胰高糖素样肽-1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识（2024版）

中国民族卫生协会 中国健康管理协会健康体检分会
China National Health Association Chinese Health Association, Society of Health Physical Examination
翁建平，安徽医科大学第一附属医院 中国科学技术大学附属第一医院，合肥 230001，Email：wengjp@ustc.edu.cn 曾强，解放军总医院第二医学中心健康管理研究院，北京100853，Email：zq301@126.com Weng Jianping, the First Affiliated Hospital, Anhui Medical University, the First Affiliated Hospital, University of Science and Technology of China, Hefei 230001, China, Email: wengjp@ustc.edu.cn Zeng Qiang, Health Management Institute, the Second Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email: zq301@126.com

肥胖是一种由遗传因素和不良生活方式共同引发的代谢性疾病，是多种慢性病的高危因素。常见的体重管理措施包括行为改变、营养疗法、体力活动、心理社会支持、数字医疗干预疗法、药物治疗和减重手术等［1］，可根据是否存在相关合并症及其严重程度综合应用这些措施。生活方式干预是减重的基石，但对于生活方式干预减重效果不佳的人群，推荐同时增加药物治疗。

在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖症的治疗中，胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）类药物因其在控制血糖和减轻体重方面的显著效果，受到越来越多的关注。近期，国家药品监督管理局批准了多个用于体重管理的GLP-1RA类药物的上市申请［2, 3］。如何科学有效地使用该类药物成为一个重要的临床问题。该类药物减重效果显著［2, 3］，但其不良反应与后期的体重反弹问题也不容忽视。GLP-1RA类药物与生活方式干预结合的体重管理新模式，已得到了越来越多临床专家的认可。然而，生活方式干预涉及营养、运动等多个因素，且不同用药阶段生活方式干预的侧重点也有所不同。目前，GLP-1RA类药物与生活方式干预结合的操作流程尚待规范。基于此，中国民族卫生协会、中国健康管理协会健康体检分会邀请内分泌、营养、公共卫生等领域专家，依据国内外临床研究提供的循证医学证据并结合临床实践，撰写了《胰高糖素样肽-1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识（2024版）》，并提出推荐意见，以期为从事体重管理工作的临床医师提供指导。

 超重和肥胖的流行病学现状 一、超重和肥胖的定义及诊断

1.定义：超重和肥胖是指体内的脂肪堆积过多或分布异常，通常表现为体重增加，是可能导致患者健康损害的异常状态，通常用体重指数（body mass index，BMI）进行判定。

2.诊断标准：中国成人超重和肥胖的判定标准为：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2定义为超重，BMI≥28 kg/m2定义为肥胖［4］。但BMI并不能准确反映脂肪分布和身体成分，因此仍需要测定腰围、臀围、体脂率、内脏脂肪等进行综合评估。腰围通常是衡量中心性肥胖的指标，是对BMI的补充［5, 6］，男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm被定义为成人中心性肥胖。18岁以下儿童和青少年肥胖症的诊断依据2018年发布的《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》［7］进行判定。建议减重门诊配置体重秤及人体成分分析仪，对所有超重和肥胖（包括腹型肥胖）患者均应测量BMI及腰围，并评估体脂率或内脏脂肪。

 二、超重和肥胖的流行病学特征

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》发布的数据显示，2015至2019年间，根据我国超重和肥胖的诊断标准，6岁以下儿童的超重率为6.8%，肥胖率为3.6%；6~17岁儿童和青少年的超重率和肥胖率分别为11.1%和7.9%；成人（≥18岁）的超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%［8］。我国成人超重及肥胖合计患病率首次超过50%，预计到2030年，中国成人超重及肥胖合计患病率将达到65.3%［9］。

 三、超重和肥胖的相关并发症

肥胖可直接或间接累及身体多个系统，包括心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统、生殖系统、神经系统和免疫系统［10］。2016年美国临床内分泌学会提出了16种肥胖相关并发症或伴发症，包括代谢综合征、糖尿病前期、T2DM、血脂异常、高血压、心血管疾病、代谢相关脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性性腺功能减退症、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘/反应性呼吸道疾病、骨关节炎、张力性尿失禁、胃食管反流综合征以及抑郁症［11］。此外，国际癌症研究机构已确定13种与超重和肥胖有关的癌症，包括结直肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫内膜癌和多发性骨髓瘤等［12］。研究表明，科学的体重管理可预防、减少，甚至逆转部分肥胖并发症［13, 14］。

 超重和肥胖的体重管理目标及策略 一、体重管理目标

1.制定减重目标：需结合目前超重和肥胖人群的体脂含量和肌肉含量，具体公式为目标体重=现有体重+［标准体重×标准去脂体重百分比（女性为77%，男性为85%）-目前去脂体重］+［标准体重×标准体脂百分比（女性为23%，男性为15%）-目前脂肪量］，其中标准体重（kg）等于身高（m）的平方乘以标准BMI，标准BMI亚洲女性为21 kg/m2，亚洲男性为22 kg/m2［15, 16］。可使用人体成分检测设备辅助计算。

