泌尿外科目前常用的激光有钬激光、铥激光、半导体激光和绿激光，这些激光都可以用于经尿道激光前列腺剜除术。不同种类激光因波长不同性能也有差异，四类激光的性能特点见表1。

目前前列腺剜除手术常用的粉碎设备按刀头不同可分为旋转齿形刀片、振荡齿形刀片、振荡切割刀片，通过吸力和切割刀片一起清除剜除组织。对比3种前列腺组织粉碎器均有效且安全，但不同粉碎器在粉碎效率、安全性和设备稳定性上略有差异^[23]。

安全有效粉碎组织的两个原则：①确切止血，保持视野清晰；②灌注充分，保持膀胱充盈。

在组织粉碎前要仔细检查前列腺创面，彻底止血，重点在膀胱颈和前列腺尖部黏膜切缘。止血时要放慢冲洗速度，降低膀胱内压力，要求彻底止血后在低压灌注时视野仍能保持清晰；在组织粉碎过程中必须保持膀胱充盈，必要时升高冲洗盐水高度和增加额外灌注通路来增加灌洗流量。粉碎过程中可采用粉碎器刀口朝上或朝下两种方式，应根据术者经验、组织块大小和质地、膀胱最大容量等因素选择合适的粉碎方式。有观点认为膀胱三角区因有双侧输尿管固定，膀胱内压力变化时移位小，刀口朝下的粉碎方式更安全。如剜除前列腺组织过大或者膀胱容量小导致组织粉碎困难时，可采用耻骨上小切口，切开膀胱取出剜除的前列腺组织。

组织粉碎器的并发症：包括膀胱黏膜损伤、膀胱穿孔和前列腺包膜穿孔等。若发现膀胱或前列腺包膜有损伤，应立刻停止脚踏，关闭负压开关或拔除负压吸引管，更换激光镜观察损伤位置、范围和深度。若仅黏膜损伤，应对创面进行确切止血。术者经验与粉碎并发症发生率密切相关，术者应熟悉粉碎设备的原理和操作技巧。

经尿道激光前列腺剜除术旨在通过去除增生腺体，重塑尿道前列腺部，以解除膀胱出口梗阻。该术式采用镜鞘联合激光能量模拟外科医生的手指，将增生的腺体从移行带与外周带之间的间隙分离。与开放剜除从前列腺底部到尖部的顺序相反，经尿道的剜除是从尖部到底部。此外，基于入路的不同，经尿道剜除需要将所去除的腺体推入膀胱，粉碎后取出。

根据组织分离方式的不同可以将经尿道前列腺剜除术分为三类。①能量依赖剜除：钬激光和脉冲式铥激光是此类技术的代表。激光能量以脉冲方式激发，被水吸收后产生微爆炸，释放出爆破能和热能，利用爆破能将增生的腺体从包膜分离。②钝性剜除：使用镜鞘剥离技术，利用镜鞘钝性推剥，将增生的前列腺腺体与外科包膜分开，激光的能量用于止血和离断与外科包膜相连的纤维结缔组织。③汽化剜除：采用连续激光产生的热能进行锐性切割，沿大致解剖层面进行"剜切"，从而去除增生的前列腺组织。也可以逐块汽化切割前列腺，深度达到前列腺外科包膜，如铥激光的"剥橘术"等。

根据是否主动将前列腺分区去除可以将经尿道前列腺剜除术分为分叶法和整叶法。前列腺从尿道内观，可以根据其形态分为中叶和两侧叶，在剜除术操作时可以整块剜除，也可以将中叶与侧叶切割分离，逐个剜除，前者称为"整叶法"，后者称为"分叶法"。根据是否将中叶单独剜除，又可再分为"三叶法"和"两叶法"。整叶法不分割侧叶与中叶，可以缩短时间，同时减少在分割中叶和侧叶时可能造成的层面错乱和误损伤。此外，对于小体积的腺体，分叶后难于用镜鞘挑起，不便于分离操作，而整叶法可以降低这种困难。但是整叶法在腺体较大、包膜层面有较多增生结节或者术者经验不足时，可能容易迷失方向。

