《中西医结合防治术后胃肠功能紊乱临床实践指南(2023)》解读

侯怀晶 1 薛建军 1 丁凡帆 1 徐紫清 1 张杰 1 薛阳 1 赵晓红 1 陈丽萍 1 马丽 1 杨克虎 2 赵永强 3 1甘肃省中医院麻醉疼痛医学中心，兰州　730050 2兰州大学基础医学院循证医学中心，兰州　730000 3甘肃省中医院泌尿外科，兰州　730050
HouHuaijing 1 XueJianjun 1 DingFanfan 1 XuZiqing 1 ZhangJie 1 XueYang 1 ZhaoXiaohong 1 ChenLiping 1 MaLi 1 YangKehu 2 ZhaoYongqiang 3 1Anesthesia and Pain Medicine Centre, Gansu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730050, China 2Centre for Evidence-Based Medicine, College of Basic Medical Sciences, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China 3Department of Urology, Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730050, China
赵永强，Email：1114221808@qq.com Zhao Yongqiang, Email: 1114221808@qq.com
1　指南解读原因和解读者 1.1　指南解读原因

在内容方面，该指南明确了术后胃肠功能紊乱定义、中医病因病机、中医及西医诊断，以及针对术后胃肠功能紊乱的不同临床症状，结合目前证据级别提出相应中西医结合防治推荐意见及推荐强度，然而需要对指南进行解读，以帮助临床医师加强理解并能够应用于临床，提高诊治水平。

在方法学方面，较以往术后胃肠功能紊乱专家共识的制订方法不同，该指南基于美国医学科学院提出的临床实践指南的定义[1]，参考2015年《世界卫生组织指南制订手册》中关于指南的制订流程以及相关方法学标准[2]和中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》[3]，并参考指南研究与评价工具(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[4]和国际实践指南报告标准(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)[5]，严格制定了指南正式文件。

 1.2　解读者

由麻醉专业医护人员、循证医学方法学专家以及指南制订方法学专家组成的研究团队对指南进行解读。

 2　背景 2.1　版本与年代

《中西医结合防治术后胃肠功能紊乱临床实践指南(2023)》从2022年初开始准备制订，最终的指南全文预计于2024年发表，耗时约2年。

 2.2　来源

该指南英文版于2024年1月发表于《Journal of Evidence-Based Medicine》(DOI：10.1111/jebm.12587)[6]。中文版于2024年6月发表于《中国循证医学杂志》(DOI：10.7507/1672-2531.202312185)[7]。

 2.3　制订机构和指南工作组的构成

由中国中西医结合学会围手术期专业委员会和麻醉专业委员会发起；指南工作组由首席专家、指南指导委员会、指南共识专家组、指南制订组以及指南外审组构成，来自不同专业领域、不同国家及地区的专家为临床问题多元化提供了基础，也为指南推荐意见的形成严谨性提供了保障。

 2.4　目标人群

该指南范围为所有接受手术的患者，目标人群为围术期医护人员，包括外科医生、麻醉医生及护理人员。

 2.5　使用环境

鉴于干预措施及疗效，建议用于开展中西医结合技术的各级医疗机构。

 2.6　资助情况

该指南声明在制订过程中仅受到了中国中西医结合学会麻醉专业委员会与围手术期专业委员会、甘肃省科技基金项目-临床医学研究中心建设(20JR10RA435)、甘肃省科技计划项目-重点研发(22YF7FA101)、兰州市科技计划项目(2023-2-53)的直接资助，没有接受来自其他商业机构的资助。

 3　指南制订方法 3.1　证据的收集、形成及评价

在指南制订过程中，共识专家组经2轮德尔菲法确定了19个亟待解决的问题，包括7个背景问题和12个临床问题；对需要进行系统综述的问题，指南制订小组系统检索了截至2022年6月的英文文献数据库：PubMed、Embase、The Cochrane Library和Web of Science，中文文献数据库：中国知网、中国生物医学文献数据库、万方和维普，以及常用的国外临床指南网站，由2名评价员独立进行文献筛选、数据提取，对最终纳入的研究进行评估：随机试验使用Cochrane偏倚风险工具(RoB 2)[8]，系统评价使用修订后的系统评价评估工具(AMSTAR 2) [9]，指南证据及决策支持数据库证据(AGREE Ⅱ工具)[4]。

