经皮机械性血栓清除术联合导管接触性溶栓患者围手术期护理专家共识

中国医师协会介入医师分会外周血管介入专家委员会
Expert Committee on Peripheral Vascular Intervention, Interventional Physician Branch of Chinese Medical Doctor Association
李燕，Email：lyjr803A@163.com Li Yan, Email: lyjr803A@163.com

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是因血液回流受阻，引起下肢肿胀、疼痛、功能障碍，急性下肢DVT患者若未得到及时、有效治疗，易并发血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）或慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）[1，2，3，4，5]。国内外指南或共识中较多符合循证医学原则的高级别证据[3，4，5，5，6，7，7，9]，经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）联合导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）能更有效地清除血栓，减少溶栓剂用量，缩短溶栓时间，显著降低PTS或CTEPH的发生率及严重程度，然而临床缺乏相关的循证护理指导性建议。本共识集结中国医师协会介入医师分会外周血管介入专家委员会介入领域的医疗与护理专家联合撰写、修改及完善。在整合医疗、护理领域中的实践指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析等高级证据的基础上，撰写形成《经皮机械性血栓清除术联合导管接触性溶栓患者围手术期护理专家共识》（以下简称《共识》），其目的是为护理人员准确进行专科护理评估、明确手术步骤及配合流程、规范围手术期护理策略及规范文书记录等提供指导，旨在为实施PMT和CDT围手术期护理的有效性和安全性提供科学的依据。

 《共识》形成方法 一、《共识》形成过程 1．成立《共识》编写小组：

《共识》编写小组由9名成员组成，其中涵盖静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的诊疗和护理管理领域的5名专家（包括：主任医师2名、主任护师2名、副主任护师1名），2名系统评价员（1名副主任护师，1名硕士研究生），2名编写秘书（1名副主任护师，1名硕士研究生）。系统评审成员和编纂秘书的主要职责是搜集和整理国内外相关研究资料、进行文献整理和质量评估、确定证据等级并草拟推荐措施的汇总表、制作专家咨询表，并对咨询结果进行统计和分析。医疗和护理专家主要负责确定《共识》的核心议题、修订建议措施、选择咨询的专家并对其反馈进行汇总、分析、修订和调整《共识》的相关内容。

 2．文献检索方法：

通过计算机检索数据库系统，收集关于PMT和CDT相关临床指导文献、优秀实践指引、证据概述以及综合评估资料。资料来源于医疗决策支持网站，如英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）、医脉通，以及全球范围内关于血栓疾病的官方网站等；同时还参考了包括澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心、Cochrane图书馆、BMJ最佳实践、PubMed、Web of Science、Embase、中国生物医药文献数据库、中国知网及万方数据等国内外循证医学数据库和基础研究数据库。

 3．文献筛选标准：

文献纳入及排除标准如下。（1）纳入标准：①文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）及与证据密切相关的初级研究。研究观察指标相近，各指标单位相同。②研究对象是经临床诊断为急性下肢DVT的患者，并接受PMT联合CDT治疗。③已公开发表的完整文章。（2）排除标准：①无法获取全文的研究。②重复发表的研究。③会议或学位论文性文献。

 4．证据筛选及质量评价：

推荐意见、证据等级和推荐强度见表1。推荐意见根据JBI循证卫生保健中心的量化研究证据分级系统（2014版），对收集到的证据等级划分为l～5级，1级为最高级别，5级为最低级别。同时，按照JBI的证据级别系统（2014版），将证据的推荐强度分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。文献的质量评估工作由2名独立的系统评价员负责完成，并互相进行核查。若评价结果存在分歧，将通过小组讨论来决定是否纳入或排除该文献。在评价过程中，优先考虑循证证据、高质量证据以及最新发布的研究。

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证据质量和推荐意见强度分级

项目 分级 定义
证据质量等级 高(A) 非常确信真实的效应值接近效应估计值
中(B) 对观察值有中等程度信心：真实值有可能接近观察值，但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限：真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心：真实值很可能与观察值不同
推荐意见强度 强推荐（Ⅰ） 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
弱推荐（Ⅱ） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
5．编写《共识》初稿：

通过广泛且系统的文献检索，提取中高质量指南、高质量系统评价、共识和初级研究的证据，编制《共识》的初版。

 6．函询专家遴选标准：

（1）所在专业领域需涉及VTE领域的诊断与治疗、急性重症治理或护理管理。（2）具备10年以上的专科领域工作经验。（3）本科及以上学历。（4）中级及以上职称。（5）自愿参与本研究。

 7．实施专家函询及专家论证：

（1）基于《共识》的初版，制订专家函询问卷，该问卷包括了问卷介绍和问卷主体，通过电子邮件完成2轮的专家函询。在问卷中，专家对条目中的重要程度、与证据的关联性以及实施的可行性使用Likert 5级评分法进行评价，从"不重要"至"非常重要"分别赋值1～5分。（2）发送邮件后14 d内收集回应，在每轮咨询之后由撰稿秘书整理专家反馈意见，组织2次在线讨论会。对有分歧的观点和建议的强度进行辩论，以求达到意见一致。（3）对讨论会上调整的意见再次进行专家函询，直至达到完全一致的共识。