剜除的解剖标志可以沿外科包膜层面解剖性剜除，也可以沿大致解剖层面切除。

前列腺增生在解剖学上表现为移行带及尿道周围腺体的增生以及外周带和中央带的受压，这一过程导致前列腺"内核(尿道周围腺体＋移行区)"的不断增大以及"外皮(外周带＋中央带)"的逐渐变大、变薄，从而形成前列腺的外科包膜平面。

前列腺增生手术治疗的目的是解除膀胱出口的梗阻，如果腺体体积较大，外科包膜层面相对清晰，沿该层面的解剖性剜除可以最大程度去除增生腺体，避免损伤需要保留的组织结构，减少出血，并保持创面平整，促进术后修复。然而，并非所有增生的腺体都有可以清晰显露的外科包膜。有些腺体的包膜层面有较多的增生结节，或者腺体体积较小，包膜层面不清晰，此时可根据术者经验沿着假设的外科包膜层面进行剜切或大块切除。

清楚标记前列腺尖部和尿道外括约肌间的界限，先进行尖部尿道黏膜离断再进行剜除^[24]。精准、及时止血，保持手术视野清晰。分离前列腺尖部时优先选择降低激光能量进行操作，尽可能减少对尿道外括约肌的汽化切割。沿外科包膜剜除腺体时可用镜鞘尖部轻挑起腺体以保持待切割组织的张力，对于包膜粘连严重者，以汽化切割为主，避免暴力剜除损伤尿道外括约肌。使用镜鞘钝性推剥时，要尽量操作轻柔，方向以前后运动为主，避免以尿道外括约肌为杠杆支点的暴力撬拨，减少对尿道外括约肌的牵拉和压迫。尽量保护前纤维肌间质，对于膀胱颈完整性的保留可能对于尿控也有一定帮助。

小体积前列腺亦会造成患者出现排尿障碍，在临床上造成患者严重的LUTS普遍存在，很多患者对药物治疗效果欠佳，需要外科治疗干预。

小体积前列腺造成梗阻最常见的临床病因包括膀胱颈纤维化、中叶或侧叶增生突入膀胱压迫尿道、合并膀胱逼尿肌乏力等，其中30 ml以下前列腺造成梗阻的患者，膀胱颈纤维化最为常见。膀胱颈纤维化系慢性炎症造成膀胱颈和前列腺的纤维化，纤维化导致膀胱颈口抬高，造成排尿梗阻，排尿梗阻加重慢性炎症。对待膀胱颈纤维化的患者，行经尿道激光前列腺剜除时前列腺粘连，包膜层次欠清晰，术后容易出现膀胱颈挛缩的并发症。建议行膀胱颈、前列腺切开术，可选择激光在5点、7点行膀胱颈口切开术，切穿前列腺外科包膜，暴露包膜外脂肪，来解除排尿梗阻。亦有学者报道行3点、9点切开或12点切开术，来改善排尿梗阻的症状。小体积前列腺的剜除可以选用整叶法，术中完整保留膀胱颈，避免术后出现膀胱颈挛缩。对于仅中叶增生造成梗阻为主的小体积前列腺，建议做中叶剜除，即可有效地解除排尿梗阻。

经尿道激光前列腺剜除术对于大体积前列腺有明确的临床优势。EAU指南表明，对前列腺体积>80 ml的患者，前列腺剜除术作为一线治疗方案进行推荐^[2]。前列腺体积越大，剜除术相对于电切术的优势越明显。但对于大体积前列腺，尤其是体积>120 ml的前列腺，行激光剜除对术者的手术技巧要求较高，需要一定的临床实践经验积累。对于体积超大的前列腺，可采用分叶法行前列腺激光剜除术。中叶明显的，先剜除前列腺中叶，再分叶剜除两侧叶；中叶不明显的，于6点切沟分开左右侧叶，再分叶剜除两侧叶。

