慢性胃炎是最常见的消化系统疾病，不仅可引起各种消化不良症状，而且更重要的是其中的萎缩性胃炎存在发展为胃癌的潜在风险，因此受到医患双方重视，对症治疗、评估风险、降低癌变风险和定期内镜监测是慢性胃炎管理的主要措施。中华医学会消化病学分会于2017年发布了《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》^[1]，对临床规范慢性胃炎的诊治起到了积极作用。随着近年来相关研究证据的不断积累，慢性胃炎的诊治取得新进展，为此中华医学会消化病学分会组织相关专家对2017年慢性胃炎共识意见进行了更新，制定了《中国慢性胃炎诊治指南(2022年，上海)》(以下简称2022版胃炎指南)^[2]，现就2022版胃炎指南中有关萎缩性胃炎的癌变风险分层、内镜监测策略等内容作一解读。

慢性萎缩性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌感染，少数由自身免疫引起，与胃癌的发生关系密切。一项长达15年的随访研究显示，幽门螺杆菌感染引发的胃癌的HR为5.8，95%置信区间为2.7~15.3，而萎缩性胃炎导致的胃癌的HR达9.1，95%置信区间为2.9~30.0^[3]。胃癌患者的一级亲属罹患胃癌的风险是一般人群的2~10倍，胃癌患者的一级亲属中，幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生的发生率均明显升高。慢性萎缩性胃炎多数情况下病情较稳定，进展缓慢，但仍有一定癌变概率。一项随访10年的研究显示，萎缩性胃炎、肠上皮化生的年胃癌发生率分别为0.1%、0.25%^[4]。

哪些萎缩性胃炎具有更高的病变进展、甚至癌变风险？对胃癌前病变的内镜随访研究表明，胃体部萎缩、肠上皮化生的病变进展比例较胃窦部高，提示胃体部癌前病变，尤其是肠上皮化生具有更高的病变进展风险^[5]。大量研究证实，萎缩性胃炎癌变风险与萎缩、肠上皮化生的范围和程度有关。因此，针对慢性萎缩性胃炎，应根据萎缩、肠上皮化生的范围、程度，结合患者的年龄、幽门螺杆菌感染状态、胃癌家族史等综合评估胃癌发生风险。2022版胃炎指南推荐通过以下3个方面判断萎缩、肠上皮化生的范围、程度：①胃镜检查前通过血清学检查进行初筛；②胃镜检查中通过白光内镜或特殊成像方法加以判断；③胃镜检查后经病理学检查确定。

内镜检查前可通过检测血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)、胃泌素-17水平等评估萎缩是否存在，以及萎缩的范围。血清PG是胃蛋白酶的前体，分为PGⅠ和PGⅡ，PGⅠ主要由胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌，而PGⅡ主要由贲门腺、幽门腺、十二指肠腺(Brunner)细胞分泌，约1%入血，其水平反映黏膜的分泌功能状态，如胃体黏膜萎缩，则PGⅠ分泌减少；胃泌素-17由胃窦G细胞分泌，可反映胃窦部萎缩情况。胃体萎缩者血清PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ比值均降低，胃窦萎缩者血清胃泌素-17水平降低，而全胃萎缩者则血清PGⅠ、胃泌素-17水平和PGⅠ/PGⅡ比值均降低。因此，2022版胃炎指南推荐PG检测可作为萎缩性胃炎筛查的非侵入性方法。将血清PG、胃泌素-17与抗幽门螺杆菌抗体等指标结合应用，可根据结果的不同组合对检测对象进行胃癌风险分层，例如，日本的胃癌高危人群筛查ABC法根据血清PG联合抗幽门螺杆菌抗体检测结果，将人群分为A(PG在正常参考值范围内、抗幽门螺杆菌抗体阴性)、B(PG在正常参考值范围内、抗幽门螺杆菌抗体阳性)、C(PG降低、抗幽门螺杆菌抗体阳性)、D(PG降低、抗幽门螺杆菌抗体阴性)4组，各组胃癌的发生率不同，可作为胃癌风险的预测指标。国内利用该ABC法对胃癌和癌前病变筛查的研究显示，A、B、C、D组胃癌的检出率分别为0.63%、4.03%、13.04%、21.4%^[6]。我国建立了一种在血清PGⅠ/PGⅡ比值、胃泌素-17、抗幽门螺杆菌抗体检测基础上结合患者年龄、性别的新型胃癌风险评分方法，低危、中危和高危组胃癌的检出率分别为1.2%、4.4%和12.3%^[7]。对现有血清学胃癌风险分层方法进行比较的研究显示，上述我国建立的新型胃癌风险评分是最优的风险分层方法，受试者操作特征曲线的曲线下面积为0.708^[8]。因此，2022版胃炎指南推荐意见8－4指出，血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比值联合抗幽门螺杆菌抗体检测有助于胃癌风险分层和筛查。