2.目标值：减重过程分为减重期和体重维持期。（1）减重期目标：在起始6个月内减重5%~15%，以达到在肥胖症相关危险因素和并发症上获得具有临床意义的改善［17］。减重期建议分为多个阶段并根据实际情况调整减重方案，提高依从性。第一阶段减重5%，通常认为体重减轻>5%具有临床意义［18］；第二阶段相比于基线期减重10%，有利于肥胖相关慢性疾病缓解［19, 20］；第三阶段相比于基线期减重15%及以上，可实现疾病的缓解及逆转［21］。（2）体重维持期目标：停止减重2年内，体重反弹小于减重幅度的25%或体重反弹<3 kg［22, 23］。

推荐建议1 依据体脂含量和肌肉含量及相关并发症设定最佳减重目标，通过5%、10%及15%减重幅度循序渐进，达到预定目标并制定长期（2年）计划维持体重

 二、减重策略

超重和肥胖人群在减重期通过生活方式干预及药物可以迅速减轻体重，短期内快速减重有助于患者建立信心，长期维持也同样重要。超重和肥胖人群需要建立健康的生活方式（如均衡饮食、规律运动和良好的睡眠习惯），才能够长期维持体重。

（一）生活方式干预是体重管理的基础

生活方式干预是指通过膳食管理、体育活动和行为干预等策略来预防心血管疾病、糖尿病和肥胖等慢性疾病，从而改善个人健康的干预方式［24, 25］。不具备药物适应证的患者，应坚持采用以体重管理为核心的生活方式干预［26, 27, 28, 29］。有效的生活方式干预包括限制能量摄入、增加体力活动、自我监测食物摄入和运动行为、心理管理、社会障碍解决和动机支持等［30］，其中限制能量摄入是减重成功的核心。对于需要减重的人群可在健康饮食的前提下，形成500~1 000 kcal/d的能量缺口［31, 32］，以促进体重下降。DiRECT试验是以单纯生活方式干预缓解T2DM的研究，其中糖尿病缓解指在停用降糖药物的情况下糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）<6.5%，研究结果显示，在干预的第12个月有24%的患者体重减轻超过15 kg［21］。

1.饮食方案：推荐在营养师指导下，制定基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。2024年美国NEWS推荐的3种最佳快速减重（主要指3个月内减重效果）膳食模式［33］包括（1）生酮饮食：是一种极低碳水化合物、高脂肪的饮食模式，每日膳食脂肪供能比例70%~80%。生酮饮食可使身体进入酮症状态，通过燃烧脂肪而不是碳水化合物来获取能量［34］。不推荐长期使用生酮饮食模式，同时，患有代谢疾病或肥胖合并严重肝肾功能不全、家族性血脂异常、胰腺炎病史、严重糖尿病等患者不推荐生酮饮食。（2）阿特金斯饮食（Atkins diet）：是一种低碳水化合物膳食模式，其核心是限制碳水化合物的摄入，迫使身体使用储存的脂肪作为能量来源，从而实现减重。采用这种生活方式的人群每日碳水化合物的摄入一般控制在20~90 g，主要食用蛋白质（例如鱼、牛肉、鸡肉等）并搭配低碳水化合物蔬菜。因此，肾功能衰竭、孕妇和哺乳期妇女不宜实施，糖尿病患者在实施过程需要与医师协调口服降糖药或胰岛素剂量。（3）HMR饮食（health management resources diet）：实际上是一种低热量饮食计划，减重阶段通过提供低热量的代餐、低热量水果和蔬菜以及增加身体活动来帮助减重。通过对各种减重饮食的效果进行回顾，显示低热量的代餐策略可以安全有效地实现显著和可持续的体重减轻，减重阶段的全代餐饮食对于缓解糖尿病最有效［35, 36］。此外，其他减重膳食模式还包括限能量饮食［37］、低碳水化合物饮食［38, 39, 40］、低脂肪饮食［41］、低血糖生成指数（glycemic index，GI）饮食［42］、高蛋白饮食［41, 42］、间断性节食［43］等。

2.体力活动：增加体力活动可使能量代谢处于负平衡状态，有益于体重控制、改善代谢。运动形式需要个性化及多样化，常见的运动有以下4类。（1）有氧或耐力运动：旨在提高心血管及肺功能适应性，如跑步、骑车、跳舞等；（2）力量或抗阻运动：旨在增加肌力，如弹力带、俯卧撑、引体向上等；（3）平衡运动：旨在改善平衡能力和本体感觉及防止跌倒，如太极拳等；（4）活动度或柔韧性运动：旨在维持或改善关节活动度或拉伸肌肉，如八段锦、拉伸运动等。具体的运动计划应包括频率、强度、时间和类型4个指标。目前的指导方针是，建议每周至少进行150 min的中等强度或75 min的剧烈有氧运动，以及每周至少2次的抗阻运动及力量强化训练，这些运动应涉及所有主要肌肉群［17］。

3.行为干预：常见的行为干预如自我监测（体重、饮食和运动等）、目标设定、社会障碍解决和动机支持等也有助于减重，并维持体重［44］。

4.药物治疗及外科手术减重过程中也应加入生活方式干预：旨在减重的生活方式干预是预防和治疗肥胖及相关慢性病的基础措施［26, 27, 28, 29］，且应贯穿于药物治疗及代谢手术等其他减重手段的始终。当生活方式干预对超重和肥胖合并相关疾病的患者效果不佳时，可考虑使用减重药物［17］。药物治疗有助于增加患者对行为治疗的依从性，有更显著的减重作用［45］。目前我国批准应用的减重药物有奥利司他、贝那鲁肽、司美格鲁肽、利拉鲁肽及替尔泊肽等，用药过程中加入生活方式管理可有效减少瘦体重流失及预防反弹［46, 47, 48］。对于重度肥胖（BMI≥37.5 kg/m2或BMI≥32.5 kg/m2伴有并发症）的患者可以考虑使用代谢手术治疗［49］，且术后需继续进行科学的生活方式干预管理，坚持长期随访。除了健康获益外，生活方式干预有助于减少对昂贵治疗（如手术、药物和住院治疗）的需求，进而提高减重治疗的成本效益。