大体积前列腺剜除术术中最常见的困难包括术中出血和前列腺包膜丢失，术中可采用激光的预止血效果沿前列腺外科包膜维持好层面，全程控制好出血。此外，大体积前列腺剜除术后，一过性压力性尿失禁的发生率升高，术中尽量避免镜体在前列腺尖部过多地撬剥，用激光早期离断前列腺尖部和括约肌，避免前列腺撬剥对外括约肌功能的影响，在前列腺尖部预留少许黏膜和前列腺组织对预防术后压力性尿失禁亦有重要的作用。

实践已证实，在开展成熟的医疗单位，经尿道激光前列腺剜除术可开展日间手术。开展日间经尿道激光前列腺剜除术需要建立完整的日间诊疗流程，需要依托全院的日间手术平台，对患者进行全程化的管理。日间手术前一天，院前准备中心的工作人员通知患者手术时间、术前禁食时间，以及入院时间、地点等术前事项，无需对手术患者做肠道准备。手术当天，患者空腹办理住院，医生和护士再次对患者进行评估，完成术前谈话后，进行手术，术后常规进行膀胱持续冲洗。患者在日间病房密切观察过夜，术后第一天早晨，主管医生查房评估患者的术后情况，达到出院标准的患者给予办理出院。出院后，需与患者保持密切的随访，嘱患者出院后保持大便通畅，多饮水，避免剧烈活动和体力劳动，密切观察导尿管尿色。制作出标准的出院告知书，建立信息沟通平台，让患者出院后能及时联系上主管医生。

只有符合准入标准的患者才能进入经尿道激光前列腺剜除术的日间流程。具体的准入标准包括：患者年龄≤75岁；意识清醒、无精神疾病史；围手术期有成人陪护；愿意接受日间手术，对手术方式和麻醉方式理解并表示认可；患者及家属能配合围手术期的护理；患者无严重心脑肺疾患，麻醉评估达标，非全麻手术ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，ASA分级Ⅲ级但全身状况稳定3个月以上，全麻手术ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；患者前列腺增生手术指征明确，手术时间预计2 h内能完成；术前停抗凝剂并进行了相应的桥接；术后能快速恢复饮食和活动的患者。

经尿道激光前列腺剜除术后通常需要膀胱持续冲洗，以防止血块堵塞导尿管、继发出血和膀胱填塞。冲洗的持续时间根据冲洗液的颜色判断，在止血彻底充分的前提下，通常术后8～24 h可停止膀胱连续冲洗。

经尿道激光前列腺剜除术导尿管建议选择F20或F22三腔导尿管，硅胶导尿管、乳胶导尿管均可选择。导尿管的注水囊采用无菌生理盐水或注射用水充填，注水量不超过导尿管能承载的最大注水量，具体的注水量根据术后是否需要牵拉止血和前列腺大小综合决定，通常20～50 ml。对于术后需导尿管牵拉止血的患者，建议解除牵拉止血后，适当缩减导尿管注水囊的注水量，以改善患者的舒适度。激光前列腺剜除术后导尿管的留置时间需根据患者尿色、前列腺体积、膀胱功能、尿路感染状况等因素综合决定，通常在术后1～5 d可拔除导尿管，膀胱功能欠佳的患者建议适当延长术后导尿管留置时间。

前列腺内充满了大量的静脉，汇集在一起形成了前列腺静脉丛。其部分位于前列腺筋膜鞘内，部分位于鞘和前列腺被膜之间。因此在术中，应避免切穿外科包膜，以免损伤静脉窦^[25]。研究结果显示，术前PSA、前列腺体积与术中出血密切相关^[26,27]。大体积前列腺的外科包膜更薄，较高的PSA水平可能与炎症有关，外科包膜层面可能因为炎症粘连而显露困难。这些因素均使得术中损伤外科包膜的可能性更大，从而增加静脉窦损伤的风险。