 8．形成《共识》终稿：

通过2轮专家函询和论证会议，撰稿秘书对收集的专家反馈意见进行总结、整理和修订，形成《共识》的最终版本，并将其重新发送给参与的专家进行最后确认，终版共识包括5个一级主题和17个二级主题。

 9．统计学方法：

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。专家参与度通过问卷的有效回应率和专家提出意见的比率表示。采用专家权威系数（Cr）表示专家权威程度，Cr等于专家判断依据系数（Ca）和专家对条目熟悉度（Cs）的算术平均值。专家意见一致性采用肯德尔协调系数（Kendall's W）和变异系数表示。专家意见的集中度通过条目重要性评分和高评分比例表示。P<0.05为差异有统计学意义。

 二、结果 1．文献检索及质量评价结果：

初步检索到1 531篇相关文献。通过删除重复项后，对剩余文献的标题和摘要进行审阅，排除与研究主题无关的文献，纳入235篇。继续深入阅读文献全文，筛选出78篇文献。根据本共识的核心议题，最终纳入47篇文献进行深入分析，包括8篇指南、14篇专家共识、4篇系统评价、14篇RCT和7篇类实验研究。47篇文献中，8篇指南里有5篇被评为Ⅰ级证据，3篇为Ⅱ级；4篇系统评价均为Ⅰ级证据；14篇RCT中，12篇为Ⅱ级证据，2篇为Ⅲ级；7篇类实验研究均为Ⅱ级证据；14篇专家共识被评为Ⅴ级证据。

 2．函询专家的一般资料：

共有30名专家被邀请参加函询，分别来自北京市、天津市、河北省、重庆市、辽宁省、江苏省、广东省、湖南省、湖北省、福建省。函询专家中男3名、女27名；年龄为（45.95±4.85）岁；工作年限为（24.00±6.25）年；职称：高级12名，副高级17名，中级1名；硕士及以上学历9名。

 3．专家函询结果：

（1）专家积极程度。2轮函询分别发放并回收问卷30份，问卷有效回收率为100.00%。第1轮函询有28名（93.33%）专家提出修改意见，第2轮函询有15名（50.00%）专家提出修改意见，表明专家积极性较高。（2）专家权威程度。专家Ca为0.93，Cs为0.90，Cr为0.92。（3）专家意见协调和集中程度。Kendall's W值为0.21～0.26（P<0.05），各条目变异系数为0.11～0.18。第1轮专家函询结果显示：一级主题重要性均分为3.85～4.85分，满分率为30.00%～96.67%；二级主题重要性均分为4.56～4.85分，满分率为36.37%～96.67%。第2轮专家函询结果显示：一级主题重要性均分4.84～4.96分，满分率为46.67%～96.67%；二级主题重要性4.58～4.98分，满分率为46.67%～96.67%，说明专家意见比较集中。

 《共识》内容 一、临床常见PMT技术及CDT技术 （一）AngioJet血栓清除技术

1．患者取仰卧位，在局部麻醉后，使用Seldinger技术通过健侧股静脉逆行或通过患侧股静脉顺行穿刺，置入适宜导管鞘，引入导管并通过血栓部位。

2．喷洒溶栓药物：喷射模式下由远心端向近心端逐渐喷洒溶栓药物，喷洒范围覆盖血栓全程，静待15 min。常用喷洒溶栓药物有[7]：（1）尿激酶溶液20万～25万U，溶解于0.9%氯化钠溶液50～100 ml。（2）注射用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶液10～20 mg，溶解于0.9%氯化钠溶液250～500 ml中。

3．肝素溶液配置：肝素2 500 U配置于0.9%氯化钠溶液500 ml中，或者肝素5 000 U配置于0.9%氯化钠溶液1 000 ml中。

4．血栓抽吸：将喷射模式调至血栓抽吸模式缓慢抽吸血栓，抽吸血栓的过程中要反复移动抽吸导管，使抽吸导管能够充分接触血栓。为尽可能充分抽吸血栓，并降低远端栓塞的风险，术中应注意：（1）抽吸方向，尽可能顺血流方向进行抽吸。（2）抽吸速度可以控制在1～2 mm/s[6，8，9，10]。（3）全血栓的病变抽吸时间≤480 s；有血流的血栓病变抽吸时间≤240 s[6]，在减少失血量的同时，避免破坏过多的红细胞而导致血红蛋白尿。

5．残余血栓处理：造影提示仍有残留血栓，可重复抽吸2～3次。抽吸完毕后退出血栓抽吸导管，置换5 F猪尾导管复查下腔静脉造影，评估下腔静脉-髂静脉通畅情况。

 （二）Straub血栓清除技术

1．在患者采取仰卧位并进行局部麻醉之后，通过Seldinger技术对健侧股静脉、患侧股静脉或右侧颈内静脉进行穿刺，随后放置一个适当型号的导管鞘，将导管插入血栓部位上方。

2．血栓抽吸：打开Straub血栓清除装置，由近及远以1 mm/s的速度，缓慢地通过血栓段1～2次，转动导管以达到充分清除血栓的效果[10]。继续旋转导管并撤至起始点，关闭Straub血栓清除装置。