推荐建议2 生活方式干预是体重管理的基础措施，建议制定个体化饮食方案、运动方案和行为干预方案。药物治疗及外科手术减重过程中也应加入生活方式干预

 （二）GLP-1RA类药物减重

1.GLP-1RA类药物减重的原理及效果：胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）是一种葡萄糖依赖性肠促胰岛素。除通过延迟胃排空来增加饱腹感［50, 51］，GLP-1RA类药物也可能通过与下丘脑GLP-1受体作用，增加饱腹感，减少饥饿感。此外，其减重作用，可能还与降低对高能量食物的偏好、改变大脑对于食物的奖励途径、减少对食物的渴望和改善饮食控制有关［52］。

研究结果显示，超重或肥胖人群应用利拉鲁肽3.0 mg/d（注射56周）可使体重减轻8%（8.4 kg），而安慰剂组的体重仅减轻2.6%（2.8 kg）［53］。超重或肥胖人群注射司美格鲁肽2.4 mg/周（注射68周）可使体重减轻14.9%（15.3 kg），而安慰剂组仅减少2.4%（2.6 kg）［54］。替尔泊肽是GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP）受体双重激动剂，接受其最高剂量（15 mg/周）治疗（注射72周）的超重或肥胖患者平均体重降低达20.9%（约22.1 kg）［55］。除降糖和减重效果外，GLP-1RA类药物还具有改善糖尿病肾脏病［56］、改善代谢相关脂肪性肝病［57］、降低心血管疾病风险［58］和降低癌症风险［59］等作用。

2.GLP-1RA类药物的适应证和禁忌证：部分GLP-1RA类药物已被美国食品药品监督管理局批准用于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2同时伴有至少1种肥胖并发症患者的减重。目前，中国上市且已获批用于肥胖适应证的GLP-1RA类药物有利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽和替尔泊肽，具体用法用量见表1，其他未获批肥胖适应证的GLP-1RA类药物种类及减重效果见表2［60, 61, 62, 63, 64, 65］。

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在中国获批肥胖适应证的GLP-1RA类药物种类及其用法用量

药品名称 适用人群 用法 用量
利拉鲁肽 BMI≥30 kg/m2或27 kg/m2≤BMI<30 kg/m2且存在至少1种体重相关合并症的成人 1次/d，皮下注射，无需根据进餐时间给药 初始剂量为0.6 mg/d，持续1周后剂量递增，推荐剂量3.0 mg/d
司美格鲁肽 BMI≥30 kg/m2或27 kg/m2≤BMI<30 kg/m2且存在至少1种体重相关合并症的成人 1次/周，皮下注射，无需根据进餐时间给药 以0.25 mg/周的剂量起始用药，4周后逐渐加大剂量，直到达到2.4 mg/周的维持剂量
贝那鲁肽 BMI≥28 kg/m2或24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2且存在至少1种体重相关合并症的成人 2~3次/d，餐前5 min皮下注射 起始剂量为每次0.06 mg，根据用药者对药物的耐受程度及使用效果，在治疗4周后剂量可增加至每次0.20 mg
替尔泊肽 BMI≥28 kg/m2或24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2且存在至少1种体重相关合并症的成人 1次/周，皮下注射，无需根据进餐时间给药 起始剂量为2.5 mg/周，4周后增加至5.0 mg/周，在当前剂量的基础上至少4周后，以2.5 mg/周的增量增加剂量，推荐的维持剂量为每周1次皮下注射5.0、10.0或15.0 mg（选择维持剂量时，需考虑治疗反应和耐受性）

注：GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；BMI为体重指数

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在中国尚未获批肥胖适应证的GLP-1RA类药物种类及减重效果