 3.2　证据分级方法

指南制订小组采用推荐分级的评价、制订与评估方法(grading of recommendation assessment, development and evaluation, GRADE)[10]对证据质量和推荐强度进行分级。

 3.3　推荐意见形成

指南指导委员会、指南共识专家组的临床一线专家与经济学家根据临床证据质量、患者意愿、经济学分析和临床经验及平衡利弊，基于GRADE网格法，通过一轮德尔菲法，最终形成20条推荐意见，包括背景问题的7条推荐意见及临床问题的13条推荐意见，现就临床问题的13条推荐意见(见表1)进行解读，便于指导临床具体实施。

10.3760/cma.j.cn131073.20240220.00802.T001

临床问题及推荐意见汇总表

问题 推荐意见 证据确信度/推荐意见强度
临床问题1：术前中医情志调节改善术后胃肠功能紊乱的效果？ 1.推荐术前进行中医情志调节，以促进术后胃肠功能早期恢复 1B
2．推荐应用针灸、穴位按压、耳穴疗法、穴位电刺激及音乐疗法等中医外治法改善术前恐惧、焦虑等情志失调 1B
临床问题2：术前穴位刺激预防术后胃肠功能紊乱的效果？ 3.推荐腹部、脊柱等手术前给予经皮穴位电刺激(TEAS)、电针、耳穴贴压和穴位贴敷等穴位刺激技术，预防术后胃肠功能紊乱的发生 1B
临床问题3：术前中药清洁灌肠预防术后胃肠功能紊乱的效果？ 4.对于需要术前肠道准备的特殊手术或患者，建议使用中药内服或灌肠防治术后胃肠功能紊乱的发生。常用中药有大承气汤及其加减方、小承气汤及其加减方、清肠合剂 2C
临床问题4：术中针刺对改善术后胃肠功能紊乱是否有效？ 5.推荐术中应用普通针刺或电针预防术后胃肠功能紊乱的发生 1B
临床问题5：中药方剂治疗术后腹泻的疗效？ 6.对于胆囊及胃肠道肿瘤术后腹泻患者，推荐补中益气汤加减方、真人养脏汤加减方、参苓白术散加减方等中药内服 1B
临床问题6：穴位刺激治疗术后恶心呕吐的疗效？ 7.推荐手术患者使用穴位刺激技术防治术后恶心呕吐，常用技术有电针、TEAS、普通针刺、耳穴贴压、穴位按压，以及不同穴位刺激技术联合应用 1C
临床问题7：中药治疗术后肠梗阻的疗效？ 8.腹部手术后麻痹性肠梗阻患者，推荐在常规西医治疗基础上联合大承气汤加减、小承气汤加减、四磨汤加减、通腑汤加减等中药内服 1B
临床问题8：中医外治法治疗术后肠梗阻的疗效？ 9.对于腹部、脊柱等手术后麻痹性肠梗阻的患者，推荐在常规西医治疗的基础上单独或联合使用中药灌肠、普通针刺、电针、穴位贴敷等中医外治法，或中医外治法联合中药内服，可促进胃肠功能的恢复 1B
临床问题9：中药治疗术后胃瘫综合征的疗效？ 10.对消化道肿瘤术后胃瘫综合征患者，建议在西医常规治疗基础上联合使用承气汤类方药、香砂六君子汤或四君子汤、半夏泻心汤及理气类方药等中药内服 2B
临床问题10：中医外治法治疗术后胃瘫综合征的疗效？ 11.推荐消化道肿瘤术后胃瘫综合征患者，在西医常规治疗基础上单独或联合应用针刺、电针、中药灌肠、穴位注射、穴位贴敷等中医外治法，以促进胃肠功能早期恢复 1B
临床问题11：术后早期进食促进胃肠功能恢复的效果？ 12.推荐手术患者术后早期(24 h内)经口进食水，可促进术后胃肠功能恢复 1B
临床问题12：术后早期下床活动促进胃肠功能恢复的效果？ 13.建议患者术后24 h内尽早离床活动以促进胃肠功能早期恢复 1C
4　推荐意见及解读 4.1　术前阶段

