对于全身状态可以耐受手术，肿瘤局部可切除（早期胃癌行ESD者除外），未累及邻近脏器，淋巴结转移未超过第二站淋巴结范围，未发生远处转移的患者可选择施行标准胃癌根治术。

尽管肿瘤局部无法根治性切除或发生远处转移，但是出现如出血、穿孔、梗阻等急需外科干预的症状，且患者全身状况尚可耐受手术，在患者（家属）充分知情同意前提下，可行姑息性手术。姑息性手术的主要目的是缓解患者的症状，如止血、解除梗阻、穿孔修补、缓解疼痛等，以改善患者的生命质量，并尽可能延长患者的生存时间。

保功能胃切除术是指在保证肿瘤根治性切除前提下，缩小胃切除和（或）淋巴结清扫范围，以保留正常胃壁与贲门、幽门、迷走神经等重要结构，使患者获得更佳的术后生命质量。广义上的保功能胃切除术包括ESD、胃局部切除术、近端胃切除术、胃次全切除术、保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）、腹腔镜-胃镜联合手术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）和腹腔镜前哨淋巴结导航手术（laparoscopic sentinel node navigation surgery，LSNNS）等。本共识重点介绍PPG、LECS和LSNNS。

根据《日本胃癌治疗指南（第6版）》^［18］，PPG适应证为：（1）肿瘤位于胃中1/3位置。（2）临床分期为cT1N0M0期。（3）肿瘤下缘距幽门≥4 cm。KLASS-04试验的近期结果显示：腹腔镜PPG和腹腔镜远端胃切除术的术后30 d并发症、术后90 d死亡率比较，差异均无统计学意义^［19］。但PPG的远期肿瘤学疗效仍需进一步验证。

LECS的指征尚不统一。本共识认为：对病灶范围较广，超出ESD手术指征的cT1N0M0期胃癌，或者无法耐受根治性手术的早期胃癌可以考虑施行腹腔镜-胃镜联合胃壁全层切除术。与ESD比较，LECS中胃壁的全层切除保证了垂直切缘的可靠性，腹腔镜技术可以辅助内镜进行全层切除，手工缝合或器械关闭胃壁缺损。但是，LECS目前尚无前瞻性对照研究验证其肿瘤学安全性。

LSNNS的指征目前尚不明确，韩国的全国多中心前瞻性RCT（SENORITA）将LSNNS的指征定义为：（1）术前胃镜和CT检查分期为ⅠA期。（2）内镜下肿瘤最大径<4 cm。（3）肿瘤距幽门或贲门均≥2 cm^{［20, 21］}。LSNNS中，术者可以根据肿瘤部位选择行腹腔镜胃楔形切除术、腹腔镜胃节段性切除术或LECS。SENORITA研究结果已证明：LSNNS后30 d并发症、术后3年和5年的无病生存率均与标准腹腔镜胃癌根治术相当，但是LSNNS的术后生命质量和营养状态均优于标准腹腔镜胃癌根治术^{［20, 21, 22］}。

推荐意见6：目前胃的保功能手术应限于早期胃癌，手术安全性良好，远期肿瘤学疗效得到初步确认。术前、术中的精准肿瘤分期和精准手术操作是保功能手术成功的关键。（赞同率：88.9%）

近年来，由于新辅助治疗和转化治疗理念和策略的不断进步，对于T4b期或M1期患者应尽量实现肿瘤退缩、降期后再考虑手术干预，减少扩大根治术或联合脏器切除术概率，已经成为国内外同道的共识。目前，国内外学者基本统一的观点认为：胃癌扩大根治术或联合脏器切除术的主要目的是达到肿瘤R₀切除。西方的1项回顾性研究结果显示：临床分期为T4b期胃癌行R₀和R₁/R₂的联合脏器切除术后5年总生存率分别为56.9%和28.6%^［23］。姑息性联合脏器切除，除非作为针对出血、梗阻、穿孔等合并症的姑息性干预手段，通常不能带来生存获益反而增加手术并发症和死亡风险^［24］。