 （三）Acostream血栓抽吸技术

1．患者取仰卧位，局部麻醉下穿刺健侧股静脉、患侧股静脉或右侧颈内静脉，置入合适型号的导管鞘，引入Acostream导管至血栓部位上方。

2．血栓抽吸：打开Acostream血栓抽吸装置，打开蓝色阀门，湿润连接管。关闭蓝色阀门，观察并确保负压表指针位于红色区域内，并将压力旋钮转至"+"最大档。由近及远、由远及近反复前进、后退导管抽吸血栓。AcoStream负压吸引泵持续输出的负压为99 kPa，约等于60 ml注射器抽吸真空状态下产生的负压。血栓抽吸时没有抽吸时间限制，在控制好出血量的前提下，需要注意负压压力的变化，防止损伤血管壁[8]。

 （四）CDT操作技术：

是指在数字减影血管造影术（digital substraction angiography，DSA）或超声引导下，通过皮肤穿刺将溶栓导管插入到目标血管中。通过该导管，溶栓剂直接输送至血栓所在区域，以溶解形成的血栓并重新开通血管[3]。

1．溶栓途径：

根据溶栓导管的方向与血液流动的方向保持一致进行操作，分为顺行和逆行溶栓[3，11]。（1）顺行溶栓操作中，导管的布置方向与血液流动方向相同，例如通过腘静脉穿刺进行同侧髂、股静脉内的溶栓治疗。（2）逆行溶栓时，导管的放置方向与血流方向相反，如通过健康侧股静脉穿刺来进行另一侧股静脉的溶栓处理。

 2．溶栓药物：

常用溶栓药物有尿激酶和rt-PA，伴随CDT溶栓治疗的高获益，溶栓出血的风险也随之加大，rt-PA严重出血发生风险可能高于尿激酶[12，13]。

 3．CDT的药物给药方法：

持续输注、脉冲注射以及两种方法的结合，即混合式给药。国外指南建议溶栓药物充分稀释后，以25～100 ml/h持续灌注、脉冲注射或者两者结合使用[14，15]。

在接受溶栓治疗的所有患者中，须先排除近期存在出血史等相对于溶栓治疗的禁忌证，充分沟通后签署知情同意书。先经健侧股静脉置入下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF），预防PTE。

 二、PMT联合CDT围手术期护理策略 （一）术前评估 1．基础评估（推荐意见）：

（1）患者的年龄、诊断、个人史（饮食、营养、排便、生育史、过敏史、旅居史、用药史、手术史、工作及生活环境、习惯与嗜好等）、文化程度、照护支持[16，17，18]（1级证据，A级推荐）。（2）既往病史及易患风险因素。近期有无外伤、手术、DVT、静脉曲张、肿瘤、高血压病、高脂血症、糖尿病、自身免疫疾病、慢性心力衰竭等病史及妊娠、卧床>3 d、久坐不动等易患因素[1，2，3，17]（1级证据，A级推荐）。（3）患者的心理状态、认知及合作程度及社会支持。

 2．病情评估（推荐意见）：

（1）认知和精神状态。进行意识水平、认知障碍的程度和精神状况的评价。（2）生命体征。评估呼吸道是否通畅，生命体征情况。（3）血流动力学稳定情况。如皮肤、黏膜、口唇、甲床有无苍白或发绀，皮肤温湿度，每小时尿量；是否存持续性低血压[10，11，18]（2级证据，A级推荐）。（4）其他症状/体征。询问有无晕厥、呼吸困难加重、胸痛、胸闷、咯血、单侧肢体肿胀或疼痛等[16，17，19]（专家共识，A级推荐）。（5）近期用药情况。既往是否使用抗凝/溶栓药物，评估有无全身或局部的出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、血尿、血便等情况[1，2，3，16，17，18，19，20，21]（1级证据，A级推荐）。

 3．专科评估（推荐意见）：

（1）患者现病史。（2）患肢症状评估。如疼痛部位、评分、性质、持续时间、缓解方式，是否采取镇痛措施及镇痛效果[11]（2级证据，B级推荐）。（3）双下肢皮肤颜色、温度及肢体末梢循环情况，肢体感觉、运动功能，有无肢体皮肤破损、感染、浅静脉曲张[1，2，3，22，23，24，25，26]（专家共识，A级推荐）。（4）测量双侧肢体周径，计算肢体周径差，对比观察有无肢体肿胀及肿胀的部位、程度。测量时注意：①定皮尺、定部位、定体位、定时间。记号笔画出皮尺宽度的双线标记，便于固定皮尺摆放位置，严格按照标记位置测量[16]（专家共识，A级推荐）。②穿着梯度压力袜（graduated compression stockings，GCS）的患者，需脱掉GCS再测量肢体周径[16，22]。（5）规范完成霍曼征和尼霍夫征体格检查[12]（2级证据，B级推荐）。

 （二）术前检查（推荐意见）：

（1）常规心电图，下肢静脉、下腔静脉血管成像和肺动脉一体化血管成像，下肢DSA血管造影（必要时）等，便于了解下肢DVT和（或）PTE的病变范围、性质和程度[3，16，17，18，23]（1级证据，A级推荐）。（2）常规术前实验室检查，了解心、肝、肾功能、凝血功能及DVT相关检查[1，2，3，16]（1级证据，A级推荐），合并其他疾病者，进一步完善相关专科检查。

1．术前基础治疗（推荐意见）：

（1）抗凝治疗。DVT的首要治疗是抗凝，排除抗凝禁忌，建议术前即行有效的抗凝治疗，至少持续3个月[1，2，3]（专家共识，A级推荐）。（2）IVCF置入。尽管不推荐常规方法置入IVCF，但急性DVT进行PMT治疗时血栓脱落风险较高，建议放置IVCF进行有效拦截，可以考虑术前放置临时或者可回收型IVCF[24，25，26]（2级证据，B级推荐）。

