多数先天性外中耳畸形患者的骨导听力正常，因存在50~60 dB的气骨导差，故表现为中重度传导性听力损失^［15］。单侧受累的患者，言语发育和日常交流基本无碍，但噪声下言语识别及声源定位能力受到一定影响；双侧受累的患者，言语交流能力存在明显障碍，如不及时进行听力干预，会影响言语发育。

根据是否需要手术植入，骨传导助听器分为非植入式和植入式两大类。非植入式骨传导助听器主要通过软带、发箍、粘贴等方式佩戴。植入式骨传导助听器则根据植入后皮肤是否完整分为穿皮式（percutaneous）和经皮式（transcutaneous）两类。尽管穿皮式具有直接刺激颅骨，减少皮肤衰减（8~20 dB）的优势，但常出现并发症^{［16, 17］}。经皮式可分为被动式和主动式两类：被动式皮下植入磁体，助听器外机通过磁吸佩戴，更为舒适方便，虽然无法避免经皮衰减，但并发症相对较少；主动式通过皮下植入振动元件直接刺激颅骨，克服了经皮衰减，但对植入患者颅骨的发育程度有一定要求。各类骨传导助听器的特点、优势、不足及国内代表性产品见表1。

对于婴幼儿患者，宜应用非植入式骨传导助听器进行听力干预。为进一步改善听觉增益和使用体验，建议患者待颅骨发育至满足植入式手术条件后改用植入式骨传导助听器。植入式手术对颅骨皮质厚度、乳突发育空间有一定要求^［16］。对于拒绝手术或有明确手术禁忌证的成人患者，推荐仍继续应用非植入式骨传导助听器。

骨传导助听器在先天性外中耳畸形患者中的应用推荐详见表2。

先天性外中耳畸形的一般诊疗流程可参考其他专家共识^［21］。如患者有植入骨传导助听器的需求，则需经过试戴流程。试戴是指在植入手术前（一般术前2~4周），使用拟植入的骨传导助听器同款或适配的非植入式产品进行佩戴体验，使医、患双方对植入后助听效果形成正确的心理预期。建议有条件的单位对试戴效果进行专业的听力学评估（参见术后听力学评估），通常植入后的听力学增益应等于或优于试戴时的效果。

1.植入年龄和颅骨发育情况：植入式骨传导助听器相较于非植入式，在中高频率（1 000~4 000 Hz）可多改善8~20 dB的听力^［16］，加之非植入式骨传导助听器具有外观易见，出汗、运动时佩戴不方便等缺点，故对于满足植入年龄的患者，可推荐行骨传导助听器植入手术。植入式骨传导助听器由于产品设计的差异，其植入体的大小、安装方式和植入位置均有所不同，因而对患者颅骨的发育程度也有不同要求（表3）。

（1）经皮式主动植入装置：包括骨桥和Osia。骨桥植入时需要在乳突区域磨出可以容纳植入体的腔，因而对患者的乳突发育有一定的要求。并对装置植入的解剖位置有一定要求^［22］。目前1代骨桥植入的最小年龄限制是12岁，而2代骨桥植入的最小年龄限制是5岁。在进行骨桥植入前，推荐通过基于颅骨CT的三维重建（BB FastView）对手术进行细致规划^{［23, 24］}。

各国对Osia的应用年龄限制有所不同：在美国，Osia 2适用于12岁及以上的患者^［25］；而欧盟CE验证的Osia 2植入在体重满足7 kg的情况下无年龄限制^［26］。

（2）经皮被动植入装置：包括索菲康和Baha Attract。二者的植入年龄限制均为5岁^［27］。

（3）穿皮式植入装置：穿皮式骨传导助听器的植入体较小，仅需要固定于颅骨皮质，要求颅骨厚度最小为3 mm，对乳突大小无特殊要求。美国FDA及欧盟国家推荐穿皮式骨传导助听器的最小植入年龄为5岁^［28］。

综上，骨传导助听器植入应考虑患者年龄，到手术年龄的患者需要进一步行CT检查评估颅骨发育情况，符合手术要求者方可进行植入。不适宜进行手术的患者可选择软带式骨传导助听器作为手术前过渡。本共识推荐参考欧盟国家的年龄限制，综合考虑耳畸形患儿耳廓整形和听力重建双重需求，可于6周岁之后行耳廓再造-同期/分期骨传导助听装置植入手术。对于新出现的骨传导设备，其植入年龄应符合药监审批文件，如确有需要拓展植入年龄（超适应证），需提交综合报告，交由植入医院伦理委员会审批。

2.手术时机：先天性外中耳畸形患者具有美学修复和听觉重建双重需求，国内外专家共识中均强调了耳科与整形外科医师的协作。骨传导助听器植入与耳廓再造术的手术顺序是耳科与整形外科医师共同关注的焦点。为避免骨传导助听器植入手术影响耳廓再造区域皮瓣的血供，建议在耳廓再造术同期或耳廓再造术后进行植入。