推荐意见7：胃癌扩大根治术或联合脏器切除术应同时满足以下标准：（1）经积极新辅助治疗或转化治疗后依然效果不佳。（2）经多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）讨论后认为能达到R₀切除。（3）患者一般情况良好，能耐受联合脏器切除手术。（赞同率：92.6%）

日本胃癌学会关于近端胃切除术的定义为：在肿瘤根治性切除的原则下，切除包括贲门在内的部分胃，同时保留幽门^［18］。《日本胃癌治疗指南（第6版）》认为：肿瘤R₀切除后能保留远端≥1/2残胃的早期胃上部癌，可行近端胃切除术。

近端胃切除术的D₁淋巴结清扫范围包括No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋巴结，D₁₊淋巴结清扫范围包括D₁+No.8a、9、11p淋巴结，D₂淋巴结清扫范围包括：D₁+No.8a、9、11p、11d淋巴结，若肿瘤侵犯食管，D₂淋巴结清扫还需要增加No.19、20、110淋巴结清扫。

腹腔镜近端胃切除术后消化道重建方式可分为两大类别：（1）食管残胃吻合术及其衍生手术方式。食管残胃吻合术是近端胃切除术中开展最早、最经典的消化道重建方式。衍生手术方式，主要包括管状胃成型术、双肌瓣吻合、单肌瓣吻合、side-overlap吻合（SOFY吻合）等。（2）空肠间置吻合及其衍生手术方式，包括空肠间置术、空肠间置+储袋、双通道吻合等。近端胃切除术后的最佳消化道重建方法仍存在较大争议，如何在良好抗反流效果和简单、安全的手术操作之间取得平衡是精准医学亟待解决的临床问题。有必要开展设计良好的多中心、随机、前瞻性临床试验，最终建立1种或者一类理想的近端胃切除术消化道重建方法，改善患者的生命质量。

推荐意见8：目前近端胃切除术消化道重建方式种类繁多，各有优缺点，仍需要更多的临床研究探索兼具良好抗反流和简单易操作的重建方式。（赞同率：96.3%）

日本胃癌学会关于远端胃切除术的定义为：切除包括幽门在内的胃远端2/3，保留贲门^［18］。远端胃切除术的D₁淋巴结清扫范围包括No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋巴结，D₁₊淋巴结清扫范围包括D₁+No.8a、9淋巴结，D₂淋巴结清扫范围包括D₁+No.8a、9、11p、12a淋巴结。

远端胃切除术后吻合方式相对统一，目前应用较为成熟的主要包括Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式（或Billroth-Ⅱ+Braun）和Roux-en-Y（或Uncut Roux-en-Y）吻合。国内1项大型荟萃分析结果显示：对于行远端胃切除术患者，Roux-en-Y相对于Billroth-Ⅰ式和Billroth-Ⅱ式吻合，手术时间较长，但有较低的胆汁反流或残胃炎发生率，术后生命质量较好^［25］。1项多中心前瞻性RCT结果显示：胃癌患者行远端胃切除术1年后，Billroth-Ⅱ吻合组和Roux-en-Y吻合组在总体胃肠道症状评分（包含上腹痛、胃灼热、胆汁性呕吐、餐后腹胀和恶心）和营养状况（基于营养风险指数）方面比较，差异均无统计学意义^［26］。国内的1项前瞻性临床研究结果显示：与Billroth-Ⅰ式吻合比较，远端胃切除术后Roux-en-Y吻合不影响胃癌患者的5年生存率，但术后生命质量更好^［27］。

推荐意见9：Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式和Roux-en-Y吻合尽管各自都有优缺点，但是手术操作安全可靠，依然是目前远端胃大部切除术最经典的3种吻合方式。但对于肿瘤累及幽门管或分期较晚、复发风险较大的患者应慎重选择Billroth-Ⅰ式吻合。（赞同率：92.6%）

全胃切除术的D₁淋巴结清扫范围包括No.1、2、3、4、5、6、7，D₁₊淋巴结清扫范围包括D₁+No.8a、9、11p淋巴结，D₂淋巴结清扫范围包括D₁+No.8a、9、11p、11d、12a淋巴结。