推荐意见1：推荐术前进行中医情志调节，以促进术后胃肠功能早期恢复。(1B)

证据：共纳入6项随机对照研究(randomized controlled study，RCT)(660例)，中等质量研究显示中医情志调节可缩短术后肛门排气时间(SMD＝－2.77, 95%CI －3.84～－1.72, P<0.000 01)。

解释说明：系统评价结果表明术前进行中医情志调节可以促进术后胃肠功能早期恢复，主要通过调节由术前焦虑引起的自主神经功能失调，调控胃肠道感觉和运动，促进术后胃肠功能恢复[11,12,13,14,15]。术前恐惧、失眠等情志失调在患者中也普遍存在[16,17,18]，较少有研究关注，未来需要设计进一步的RCT更好地验证术前失眠、术前恐惧等情志失调对术后胃肠功能紊乱的影响。

推荐意见2：推荐应用针灸、穴位按压、耳穴疗法、穴位电刺激及音乐疗法等中医外治法改善术前恐惧、焦虑等情志失调。(1B)

证据：meta分析表明，针灸、穴位按压和耳穴疗法可缓解术前焦虑；证据评价组制订系统评价，共纳入14项RCT(2 171例)，中等质量研究表明术前穴位电刺激可降低术前焦虑评分(SMD＝－1.96, 95%CI －2.57～－1.34, P<0.000 01)，且无出血、晕针等不良反应报道；共纳入47项RCT(5 093例)，中等质量研究表明术前音乐疗法可降低术前焦虑评分(SMD＝－1.54，95%CI－1.84～－1.25, P<0.000 01)[19,20,21]。

解释说明：系统评价结果表明术前中医外治法可以改善情志失调。除此之外，指南制订工作组对90例患者进行偏好与价值观调查，96%的患者愿意接受中医外治法进行情志调节。

推荐意见3：推荐腹部、脊柱等手术前给予经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)、电针、耳穴贴压和穴位贴敷等穴位刺激技术，预防术后胃肠功能紊乱的发生。(1B)

证据：共纳入6项RCT(517例)，中等质量研究显示腹部及脊柱等手术前TEAS可缩短术后肛门排气时间(SMD＝－0.74, 95%CI －1.33～－0.14, P＝0.02)；共纳入10项RCT(560例)，高等质量研究显示腹部及脊柱等手术前电针可缩短术后肛门排气时间(SMD＝－0.60, 95%CI－0.77～0.43, P<0.000 01)；共纳入11项RCT(890例)，中等质量研究显示腹部及脊柱等手术前耳穴贴压可缩短术后肛门排气时间(SMD＝－2.06, 95%CI －2.79～－1.33, P<0.000 01)；共纳入2项RCT(146例)，中等质量研究显示腹部及脊柱等手术前穴位贴敷可缩短术后肛门排气时间(SMD＝－0.92, 95%CI －1.60～－0.25，P＝0.008)。

解释说明：术前给予穴位刺激，通过预防性镇痛，减少术中阿片类药物用量，降低其相关的胃肠不良反应；还可通过调节肠-脑轴神经递质和免疫系统，降低内脏高敏性，改善术后胃肠功能。中医认为穴位刺激可通过调节阴阳气血、脏腑功能及调畅情志，达到健脾和胃、安神补虚的效果[22]。因此，对于术后胃肠功能紊乱发生率较高的腹部及脊柱手术患者，有必要术前预防性应用穴位刺激技术。除此之外，指南制订工作组对90例患者进行偏好与价值观调查，94%的患者愿意术前接受穴位刺激技术。

推荐意见4：对于需要术前肠道准备的特殊手术或患者，建议使用中药内服或灌肠防治术后胃肠功能紊乱的发生。常用中药有大承气汤及其加减方、小承气汤及其加减方、清肠合剂。(2C)

