阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）是一种退行性神经精神障碍，起病隐匿，逐渐进展。随着社会老龄化不断加剧，AD的患病人数、社会和经济负担同步增加［1, 2］。目前认为，AD发展过程中包括临床前期、轻度认知损害（mild cognitive impairment，MCI）以及痴呆等阶段。其中，AD源性MCI和轻度痴呆阶段被认为是早期AD［3］。早期AD的诊断和治疗对改善患者预后、减轻照护负担具有重要意义。
近十年来，生物学标志物在AD诊断中的地位不断提升［4］。2018年提出的淀粉样蛋白病理、Tau病理和神经退行性生物标志物（amyloidosis，Tau pathology，neurodegenerative biomarkers，ATN）诊断框架强调，AD诊断需要生物标志物的结果［5］，提示早期AD的诊断路径已经从单纯依赖临床表现，转向基于生物标志物的精准诊断，为早期AD的精准治疗提供了可能性。
自2021年以来，随着抗Aβ单克隆抗体陆续获批用于早期AD，预示着AD治疗可能从单纯的对症治疗转向病因治疗，从缓解症状转向改变疾病进程，为早期AD的精准治疗带来希望［6］。
为了提高早期AD的诊治率及治疗规范性，中国老年医学学会精神医学和心理健康分会组织国内专家，围绕早期AD的定义、诊断关键步骤、治疗策略的制定以及疗效与治疗安全性监测等问题进行研讨，形成本实践指导，为精神科医生和相关专业医务人员开展早期AD的诊断和治疗提供具有可操作性的指导意见。
二、早期AD的诊断关键步骤
早期AD的诊断重点包括识别疑似患者、确定AD临床诊断以及确认AD源性生物学诊断等3个关键步骤。
（一）识别疑似早期AD患者
早期AD患者不仅存在认知缺陷，还可能合并情绪和行为等轻度改变［9］。轻度行为损害（mild behavioral impairment，MBI）可能与MCI并存，也可能先于MCI出现，甚至可能独立于MCI存在。有研究发现，精神科门诊中的MBI患者随访5年以后，69.7%的患者发展为痴呆，其中约26.8%发展为AD［10］。因此，对记忆门诊、老年精神科或临床心理科就诊的60岁及以上的患者，应进行认知功能筛查。筛查工具推荐采用确认痴呆八项问卷（Ascertain Dementia 8-item Questionnaire，AD8）和简明社区痴呆筛查量表（Community Screening Instrument for Dementia，CSI-D）［11］。
（二）确定早期AD的临床诊断
对于疑似早期AD的就诊者，精神科医生需开展详细的病史采集、体格检查、精神检查和神经系统查体；采用适宜的评估工具进行多维度神经认知、精神行为以及生活能力评估；并通过实验室辅助检查与生物标志物来帮助确诊［8］。
1. 病史采集：建议分别与疑似者本人、家属或照护者（如保姆）等进行交流，尽可能获取全面的信息；需从认知和精神行为表现两条轴线了解症状演变，同时要关注疑似者的复杂社会生活能力，如照顾老伴、使用手机、做一顿比较丰盛的饭菜等。
2. 评估：（1）神经认知功能评估：需从记忆力、执行功能、语言、视空间和结构能力等方面进行评估。推荐采用认知常模项目共识成套测验（CN-NORM Consensus Battery，CNCB）测评工具［12］。其中，情景记忆推荐的测验有：霍普金斯言语学习测验、简短视觉记忆测验、逻辑记忆和记忆绑定测验。（2）精神行为症状评估：可采用神经精神科问卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）或轻度行为损害症状清单（Mild Behavioral Impairment-Checklist，MBI-C）进行评估［13, 14］。（3）社会及日常生活能力评估：建议采用复杂生活能力评估工具进行评估，了解个体在复杂生活活动中的效率、准确性、计划能力等。
3. 实验室检查：（1）血液学检查：排除其他可能造成认知下降的疾病，如贫血、甲状腺功能减退、叶酸缺乏、维生素B12低下、梅毒感染等；（2）脑脊液检测：排查其他可能引起认知下降的脑部疾病，如各种原因所致的脑炎或脑部感染、副肿瘤综合征等。
4. 影像学检查：（1）MRI结构成像：头颅MRI采用T1加权成像（T1WI）和斜冠状位海马成像，评价海马及内颞叶萎缩（MTA）的程度［15］；（2）MRI血管病变成像：常用成像序列包括T2加权成像（T2WI）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）以及磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI），辅助与血管性痴呆、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）等以脑血管性病变为主的疾病加以鉴别。