Roux-en-Y食管空肠吻合是当前全胃切除术最公认和主流的吻合方法。进入微创外科时代以来，随着技术的提高和器械的革新，腹腔镜全胃切除消化道重建的手术方式亦层出不穷，如OrVil^TM法圆形吻合、反穿刺法圆形吻合、功能性端端吻合、Overlap吻合、π型吻合、自牵引后离断食管空肠吻合等，基本均属于Roux-en-Y吻合的衍生手术方式。

推荐意见10：Roux-en-Y吻合是目前全胃切除术最经典的消化道重建方式。术者在遵循与传统开放手术相同的消化道重建原则下，可以根据患者的肿瘤情况、自身的技术水平和吻合器械的可及性，灵活制订个体化的消化道重建方式。（赞同率：92.6%）

根据《日本胃癌治疗指南（第6版）》^［18］，PPG保留胃上1/3和幽门以及部分胃窦，其D₁淋巴结清扫范围包括No.1、3、4sb、4d、6a、6v、7淋巴结，D₁₊淋巴结清扫在D₁基础上增加No.8a、9淋巴结。PPG需保留幽门及胃窦远侧的血供，不可根部离断胃网膜右动、静脉和幽门下动、静脉，No.6i淋巴结不作彻底清扫；保留胃右血管和迷走神经幽门支，No.5及No.12a淋巴结不作清扫。

推荐意见11：对于早期胃癌施行包括PPG在内的保功能手术是精准胃癌外科发展的趋势，亟待开展相关临床研究确定保功能手术的规范操作。（赞同率：96.3%）

吲哚菁绿导航是一种重要的胃癌手术辅助技术。通过术前或术中注射吲哚菁绿，医师可在手术过程中直接观察淋巴结的位置和范围，引导更加精确的淋巴结清扫。医师还可通过观察吲哚菁绿荧光显影检查是否有遗漏淋巴结，评估淋巴结清扫的彻底性。国内的单中心、前瞻性RCT结果显示：吲哚菁绿导航不仅能显著提高腹腔镜胃癌手术的淋巴结清扫数目［（50.5±15.9）枚比（42.0±10.3）枚，P<0.001］，且能显著提高患者术后3年总生存率（P=0.015）和无病生存率（P=0.012）^{［28, 29］}。目前评价吲哚菁绿腹腔镜胃癌手术疗效的全国多中心、前瞻性RCT即CLASS-11（NCT04593615）已经完成病例入组，目前正在数据分析阶段，期待能为吲哚菁绿腹腔镜胃癌手术的推广提供高级别证据。

3D腹腔镜胃癌手术是1种应用3D技术辅助进行的胃癌手术方式。与传统2D腹腔镜手术比较，3D腹腔镜手术具有更加清晰的视野和立体感，有助于减少术中出血量，提高手术的精准度和安全性^［30］。

机器人技术的精确性、稳定性和微创性，能为胃癌切除提供更加先进和安全的手术方式。我国和日本同期开展的机器人胃癌手术前瞻性RCT结果显示：与传统腹腔镜手术比较，机器人胃癌切除术的总体并发症发生率更低^{［31, 32］}、淋巴结清扫数目更多、术后恢复更快^［32］。近期的1项全国多中心研究对比机器人和腹腔镜胃癌根治术的远期疗效，结果显示：两者的3年总生存率和无病生存率比较，差异均无统计学意义^［33］。我国机器人对比腹腔镜根治性全胃切除术临床疗效的全国多中心、前瞻性RCT即CLASS-13（NCT05235932）目前正处于病例入组阶段。

目前，国内已有外科团队探索性地将人工智能与微创外科结合，构建腹腔镜胃癌手术的实时智能导航系统，以期提高手术精准度，具有良好开发和应用前景。但是，由于胃癌手术涉及的血管解剖复杂、淋巴结清扫区域广泛、手术场景多变，人工智能尚未广泛应用于临床实践^［34］。