药品类别及名称 适用人群 用法 用量 减重效果 不良反应
GLP-1RA
洛塞那肽 成人BMI≥30 kg/m2 皮下注射 0.1 mg，1次/周（0~4周）；0.2 mg，1次/周（5~8周）；0.3 mg，1次/周（9~16周） 到第16周较基线体重降低7.52 kg（8.37%） 胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹泻）、注射部位反应（轻度）、心率增加、低血糖（偶见，无严重低血糖反应）；临床研究中仅报告了1例胰腺炎，且与暴饮暴食相关。在临床试验中未发现对肝脏和脂质代谢的不良影响。黑框警告a
度拉糖肽 靠饮食控制和运动干预血糖控制不佳或接受二甲双胍和（或）磺脲类治疗血糖仍控制不佳的成人T2DM患者 可在一天中任意时间注射，和进餐与否无关。若遗漏给药，如果距下一次预定给药至少为3 d（72 h），应尽快给药 起始剂量为0.75 mg，1次/周。为改善血糖控制，剂量可增加至1.5 mg，1次/周。最大推荐剂量为1.5 mg，1次/周 AWARD-CHN3临床试验：28周中，较安慰剂组体重减少1.2 kg 恶心、腹泻、呕吐、腹胀、腹痛、注射部位不良反应、头晕、胃食管反流病、乏力、嗳气、便秘、呃逆、消化不良、低血糖
艾塞那肽 BMI 25~45 kg/m2、合并T2DM的成人 皮下注射 起始剂量为5 μg、2次/d，4周后增至10 μg，2次间隔6 h 24周时，5 μg组减重（2.8±0.3）kg，10 μg组减重（3.1±0.3）kg 胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹泻、食管反流）、注射部位反应、心率增加、低血糖。罕见急性胰腺炎和急性肾衰竭。可能导致胆结石和胆囊相关并发症。黑框警告a
艾塞那肽微球 暂无数据 皮下注射，可在一天中的任何时间注射，空腹或进食后均可 2 mg，1次/周 暂无数据 胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹泻、食管反流）、注射部位反应、心率增加、低血糖。罕见急性胰腺炎和急性肾衰竭。可能导致胆结石和胆囊相关并发症。黑框警告a
利司那肽 饮食控制和运动基础上接受二甲双胍单药或联合磺脲类药物和（或）基础胰岛素治疗血糖控制不佳的成年T2DM患者 经皮下注射给药，注射部位可选择腹部、大腿或上臂，不可静脉或肌内注射 初始剂量为10 μg，用药14 d，在第15天开始20 μg为固定维持剂量，1次/d GetGoal-L-C临床Ⅲ期：较安慰剂组体重降幅第24周为1.2 kg（疗效估计） 发生率≥2%高于安慰剂的不良反应包括但不限于：恶心、腹泻、呕吐、腹胀、腹痛、注射部位不良反应、头晕、胃食管反流病、乏力、嗳气、便秘、呃逆、消化不良、低血糖
GLP-1/GIP受体双重激动剂
HRS9531注射液 BMI≥28 kg/m2；24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2，且存在至少1种体重相关合并症的成人 皮下注射，无需根据进餐时间给药 1.0、3.0、4.5和6.0 mg，1次/周 持续24周，1.0、3.0、4.5和6.0 mg剂量组分别较安慰剂组减少5.4%、13.4%、14.0%和16.8% 最常见的不良反应是胃肠道不良反应（恶心、腹泻、呕吐、腹胀）
玛仕度肽 BMI≥28 kg/m2；24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2，且存在至少1种体重相关合并症的成人 皮下注射，无需根据进餐时间给药 初始剂量为2 mg，4周后应增至4 mg，治疗至少4周后，剂量可增至6 mg，以便进一步控制体重；维持剂量为每周6 mg（推荐）或4 mg，1次/周 GLORY-1减重临床Ⅲ期：4、6 mg组较安慰剂组体重第32周分别减少10.73%和13.14%，第48周分别减少11.58%和14.37%（疗效估计） 发生率≥2%且高于安慰剂组的不良反应剂包括但不限于：恶心、腹泻、呕吐、腹胀、腹痛、注射部位不良反应、头晕、胃食管反流病、乏力、嗳气、便秘、呃逆、消化不良

注：GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；GLP-1/GIP为胰高糖素样肽-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽；BMI为体重指数；T2DM为2型糖尿病。a黑框警告：啮齿动物中甲状腺C细胞肿瘤的风险；人类相关性未确定

在相同BMI水平下，中国居民体脂率［66, 67］、心血管危险因素发生率和全因死亡率均高于白人［68, 69］。目前替尔泊肽、贝那鲁肽在中国获批的适应证均为BMI≥28 kg/m2或24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2合并相关并发症的患者，建议针对该类人群可考虑使用肠促胰素药物减重。

GLP-1RA类药物的禁忌证包括超敏反应和妊娠。患有严重胃肠道疾病（如胃轻瘫、炎症性肠病、胆石症）、多发性内分泌肿瘤综合征2A型、多发性内分泌肿瘤综合征2B型或有甲状腺髓样癌个人病史或家族病史的患者不建议使用。不建议给有胰腺炎病史的患者开具GLP-1RA类药物，应用该类药物期间如发生胰腺炎，应及时停用［70］。

推荐建议3 患者仅为超重时，可首选单纯生活方式干预减重。肥胖（BMI≥28 kg/m2）人群或超重（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）且经评估合并其他并发症的患者，可考虑使用GLP-1RA类药物减重

3.GLP-1RA类药物的不良反应：GLP-1RA类药物的主要不良反应为恶心、呕吐、腹泻、便秘、消化不良、食欲下降、低血糖等，这些反应呈剂量依赖性，通常会随着持续治疗而减轻。罕见的不良反应包括胰腺炎、皮疹等。GLP-1RA类药物单独使用极少发生低血糖，但与其他降糖药物（如磺脲类、胰岛素）联用时低血糖的发生风险增加。虽然两项大型荟萃分析的结果显示，使用GLP-1RA类药物的急性胰腺炎和胰腺癌的发病率与对照组差异无统计学意义，但使用GLP-1RA类药物后有发生急性胰腺炎的报道［71, 72］。故出于安全性考虑，有胰腺炎病史的患者和甘油三酯≥5.6 mmol/L的患者应慎用。其他不良反应如心率加快、急性肾损害、加重糖尿病视网膜病变、胆囊疾病等也有报道［73］。临床应用中，还观察到不同的GLP-1RA类药物发生不良反应的种类及频率略有差异，建议提醒患者在使用前认真阅读说明书，并定期复诊。