先天性外中耳畸形患者行骨传导助听装置植入手术时精准的植入体定位是非常重要的，我们推荐定位时重点考虑声音处理器与再造耳廓的位置关系，避免声音处理器与再造耳廓接触影响耳廓局部血供或再造耳廓干扰助听效果。耳廓再造同期行骨传导助听装置植入，我们推荐重点关注耳廓后方筋膜的分离和掀翻，确保有足够的筋膜瓣包裹耳廓软骨支架和覆盖植入体或磁铁^［6］；耳廓再造后行骨传导助听装置植入，我们推荐沿原手术切口处切开皮肤，避免形成新的瘢痕，并确保植入体或磁铁固定后有足够的筋膜覆盖。定位后固定设备时，研磨过程中应注意避免损伤乙状窦、硬脑膜、外耳道后壁或畸形的面神经。

不同植入设备定位的特殊考量如下：

1.骨桥：尽可能保证线圈位于耳廓后上方45°。骨传导漂浮质量换能器（bone conduction floating mass transducer，BC-FMT）植入部位优选乳突内，即经乳突进路，这是目前骨桥植入手术中最常用的手术进路。对于乳突气化不良或乳突根治术后的患者，也可以在保证安全的前提下选择乙状窦后进路或颞线植入^［29］。

2.Baha Attract：植入部位通常距离外耳道口50~70 mm，且与耳廓或再造耳廓上部成一条直线^［30］。

3.Osia：推荐的植入位置通常在外耳道水平，不超过外耳道后方2 cm。

穿皮式骨传导助听器术后并发症相对多见，可以归纳为两种类型，即骨性并发症和皮肤并发症。骨性并发症常见于儿童患者，因骨皮质厚度不足或自我保护意识较弱发生外伤而导致骨融合不良、植入体松动或脱落^{［31, 32］}。皮肤并发症包括皮瓣坏死、植入体周围皮肤炎症或感染、肉芽组织增生、皮肤过度增生等。国际上常用Holgers分级评价皮肤并发症的严重程度^［32］：大部分1~2级并发症无需手术，仅需伤口局部处理或应用抗生素^{［33, 34］}；3~4级并发症需手术切除炎症皮肤甚至取出植入体^［32］。由于穿皮式骨传导助听器术后护理繁琐且并发症常见，因此多数患者及家属更倾向于选择经皮式骨传导助听装置，我们也建议慎用穿皮式骨传导助听器。

经皮式骨传导助听器（骨桥、Baha Attract、索菲康、Osia）由于植入体完整覆盖于皮下，且使用螺钉与颅骨皮质紧密固定，因此发生植入体脱落的概率很低。另外，经皮式骨传导助听器避免植入物直接穿透皮肤，因此降低了皮肤并发症和植入物取出的风险。但其外部装置需以一定的磁力固定在头皮并在经皮系统中有效传递声音，所需的磁力可能导致皮肤和软组织的刺激和疼痛。当出现皮肤疼痛等情况时，应降低磁铁的强度以减少压力，并建议患者减少每天佩戴声音处理器的时间或暂时停用，直到症状改善^［35］。如果磁铁施加的压力大于患者毛细血管的压力，可能导致皮肤供血不足，甚至坏死^［36］。经皮骨传导助听器的皮肤并发症尚未建立可与Holgers评价量表相媲美的分级系统，较常见的并发症包括局部血肿及植入体表面皮肤破损或感染，其主要并发症（定义为需要积极处理的并发症，如术后血肿、伤口感染、皮肤溃疡和裂开）的发生率为5.2%^［33］。

对于急性轻度血肿，我们推荐采取局部加压包扎，部分血肿可吸收；若是积血较多，经加压包扎后血肿仍持续存在，推荐可在无菌条件下穿刺抽吸后加压包扎；部分严重的皮肤破损感染合并植入体裸露，需手术取出植入体，择期二次植入。耳廓再造同期植入骨桥或Baha Attract尤其要注意耳后筋膜瓣和皮肤对植入体的覆盖。

患者植入骨传导助听器并开机后，需定期随访，对听力情况、植入体状态、植入体附近皮肤软组织状态等进行评估，并可根据需要进行调机。有条件的单位可进行完整的听力学评估，包括声场下听阈、安静/噪声环境下言语识别、声源定位能力测试以及相关的量表评估［如言语空间听觉质量量表（Speech，Spatial，and Qualities of Hearing Scale，SSQ）、国际助听器效果评估量表（International Outcome Inventory for Hearing Aids，IOI-HA）］等。

对于无法配合常规测试的低龄患儿，可采用小儿行为测听评估其助听听阈，并结合言语发育问卷综合评估患儿听觉获益。推荐使用的量表包括儿童格拉斯哥受益量表（Glasgow children′s benefit inventory，GCBI）^［37］，儿童聆听困难家庭量表（children′s home inventory of listening difficulties，CHILD）^［38］，以及针对听觉发育评估的婴幼儿有意义听觉整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS）^［39］。