慢性胃炎的诊断主要依靠胃镜检查所见的黏膜炎症变化，2022版胃炎指南推荐意见4-3指出，内镜下应评估萎缩、肠上皮化生的范围，有助于评估胃癌的发生风险。木村-竹本(Kimura-Takemoto)分型是临床广泛应用的、利用内镜评价胃黏膜萎缩范围进展程度的方法，可在白光内镜下判断萎缩与非萎缩黏膜区域的分界线，确定萎缩的范围，如萎缩限于胃小弯被界定为闭合型，依据萎缩范围分为闭合型-1、闭合型-2、闭合型-3；如萎缩越过贲门，延及胃体前后壁、甚至大弯侧，则属于开放型，依据萎缩范围分为开放型-1、开放型-2、开放型-3。研究显示，木村-竹本分型闭合型-1、闭合型-2、闭合型-3的癌变率分别为0、0.25%、0.71%，而开放型-1、开放型-2、开放型-3的癌变率分别为1.32%、3.70%、5.33%^[9]。总体而言，内镜下开放型胃黏膜萎缩患者的胃癌风险是闭合型患者的8倍；闭合型-1、闭合型-2被认为是低风险，闭合型-3、开放型-1和开放型-2、开放型-3则分别属于中风险和高风险。因此，上消化道肿瘤内镜诊断标准亚洲共识推荐采用木村-竹本分型对萎缩的胃黏膜进行分型，并作为胃癌风险的分层手段^[10]。2022版胃炎指南也首次推荐根据木村-竹本分型判断内镜下胃黏膜萎缩的范围，有助于评估胃癌的发生风险。

可操作的胃炎评价系统(operative link for gastritis assessment，OLGA)和可操作的胃黏膜肠上皮化生评价系统(operative link on gastric intestinal metaplasia assessment，OLGIM)是反映胃黏膜萎缩范围及其程度的胃炎分期系统，这两种分期系统是基于改良胃炎悉尼系统的5部位标准定位活体组织检查(以下简称活检)法所取得的胃黏膜标本的病理检查结果，判断萎缩、肠上皮化生的部位和程度，以此进行分期，可评估癌变的风险。一项平均随访6.3年的临床研究显示，OLGA 0~Ⅳ期患者的胃癌发生率分别是0.03/1 000人年、0.34/1 000人年、1.48/1 000人年、19.1/1 000人年和41.2/1 000人年，OLGA Ⅲ、Ⅳ期患者发生胃癌的HR分别为712.4和1 450.7，说明OLGA分期与胃癌风险显著相关^[11]。一项前瞻性、多中心研究显示，OLGIM Ⅲ、Ⅳ期患者有更高的胃癌发生风险，调整HR为20.7，95%置信区间为5.04~85.6，50%以上发生于2年内^[12]。一项meta分析显示，OLGA或OLGIM Ⅲ、Ⅳ期均与胃癌风险增高相关^[13]。因此，OLGA、OLGIM分期系统可反映萎缩性胃炎的严重程度和癌变风险，能识别胃癌高危患者(OLGA或OLGIMⅢ、Ⅳ期)，有助于早期诊断和预防，是制定个体化胃镜监测策略的可靠指标。2019年欧洲胃癌前疾病和胃癌前病变管理指南^[14]、美国胃肠病学会的胃黏膜肠上皮化生的临床诊治指南^[15]、美国胃肠病学会的萎缩性胃炎诊断与管理专家意见^[16]和2022版胃炎指南均推荐OLGA、OLGIM分期用于胃癌风险分层，是制定个体化胃镜监测计划的可靠依据。

