研究报道部分外耳道鳞状细胞癌患者具有反复发作的慢性化脓性中耳炎或外耳道炎病史，并且外耳道癌的偏侧性与习惯性挖耳患者的惯用手有关，提示反复上皮刺激是外耳道癌的诱发因素^{［14, 15, 16］}。

外耳道癌还可能与长期阳光照射（多见于浅肤色人种）相关^［17］；在亚洲人群中，头颈部放射治疗是外耳道鳞状细胞癌重要的诱发因素。经过放射治疗后的鼻咽癌患者，外耳道鳞状细胞癌的发病率大约为0.15%，较健康人群高出1 000倍^［18］。

经基因学检测比较发现，63.6%的外耳道鳞状细胞癌患者存在TP53基因的变异，遗传特征与原发于其他部位的同类型肿瘤无明显差异^［19］。57%腺样囊性癌患者除了TP53的变异外，还存在MYB癌蛋白的过度表达^［20］。

人类乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染可能是外耳道癌的诱发因素，反复发作的外耳道乳头状瘤有恶变的倾向^{［21, 22］}。

外耳道癌临床表现不典型，初期易误诊为外耳道炎或中耳炎^［23］，因而延误诊治。绝大多数外耳道癌患者为单耳发病。

1.耳溢液：多数外耳道癌患者会出现耳溢液，可为血性分泌物。外耳道鳞状细胞癌患者常有长期反复发作的慢性化脓性中耳炎或外耳道炎病史。

2.耳痛：当肿瘤累及局部神经、骨质时，可引起耳部疼痛；部分患者表现为耳道或耳深部难以忍受的疼痛，抗生素及止痛药难以缓解；外耳道腺样囊性癌患者早期即可出现间歇性耳痛，并成为其首发症状。

3.听力下降、耳鸣、耳闷、眩晕：当外耳道肿块阻塞外耳道或累及中耳甚至内耳时，可出现耳闷、耳鸣、听力下降以及眩晕等症状。

4.其他症状：晚期肿瘤因侵犯范围扩大，可出现相应面神经及后组脑神经麻痹症状，如面神经麻痹、声音嘶哑、饮水呛咳以及吞咽困难等，侵犯颞下颌关节可出现张口受限^{［5，24, 25, 26］}。

早期体格检查可发现外耳道占位病变：鳞状细胞癌表现为表面粗糙和易破溃出血的新生物；腺样囊性癌多为光滑的结节状新生物，表面可见血管影，也有部分表现为耳痛的腺样囊性癌患者，仅有外耳道皮肤发红或无特殊外观改变。肿瘤若侵及面神经，可出现不同程度的面神经麻痹表现；若侵及后组脑神经，查体可发现软腭上抬异常、声带固定、伸舌偏斜和耸肩无力等；如肿瘤转移至腮腺及颈部淋巴结，可于头颈部扪及肿块^［27］。

1.耳镜检查：对外耳道肿物部位、大小和性质进行初步判断。

2.听力学测试：了解患者术前听力情况，一般选择纯音测听检查。

3.前庭功能检查：可根据患者的具体情况，选择合适的前庭功能检查技术，了解前庭受损情况。

4.面神经功能评估：当肿瘤累及或邻近面神经骨管时，应行面神经功能评估，包括House-Brack-mann（HB）分级或Fisch评分、面神经电图和面神经肌电图，可明确面神经是否存在变性以及受累程度。

5.喉镜：对于怀疑后组脑神经受累的患者，可行喉镜检查。

由于外耳道癌可侵及周围骨质和软组织，故建议常规行颞骨高分辨率CT和增强MRI检查。

1.高分辨薄层颞骨CT：需行横断面扫描以及冠状位重建（建议重建层厚小于2 mm），用以评估外耳道骨壁、乳突、中耳及内耳、中颅窝、后颅窝、面神经骨管、颞下颌关节、颈内动脉管和颈静脉孔等区域的骨质是否受到侵犯。

2.颞骨增强MRI：可显示软组织受侵犯的状况，明确肿瘤累及的部位和范围，可区别肿瘤、水肿黏膜和乳突积液，尤其是确定脑膜和脑组织侵犯，还可以显示腮腺、颈部淋巴结、颞下窝和咽旁间隙等部位的受累情况。扫描层厚≤3 mm，T2WI和增强扫描序列建议增加脂肪抑制技术。肿瘤较小时，2 mm层厚更有利于病灶显示。肿瘤T1WI呈等或低信号，T2WI呈等信号或略高信号，T1增强显示为高信号^{［28, 29］}。外耳道癌术后，术腔被脂肪或肌肉填塞，常规行颞骨增强MRI复查。对于无法行颞骨MRI的患者，可行颞骨CT增强扫描。