证据：对于需要术前肠道准备的特殊手术或患者，共纳入8项RCT(636例)，低等质量研究显示术前中药(承气汤类和清肠合剂)口服/灌肠可缩短术后首次排气时间(SMD＝－1.66，95%CI－2.16～－1.16，P<0.000 01)。

解释说明：《中国加速康复外科临床实践指南》中不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术患者常规进行机械性肠道准备[23]，特别是老年患者，可致脱水及电解质失衡；而中药灌肠治疗结合中医传统的直肠给药和中医辨证论治观点，以其疗效迅速、复发率低、安全可靠、费用较低的特点被广泛应用[24]。证据评价组制订系统评价，结果显示应用承气汤及其加减方、清肠合剂等中药灌肠可缩短肛门排气时间。但由于不同灌肠合剂提出的治疗方案不一致，且没有重叠，未得到统一的临床操作方案。除此之外，指南制订工作组对90例患者进行调查，89%的患者愿意接受该方案。

 4.2　术中阶段

推荐意见5：推荐术中应用普通针刺或电针预防术后胃肠功能紊乱的发生。(1B)

证据：共纳入3项RCT(230例)，高等质量研究显示术中针刺可缩短患者术后首次排气时间(SMD＝ －0.56, 95%CI－0.83～－0.28, P<0.000 1)。

解释说明：有效性方面，高质量研究证实术中针刺可有效缩短术后排气时间；经济学方面，部分地区已将该项技术纳入省医保范围。考虑到治疗效果和安全性，建议由获得执业医师资格证的针灸医生、针灸专业研究生或经过针灸培训的麻醉医生进行[25]，推荐体穴：合谷、内关、足三里和上巨虚穴；持续时间：切皮后开始，持续至术毕。除此之外，指南制订工作组对90例患者进行调查，88%的患者愿意接受该方案。

 4.3　术后阶段 4.3.1　术后腹泻(术后胃肠功能紊乱的临床表现)

推荐意见6：对于胆囊及胃肠道肿瘤术后腹泻患者，推荐补中益气汤加减方、真人养脏汤加减方、参苓白术散加减方等中药内服。(1B)

证据：对于胆囊及胃肠道肿瘤手术后发生腹泻的患者，共纳入30项RCT(3 543例)，高等质量研究显示中药方剂治疗可提高治疗有效率(RR＝1.33, 95%CI 1.27～1.40, P<0.000 01)；共纳入12项RCT(759例)，中等质量研究显示中药方剂治疗可降低治疗后总症状积分(SMD＝－1.47，95%CI－1.94～－1.00, P<0.000 01)。

解释说明：胆囊及胃肠道肿瘤手术后腹泻可能是多因素的[26,27,28]。术后腹泻风险取决于年龄、体质量和性别[29,30]。临床常用双歧杆菌、蒙脱石散、复方阿嗪米特等治疗[31,32,33]，但远期疗效欠稳定，易反复。证据评价结果表明中药方剂可以降低术后腹泻发生率，整理纳入文献中应用的具体方剂，结果显示补中益气汤、参苓白术散、真人养脏汤居多。具体治疗方案：中药配方因辨证论治，治疗周期为1剂/d,取汁液200 ml,分早晚2次服用，连续服用10 d为1个疗程。除此之外，指南制订工作组对90例患者进行调查，9%的患者不愿意接受该方案，12%的患者选择先观察，必要时再进行治疗，其余患者均愿意接受该治疗措施。

 4.3.2　术后恶心呕吐(术后胃肠功能紊乱的临床表现)

推荐意见7：推荐手术患者使用穴位刺激技术防治术后恶心呕吐，常用技术有电针、TEAS、普通针刺、耳穴贴压、穴位按压，以及不同穴位刺激技术联合应用。(1C)

