手术的基础上，通过优化手术入路和流程、手术器械合理使用、个人经验的积累等缩短手术时间，如腹腔镜双主刀模式，有助于提高腹腔镜术中意外出血等紧急情况的应对能力，更好地保障手术安全，同时提高手术效率，避免术者站位的频繁变换，缩短手术时间^[13]。

建议：在保证手术质量的前提下，通过优化技术及流程，尤其是推广腹腔镜手术中的双主刀模式可有效缩短手术时间，减轻病人创伤应激。

证据等级：低

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一般性肝胆手术的麻醉与术后镇痛原则及其具体方法参见总论部分。许多肝胆手术属于Ⅳ级手术，手术创伤大，术后表现为重度疼痛，需实施与创伤相适应的区域性神经阻滞和全身麻醉深度调节^[14,15,16]，以达到有效控制创伤性应激反应的目的。推荐麻醉方法为全凭静脉或静吸复合全麻联合硬膜外阻滞/神经阻滞(如：胸椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞等)。全麻复合持续输注右美托咪定0.3~0.7 μg·kg^-1·h^-1可产生与全麻复合硬膜外阻滞相当的抗应激和减轻缺血再灌注损伤的效应。

Ⅳ级肝胆手术病人术后镇痛以连续神经阻滞(竖脊肌平面阻滞、胸椎旁神经阻滞和腹横肌平面阻滞)/切口浸润麻醉为基础，联合静脉使用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflamatory drugs，NSAIDs)和(或)低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案^[17,18,19]，覆盖术后48~72 h以上。可根据病人术前及术中凝血与循环功能状况，替代性选用病人自控硬膜外镇痛^[20]，或单次硬膜外注射吗啡+低浓度局麻药(吗啡2~3 mg+0.3%罗哌卡因/布比卡因5~8 ml)。静脉使用κ受体激动剂具有控制内脏痛的效应，也可考虑使用。可将术后镇痛的措施提前于手术开始前，实施预防性镇痛。

建议：对于创伤大的肝胆手术，实施全凭静脉/静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞/区域神经阻滞；术后镇痛以连续神经阻滞(竖脊肌平面阻滞、胸椎旁神经阻滞和腹横肌平面阻滞)/切口浸润麻醉为基础，联合静脉使用NSAIDs和(或)低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案，覆盖术后48~72 h以上。实施预防性镇痛有助于术中应激控制和术中、术后全程疼痛管理。

证据等级：强

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研究证实，采用综合管理措施控制CVP低于5 cmH₂O可显著减少肝脏手术的出血量^[21,22]，但难点在于需要同时满足全身脏器的血流灌注。既往研究报道实施术中CLCVP，病人术后急性肾损伤发生率可高达16%。随着技术进步，当前实施CLCVP的病人与非CLCVP病人的急性肾损伤发生率接近(<5%)^[23]。

多数肝癌手术病人具有实施CLCVP的适应证，对术前合并心、肺、肾、脑血管疾病及脏器功能严重减退的病人，应慎行或禁行CLCVP。

防止围术期应激性高糖血症是促进病人术后康复的重要措施之一，术前应进行糖尿病筛查、管理和血糖控制，使术前糖化血红蛋白浓度小于7.0%^[26]。糖尿病病人应避免长时间禁食禁饮，尽量安排在早晨接受手术。针对糖尿病病人，以下情况需请内分泌科医生进行会诊治疗：(1)既往血糖控制不佳；(2)住院期间使用既往治疗方案血糖控制不佳；(3)住院期间或术前访视中诊断为糖尿病^[27]。二甲双胍作为糖尿病病人的一线用药，需要警惕可能并发严重乳酸性酸中毒的可能，术前1 d晚上应停止服用。格列奈类和磺脲类降糖药物也应在术前当天停止使用以避免低血糖的发生。术前可采用胰岛素替代治疗，并及时向病人宣教^[28]。肝切除过程中，肝门间歇性阻断可减少肝创面出血，但会导致肝脏缺血再灌注损伤与氧化应激，进而使肝功能受损^[28]。术中释放的应激激素(胰高血糖素、皮质醇和儿茶酚胺等)和炎症介质(白细胞介素1和6)可致围术期胰岛素抵抗及血糖水平增加，胰岛素抵抗也是术后死亡的独立危险因素之一^[29]。指南推荐围术期血糖水平应控制在6.0~10.0 mmol/L^[30]。术中可通过测量糖化血红蛋白对糖尿病病人高血糖与应激性高糖血症进行鉴别，对糖尿病病人的高血糖可以采用胰岛素进行治疗，而对应激性高糖血症病人应加强抗应激管理，必要时联合胰岛素治疗。对糖尿病病人，术后应继续监测血糖情况，预防低血糖(血糖<3.3 mmol/L)及严重高血糖(血糖>16.5 mmol/L)^[31]，并在术后逐渐过渡到术前的降糖方案。