静脉窦损伤的确认：前列腺中叶部分(6点附近位置)没有静脉窦，两侧叶(2～5点、7～10点处)为静脉窦损伤出血高发部位^[27]。术中因冲洗压力较高，有时较难发现静脉窦损伤，多表现为外科包膜外层面粗大的管状断端，关闭进水时可见血液涌出。若创面止血确切，但是组织粉碎时有明显出血导致视野不清，要考虑静脉窦损伤的可能性。部分静脉窦损伤术中并没有及时发现，在术后留置导尿管时可见较浓血性液体流出。

静脉窦损伤的处理：一旦发生静脉窦损伤，任何类型的激光往往均很难确切止血。若在手术一开始就出现静脉窦损伤，则应停止手术，留置导尿管牵拉压迫止血，二期手术，否则将增加液体过度吸收的风险，导致稀释性低钠血症及血容量过多所致的其他并发症^[28]。若术中发现静脉窦损伤，预计能短时间内结束手术，可在加大冲洗液压力保证视野清晰的情况下，尽快结束手术。若因出血导致视野不清，可以考虑先留置导尿管牵拉压迫至少15 min，往往静脉窦能被有效关闭，继续手术。

激光剜除术中发生外科包膜穿孔并不少见，尤其在学习阶段。根据引起穿孔的原因可分为激光导致的包膜穿孔和镜鞘所致的包膜穿孔。激光所致的穿孔通常细小，往往不需要特别处理。激光能量导致的较大穿孔往往是在对包膜上较为粗大的血管反复止血过程中形成，或者沿着包膜平面做汽化剜除时，汽化切除过深所致。防止这类穿孔最主要的方法是对激光光纤头与外科包膜距离的控制。采用任何激光止血时必须看清出血部位进行点对点止血，不能盲目扫射。采用汽化剜除或者剜切技术时，应尽量使用低能量进行操作。

剜除术中更值得注意的是镜鞘引起的钝性穿孔，因为此类穿孔通常较大较深，而且术者往往没有在第一时间意识到穿孔，从而导致穿孔范围越来越大。在中叶膀胱颈处发生此类穿孔容易"钻"进膀胱三角区，甚至损伤输尿管。术中若发现光滑清晰的平面消失，视野中出现粗糙的纤维状结构，则要警惕包膜损伤的可能。若视野中出现晶莹剔透的脂肪颗粒，说明已经完全穿孔至前列腺外。避免此类穿孔最重要的是防止用暴力钝性撬剥来显露及推进外科包膜层面，尤其是膀胱颈部抬高明显的中叶处理以及试图剜除包膜内结节时。

包膜穿孔若没有发生静脉窦损伤，通常可以继续进行手术操作。在推进外科包膜层面时，应远离穿孔部位，从附近位置重新寻找到真正的包膜层面以后，再逐渐移行到损伤区域仔细分离出此处的真正外科包膜。对于小的穿孔术后留置导尿管时间无需延长，若穿孔范围较大，可适当延长导尿管留置时间。

在剜除手术时，术者往往会从精阜两侧腺体组织相对较薄的位置寻找外科包膜层面。若遇到一侧外科包膜层面不清的情况，可尝试在对侧进行包膜层面的寻找^[29,30]。在确定了包膜层面后可逐步延续至另一侧，然后再参照包膜层面对丢失区域进行包膜层面寻找^[31]。

若在包膜层面推进过程中出现层面丢失，对于钬激光剜除，应退镜寻找确定的外科包膜层面，沿此平面重新推进。对于铥激光和1 470 nm激光等连续激光，也可沿现有平面采用汽化切除推进。

若发现包膜层面存在较多结节时，应该首先考虑是否此层面过浅，真正的包膜层面可能在其下方，可尝试往深处进行再次寻找。对于存在较大前列腺囊肿的病例，应避免从囊肿底部寻找包膜，此处往往深于外科包膜，极易穿孔，此时应从囊肿周边重新寻找包膜层次。