证据：共纳入8项RCT(792例)，高等质量研究显示电针可降低术后0～24 h恶心呕吐发生率(RR＝0.58, 95%CI 0.46～0.73, P<0.000 01)；共纳入48项RCT(8 171例)，中等质量研究显示TEAS组可降低术后0～24 h恶心呕吐评分(RR＝0.57, 95%CI 0.50～0.64, P<0.000 01)；共纳入8项RCT(1 201例)，中等质量研究显示针刺可降低术后0～24 h恶心呕吐评分(RR＝0.77, 95%CI 0.65～0.91，P＝0.002)；共纳入24项RCT(2 683例)，高等质量研究显示耳穴贴压可降低术后0～24 h恶心呕吐评分(RR＝0.51，95%CI 0.45～0.58, P<0.000 01)；共纳入12项RCT(1 790例)，高等质量研究显示穴位按压可降低术后0～24 h恶心呕吐评分(RR＝0.64, 95%CI 0.54～0.75, P<0.000 01)。

解释说明：穴位刺激技术种类繁多，证据评价组前期经文献查阅与临床医生调研，常用技术有电针、TEAS、普通针刺、穴位按压、耳穴贴压或不同方式联合应用[34,35]。考虑到可操作性，目前TEAS、耳穴贴压、穴位按压应用较广泛。指南制订工作组针对90例患者进行意愿调查，98%的患者愿意接受穴位刺激技术防治术后恶心呕吐。

 4.3.3　术后麻痹性肠梗阻(术后胃肠功能紊乱的临床表现)

推荐意见8：腹部手术后麻痹性肠梗阻患者，推荐在常规西医治疗基础上联合大承气汤加减、小承气汤加减、四磨汤加减、通腑汤加减等中药内服。(1B)

证据：共纳入30项RCT(4 322例)，高等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合内服大承气汤可提高治疗有效率(RR＝1.18，95%CI 1.15～1.22, P<0.000 01)；共纳入13项RCT(1 873例)，高等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合内服通腑汤可提高治疗有效率(RR＝1.23, 95%CI 1.17～1.30, P<0.000 01)；共纳入3项RCT(655例)，中等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合内服小承气汤可提高治疗有效率(RR＝1.18，95%CI 1.08～ 1.29，P＝0.000 2)；共纳入2项RCT(169例)，中等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合内服四磨汤可提高治疗有效率(RR＝1.34, 95%CI 1.18～1.53，P<0.000 01)。

解释说明：中等质量证据表明，在结合持续胃肠减压、使用生长抑素、肠内外营养支持、抗感染等常规西医治疗基础上，中药内服和中医外治法均可有效治疗术后麻痹性肠梗阻；可单独也可联合应用。指南制定工作组针对90例患者进行意愿调查，>80%的患者表示愿意接受上述治疗措施。具体治疗方案如下：

中药内服：①大承气汤加减：配方为大黄、厚朴、枳实、芒硝，再根据症状加减，1剂/d，水煎至200 ml，分2次于胃管内注入，注药后夹闭胃管1 h，直至病情缓解能进食后停药；②小承气汤加减：配方为大黄、厚朴、枳实，再根据症状加减，1剂/d，水煎至200 ml，分2次于胃管内注入，注药后夹闭胃管1 h，直至病情缓解能进食后停药；③四磨汤加减：具体参考四磨汤口服液用于慢性胃肠疾病治疗及腹部手术后肠胃功能康复的专家共识[36]；④通腑汤加减：中药配方和治疗周期有待进一步研究。

推荐意见9：对于腹部、脊柱等手术后麻痹性肠梗阻的患者，推荐在常规西医治疗的基础上单独或联合使用中药灌肠、普通针刺、电针、穴位贴敷等中医外治法，或中医外治法联合中药内服，可促进胃肠功能的恢复。(1B)