4.GLP-1RA类药物在特殊人群中的使用：目前，我国尚未批准任何GLP-1RA类药物用于治疗18岁以下儿童以及青少年T2DM和肥胖症。美国食品药品监督管理局已批准利拉鲁肽3.0 mg和司美格鲁肽2.4 mg用于治疗12岁及以上青少年肥胖症。GLP-1RA类药物在儿童和青少年肥胖患者中减重效果好，不良反应与成人相似，短期使用安全性较高，且可以降低青少年患者罹患心血管疾病、糖代谢异常的风险［74, 75］。然而长期使用的安全问题尚未明确。

不同种类GLP-1RA类药物的药代动力学特点差异较大，在肝、肾功能不全患者中的使用也有所区别（表3）［76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84］。

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肝、肾功能不全患者的GLP-1RA类药物用法建议

药品名称 肾功能不全 肝功能不全
轻、中度 重度 终末期肾病 轻、中度 重度
艾塞那肽［76］ 推荐 不推荐 不推荐 未知 未知
利拉鲁肽［77］ 推荐 推荐 不推荐 推荐 不推荐
贝那鲁肽［78］ 仅用于轻度 未知 未知 未知 未知
艾塞那肽微球［79］ 推荐 不推荐 不推荐 推荐 推荐
利司那肽［80］ 推荐 不推荐 不推荐 推荐 推荐
度拉糖肽［81］ 推荐 推荐 不推荐 推荐 推荐
聚乙二醇洛塞那肽［82］ 中度需慎用 未知 未知 未知 未知
司美格鲁肽［83］ 推荐 推荐 不推荐 推荐 需慎用
替尔泊肽［84］ 推荐 推荐 推荐 推荐 推荐

注：GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；数据来源于药品说明书。轻度肾功能不全：估算的肾小球滤过率（eGFR）60~89 ml·min-1·（1.73 m2）-1；中度肾功能不全：eGFR为30~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1；重度肾功能不全：15 ml·min-1·（1.73 m2）-1≤eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1；终末期肾病：eGFR<15 ml·min-1·（1.73 m2）-1。Child‐Pugh肝功能分级：A级（轻度肝功能不全）5~6分；B级（中度肝功能不全）7~9分；C级（重度肝功能不全）≥10分

推荐建议4 国内尚缺乏儿童和青少年肥胖患者GLP-1RA类药物使用的相关临床证据，但鉴于国外已有的药物适应证和临床证据，建议在专业医师的严格监控和监护人知情同意下审慎使用，用药过程中加强随诊，定期评估相关代谢指标变化

 （三）药物减重与生活方式结合的必要性

研究结果显示，司美格鲁肽结合强化生活干预可以使肥胖患者更快达到减重目标［3，54］。对于T2DM患者，1.0 mg/周的司美格鲁肽结合生活方式干预的减重效果优于单纯药物干预（体重降幅分别为6.9%和5.3%）［85, 86］。12周强化生活方式干预减重达5%的受试者结合替尔泊肽治疗，可以达到25%的减重效果［87］。因此，GLP-1RA类药物用于减重有必要与生活方式干预相结合。

GLP-1RA类药物的不良反应不容忽视。在开始使用后，对患者进行依从性教育非常重要，通过饮食管理可缓解短暂、轻度胃肠道不良事件，主要包括调整饮食习惯、食物种类，以及针对特定不良事件给予具体的建议［46］；GLP-1RA类药物在减轻体重的同时不可避免会导致部分瘦体重流失［54，88］。众所周知，补充蛋白质和规律运动（尤其是抗阻运动）是保持或增加瘦体重的重要手段。美国糖尿病学会建议将定制的阻力运动训练作为肠促胰素疗法的辅助手段，以期在减少脂肪的同时保持瘦体重，优化人体成分的变化［89］。

停药之后的体重反弹问题普遍存在。研究显示，注射司美格鲁肽68周、体重降幅<15%的患者停止药物注射后，平均体重基本会回到减重前，尤其是减重幅度<5%的患者，停药后，体重甚至会超过减重前的体重［90］。停用减重药物后，加强生活方式干预可有效预防体重反弹。一项有关利拉鲁肽的研究显示，停药后加入生活方式干预，1年后体重反弹幅度<2%，而对照组反弹幅度>6%［91］。

将生活方式干预与GLP-1RA药物相结合可有效缓解药物不良反应，增强减重效果，提高患者依从性，促进长期的体重维持。

推荐建议5 GLP-1RA类药物用于减重应与生活方式干预相结合

 超重和肥胖患者使用GLP-1RA类药物减重的管理流程

超重和肥胖人群的体重管理分为3个阶段，即用药前评估、用药期间管理及停药后随访管理，管理流程图见图1。

10.3760/cma.j.cn115791-20240816-00498.F001 超重和肥胖患者使用胰高糖素样肽-1受体激动剂类药物减重的管理流程 一、用药前评估