 2．术前护理（推荐意见）：

（1）介绍手术目的、过程与优点，取得患者的信任与合作。（2）患者绝对卧床休息，患肢抬高20～30 cm。避免剧烈活动，穿宽松衣裤。严禁挤压、按摩患肢[3，16，27，28，29]（1级证据，A级推荐）。（3）按照医嘱服用药物，并监测药效及可能出现的不良反应。（4）术中配合宣教，告知术中体位及注意事项，女性患者避开月经期。（5）建议术前留置导尿，便于围手术期尿量及性状的观察，并做好管道护理[27]（3级证据，B级推荐）。（6）既往轻度对比剂过敏史者，遵医嘱可提前使用抗过敏药物，准备抗过敏性休克和心肺复苏的药物和设备[30]（指南，A级推荐）。

 （三）术中准备：

备齐术中所需常规器材、药物、抢救车，急救设备保持备用状态。术中操作步骤与护理配合见表2、表3。

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经皮机械血栓清除术操作步骤及护理配合[8，16，18]

手术步骤 护理配合
1.手术安全核查：核对患者信息、手术部位及名称 核对患者信息；做好心理护理及体位护理；高压注射器使用前准备，抽取对比剂，设定注射参数
2.手术入路区域皮肤消毒、铺巾、局部麻醉 建立静脉通道；准备术中用物；连接心电监护、吸氧；固定各管道；严格执行无菌操作
3.局部麻醉，顺行穿刺同侧腘静脉或健侧股静脉、右侧颈内静脉，置入血管鞘组 准备血栓消融器械；密切观察患者生命体征
4.导丝和导管配合通过血栓段，前段置于无血栓段 准确传递用物；密切观察患者生命体征
5.建立血栓器械消融手术通路，送入AngioJet血栓清除导管或Straub Aspirex血栓清除导管进行血栓机械清除（备注：以下AngioJet为例描述） 根据手术进程，递送手术器材并记录；使用AngioJet血栓清除导管时备好术中需要的灌注液
6.AngioJet血栓清除导管经远心端向近心端逐渐喷洒溶栓药物，喷洒范围覆盖血栓全程；喷洒结束后，等待时间>15 min 监测尿液颜色、性状、尿量及对比剂用量；密切观察患者生命体征
7.将系统设置为抽吸模式，启动抽吸 监测生命体征，观察有无血管迷走神经反射症状；观察尿液颜色、性状及尿量等变化；观察患肢的皮温、颜色及疼痛情况；记录抽吸时间及回收液总量；及时提醒手术医师控制抽吸时间及回收液总量在安全范围
8.撤出血栓清除装置，再次置入导管，经导管及鞘管造影评估手术效果，保留或撤回导管 协助医师进行穿刺部位加压包扎及导管/鞘管的固定，正确粘贴标识；造影完成后观察有无对比剂、溶栓药物不良反应
9.穿刺处压迫止血，加压包扎 观察穿刺部位渗、出血情况；填写手术护理交接单；做好耗材收费；正确转运患者安返病房，与病房护士详细交接
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导管接触性溶栓术操作步骤及护理配合[11，16]

手术步骤 护理配合
1.手术安全核查：核对患者信息、手术部位及名称 核对患者信息；做好心理护理及体位护理；高压注射器使用前准备，抽取对比剂，设定注射参数
2.手术入路区域皮肤消毒、铺巾、局部麻醉 建立静脉通道；准备术中用物；连接心电监护、吸氧；固定各管道；严格执行无菌操作
3.根据病变部位和范围选择行静脉顺行或逆行穿刺 准确配合传递用物并记录；密切观察患者生命体征
4.根据手术入路部位，选择置入合适型号血管鞘 根据手术进程，递送手术器材并记录；严密观察患者生命体征
5.在导丝、导管配合下将导管插至血栓段 准确传递用物并记录；密切观察患者生命体征
6.交换导丝，置入溶栓导管，经溶栓导管再次造影明确血栓情况及导管位置是否合适 根据造影结果，遵医嘱选择合适的溶栓导管
7.经导管行术中首剂团注溶栓治疗 遵医嘱准确配置溶栓药物；密切观察患者生命体征
8.术毕经鞘管旁路和导管尾端注射肝素生理盐水，先行脉冲式冲管，再行正压封管。妥善包扎并固定导管/鞘管 协助医师进行穿刺部位加压包扎及导管/鞘管的固定，正确书写标识；观察患者有无对比剂不良反应；做好记录
9.回病房后根据医嘱经导管行灌注溶栓治疗 填写手术护理交接单；做好耗材收费；正确转运患者，与病房护士详细交接
（四）术中并发症处理的推荐意见及说明 1．术中并发症及处理对策推荐意见：

