[临床问题1]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的有效性和安全性？

推荐意见1：建议将经皮穴位电刺激作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率，同时缩短住院时间，提高病人满意度(2B)。

推荐意见2：建议将电针作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率(2B)。

推荐意见3：建议将针刺作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率，同时提高病人满意度(2C)。

推荐意见4：建议将耳穴贴压作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率，同时缩短住院时间，提高病人满意度(2B)。

推荐意见5：建议将穴位按摩作为预防性镇痛和多模式镇痛的一种方法，和其他镇痛措施相结合，可更好地改善术后疼痛，降低由镇痛药物导致的不良反应发生率(2C)。

[推荐说明]穴位刺激是治疗急慢性疼痛的传统方法，但对于术后急性疼痛，穴位刺激围术期应用尽管已得到广泛开展，但目前尚缺乏穴位刺激治疗术后疼痛的疗效评估标准和围术期应用规范。指南工作组通过微信问卷调查和德尔菲法，将术后疼痛评分、镇痛药物用量、术后恶心呕吐发生率、住院时间、病人满意度和首次需要镇痛的时间作为至关重要结局指标，术后需要补救镇痛例数、术后其他不良反应发生率等作为重要结局指标。系统评价/meta分析证明，穴位刺激在结合其他镇痛措施的基础上，能够更好地缓解术后疼痛，促进病人快速康复^[17,18]。但对于能否减少术后慢性疼痛的发生和提高远期生活质量，尚缺乏足够的循证证据。

预防性镇痛的核心理念是减轻围术期伤害性刺激的影响，从而降低外周和中枢敏化，降低术后疼痛程度，减少镇痛药物用量^[19]。穴位刺激镇痛的中医理论是通过刺激经络上的穴位以舒筋活络，行气血调阴阳达到缓解或治疗疼痛的目的^[20]。现代医学研究证实，穴位刺激镇痛机制复杂，从外周到中枢神经系统，多条分子通路、炎症因子、神经递质以及本身穴位的特性均参与其中，穴位刺激不仅有局部镇痛作用和即时镇痛作用，还具有降低外周敏化、中枢敏化和长期镇痛作用^[21]。因此，穴位刺激相比其他镇痛措施更加符合预防性镇痛的理念。

除此之外，病人满意度作为医疗水平、治疗效果、管理水平和医院建设的综合体现，还可指导医疗机构改善医疗服务质量^[22]；经济学评估已被许多国家机构制定卫生政策时作为评估过程的基本组成部分^[23]，病人术后住院时间是最常用的经济学评估指标之一。研究表明，穴位刺激除改善术后疼痛外，还可缩短病人术后住院时间，提高病人满意度^{[24,25,26,27]}。

[临床问题2]如何选择疼痛评分量表？

推荐意见6：推荐术后疼痛评分量表的选择应结合病人的发育、认知状态、教育水平以及语言文化差异等综合因素(1A)。

[推荐说明]参考美国疼痛协会，美国区域麻醉和疼痛医学协会，美国麻醉协会术后疼痛管理实践指南(2016)^[28]。

[临床问题3]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的参数如何设定？

推荐意见7：经皮穴位电刺激辅助治疗术后疼痛时，建议使用以病人能耐受的最大强度为宜(2C)；刺激持续时间建议30 min以上(2C)。

推荐意见8：电针辅助治疗术后疼痛时，建议使用低频与高频结合的疏密波(2C)。

[推荐说明]穴位刺激在围术期治疗疼痛的效果受到多种因素的影响，除手术和病人因素外，还受干预方式和穴位配伍选择等的影响。此外，电针和经皮穴位电刺激等电刺激技术的疗效还与强度、频率、波型和持续时间等参数有关。电刺激是通过电针仪输出脉冲电流来兴奋神经末梢或经络上的腧穴而发挥作用。电流强度受病人主观感知影响，强度过大可引起病人不适甚至晕厥，太弱则达不到治疗效果。适宜的强度可使正常人痛阈和耐痛阈提高65%~180%^[29]。电刺激治疗频率包括低频(<10 Hz)和高频(>50 Hz)^[30]，波型有连续波、断续波和疏密波3种。研究表明，低频电刺激可使中枢神经系统释放脑啡肽和内啡肽；高频电刺激引起脊髓释放强啡肽；低频/高频交替的疏密波可同时激发脑和脊髓释放这3种肽类物质发挥协同镇痛作用，且能够避免因单一频率刺激长时间作用于人体而产生耐受。研究表明，相同参数的刺激时间过长，其镇痛作用因"耐受"而逐渐减弱，可能原因是长时间刺激会激活负反馈机制而导致疗效降低^[20,31]。Cheing等^[32]的研究表明，无论从减轻疼痛评分还是刺激后镇痛的持续时间来看，每次持续刺激40 min效果最佳。

对于电刺激的参数设置，尽管有上述理论依据可为临床提供一定的参考，但目前部分参数设置尚缺乏有力的大样本、多中心随机对照研究加以佐证。基于现有循证证据，仅对经皮穴位电刺激的刺激强度和持续时间以及电针应用的波型做出推荐，其他相应参数由于现有循证证据不足暂不做推荐。