1.初步评估内容：详细询问超重或肥胖史，包括超重或肥胖起始时间、持续时间、家族史、既往减重治疗史；针对超重或肥胖的常见继发性因素进行诊断与鉴别，积极治疗原发性疾病；评估患者饮食、运动状态、心肺功能、心理健康状况；了解患者减重目的、减重意愿、减重紧迫性、进餐规律性、作息规律性、个人自律性等相关信息；测量人体学指标及体成分分析，计算BMI和腰臀比等［92, 93］。

2.询问病史：通过询问病史结合辅助检查，获取有无超重或肥胖相关并发症和合并症，主要包括胰腺炎、高脂血症、高血压、心血管疾病、T2DM及其慢性并发症、代谢相关脂肪性肝病、慢性肾脏病、多囊卵巢综合征、不孕不育、睡眠呼吸暂停综合征、高尿酸血症及痛风、肝胆疾病、甲状腺疾病等。

3.膳食调查：通常采用24 h膳食回顾法、三日称重法和食物频率问卷调查法、依据体力活动情况估算等方法评估患者能量摄入情况。

4.临床评估和检测：血脂、淀粉酶、血压、空腹血糖、HbA1c、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验、肝功能、肾功能以及肝脏B超检查等，建议根据具体情况选择相应指标。肥胖患者需排除继发性肥胖，如甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能亢进症，尤其是皮质醇增多症。建议检查促肾上腺皮质激素、皮质醇，检测甲状腺功能，进行胰岛素样生长因子、生长激素、25-羟维生素D、甲状旁腺激素的检查［94］。

推荐建议6 GLP-1RA类药物结合生活方式干预减重的标准操作流程包括用药前评估、用药期间管理及停药后随访管理

 二、用药期间的管理

制定减重目标后，根据患者超重和肥胖程度及是否合并并发症，选择对应管理方案。对于仅超重的患者，建议进行强化生活方式干预减重。对于BMI≥28 kg/m2（肥胖）或24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2（超重）并伴有至少1种肥胖相关并发症（如高血压、血脂异常、高血糖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病等）患者，可选择GLP-1RA类药物减重，并结合生活方式管理。

1.药物减重依从性：依从性是指个体在减重过程中遵循建议或治疗方案的程度。可采取以下建议提高用药依从性。具体包括（1）从低剂量开始并逐渐增量，对于罕见的严重或持续性胃肠道不良事件，可采取延长剂量递增阶段（在先前递增后维持2~4周或暂时保持恒定）、尽可能使用多剂量注射笔、考虑过渡到不同的GLP-1RA类药物、暂停治疗直至不良反应消失等措施［95］。（2）考虑调整GLP-1RA药物类别。（3）考虑患者的饮食习惯、生活方式偏好、文化信仰、社会经济地位以及之前的减重尝试。（4）减重药物没有达到3个月内减轻5%体重的目标，或存在不可耐受的不良反应，应停止使用该类药物并与患者讨论替代方案［96, 97］。（5）医师和营养（医）师协同，借助有互联网医疗资质的患者管理平台实现院内、院外有效管理。

推荐建议7 减重过程依从性的管理非常重要，可从剂量灵活利用、药物类别、个性化生活方式方案、营养师协同的院内、院外管理模式等提高患者依从性

2.饮食管理：GLP-1RA类药物使用期间，应进行饮食管理，推荐在营养（医）师指导下完成。在控制总能量摄入的基础上，合理、均衡分配各种营养素。具体包括（1）膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%，碳水化合物占总能量的50%~60%。（2）GLP-1RA类药物使用期间由于食欲受到抑制，存在极低热量摄入情况，从而导致瘦体重流失，可按照每日1.0~1.5 g/kg体重补充蛋白质［98］，建议选用优质蛋白或营养代餐；对于有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的患者，蛋白质摄入应控制在每日0.8 g/kg体重。（3）注意液体补充，不少于30 ml/kg体重，以避免体液耗竭［95］。（4）食盐每日5 g以内，合并高血压者可进一步减少摄入量，同时限制摄入高盐食物（如酱油、盐浸等）加工食品等。（5）减重者容易出现维生素D、B族维生素、维生素C、铁等营养元素缺乏，应定期监测，适量补充。

3.减重运动处方：在GLP-1RA类药物用药期间应制定合理的运动计划。运动需要循序渐进，推荐达到每周进行≥5 d、每日≥30 min的中等强度心肺运动训练，总计≥150 min/周或每周≥3 d、每日≥20 min的高强度心肺运动训练（≥75 min/周）。每周2~3 d（非连续）针对大肌群，选择中等到高强度的抗阻训练，每次12~20 min，抗阻训练以复合动作（卧推、硬拉、深蹲）为主，有助于增加骨骼肌含量，强化减重效果。

制定运动计划需考虑安全心率。安全心率的计算通常基于最大心率（220减去年龄）估算［99］，建议运动时的心率不要超过最大心率的80%［100］。如果运动时心率超过这个范围，并伴有不适症状（如胸闷、头晕等），应暂停运动并休息，必要时寻求医疗帮助。推荐使用智能可穿戴设备来记录运动，可协助控制运动时心率在安全心率范围内。利用可穿戴设备监测静息代谢，便于对整个运动过程数据进行量化以提升运动依从性。

4.心理支持：GLP-1RA类药物需要长期使用，用药恐惧、恐针、畏疼、担心不良反应等原因可能会导致部分肥胖患者产生排斥心理，依从性较差，药物使用持久性受到影响。建议使用GLP-1RA类药物期间，接受专业人员的用药指导和心理支持［101］。