见表4。

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术中并发症及处理对策推荐意见汇总

项目 内容 证据等级 推荐强度
1.迷走神经反射/心律失常 1.1发现患者出现窦性心动过缓、胸闷、呼吸急促等症状，立即停止抽吸后心率逐渐恢复至正常[6，31，32] 1级 B
  1.2操作前正确设置心电监护报警阈值，必要时可将阿托品抽吸至注射器内备用[28，31] 2级 B
  1.3操作中密切观察患者生命体征变化，及时询问并认真倾听患者主诉，发现异常及时提醒手术医师关注或暂停操作[6，16，17，18] 1级 A
  1.4根据心率减慢及血压下降情况，遵医嘱立即给予氧气吸入等对症处理，维持患者有效循环血容量[6，8，16，33] 1级 A
2.血红蛋白尿 2.1溶栓期间出现肉眼血尿应及时通知医生，留取标本送检[26] 2级 B
  2.2 PMT操作中所致的血红蛋白尿常为一过性，并非真性血尿，常表现为尿色渐变为红色，可能与被抽吸血栓周围的血流、抽吸导管的开始位置、操作时间有关[34]，一般无须特殊处理，通常2～3 d后可自行缓解[6，32，34] 2级 A
  2.3在操作中应该注意控制抽吸时间、抽吸速度，减少红细胞的破坏，减少血红蛋白尿的发生风险[34] 1级 B
  2.4根据医嘱做好水化管理，必要时使用5%碳酸氢钠溶液等药物碱化尿液，减少血红蛋白尿对肾脏的损害[16，20，21] 1级 A
3.血管壁损伤或破裂 3.1合并静脉重度狭窄或闭塞的患者，术前护士应与医师充分沟通，备齐术中用物，尽可能选择材质较为柔软的血管内导丝[32] 1级 A
  3.2 PMT术中准确传递所需器械、药品等，记录术中抽吸出血栓的量、颜色及术中失血量，及时汇报术者[6，16，17] 专家共识 A
  3.3紧密观察并记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度是否在正常范围内；如有发现行为异常、意识改变等情况，立即告知医师并对症处理[6，32] 2级 C
  3.4术中若发现血管壁损伤、破裂并伴有活动性出血时，腹股沟等浅表部位可局部压迫止血；髂静脉部位出血，必要时协助医师采取暂时性球囊封堵术或覆膜支架植入术[6，35] 3级 B

注：PMT为经皮机械性血栓清除术。

 2．迷走神经反射/心律失常处理及推荐意见的说明：

多项研究显示，心律失常是PMT术中主要并发症，表现为一过性的窦性心动过缓及二度Ⅰ型房室传导阻滞，发生率约12.6 %，同时可能伴随着血压的波动（增高或降低）、短暂的胸闷、呼吸急促以及末梢血氧饱和度的下降[6，31，32]。操作中密切观察患者血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度等生命体征变化，及时询问并认真倾听患者主诉，发现异常及时提醒手术医师关注或暂停操作[6，16，17，18]。刘恒等[31]研究表明，根据心率减慢及血压下降情况，遵医嘱立即给予氧气吸入，阿托品、多巴胺等静脉用药，维持患者有效循环血容量。

 3．血红蛋白尿处理及推荐意见的说明：

研究表明，血红蛋白尿的主要原因是在抽吸操作中，红细胞受到机械性破坏，引发血管内的溶血现象，最终导致血红蛋白尿，严重时甚至会发展为急性肾功能损害[3，6，8，26，32]。尽管血红蛋白尿与血尿在外观上都可表现为肉眼血尿，但其治疗策略与护理重点存在明显差异，鉴别方法如下[26]：（1）经过离心处理的尿液上层：血红蛋白尿表现为持续的红色，而血尿中的红色会随着沉淀而消失。（2）显微镜下观察沉淀物：血红蛋白尿中往往看不到红细胞或只有红细胞的残片，而血尿样本中则能观察到许多完整的红细胞。（3）进行隐血测试时：血红蛋白尿显示出强烈的阳性反应，而血尿则通常为阴性或仅显示出轻微的阳性。（4）进行尿蛋白质检测时：血红蛋白尿在定性测试中呈现强阳性，而血尿的测试结果则较弱或为阴性；在进行尿蛋白质定量测试时，血红蛋白尿中的游离血红蛋白浓度超过0.3 mg/L，而血尿样本中不含游离的血红蛋白。在操作中应该注意控制抽吸时间的限制，减少红细胞的破坏，从而减轻血红蛋白尿的发生风险。

 4．血管壁损伤或破裂处理及推荐意见的说明：

既往研究显示，介入操作过程中，导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤[6，16，17]。患者诉相关部位疼痛和（或）造影发现组织间隙有对比剂滞留或扩散相关，需要高度警惕发生血管壁损伤或破裂。出血常由于存在慢性闭塞性病变，下腔静脉和髂静脉血管较细，导丝无法顺利通过等原因会导致血管出血，术中应该仔细、轻柔操作，并随时询问患者的不适症状，且严密监测生命体征，并随时对症处理。国内专家共识建议，发现血管壁损伤伴有活动性出血时，对腹股沟及以下部位可采用体表局部按压止血[6]。对髂静脉可采用暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。