推荐意见12：以荧光导航、3D腹腔镜、机器人、人工智能、术中实时智能导航等为代表的辅助技术正深刻改变传统胃癌手术模式，是精准医学理念在胃癌手术中的体现，将进一步提高胃癌手术的精准化、可视化、同质化。（赞同率：92.6%）

不同地区和国家的指南对于新辅助治疗的推荐也不同。我国《CSCO胃癌治疗指南2023版》中新辅助治疗指征为：术前分期为cT3~4aN+M0期或Ⅲ期^［2］。《胃癌诊疗指南（2022年版）》推荐的新辅助化疗指征为：无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4 N+期）^［35］。《NCCN胃癌治疗指南》推荐对于≥cT2 N0M0期的胃癌患者进行新辅助放化疗或化疗^［36］。《ESMO胃癌治疗指南》推荐对于≥cⅠB期（即cT2N0 M0期或cT1N1M0期）胃癌患者给予新辅助化疗^［37］。《日本胃癌治疗指南（第6版）》则认为对于潜在可治愈切除的局部晚期胃癌和胃食管结合部癌，尚无明确的新辅助化疗指征，但是对于术前存在融合肿大淋巴结患者可行新辅助化疗^［18］。然而，新辅助化疗的疗程目前尚无国际公认的统一标准。因此，MDT理念十分重要，对于进入手术窗口期患者，应该及时进行手术治疗。

《CSCO胃癌治疗指南2023版》的术后辅助化疗指征为：（1）根治性切除后病理学分期为pⅡ期或pⅢ期。（2）R₀切除后病理学分期为pT2~4NanyM0期，但未达到D₂淋巴结清扫范围。（3）R₁/R₂切除后病理学分期为pT2~4NanyM0期^［2］。《胃癌诊疗指南（2022年版）》认为：辅助化疗适用于D₂根治术后病理学分期为Ⅱ期、Ⅲ期或pT1N1M0期^［35］。对于pT2N0M0期的年轻患者（<40岁），若组织学分化程度为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素可行单药方案辅助化疗。《日本胃癌治疗指南（第6版）》指出：对于根治性切除后病理学分期为pⅡ期或pⅢ期患者，推荐术后给予辅助化疗^［18］。

推荐意见14：我国《CSCO胃癌治疗指南（2023版）》和《胃癌诊疗指南（2022年版）》建议的新辅助治疗、术后辅助治疗指征更符合我国实际情况；关于新辅助治疗的疗程缺乏统一意见，仍需要更多临床研究证据予以证实。（赞同率：96.3%）

自ACTS GC研究及CLASSIC研究相继公布结果后，S-1单药或XELOX联合方案成为Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后辅助化疗的标准方案，但是如何识别辅助化疗的最佳获益人群仍缺乏有效手段，依然是国内外同道关注的难题。

二代测序技术：尽管当前的临床证据并不充分，但在预测胃癌化疗有效性方面，该技术展示了良好的潜力和开发前景。通过二代测序技术检测出的某些基因突变可能与胃癌患者对特定化疗药物的敏感性或耐药性相关，进而指导临床制订更精准的化疗方案。

放射组学：通过从医学图像中提取大量的定量特征，可以揭示肿瘤内部的异质性以及与周围组织的相互关系。这些信息与肿瘤的生物学特性和患者预后密切相关。可以基于放射组学特征创建具有较高稳定性的预测模型，这些模型可用于识别新辅助化疗、术后辅助化疗的潜在获益人群。国内1项研究结果显示：构建深度卷积神经网络和传统影像组学特征模型，并进一步获得基于影像组学的胃癌肿瘤微环境分类器，该肿瘤微环境分类器可预测胃癌辅助化疗疗效和生存获益^［38］。

大数据在预测化疗获益人群方面有较大的应用前景。大数据模型通过对历史数据的分析，不仅可以发现某些患者特征（如年龄、性别、基因变异等）与化疗反应之间的相关性，还可以发现特定化疗方案的临床获益群体。但是目前大数据在指导胃癌精准化疗领域还缺乏高级别循证医学证据。