为了更全面评价萎缩、肠上皮化生的范围，应在胃窦的大、小弯，胃体的大、小弯，以及胃角5个部位进行定位活检，尤其是开展临床研究时；在日常的临床实践中，也应至少在胃窦(胃角)和胃体分别取活检组织。研究显示在胃窦小弯、胃角和胃体小弯3个部位活检进行OLGA、OLGIM分期的准确度接近标准的5点活检^[17]。值得强调的是，应重视胃体部的活检，其不仅有助于确定萎缩、肠上皮化生的范围，而且对自身免疫性胃炎的诊断至关重要。

由于萎缩性胃炎具有癌变风险，对其进行有计划的胃镜监测具有重要意义，可提高早期胃癌的检出率，降低病死率。长期随访的临床研究显示定期胃镜监测组的胃癌检出率为8.4%，其中65%为OLGA或OLGIM Ⅰ、Ⅱ期，而未实施胃镜监测组的胃癌检出率仅1.3%，大部分为OLGA和OLGIM Ⅲ、Ⅳ期(77%)，两组的5年生存率分别为50%和10%^[18]。有关胃癌分期与胃镜检查间隔时间关系的研究显示，与间隔1年进行胃镜检查相比，间隔2、3年并不增加进展期胃癌的比例，但间隔4年以上则进展期胃癌的风险明显增加；如果有胃癌家族史，3年胃镜监测间期的胃癌进展风险明显增加，提示每3年进行1次胃镜监测具有较好的成本-效益比，有胃癌家族史者应缩短至每1~2年进行1次胃镜检查^[19]。

各个国家和地区的胃癌发病率不同、医疗资源不均衡，对萎缩性胃炎等胃癌前病变胃镜监测的指南或共识推荐意见不尽相同，但均建议按照胃癌发生风险分层采取不同的胃镜监测策略：局限于胃窦的萎缩具有较低的胃癌发生风险，可不必进行胃镜监测，或延长胃镜监测间期；而胃体甚至全胃萎缩的癌变风险增加，应在3年的胃镜监测间期内视风险高低对患者进一步分层，针对不同患者制定定期监测策略，尤其是有胃癌家族史者，胃镜监测间期更应缩短至1~2年。我国是幽门螺杆菌高感染率、胃癌高发病率国家，据估算，萎缩性胃炎的患病率>20%，胃镜监测策略应更为积极。在综合2019年欧洲胃癌前疾病和胃癌前病变管理指南^[14]、美国胃肠病学会的萎缩性胃炎诊断与管理专家意见^[16]等基础上，结合我国国情，2022版胃炎指南推荐意见4-6指出，经内镜和病理诊断为局限于胃窦的轻度萎缩性胃炎不一定需要定期进行内镜随访；涉及胃体的萎缩性胃炎，每1~3年进行1次内镜检查；当伴随其他胃癌危险因素时，则需更密切地进行内镜随访。在临床实践中，对于局限在胃窦的轻度或中度慢性萎缩性胃炎，伴或不伴有轻度肠上皮化生时，可酌情进行内镜随访。《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)》^[20]则建议轻度、中度、局限于胃窦的萎缩可每3年进行1次胃镜检查，而对于累及全胃的重度萎缩(OLGA或OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)则每1~2年进行1次高清胃镜检查。对于肠上皮化生的内镜监测策略取决于胃黏膜萎缩的严重程度，伴有肠上皮化生的轻、中度萎缩性胃炎可每2~3年复查1次胃镜。

自身免疫性胃炎患者胃癌、胃神经内分泌肿瘤的发生率分别为0.27%/人年、0.68%/人年，高于普通人群，因此，需要密切随访。我国自身免疫性胃炎的发病率较低，缺乏随访研究的资料，结合欧洲指南，2022版胃炎指南推荐意见4-7建议自身免疫性胃炎患者至少每3年进行1次内镜随访检查。

综上所述，萎缩性胃炎是具有潜在癌变风险的慢性病理状态，需要定期进行胃镜监测，以早期发现胃癌，改善预后；胃镜监测计划的制订应基于胃癌风险分层，而胃癌风险与萎缩的范围、程度相关，血清PG、胃泌素-17检测和胃镜、病理检查是主要的评估方法。