5. 诊断：参照第一部分所述的MCI和轻度痴呆的临床标准作出诊断。
6. 鉴别诊断：（1）抑郁发作：抑郁发作患者有较明确的起病时间，病前智能和人格完好，临床症状以情绪低落为主，抗抑郁治疗有效，无后遗明显的智能缺损。（2）其他类型痴呆：根据临床特点和各种检查可予鉴别。
（三）确认AD源性生物学诊断
1. PET分子成像：Aβ-PET和Tau-PET可分别测量Aβ斑块负荷和病理性Tau沉积。Aβ-PET阴性，不支持早期AD的生物学诊断。Aβ-PET阳性，支持脑内存在AD病理改变。Tau-PET阳性，支持脑内神经元变性的病理改变，可辅助判断AD脑内病理改变严重程度。
2. 脑脊液AD生物标志物检测：脑脊液中Aβ42蛋白水平降低，磷酸化Tau（p-Tau）或总Tau（t-Tau）水平升高，支持脑内存在AD病理改变。
3. 基因检测：存在AD致病基因突变支持AD源性的生物学诊断。
4. 血液学检测：有研究发现部分外周血指标在一定程度上与AD疾病状态有关，如血浆Aβ42/40比值［16］、p-Tau181［17, 18］、p-Tau 217［19］、胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）［20］、神经丝轻链（neurofilament light chain，NfL）［21］、Aβ寡聚化水平［22, 23］等，认为可通过此类外周血指标推测脑内是否有Aβ沉积状况，为下一步是否进行脑脊液或PET生物标志物检测提供参考［24, 25, 26］。但这些指标的临床应用价值仍需更多的研究证据。
三、早期AD治疗策略的制定
（一）早期AD的治疗原则与方法
AD病因未明，现阶段仍无法治愈，治疗的主要目标是改善症状和延缓疾病进程。特别是多种靶向AD病理的疾病修饰治疗（disease-modifying therapy，DMT）药物的成功研发，标志着早期AD的治疗目标已由改善症状转变为延缓疾病进程为主。
1. 早期AD的治疗原则［8］：（1）早诊断，早干预；（2）个体化治疗，首选DMT治疗，联合对症治疗和非药物干预；（3）动态监测疗效与安全性，必要时调整治疗方案；（4）为患者和照护者提供疾病全程管理的支持。
2. 早期AD的治疗方法：分为药物治疗和非药物治疗，药物治疗包括DMT和对症治疗。
（1）DMT：目前基于Aβ级联假说的人源化Aβ单抗药物（IgG1抗体），如阿杜单抗（aducanumab）［27］和仑卡奈单抗（lecanemab）［28］已被美国FDA批准用于治疗早期AD患者，仅仑卡奈单抗（lecanemab）在我国获批上市。多奈单抗（donanemab）的上市申请目前正在审理中［29］。
（2）对症治疗：胆碱酯酶抑制剂，包括多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏，批准用于治疗轻度AD痴呆患者［8］。现有研究允许胆碱酯酶抑制剂与Aβ单抗药物联合使用［28］。
（3）非药物干预：主要包括认知训练、神经调控和心理社会干预等。其中，认知训练既可采用纸笔式、教学式训练方法，也可采用数字化技术辅助认知训练［30］。神经调控包括重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、经颅超声刺激等，其在早期AD的临床应用价值仍需更多研究证据。适合于早期AD的心理社会干预包括认知行为治疗、家庭干预和社区支持等。
（二）治疗策略的制定
1. 药物选择：AD源性MCI患者可选用Aβ单抗药物和非药物干预［31］。AD源性轻度痴呆患者可选用Aβ单抗药物、胆碱酯酶抑制剂和非药物干预［7，31］，如有必要，可联合使用胆碱酯酶抑制剂与Aβ单抗药物。
2. Aβ单抗药物的适宜人群选择：（1）经复核确诊为早期AD的患者适合使用Aβ单抗药物。（2）不适合使用Aβ单抗药物的患者为：①淀粉样蛋白相关影像学异常（amyloid related imaging abnormalities，ARIA）高风险人群：包括具有直径>10 mm的脑内大出血病史、脑内超过4个微出血（直径<10 mm）、存在表面铁沉积症、血管源性水肿、显著的白质高信号等提示脑淀粉样血管病等患者；具有脑挫伤、脑软化、脑动脉瘤或其他血管畸形、中枢神经系统感染、主要血管区域的脑卒中、癫痫发作病史，以及脑膜瘤或蛛网膜囊肿以外的脑肿瘤等增加脑出血风险的其他病变的患者；②凝血功能障碍患者：血浆D-二聚体及凝血指标提示易栓症或高凝状态的患者。