值得注意的是，有时CT和MRI也难以准确显示所有病变，术前需要做好姑息手术或扩大手术范围的准备。

3.磁共振动脉成像（magnetic resonance arteriograph，MRA）/磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）：能更好地评估肿瘤与血管的关系，如考虑肿瘤侵犯颈内动脉、颈静脉球或乙状窦，需行MRA/MRV，对于无法进行MRI检查的患者，建议行计算机断层动脉造影（computer tomography arteriography，CTA）。

4.肺部CT：明确是否存在肺转移，特别是腺样囊性癌患者，术前应常规行肺部CT检查^［12］。

5.超声：建议常规行颈部超声以评估颈部淋巴结、甲状腺是否受累，行腮腺超声评估腮腺受累情况，以及行腹部彩超评估腹部脏器是否受累。

6.核素骨扫描：可显示全身骨代谢情况，有助于判断肿瘤是否出现骨转移。

7.PET检查：明确是否存在远处转移。

活检时应注意参考影像学检查结果，选择在骨质破坏严重、增强明显的部位进行活检；尽可能保证标本的完整性，取足够大小，避免钳取坏死组织；对于高度怀疑的病例，必要时可反复活检^{［30, 31, 32］}。病理检查应包括形态学检查、免疫组织化学和其他分子病理学检测。

包括实验室检查，如血尿常规、出凝血功能、血生化等，必要时行免疫球蛋白、肿瘤标志物、病毒（HPV16/18等）检测。

结合病史，如有下列临床表现应警惕外耳道癌的可能并及早进行活检^{［23，31，33, 34］}。

1.有长期慢性化脓性中耳炎或外耳道炎流脓史，外耳道出现血性分泌物或外耳道原因不明持续出血。

2.无法用炎症解释的耳部不同程度的疼痛。

3.外耳道发现生长迅速的肉芽状新生物，影像学检查有骨质侵蚀和软组织累及。

4.疑似外耳道炎，常规抗炎治疗后无明显好转。

5.外耳道肿块或常规治疗不消退的耳周皮下肿胀，或外耳道乳头状瘤切除后短期内复发。

6.有中耳炎病史，近期有面神经麻痹或后组脑神经损伤症状。

7.肿物侵犯颞下颌关节、腮腺。

病理诊断作为外耳道癌确诊的金标准，可帮助临床医生选择正确的治疗方案。组织学上，鳞状细胞癌表现为团巢状、条索状排列的癌巢，呈浸润性生长，可见角化珠、细胞间桥，核分裂增多；腺样囊性癌可分为腺管状、筛孔状和实体型结构，其中实体型预后最差^［35］，肿瘤容易侵犯神经；基底细胞癌排列呈小叶、缎带或条索状，边缘呈栅栏状排列。临床实践中由于病变取材困难或过于表浅，活检标本小而破碎，病理诊断需结合临床，并运用免疫组织化学鉴别诊断，必要时行分子学检测，最终才能获得精确结果^{［36, 37］}。病理报告应包含肿瘤性质、组织类型、肿瘤分级、分子检测和预后相关信息（包括肿瘤大小、周围组织侵犯情况和淋巴结转移的数目及部位）。

目前，国内外尚无统一的外耳道癌分期标准。近年来，临床上采用较多的是2000年Moody等^［38］修订后的Pittsburg大学分期标准（表1）。该标准根据CT检查、术中所见以及术后病理结果进行分期，具有较第八版美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）头颈部上皮来源肿瘤T分期标准更准确的判断预后价值^{［39, 40］}。该标准中，淋巴结的分级参考了AJCC的头颈肿瘤分期标准，并建议除了T₁N₁以外，其余伴有淋巴结侵犯以及所有出现远处转移的患者总体分期均归入临床Ⅳ期^［41］。

该分期尚存在争议及局限性。近年有学者按照肿瘤浸润深度是否大于5 mm，将T₃期分为T_3a和T_3b期，根据是否伴有面神经功能损害，将T₄期细分为T_4a和T_4b期^［42］。还有学者在Pittsburg大学分期的基础上提出了Padova评分系统^［43］，为外耳道癌的分期评估提供了一个新的思路，但仍需要经过多中心大样本量病例的验证。

主要与其他具有相似症状、并具有外耳道肿块的疾病进行鉴别，最终以病理诊断为金标准。

1.外耳道疾患：主要与外耳道乳头状瘤、外耳道胆脂瘤、外耳道炎等鉴别。

2.中耳疾患：主要与慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、面神经肿瘤以及鼓室球体瘤等鉴别。