药物治疗不能代替生活方式管理，在用药期间应当保持饮食、运动、作息等生活方式持久管理。

推荐建议8 用药过程中的生活方式干预，可从饮食、运动、心理等角度提升减重的效果及质量，并以避免瘦体重的流失为营养干预重点

 三、停药后随访及体重维持管理

体重反弹是所有体重管理的固有难题之一。GLP-1RA类药物可有效减轻体重，然而，停药后仍存在体重反弹的风险，在停药1年内，通常会重返原来体重的2/3以上［102, 103］。体重反弹的生理机制包括免疫细胞的作用，影响饥饿、饱腹感和与奖励相关的激素和神经元因素，静息能量消耗和适应性产热，脂质代谢脂肪分解和脂肪氧化等，可基于以上机制进行生活方式干预预防反弹［104］。

目前关于是否能长期使用药物维持体重、预防反弹的问题尚无明确结论。GLP-1RA类药物的作用主要机制之一是食欲控制。GLP-1RA类药物的长期使用所带来的长期食欲抑制对人体的影响目前缺乏研究。建议达到最佳体重或减重15%以上可停止使用该药物，并通过生活方式管理维持体重，预防体重反弹［104］。

1.随访计划：根据患者减重情况，推荐制定2年的随访方案。患者减重结束后，每个月进行至少1次随访，监测饮食、人体测量指标、生化指标、体力活动情况，如体重反弹超过原有减重幅度的25%或体重反弹>3 kg，应重新评估总的能量需求，及时调整体重综合管理方案。通过面对面交流、电话、随访及健康宣教等形式加强患者的自我监督和管理能力。对于不能门诊随访的患者，建议应用电话或互联网平台随访及宣教。

推荐建议9 建议达到最佳体重或减重15%以上可停止使用药物，并制定2年随访方案，通过生活方式管理保持反弹不超过原有减重幅度的25%或体重反弹<3 kg。长期注射药物用于体重管理宜谨慎

2.体重维持期饮食：维持期的膳食模式选择需考虑是否能长期坚持及营养均衡。适合维持体重的膳食模式包括（1）地中海饮食：以新鲜的水果、深颜色蔬菜、豆类、坚果、全谷物、橄榄油和鱼类为主，适量饮用红酒。这种饮食模式富含纤维、抗氧化剂和健康脂肪，也是一种抗炎饮食。研究表明，长期坚持地中海饮食有助于维持体重，还能改善心血管健康，降低患心脏病和卒中的风险［105, 106］。可依据地中海饮食的指导原则，制定适合中国居民饮食习惯的体重维持膳食模式。（2）容积饮食：强调食物的体积和饱腹感，将食物根据能量密度分为超低密度、低密度、中等密度和高密度4类。超低密度包括非淀粉类水果和蔬菜、脱脂牛奶和肉汤；低密度包括淀粉类水果和蔬菜、谷物、低脂肉类、豆类等；中等密度包括肉、奶酪、比萨、炸薯条等；高密度包括饼干、薯片、巧克力等。选择鼓励食用低密度、高营养的食物。通过选择这些低热量但体积大的食物，容积饮食帮助人们在保持饱腹感的同时控制热量摄入［107］。容积饮食强调的是通过合理选择食物来达到健康饮食的目标，而不是严格限制某些食物的摄入，有助于长期维持体重。（3）高蛋白低GI饮食：结合了高蛋白和低GI的食物，这种饮食模式有助于增加饱腹感，稳定血糖水平来实现体重管理。高蛋白食物包括蛋类、鱼类、肉类、家禽、豆腐和其他大豆食品。低GI食物则包括全谷物、豆类和非淀粉类蔬菜。这种饮食模式通常结合代餐来确保营养均衡和便捷性，代餐可以提供必要的维生素和矿物质，同时控制热量摄入，帮助人们在减重过程中保持营养平衡［42］。

建议减重之后，持续补充减重益生菌修复肠道微生态，帮助机体度过复发性肥胖的易感性阶段［108, 109］。

富含各种营养素成分的低热卡配方代餐可作为初始减重期的完全或部分代餐。在长期的体重维持过程中，可每日使用代餐替换一顿主餐或每周使用代餐替代3~6顿主餐来控制能量摄入［110］。合格代餐产品营养均衡，且将能量也纳入考量范围。代餐的选择需参考相关标准［111］。

3.体重维持期运动：运动对于维持体重非常重要。具体建议参考减重期间运动建议。

4.可穿戴设备：推荐利用可穿戴健康监测设备实施个性化生活方式管理并有利于体重维持。如智能手表、连续血糖监测设备、健身追踪器及各类手机应用程序（如营养跟踪APP、运动跟踪APP及压力情绪跟踪APP等）。利用穿戴设备实现连续血糖监测、健康监测、运动跟踪、睡眠监测、压力管理、时间管理、环境监测等多种功能。