对于部分外科包膜的确很难清晰暴露的病例，可考虑采用铥激光或1 470 nm激光等连续激光沿一假想层面做整块汽化切除。

各种类型的前列腺剜除术都不可避免会出现一定的逆行射精率。目前，无论使用哪种类型的激光行前列腺剜除，还没有确切的方法可以预防术后逆行射精的发生。有学者认为术中通过保留膀胱颈的完整性及保护精阜结构可减少术后逆行射精的发生^[32,33]。但是保留完整膀胱颈并不一定能预防逆行射精。保留精阜周围部分前列腺腺体可能对逆行射精具有一定的预防保护作用，但具体保留多少组织、保留以后能多大程度预防逆行射精，目前尚缺乏严格的随机对照临床研究。

各种前列腺激光剜除术后远期尿失禁发生率与经尿道前列腺电切术相近，但术后早期尿失禁发生率高^[34]。手术后尿失禁主要为急迫性和压力性尿失禁，以及两种并存的混合型尿失禁。随着外科技术的进步和对括约肌系统解剖认识的加深，前列腺增生术后真性尿失禁相对罕见。

术后尿失禁的预防和治疗包括：术中仔细止血，避免术后二次止血等操作；对于高龄患者，术后积极进行提肛训练，但术后早期进行提肛训练会增加前列腺创面出血概率，应在肉眼血尿消失后进行；控制血糖；术后适量饮水，预防泌尿系感染；术后早期避免骑跨运动。对于逼尿肌不稳定收缩所引起的急迫性尿失禁，可以采用M受体阻滞剂和β₃受体激动剂等药物治疗，以及胫神经刺激等物理疗法^[35]。

包括激光前列腺剜除术在内的经尿道手术发生术后尿道狭窄最常见的部位是前尿道和膜部尿道。术中损伤，尤其是手术时暴力进镜、反复推拉镜鞘、镜鞘型号过大等，以及糖尿病病史、术前导尿、术前合并尿路感染、术后留置导尿管过粗、留置导尿管时间过久均会导致术后尿道狭窄的发生^[36,37,38]。各类激光剜除术后尿道狭窄发生率为1.2%～7.3%^[39,40]。

对于尿道外口轻微狭窄的病例，可以采用尿道扩张的方法，先扩张，再置入激光镜。对于外口明显狭窄的病例，建议采用尿道外口切开成型，而非暴力扩张的方法，能有效防止术后尿道外口再次狭窄。

前尿道狭窄的病例，若经尿道扩张后能轻松置入操作镜鞘，则无需特殊处理。若置入F26镜鞘较紧甚至有抱镜感，有条件时建议换用可回流的F24镜鞘。

对于前尿道或者膜部尿道有小范围的明显狭窄段(环)者，可采用冷刀或低功率激光(如铥激光，可用20 W)进行狭窄段切开，超过1.5 cm长度的狭窄不建议内切开，可选择自体或人工材料进行修复。

导尿管粗细与尿道狭窄发生直接相关，在激光止血确切的前提下，建议留置不超过F20三腔导尿管。对于术前就有尿路感染的病例，术后应加强抗感染治疗预防尿道狭窄。对于合并尿道狭窄的病例，术后应根据狭窄情况延长导尿管留置时间。

对于BPH手术患者的全程管理而言，术后LUTS的处理非常重要。

研究结果显示，患者年龄、术前IPSS、储尿期IPSS(IPSS-S)、最大尿流率时逼尿肌压力、最大逼尿肌压力、有效膀胱容量、膀胱收缩力减弱以及膀胱逼尿肌活动过度等是影响术后尿频的重要指标^[41,42]。因此，术前可以通过上述因素对术后尿频发生的概率进行预测评估，进而采取合适的方式进行预防处理。

术后早期的尿频、尿痛通常与创面炎症水肿刺激有关，可通过非甾体类消炎药、M受体阻滞剂等药物进行对症处理，改善术后膀胱痉挛和尿急、尿频、急迫性尿失禁等症状。

若术后LUTS持续3个月以上且药物治疗仍不能缓解，则要考虑腺体残留的可能，建议行尿道膀胱镜进一步检查。若考虑膀胱过度活动症等膀胱因素引起的尿频、尿急，可以使用药物或神经刺激仪缓解症状。