3.侧颅底疾患：若外耳道癌侵犯侧颅底区域，还需与颈静脉孔区副神经节瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、朗格罕组织细胞增多症、内淋巴囊肿瘤、弥漫性腱鞘巨细胞瘤和软骨肉瘤等鉴别。

外耳道癌的发病率很低，缺乏公认的TNM分期及预后评价标准。目前较为广泛采用的治疗方法为手术结合术前或术后放射治疗，以提高疗效、减轻并发症。

化疗对早期外耳道癌患者的生存率无明显获益，一般不作为外耳道癌独立的治疗手段^［24］。目前化疗常用于：（1）晚期肿瘤（T₃、T₄）；（2）肿瘤发生远处转移或者术后复发；（3）肿瘤侵犯范围广泛，手术难以切除。现阶段化疗尚缺少大样本临床研究，仅有个案报道和小队列研究。常用治疗鳞状细胞癌或腺样囊性癌的药物包括顺铂、卡铂、5-氟尿嘧啶、多西他赛、环磷酰胺、多柔比星及丝裂霉素等，传统的化疗方案为顺铂+5-氟尿嘧啶（PF方案），近年来常采用在传统化疗方案的基础上联合多西他赛，即顺铂+5-氟尿嘧啶+多西他赛（TPF方案）。化疗作为辅助治疗手段，主要采用同步放化疗和辅助化疗。对晚期外耳道癌行同步放化疗，可以获得较好的疗效，术前对T₃和T₄期外耳道鳞状细胞癌行同步放化疗，有助于获得无瘤切缘，提高总生存率^{［60, 61, 62, 63, 64］}，手术无法切除的晚期外耳道癌通过同步放化疗等综合治疗手段，部分患者也可达到较好的预后^{［61, 62，64］}。

目前，靶向药物治疗外耳道癌的研究较少，2例病例报告显示，西妥昔单抗联合放疗有效治疗了晚期颞骨鳞状细胞癌，因此有学者提出可将西妥昔单抗联合放疗作为晚期颞骨恶性肿瘤的替代疗法^{［65, 66］}，但缺乏大样本量病例的临床验证。此外，程序性细胞死亡-1（programmed cell death 1，PD-1）抑制剂免疫治疗有可能成为治疗颞骨鳞状细胞癌的新方法^［67］。

外耳道癌，特别是鳞状细胞癌和腺样囊性癌的复发或转移并不少见，出现复发和转移都预示着较差的预后。由于患者个体差异，此时需要对患者进行个性化评估。对于适宜手术的患者，建议进行积极的手术治疗；若手术已无法达到根治目的，或患者一般状况无法耐受手术，此时建议进行姑息治疗（姑息放疗、化疗或同步放化疗）并给予相应对症支持治疗（营养支持、止痛、止血、心理支持等），减轻患者痛苦，提高生存质量。由于腺样囊性癌生长缓慢，即使出现肿瘤远处转移（常见为肺、肝、骨），也有较长的生存期，约40%的外耳道腺样囊性癌患者出现肺转移，因此建议这类患者在积极治疗原发病灶后转至相应专科酌情处理转移灶。对于肺部寡转移灶，能完整切除的可采用手术切除。术后可根据分子病理检测结果，考虑全身靶向治疗或免疫治疗。

定期随访有助于医生对术后患者肿瘤情况的了解，能早期发现肿瘤是否复发/转移，并及时进行处理。具体随访时间点如下：术后2年内，每3个月随访一次；术后第3~5年，每6个月随访一次；术后5年以上，每年随访一次。

随访时应进行病史询问、体格检查、影像学评估（颞骨增强MRI），并根据患者具体情况有所调整。腺样囊性癌患者建议每年复查肺部CT。

1.知识普及：患者就诊时可告知其肿瘤发生的危险因素，并告知目前的病情、相应的治疗方式、可能的疗效、并发症的预防，术后嘱其定期随诊、积极治疗。

2.心理支持：对于肿瘤患者，应尽量缓解其焦虑的情绪，加强心理沟通。

外耳道癌的预后一般与肿瘤的临床分期、病理类型、侵袭程度相关。早期外耳道癌手术切除可取得安全切缘，预后较好，五年生存率在早期（T₁、T₂）可达到90%~100%^［68］，晚期（T₃、T₄）仅为35.8%~72.5%^{［4, 5］}。未来的研究应聚焦于晚期外耳道癌新治疗策略的探索。

附件为精简归纳的外耳道癌诊疗建议。

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