手术创伤以及较长时间肝门阻断相关的肝缺血再灌注损伤，均会导致严重的全身炎症反应，术中充分的抗应激措施是抗炎的基础，并可在此基础上，术前预防性给予胰蛋白酶抑制剂，术中静脉输注右美托咪定也具有辅助抗炎、抗应激的效应。

建议：围术期血糖水平应控制在6.0~10.0 mmol/L范围内，对血糖控制不佳的病人(如糖尿病病人)可行胰岛素治疗。通过围术期抗应激措施防治应激性高糖血症及过度炎症反应。

证据强度：中

推荐强度：强烈推荐

实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管，特别是病人自信的基础之上。术后清醒即可半卧位或适当在床活动，无需去枕平卧6 h。术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。与传统肝胆手术比较，腹腔镜和机器人手术能最大限度降低手术病人创伤。如无特殊情况，肝脏手术后当天可饮水，术后12 h可进流质饮食。

建议：实施腔镜手术、术后当天进食及早期活动等均有助于病人快速康复

证据等级：高

推荐强度：强烈推荐

一项回顾性临床研究证实，围术期液体管理是改善临床结果的独立预测指标。手术当天每额外增加1次静脉输注，术后康复延迟的风险增加16%，术后并发症风险增加32%^[32]。最佳的液体管理应该从术前开始，并持续到术中和术后阶段。术前鼓励使用含碳水化合物的清亮液体进行补液治疗，直至麻醉诱导前2 h；术中液体治疗应该按照个体化的方案，以维持体液平衡为目标；术后建议早期开始肠内营养，及时停止静脉治疗。

因术前减黄等因素的影响，病人术后易合并水电解质失衡，肝功能障碍将进一步影响其失衡状态。围术期液体管理直接影响病人术后康复。如果没有容量不足的证据，需鉴别是否存在因麻醉及硬膜外镇痛引起的低血压。围术期应通过CVP等监测血容量，进行针对性液体治疗，以维持有效循环血量，保证微循环灌注和组织供氧，避免输液过量。

建议：围术期应避免容量负荷过重，术后尽早恢复肠内营养，及时停用静脉补液。

证据等级：中

推荐强度：强烈推荐

肝胆病人的外科手术部位感染(surgical site infection，SSI)主要与手术过程中的胆汁污染有关，术前胆道引流是SSI的独立危险因素。应重视病原菌的采集，术前在胆汁培养的基础上预防性应用敏感的抗菌药物。一项RCT研究显示，术前胆道引流病人根据药敏结果预防性应用敏感抗生素，与标准方案比较可显著降低SSI发生率，而且较少合并院内多重耐药菌感染^[33]。

胆汁样本中的细菌与SSI细菌相同，大肠杆菌和肠球菌是最常见的病原体，哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦可显著降低SSI风险，但由于证据水平低，不建议预防性应用广谱抗生素。有研究建议对胆汁培养阳性的病人，可延长抗生素使用至手术后5~10 d，并有助于降低SSI风险，然而增加了抗生素耐药及菌群紊乱的风险，并可致住院费用增加。

建议：应遵循肝胆手术围术期抗生素使用规范。对于术前胆道引流的病人，术中应常规留取胆汁行病原学培养，并针对性给予抗生素治疗。

证据等级：高

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肝切除术病人常存在凝血和抗凝物质同时丢失的状态，恶性肿瘤和大型手术均为术后血栓形成的高危因素。有研究表明，肝脏手术静脉血栓形成的发生率高于其他腹部手术，建议术前以Caprini量表^[34]进行静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)风险评估，并行双下肢静脉超声检查。肝脏手术尤其是合并肝硬化及实施大范围肝切除时，并发门静脉血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)将严重影响康复和预后。研究表明，肝切除术后PVT发生率为2.1%~14.3%，Pringle法阻断时间≥75 min是肝切除术后PVT的危险因素^[35,36]。此外，肝脏作为凝血因子的合成器官，大范围肝切除后常出现肝功能下降、凝血功能受损，使病人存在出血风险。因此，围术期需密切观察各项凝血指标，平衡凝血与出血的风险。根据PVT的常见病因，入院时需评估病人PVT的风险因素，尤其对于合并肝硬化者，围术期须定期检测肝功能、凝血功能和D-二聚体，并行彩色多普勒超声检查。术中尽量减少门静脉血管内皮损伤(如肝门部血管阻断、门静脉周围淋巴结清扫、癌栓取出等)。