与传统化疗比较，靶向治疗具有更高的选择性和针对性，能够提高治疗效果和患者生命质量。目前，针对胃癌的靶向治疗药物主要包括曲妥珠单抗和阿帕替尼等。曲妥珠单抗适用于HER2过表达的胃癌患者，与化疗药物联合使用可以显著改善患者长期生存率。阿帕替尼联合化疗亦可提高胃癌降期率，延长生存时间。

近年来，针对CLDN18.2的胃癌靶向治疗也取得进展。在SPOTLIGH研究^［15］和GLOW研究^［16］中，与化疗药物联合使用，CLDN18.2的人源化单克隆抗体佐妥昔单抗显示出良好的临床疗效。佐妥昔单抗联合化疗有望成为CLDN18.2阳性、HER2阴性胃癌患者新的靶向治疗方案。但是，抗CLDN18.2的靶向药物在胃癌围手术期治疗中尚缺乏充分证据。

目前，应用于临床的胃癌免疫治疗药物主要是指免疫检查点抑制剂。随着临床研究的不断推进，免疫治疗在胃癌中的应用已经从晚期后线治疗前移至进展期胃癌的围手术期治疗。在围手术期免疫治疗方面，KEYNOTE-585研究结果显示：帕博利珠单抗联合化疗围手术期治疗胃癌、胃食管结合部腺癌可显著提升pCR率，但远期生存率未能达到统计学的显著提高^［39］。

在术后辅助免疫治疗方面，2023年美国临床肿瘤学会年会公布的Attraction-5研究结果显示：pⅢ期胃癌、胃食管结合部腺癌患者术后辅助治疗在化疗基础上增加纳武利尤单抗，并不能带来无复发生存期的明显延长。作为全世界首个将免疫治疗、抗血管生成治疗和化疗3者有机结合的研究，我国的Ahead-G208研究开创局部进展期胃癌围手术期“靶免化三联疗法”的全新治疗模式，并在2023年欧洲肿瘤内科学会年会公布该研究良好的近期疗效数据。我们期待以上2项研究最终数据的正式发表。

在预测免疫治疗疗效方面，我国学者也开展卓有成效的工作，南方医科大学南方医院团队设计1种多模态深度学习影像组学方法，利用临床数据和CT检查图像能有效预测胃癌免疫治疗反应^［40］。

推荐意见15：局部进展期胃癌的治疗模式已经从单纯围手术期化疗进入“围手术期化疗联合免疫治疗”的2.0时代甚至“围手术期靶免化联合治疗”的3.0时代。精准筛选患者使用合适方案，是目前主要探索方向。（赞同率：92.6%）

根据《胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（2023版）》，MRD是指经过治疗后，传统影像学检查或实验室检测不能发现，但是通过分子生物学方法和二代测序技术在血液等体液活检中发现肿瘤来源的异常物质^［41］。这些残留病灶可能导致疾病复发或进展。因此，在胃癌治疗中，MRD的检测对于预测患者的耐药和复发具有重要意义。目前，针对胃癌MRD的检测主要依赖于高灵敏度的分子生物学技术，如循环肿瘤DNA检测、循环肿瘤细胞和外泌体检测等。《胃癌高通量测序临床应用中国专家共识》推荐Ⅰ~Ⅲ期术后辅助治疗胃癌患者检测MRD^［42］。《胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（2023版）》则考虑Ⅰ期胃癌循环肿瘤DNA检出率低，不推荐常规进行MRD检测^［41］。但MRD在胃癌中的应用依然缺乏高级别临床研究证据，仍存在MRD检出率和准确率有待提高，需规范MRD的检测报告，基于MRD调整治疗方案是否存在过度医疗风险等很多亟待解决的瓶颈问题。

推荐意见16：MRD可以动态评估治疗效果，更精准地预测胃癌复发风险，为临床治疗策略调整提供更充分的时间窗口。但MRD在胃癌中的应用还处于临床前的探索阶段。（赞同率：100.0%）