 （五）术后护理 1．床旁交接（推荐意见）：

患者转入病房后，由介入导管室/手术室护士与责任护士进行床边交接，具体如下：（1）双方确认患者的身份信息和穿刺部位的状态，详细交接麻醉方式、手术名称及术中相关细节（如IVCF的种类和位置、血栓抽吸工具的使用、手术期间的出血量和血红蛋白尿情况、是否有留置尿管等），术中的生命体征、药物使用和输血情况，及后续的造影检查结果等[6，16，17，18，36，37]（1级证据，B级推荐）。（2）双方核查留置导管或鞘管的具体信息，如名称、穿刺途径、插入或外露的长度、维护状态和三通阀的位置；并确保通过不同颜色的标签在管道远端提高识别度，在标签上明确注明管道名称、插入时间及长度等信息[6，16，17]（专家共识，A级推荐）。（3）共同确认CDT治疗中使用的药物种类、总剂量、给药途径、给药速率、药物开始使用时间、导管的通畅性和接口连接状态，并推荐使用带有螺旋接口的一次性连接器或输液装置以避免导管脱落[16]（1级证据，B级推荐）。

 2．病情观察（推荐意见）：

（1）生命体征监测。持续心电监护监测生命体征4～8 h[28]（2级证据，A级推荐），术后24 h内需密切关注生命体征变化[1，2，3，4，6，16]。（2）观察大小便情况。密切观察两便性状，特别是血红蛋白尿的颜色、量与转归。置管溶栓患者因活动量减少、排便习惯改变，容易便秘，责任护士应告知患者进食高纤维素食物，协助床上使用便器，对于出现的便秘问题应积极处理，避免频繁活动或用力屏气诱发出血[14，16，38]（3级证据，A级推荐）。（3）患肢观察。溶栓期间动态观察并记录患肢皮肤颜色、温度、感觉变化及肿胀程度，规范测量肢体周径，观察并记录溶栓治疗前、后双侧肢体周径差。术后及时评估并记录DSA造影复查后血管通畅情况及血栓清除率，以判断治疗效果[14，16，17]（专家共识，A级推荐）。

 3．置管溶栓护理（推荐意见）：

（1）对于接受置管溶栓治疗的患者，由于需要长时间卧床且活动受限，护理人员应帮助他们找到舒适的体位。建议以下几种方式：①患者取平卧位，进食和饮水时可适当抬高床头30°[16]（2级证据，A级推荐）。②经患侧股、腘静脉穿刺CDT治疗期间，保持术侧肢体伸直、制动；经对侧股静脉穿刺CDT治疗期间，双侧肢体均需伸直、制动[14，16，17]（专家共识，A级推荐）。③经颈静脉穿刺者取平卧位，头部平放或略偏向对侧，避免大幅度活动，活动范围双向不宜超过30°[16]（专家共识，A级推荐）。当溶栓导管经过膝关节区域时，可在膝下放置一个软枕以提供支撑。④帮助患者按时进行体位转换，以防导管弯曲。（2）置管溶栓治疗通常需要通过多个通道进行持续给药，因此需要特别注意防止给药错误，包括药物种类、剂量、浓度、给药时间以及给药通道的错误等。导管/鞘管末端粘贴标识应字迹清晰、完整无缺损，建议连接导管/鞘管的输液管道末端同时粘贴给药标签[16，17]（专家共识，A级推荐）。（3）应定期进行微量输液泵性能的校正。更换输液管路的品牌时需矫正微量输液泵，确保泵的流速精确度。（4）确保能够准确辨识并理解不同溶栓管道阀门的类型及其功能，例如输液三通阀门，当箭头指示开启状态时，阀门开放；而对于鞘管阀门，箭头指向则表示关闭状态[14]。（5）向患者提供指导，如使用软毛牙刷、穿着棉质的宽松衣物，并避免抠鼻和剔牙等可能导致出血的行为。（6）病情观察。①密切监控患者意识状态，监测生命体征。②在溶栓治疗期间，仔细观察患者是否出现出血现象，如穿刺部位有无渗血，有无颅内出血、皮下出血、鼻出血、牙龈出血、阴道出血、血便、血尿等不适[1，2，3，14，16，17，32，33，36，37]（1级证据，A级推荐）。③根据医嘱定期检查患者的血常规和凝血功能指标，遵医嘱调整肝素和尿激酶的泵入速度，将活化部分凝血酶原时间维持于正常值的1.5～2.5倍，当其大于正常值3倍时，应警惕出血风险[3，14，16，39]（1级证据，A级推荐）。

 4．疼痛护理（推荐意见）：

评估患肢疼痛情况，患肢适当给予保暖[3]。术后常见的疼痛可分为3个主要原因：（1）穿刺区域皮肤扩张性疼痛，疼痛一般较轻，因血管鞘扩张皮肤所致，疼痛持续时间短，持续时间<1 d[39，40]（2级证据，B级推荐）。（2）腰背部疼痛，多因IVCF刺激牵拉血管壁所致。IVCF的不同结构、IVCF释放后产生的血管壁机械张力、下腔静脉迂曲都可对血管壁损伤产生不同程度的影响，引起不同的疼痛程度，以间歇性的轻度疼痛最多，可以自行缓解[40]。IVCF支角刺入血管壁的深度增加，对血管中膜及外膜的牵拉也随之增大，甚至穿透血管壁损伤邻近的组织与器官，例如损伤右腰交感干及腰神经、腰大肌血肿等，则引起的腰痛概率及程度增大[40]（2级证据，A级推荐）。（3）腹部疼痛，需特别注意腹痛的程度，这可能提示着腹腔内器官发生出血等情况。检查患者是否存在腹部压痛、反跳痛、肌肉紧绷或有血尿等症状非常关键，任何不寻常的迹象都应即刻向医生报告，并安排腹部CT扫描以便进一步评估[16，17，18，41]（1级证据，B级推荐）。