5.行为建议：应避免久坐、规律作息、控制进食速度、足量饮水、避免暴饮暴食；积极寻求家庭成员及社交圈的鼓励和支持，必要时接受专业减重教育和指导［93］。GLP-1RA类药物用药期间建议记录用药情况以及不良反应，避免药物漏服和保证身体安全，保持良好的睡眠也非常重要，建议进行以下措施。（1）运动：保持规律的运动；（2）健康饮食：避免夜间进食；（3）光照管理：白天明亮的光线和晚上昏暗的光线对昼夜节律的调整很重要；（4）避免咖啡因：夜晚避免饮用咖啡和浓茶；（5）限制饮酒和不吸烟；（6）适当使用帮助睡眠的辅助产品［112］。

推荐建议10 利用地中海饮食、容积饮食、高蛋白低GI饮食模式做维持期管理。通过行为管理及中高强度运动及抗阻运动维持体重。通过代餐及可穿戴设备提高维持期管理的依从性和便利性

超重和肥胖患者的体重管理是一项艰巨而复杂的任务。《胰高糖素样肽-1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识（2024版）》提出药物与生活方式结合是体重管理的新模式，不仅对超重和肥胖患者减重过程中，药物使用的适用范围给予新的指导建议；同时，对用药过程及停药后实施生活方式干预给予具体的操作指导规范，为临床医师提供了较为全面的认识和参考。然而，迄今关于GLP-1RA类药物用于体重管理的临床实践仍然不足，未来希望通过更多深入的科学研究，积累更多的临床数据，规范使用药物与生活方式结合，从而提供更优的减重方案。

执笔者：

包巍 中国科学技术大学公共卫生研究院 苏枫 浙江中医药大学 张惠杰 南方医科大学南方医院 郑雪瑛 中国科学技术大学附属第一医院

专家委员会成员名单（按姓氏拼音排序）：

包巍 中国科学技术大学公共卫生研究院 毕艳 南京大学医学院附属鼓楼医院 蔡寒青 吉林大学第二医院 陈洁文 上海交通大学医学院附属第九人民医院 陈良苗 瑞安市人民医院 陈小盼 海南医科大学第一附属医院 陈晓蕾 昆明市第一人民医院 董海芸 青海大学附属医院 杜婧 宁夏回族自治区人民医院 刚晓坤 吉林大学白求恩第一医院 高彬 空军军医大学第二附属医院 高陈林 西南医科大学附属医院 高家林 皖南医学院第一附属医院 龚莉琳 重庆医科大学附属第一医院 管庆波 山东省立医院 郭立新 北京医院 郭瑞金 云南省第一人民医院 韩峻峰 同济大学附属同济医院 韩明明 天津医科大学总医院 何冰 中国医科大学附属盛京医院 胡璟 广西国际壮医医院 黄凌宁 福建医科大学附属第一医院 黄永平 深圳市罗湖区人民医院 姜丽萍 内蒙古自治区人民医院 蒋升 新疆医科大学第一附属医院 匡洪宇 哈尔滨医科大学附属第一医院 李玲 东南大学附属中大医院 梁瑜祯 广西医科大学第二附属医院 林帆 福建省立医院 刘海蔚 海南省人民医院 刘建萍 南昌大学第二附属医院 刘蓉 兰州大学第一医院 刘师伟 山西白求恩医院 刘石平 中南大学湘雅二医院 刘雅卓 大连大学附属中山医院 刘英华 解放军总医院第一医学中心 刘煜 南京医科大学附属逸夫医院 卢筱华 暨南大学附属第一医院 陆灏 上海中医药大学附属曙光医院 陆源源 南京市中医院 鹿斌 复旦大学附属华山医院 吕文山 青岛大学附属医院 乔虹 哈尔滨医科大学附属第二医院 施毕旻 苏州大学附属第一医院 宋薇 江西省人民医院 苏枫 浙江中医药大学 孙水雅 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 孙宇 山东大学齐鲁医院 涂传发 台州市第一人民医院 王爱红 解放军总医院第九医学中心 王彦 山西医科大学第一医院 王亦萍 福建医科大学附属协和医院 王育璠 上海市第一人民医院 温滨红 辽宁省人民医院 翁建平 安徽医科大学第一附属医院 中国科学技术大学附属第一医院 吴静 中南大学湘雅医院 吴炎 深圳市人民医院 武晓泓 浙江省人民医院 谢晓敏 银川市第一人民医院 徐静 陆军军医大学第二附属医院 徐玉善 昆明医科大学第一附属医院 许雯 中山大学附属第三医院 闫朝丽 内蒙古医科大学附属医院 杨剑 重庆医科大学附属第三医院 杨金奎 首都医科大学附属北京同仁医院 杨历新 青海省人民医院 姚颖 华中科技大学同济医学院附属同济医院 尹晓 济南市中心医院 曾强 解放军总医院第二医学中心健康管理研究院 曾天舒 华中科技大学同济医学院附属协和医院 张春虹 西安交通大学第二附属医院 张广吾 宁波市医疗中心李惠利医院 张惠杰 南方医科大学南方医院 张克明 天津中医药大学第一附属医院 张力辉 河北医科大学第二医院 张晓伟 河北省人民医院 张新菊 新疆生产建设兵团医院 章秋 安徽医科大学第一附属医院 赵峰 甘肃省人民医院 赵艳艳 郑州大学第一附属医院 郑婧 贵州医科大学附属医院 郑雪瑛 中国科学技术大学附属第一医院 周红文 江苏省人民医院 周卉 四川省人民医院 周洁 空军军医大学第一附属医院 朱虹 温州医科大学附属第一医院
参考文献
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