证据：共纳入26项RCT(3 518例)，中等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合中药灌肠可提高治疗有效率(RR＝1.19, 95%CI 1.10～1.28, P<0.000 01)；共纳入5项RCT(980例)，高等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合针刺可提高治疗有效率(RR＝1.21, 95%CI 1.14～1.30, P<0.000 01)；共纳入4项RCT(567例)，高等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合电针可提高治疗有效率(RR＝1.10, 95%CI 1.03～ 1.17，P＝0.004)；共纳入5项RCT(717例)，高等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合穴位贴敷可提高治疗有效率(RR＝1.19, 95%CI 1.09～1.29, P<0.000 1)；共纳入15项RCT(2 244例)，高等质量研究显示在常规西医治疗的基础上中药内服联合中药灌肠可提高治疗有效率(RR＝1.13, 95%CI 1.09～1.18, P<0.000 01)；共纳入4项RCT(399例)，中等质量研究显示在常规西医治疗的基础上中药内服联合针刺可提高治疗有效率(RR＝1.17, 95%CI 1.01～1.36，P＝0.03)；共纳入18项RCT(2 680例)，高等质量研究显示在常规西医治疗的基础上中药内服联合针刺可提高治疗有效率(RR＝1.18, 95%CI 1.14～1.23, P<0.000 01)。

解释说明：具体用法用量：①中药灌肠：常用中药灌肠方剂有大承气汤加减、小承气汤加减、通腑汤加减等，1剂/d，水煎2次，每次100～200 ml，早晚各保留灌肠30 min以上，以7 d为1个疗程。②普通针刺：推荐主穴为足三里、天枢、上巨虚、内关穴。毫针刺入后行平补平泻法或泻法，得气后留针30 min，1次/d，以5～7 d为1个疗程。③电针：电针选穴和操作手法同普通针刺，得气后连接电子针疗仪，2/100 Hz疏密波，以患者耐受强度为准电刺激30 min，1次/d，以5～7 d为1个疗程。④穴位贴敷：推荐穴位为足三里、神阙、大肠俞穴。使用具有清热通腑、消肿化滞功效的中药外敷贴方，每贴固定4 h，每天更换1次，以7 d为1个疗程。⑤联合中药内服：中药方剂可参考推荐意见15。

 4.3.4　术后胃瘫综合征(术后胃肠功能紊乱的临床表现)

推荐意见10：对消化道肿瘤术后胃瘫综合征患者，建议在西医常规治疗基础上联合使用承气汤类方药、香砂六君子汤或四君子汤、半夏泻心汤及理气类方药等中药内服。(2B)

证据：对于术后胃瘫综合征，共纳入26项RCT(3 352例)，高等质量研究显示在西医常规治疗基础上联合中药内服可提高术后胃瘫治疗有效率(RR＝1.32, 95%CI 1.26～1.38, P<0.000 01)。

解释说明：中等质量证据表明，结合持续胃肠减压、使用生长抑素、肠内外营养支持、抗感染等常规西医治疗基础上，中药内服和中医外治法均可有效治疗术后胃瘫综合征。指南制订工作组针对90例患者进行意愿调查，>90%的患者表示愿意接受上述治疗措施。具体治疗方案如下：①承气汤类方药：配方需辨证，1剂/d，水煎至200 ml，分2次于胃管内注入，注药后夹闭胃管1 h，直至病情缓解能进食后停药；②香砂四君子汤或六君子汤：配方前者为太子参和茯苓各、炒白术、甘草，后者在此基础上加用陈皮和半夏，1剂/d，水煎至200 ml，分2次于胃管内注入，注药后夹闭胃管1 h，直至病情缓解能进食后停药；③理气类方药：中药配方和治疗周期待定。

推荐意见11：推荐消化道肿瘤术后胃瘫综合征患者，在西医常规治疗基础上单独或联合应用针刺、电针、中药灌肠、穴位注射、穴位贴敷等中医外治法，以促进胃肠功能早期恢复。(1B)

证据：共纳入13项RCT(922例)，中等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合针刺可提高术后胃瘫治疗有效率(RR＝1.18, 95%CI 1.08～1.30，P＝0.000 3)；共纳入4项RCT(295例)，高等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合中药灌肠可提高术后胃瘫治疗有效率(RR＝1.25, 95%CI 1.12～1.39, P<0.000 1)；共纳入14项RCT(873例)，中等质量研究显示在常规西医治疗的基础上联合外治法可提高术后胃瘫治疗有效率(RR＝1.18, 95%CI 1.10～1.27, P<0.000 01)。