静脉血栓形成的预防与治疗方式主要包括物理措施及药物应用，物理措施包括：术后早期活动，间歇性空气加压装置；药物预防包括：抗血小板药物、低分子肝素、维生素K拮抗剂、华法令、利伐沙班等。低分子肝素干预应在术后2~12 h开始，持续至可完全独立下床活动；对于肝脏肿瘤病人，低分子肝素干预可持续应用至出院4周后。对于硬膜外镇痛的病人，早期慎重抗凝治疗。

建议：术前根据Caprini量表评估病人血栓形成风险，根据PVT的风险因素，个体化制订预防术后PVT的方案。

证据等级：高

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肝切除术后是否需要常规预防性留置腹腔引流管，存在争议。近年有研究表明，腹腔镜下左外叶切除或局部肝切除术后预防性留置腹腔引流管与并发症如膈下脓肿的发生率无相关性^[37,38]。另有研究认为，肝切除术后应常规留置腹腔引流管，在无术后活动性出血和胆漏的情况下可在3~4 d内拔除，以利于病人术后早期活动。近年来随着三维重建、肿瘤视踪技术、机器人辅助手术等应用和普及，手术操作的精准性不断提高，影响到病人术后的临床转归，对术后预防性留置引流管的必要性也产生了诸多争论，目前尚无高级别证据证明预防性引流管留置对病人术后加速康复的影响。

建议：根据手术方式和术中具体情况决定是否留置腹腔引流管，术后若无胆漏、出血等并发症，宜尽早拔除。不常规留置胃管，若有特殊情况需留置，建议在麻醉清醒前拔除。术后尽早拔除尿管，无须常规膀胱锻炼。

证据等级：低

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影响肝胆手术后康复的主要并发症包括肝功能不全、胆漏和腹水等。

术后肝功能不全严重时可致肝功能衰竭，无慢性肝病病人的发生率约为5%，合并慢性肝病伴硬化者可高达20%。术后肝功能衰竭往往合并多脏器功能不全，病死率高达75% ^[39]。术后肝功能不全的术前预防较术后治疗更具临床意义，措施包括：术前准确的肝功能评估，精确计算剩余肝脏体积，术中精细操作以减少术中出血，规范的围术期管理，改善全身状况等。

术后引流液或术后第3天经皮腹腔穿刺引流液中胆红素大于正常血清值3倍，可诊为胆漏，术后发生率约为3.0%~8.7%。胆漏部位的诊断可以通过术后超声、CT、磁共振胰胆管造影等明确。流量较小的胆漏可通过引流、支持治疗等非手术方法治愈，若合并难治性腹水或腹腔感染时，往往需要介入、内镜甚至二次手术等方式辅助治疗，导致病人术后康复时间延长^[40]。

肝脏手术后腹水同样显著影响病人术后康复，其主要危险因素有：肝硬化、术后剩余肝脏体积较小、术后肝功能不全、大范围肝切除、术前辅助放化疗、长时间肝门阻断、大量出血、术中输血等^[41]。长期大量腹水可导致机体白蛋白丢失、电解质紊乱、腹腔感染、肝功能不全等。控制输液量，补充白蛋白及胶体，适当利尿和降低门脉压等措施有助于减少腹水，除非有明确的腹腔感染或消化道漏，一般不主张腹腔穿刺引流腹水。

建议：通过术前精准评估、术中精细操作、积极病因治疗等措施预防肝胆手术后肝功能不全；术后胆漏应充分引流，必要时留置内镜支架；腹水病人未出现感染征象时，不建议单纯腹水穿刺引流。

证据等级：中

推荐强度：强烈推荐

参见总论部分。

建议：综合评估病人术后情况，制订合理的出院标准和随访机制。

证据等级：低

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肝胆手术ERAS的实施必须以精准理念、损伤控制、微创技术为基础，结合不同术式的特点个体化应用。随着肝胆手术的标准化和规范化程度的不断提高，以术式为特色的ERAS流程将有助于围术期ERAS方案的精准实施，更重要的是需要在实践中建立定期的评价反馈机制。未来的临床实践中需积累更多的循证医学证据以评价和不断优化ERAS流程。