 5．心理、饮食、运动护理（推荐意见）：

（1）及时了解患者感受，根据患者所关注问题给予解答，并继续关注患者不良反应及不适主诉，提高患者舒适程度。（2）告知并指导患者进食低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，保持大便通畅，禁食刺激性食物和增强抗凝效果的食物等。（3）遵医嘱做好用药指导，告知患者出血倾向的自我观察方法，定期复查凝血指标[16，26，33，38，39，41]（1级证据，A级推荐）。（4）溶栓治疗期间，根据患者的实际健康状况，提供个性化的活动指导。①床上活动[16，17]：指导患者做踝泵运动，促进血液循环。②离床活动：使用中心静脉导管溶栓时，评估患者的耐受情况，病情许可时可协助下床如厕等活动（专家共识，B级推荐）。③下肢CDT溶栓导管及鞘管拔出后，建议穿刺部位加压包扎24～48 h，穿刺侧肢体伸直制动4～6 h，卧床24 h[16]（专家共识，B级推荐）。④如无禁忌建议患者尽早开始穿着GCS进行站立和步行，以及参与恢复性训练活动[3，14，16]（2级证据，B级推荐）。

 （六）术后并发症处理的推荐意见及说明 1．术后并发症及处理对策推荐意见：

见表5。

10.3760/cma.j.cn115682-20240321-01507.T005

术后并发症及处理对策推荐意见汇总

项目 内容 证据等级 推荐级别
1.穿刺处出血及周围局部血肿 1.1术前应了解患者的凝血功能，告知患者术肢伸直制动的目的及重要性[14] 专家共识 A
1.2 CDT治疗期间床头悬挂深静脉置管或制动警示标识，以便随时提醒家属和医护人员[16，17] 专家共识 A
1.3指导患者翻身、咳嗽时先用手压住股静脉穿刺点上方敷料，再缓慢翻身或轻轻咳嗽，避免腹内压升高引起出血[14，16，17] 1级 B
1.4教会家属自我观察有无穿刺部位出血现象[15] 3级 B
2.对比剂全身不良反应 2.1术前充分评估，甄别高危人群，取得知情同意，术中密切观察病情变化[42] 专家共识 A
2.2必要时可遵医嘱预防性给予皮质类固醇、抗组胺类药物，以降低过敏样反应的发生[43，44] 2级 B
2.3出现全身不良反应，立即停止注射对比剂[43] 专家共识 A
2.4过敏样反应者给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，遵医嘱抗过敏治疗及对症治疗[16，42，43] 专家共识 A
2.5中、重度不良反应立即皮下或静脉注射肾上腺素，喉头水肿者做好气管切开或插管的准备。严重的荨麻疹伴有血压下降时，及时给予抗休克治疗[43，44] 2级 B
3.导管相关不良事件 3.1连接部位脱落：立即关闭三通阀或折叠连接管等方式防止出血，并快速更换导管连接装置[16，33，38，39，41] 1级 A
3.2导管意外拔出：立即局部加压止血，检查导管完整性，通知医生评估是否需要再次置管，做好护理配合[26，33，38，39，41] 2级 B
3.3导管阻塞：导管阻塞时，协助患者调整体位，检查管道是否受压、打折，使用10 ml及以上容量的注射器连接导管回抽[45] 2级 B
3.4若抽出回血则管道通畅，更换注射器冲管后继续溶栓治疗；若无回血且推注阻力大，立即通知医生处理[14，16，17] 专家共识 A
3.5导管内回血：少量回血时，可使用0.9%氯化钠溶液冲管；若回血进入输液器或注射器时，应重新更换输液装置[33，39，46] 3级 B
3.6导管相关皮肤损伤：定期检查皮肤是否出现由压力引起的伤害至关重要。每班评估局部皮肤有无压力性损伤情况。可用皮肤保护剂预防医用粘胶导致的皮肤损伤，也可使用聚氨酯泡沫敷贴等减压保护材料，一旦发生皮肤损伤及时处理[14，46] 2级 B
3.7导管相关感染：①置管过程严格无菌操作。②置管部位敷料发生渗液、渗血或松动、污染时应立即更换。③溶栓给药的输液器、注射器，以及三通接头、延长管等输液附加装置应每24小时更换1次，如有血液残留、完整性受损时应立即更换[14，45，46] 专家共识 A
3.8怀疑发生导管相关血流感染，应从置入导管对侧肢体抽取1套外周静脉血（1套：需氧培养瓶+厌氧培养瓶），同时从导管内采集1套静脉血，必要时拔除导管行尖端培养，并根据血培养结果合理使用抗生素[47] 2级 A
2．穿刺处出血及周围局部血肿处理及推荐意见的说明：

多项研究显示，抗凝溶栓治疗过程中，患者皮下、黏膜及内脏出血征象是最常见的并发症[6.16，17]。出血的评估应考虑患者的整体状况。（1）穿刺点局部出血：可见伤口渗血、局部瘀斑或血肿；（2）皮肤黏膜出血：全身皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑，以及鼻出血、牙龈出血、球结膜充血等；（3）消化系统出血：可出现呕血、黑便，伴或不伴腹痛等；（4）泌尿系统出血：可见肉眼血尿；（5）呼吸系统出血：表现为痰中带血或咯血；（6）腹腔内出血：可出现腹痛、腹胀、心率增快、血压下降等临床表现；（7）颅内出血：表现为头痛、恶心、呕吐，言语不清、意识障碍、肢体感觉和运动功能障碍等神经系统相关症状和体征。对出血高风险的患者应谨慎溶栓治疗，当患者出现神经系统症状如头痛、喷射性呕吐，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急诊头颅CT检查以明确诊断[6]。