解释说明：①普通针刺：推荐主穴为中脘、双侧足三里、内关、上巨虚。毫针刺入后行平补平泻法或泻法，得气后留针30 min，1次/d，以5～7 d为1个疗程；②电针：电针选穴和操作手法同普通针刺，得气后连接电子针疗仪，波形为疏密波，频率为2/100 Hz，以患者耐受强度为准，电刺激30 min，1次/d，以5～7 d为1个疗程；③中药灌肠：常用中药灌肠方剂有承气汤类方药、理气类方药等，1剂/d，2次/d，以7 d为1个疗程。④穴位注射：推荐穴位为双侧足三里，1次/d，注射药物为甲钴胺、甲氧氯普胺等；⑤穴位贴敷：推荐穴位为足三里、神阙，每贴固定4 h，每天更换1次，以7 d为1个疗程。

 4.3.5　术后早期进食水和下床活动

推荐意见12：推荐手术患者术后早期(24 h内)经口进食水，可促进术后胃肠功能恢复。(1B)

推荐意见13：建议患者术后24 h内尽早离床活动以促进胃肠功能早期恢复。(1C)

证据：共纳入94项RCT(13 064例)，中等质量研究显示手术患者术后早期进食水可缩短术后首次排气时间(SMD＝－1.86, 95%CI－2.08～－1.65, P<0.000 01)；共纳入17项RCT(1 542例)，中等质量研究显示手术患者术后早期下床活动可缩短术后首次排气时间(SMD＝－1.66, 95%CI－2.46～－0.85, P<0.000 1)。

解释说明：在国内外多项快速康复外科指南中，术后早期进食水和下床活动被列为强烈推荐[37,38,39]。但有发热征象或吻合口瘘、肠梗阻及胃瘫风险患者不主张早期进食；下床活动方案的制订以活动时间为基准，在医生指导下进行[40]。

具体治疗方案：术后早期进食水：①时机：术后24 h内尽早经口进食水；②食物种类：依次为水、清流质饮食、流质饮食、正常饮食。术后早期下床活动：①时机：术后24 h内尽早离床；②活动方式：应循序渐进，床上翻身→下肢屈伸活动→协助坐起→床旁活动→原地踏步→步行。

 5　优势和局限性 5.1　优势

该指南是我国首部中西医结合防治术后胃肠功能紊乱的循证指南。该指南重新拟定了术后胃肠功能紊乱的定义、病因病机、辨证分型和诊断，以及中医中药在围术期的应用；推荐意见涵盖范围广，可参考性较强，便于临床应用。

本指南严格按照WHO临床实践指南制订流程，全面检索现有证据，基于系统评价/meta分析结果，综合证据质量，权衡干预措施的利弊，考虑患者意愿和价值观，通过德尔菲法专家共识会议形成20条推荐意见，促进中西医结合防治术后胃肠功能紊乱的临床应用规范化。

 5.2　局限性

在指南制订过程中仍然缺乏高质量的循证医学证据；同时现有证据设计不规范、方法学质量低；由于缺乏基于临床终点的长期随访、大样本临床研究，直接影响了meta分析结果的可靠性和作为证据的质量，导致GRADE证据质量评价均为中等或低质量证据。

 6　指南解读的意义

①有利于指南方法学的传播：解读指南方法学可以更好认识一部指南的方法学优势与不足，为指南的制订工作提供方法学支持；②有利于指南的传播和改编：结合当地的实际环境(如资源、适用性和可行性等因素)，解读13条推荐意见在人群、干预措施及参数设定方面的限定，为中西医结合技术合理应用提供技术支持。

 7　传播与实施

为解决该指南知晓率低、依从性差的问题，增加了推荐意见的可操作性和应用性；指南针对主要推荐意见及应用环境进行了必要解释，并制订了一系列推广方式，包括全国中西医结合麻醉专业委员会年会、各种学术会议及培训班、发表指南及方法学解读，在新青年麻醉、医纬达和丁香园网站上发布等。
参考文献
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