[临床问题4]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的刺激时机如何选择？

推荐意见9：建议经皮穴位电刺激的刺激时机以术前或术后为主，也可二者联合应用(2C)。

推荐意见10：建议电针的刺激时机以术前或术后为主，也可二者联合应用(2C)。

推荐意见11：建议针刺的刺激时机为术后(2B)。

推荐意见12：建议耳穴贴压的刺激时机为术后或围术期持续应用(2B)。

推荐意见13：建议穴位按摩的刺激时机为术后(2B)。

[推荐说明]预防性镇痛不强调必须在特定的时间点进行镇痛干预，其在手术开始之前进行干预并不是预防性镇痛必需的条件，治疗措施可在术前、术中甚至术后实施^[19]。研究表明，穴位刺激通过调节大脑疼痛矩阵结构、调整自主神经系统，减轻或消除围术期有害刺激造成的中枢和外周敏化，在术前、术中、术后单独应用或联合应用理论上均可缓解术后疼痛，符合预防性镇痛的理念^[33]。而上述不同穴位刺激时机的推荐意见仅基于现有循证证据，对于临床证据不足或无显著性差异(合并效应量SMD<1)的时机暂不推荐。

[临床问题5]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的穴位如何选择？

推荐意见14：建议根据不同手术类型、手术部位，依据中医理论选穴原则、神经节段取穴及经验取穴选择穴位(2B)。

[推荐说明]关于取穴原则，早在《黄帝内经》中，就有"经络所在，主治所及""以痛为腧"(《灵枢·经筋》)等关于循经取穴和辩证取穴的方法及思想，循经取穴分为近端取穴、远端取穴；但上述取穴治疗方式多用于急慢性病的防治，而对于术后急性疼痛，还不能完全以此为依据。因此，对于围术期镇痛，还需要依据现代解剖生理学和神经学，结合神经节段支配理论选穴以及经验选穴的方法，综合考虑不同部位和不同手术方式的术后疼痛，合理选择刺激穴位。本条推荐意见形成主要参考《穴位刺激围术期应用专家共识》^[9]；同时采用文献计量学方法将所纳文献中频次出现较高的穴位以表格的方式进行呈现(见表2)，但穴位之间的关联性尚需进一步研究。

[临床问题6]穴位刺激操作者的选择？

推荐意见15：建议穴位刺激的操作由获得执业医师资格证的针灸医生、针灸专业的研究生或经过针灸培训的麻醉医生进行，耳穴贴压和穴位按摩也可由经过培训的研究人员和有经验的护理人员进行(2B)。

[推荐说明]穴位刺激的实施需要经验和技术，不同教育背景和学习经历、独特的临床经验，以及治疗过程中人际关系的处理和技术技能的使用，导致不同穴位刺激操作者治疗效果可能不同^[34,35]。国家卫生健康委员会令第13号《医师执业注册管理办法》中明确规定，临床医生必须取得相应的医师资格证书，并对执业类别和范围做了明确规定^[36]；同时结合病人偏好调查，106例病人中88.33%的病人更愿意选择具有针灸医师资质的针灸医师实施操作。

目前暂无关于耳穴贴压和穴位按摩操作者资质相关报道，但由于耳穴贴压和穴位按摩是无创操作，建议耳穴贴压和穴位按摩除了由获得执业医师资格证的针灸医生、针灸专业的研究生或经过针灸培训的麻醉医生进行之外，还可由经过培训的研究人员和有经验的护理人员进行操作。

[临床问题7]穴位刺激辅助治疗术后疼痛的适应证？

推荐意见16：穴位刺激适用于所有外科手术术后疼痛的治疗，但具体穴位刺激方法应根据不同手术类型及部位进行选择(2B)。

[推荐说明]尽管穴位刺激种类多，但目前相关的临床证据存在样本量偏小和质量偏低等问题。本指南所纳入的5种穴位刺激适用于所有外科手术术后疼痛的辅助治疗，电针和经皮穴位电刺激应用最为广泛，在各部位各种类手术中均有涉及，可能和其高效易行、效果确切有关，其中经皮穴位电刺激在操作上更为简易安全，更适合穴位刺激初学者使用。穴位按摩应用最少，原因可能在于其对术后疼痛的疗效不是很确切，同时与麻醉医生参与度较差有关。因此对于不同穴位刺激的适应证，需要综合考虑具体刺激方法的疗效、病人的依从性、手术部位与穴位刺激部位是否冲突以及经济学效益等因素。本条推荐意见形成主要参考2017年由中华医学会麻醉学分会发布的《穴位刺激围术期应用专家共识》^[9]及其相关文献；同时证据评价组对系统评价纳入研究的文献按照不同手术类型及部位进行频次统计，结果显示对于不同部位的手术来说，腹部手术应用穴位刺激辅助镇痛开展研究最多；经皮穴位电刺激多用于甲状腺手术、胃癌根治术和妇科腔镜手术；电针多用于甲状腺手术、妇科腔镜手术、痔疮手术和膝关节置换术；针刺多用于痔疮手术；耳穴贴压多用于剖宫产和膝关节置换术(见表3)。