 3．对比剂全身不良反应处理及推荐意见的说明：

根据发生的机制，碘对比剂的不良反应分为两大类型[42，43，44]，一种是特异性或类似过敏的反应，此类反应并不依赖于剂量；另一种是非特异性或类似生理的反应，其发生与剂量有关。前者通常表现为过敏性反应；后者常影响到肾脏、心血管系统以及神经系统等，其出现与碘对比剂的给药剂量、给药方式、注射速度及其物理化学属性密切相关。术前应充分评估，甄别高危人群，取得知情同意，术中密切观察病情变化。必要时可遵医嘱预防性给予皮质类固醇、抗组胺类药物，以降低过敏样反应的发生。使用对比剂的注意要点：（1）绝对禁忌证。甲状腺功能亢进未治疗者。（2）高危人群。①既往使用碘对比剂出现中、重度不良反应者。②不稳定性哮喘者。③糖尿病，特别是糖尿病肾病者。④使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率药物或肾功能不全者。⑤心肺疾病者：高血压病、肺动脉高压、充血性心力衰竭等。⑥痛风者。⑦有其他药物不良反应或过敏史者。一旦发现对比剂不良反应，立即停止注射对比剂[43]。（3）过敏样反应者给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，遵医嘱抗过敏治疗及对症治疗[16，42，43]。（4）中、重度不良反应立即皮下或静脉注射肾上腺素，喉头水肿者做好气管切开或插管的准备。严重的荨麻疹伴有血压下降时，及时给予抗休克治疗。

 4．导管相关不良事件处理及推荐意见的说明：

国内护理专家共识聚焦置管溶栓过程中可能发生的并发症和不良事件，并提出了相应的预防与护理措施[14]。王丽等[36]的研究也说明导管维护的重要性，强调需要做好溶栓期间的规范化护理，保障患者安全和治疗效果。

 三、护理分级与文书记录

推荐意见：（1）在进行置管溶栓治疗中，可能发生出血、导管意外脱落等并发症和不良事件，同时患者的日常生活自理能力可能会有所下降。针对这种情况，根据分级护理标准，建议实施一级护理[27，33]（2级证据，A级推荐）。（2）护理记录要点。意识状态及生命体征；导管连接、管道维护；药品名称、给药剂量、给药途径、给药速度；监测穿刺部位是否有出血或其他异常迹象。建议采用简洁明了的表单记录方式[14]（专家共识，B级推荐）。

 四、结束语

《共识》分别从PMT联合CDT相关技术的操作步骤、专科护理评估、围手术期护理策略、并发症防控等多个维度阐述并形成了护理亟须的实践内容。不仅为专业从事介入的护理人员提供了重要的参考依据，同时也为其他疾病出现DVT的患者提供护理策略的借鉴。在编写《共识》的过程中，专家们指出国内外对于PMT联合CDT的护理直接相关的循证依据较为缺乏，希望通过本《共识》的证据推荐，促进护理人员更加深入开展PMT联合CDT围手术护理实践的研究，最终为DVT患者的护理提供最佳护理策略。

共识撰写专家

顾建平（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、何旭（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、李燕（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、葛静萍（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）、莫伟（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）、李海燕（海军军医大学第一附属医院）、陈秀梅（南方医科大学附属广东省人民医院/广东省人民医院）、郑雯（徐州医科大学附属医院）、曹宏霞（唐山市工人医院）

函询专家（按姓氏汉语拼音排列）

曾小红（南昌大学第一附属医院）、范本芳（南通市第一人民医院/南通大学第二附属医院）、高金玲（河北医科大学第一医院）、胡晓燕（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院）、黄学芳（南通大学附属医院）、李琳（哈尔滨医科大学附属第四医院）、李双喜（兰州大学第一医院）、李伟航（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）、李正静（江苏省肿瘤医院）、林丛（解放军联勤保障部队第九八〇医院）、刘华（盐城市第三人民医院）、麻春英（新疆维吾尔自治区人民医院）、钱多（苏州大学附属第一医院）、施敏（郑州大学第五附属医院）、孙桂志（哈尔滨医科大学附属第四医院）、王小琳（重庆医科大学附属第二医院）、王宇（哈尔滨医科大学附属第四医院）、王峥（天津医科大学总医院）、翁艳敏（南京大学医学院附属鼓楼医院）、吴蕊（首都医科大学宣武医院）、肖丽艳（南华大学附属第二医院）、邢琳琳（中国医科大学附属盛京医院）、姚雪华（南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院）、张宏（唐山市工人医院）、张丽（山东第一医科大学附属省立医院）、张婷（上海交通大学医学院附属仁济医院）、赵娜（中国医科大学附属第一医院）、赵晓芸（苏州大学附属第二医院）、郑玉婷（厦门市苏颂医院）、朱翠芳（江阴市人民医院）
参考文献
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