颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）在颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）疾病中最多见，也是口腔颌面部常见的疾病之一，好发于青壮年，20~30岁患病率最高^{［1, 2］}。TMD是一组影响TMJ、咀嚼肌系统、牙齿咬合甚至全身多种结构的病症，具有显著生物-心理-社会模式特点^［3］。TMD病因机制不清、临床表现复杂，往往需要多学科联合诊疗，TMD累及的咀嚼肌、TMJ和相关结构的疼痛状况是仅次于腰痛（下背痛）的第二常见的肌肉骨骼系统慢性疼痛^{［4, 5, 6］}。TMD相关慢性疼痛影响全球6%至9%的成年人，女性的患病率高于男性^［7］。因此，除临床诊断外，还应评价疼痛相关的功能丧失和心理状况。尽管外科手术治疗的水平已有较大进步，但仍要强调治疗首选是非手术的保守治疗^［8］。现行治疗方法包括：①保守治疗，下颌自主运动锻炼、下颌阻力运动训练、认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）、口服药物（如抗炎药、止痛药、肌肉松弛剂）、各类可摘式咬合板、低强度（能量）激光治疗与针灸；②侵入性治疗，关节腔穿刺灌洗术、局部联合注射麻醉剂、含或不含类固醇激素和软骨补充剂（如透明质酸）；③不可逆性治疗，关节手术、口腔修复治疗（如调、冠桥修复、咬合重建等）、正畸治疗及不可逆性咬合板治疗^{［7, 8, 9, 10, 11］}。已有一些循证研究总结TMD相关慢性疼痛各干预措施的安全性及有效性^{［12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20］}，但这些研究存在局限性，例如使用优选概率排名曲线下面积对每种治疗方法的有效性进行排序并确定最佳治疗方式，该方法忽略了证据的确定性和治疗方案之间的绝对差异，存在一定误导性^{［12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20］}，仅涉及特定类别的干预措施或TMD亚型^{［12, 13，16，19, 20］}；合并估计值为次优报告包括将量化同一效应量的不同统计分析结果合并为标准化平均差^{［13, 14，17］}，仅合并相同连续型变量作为结局指标的临床试验结果^{［12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20］}；关注统计学意义却忽略了治疗之间的差异是否具有临床意义（未考虑影响的大小是否对患者重要）^{［12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20］}；未能评估证据的可靠性^{［14，19］}。由加拿大麦克马斯特大学迈克尔·G·德格鲁特医学院国家疼痛中心Jason W Busse教授牵头，联合多所国际知名高校和医院，历时2年制订了《颞下颌关节紊乱病相关慢性疼痛的临床实践指南》（下文简称为“本临床实践指南”），2023年12月15日发布于《英国医学杂志》^［21］。该临床实践指南比较分析了TMD相关慢性疼痛的所有可行的干预措施，极大解决了上述局限性，并条件性建议了不同方案治疗和（或）缓解疼痛的具体干预措施，提出了较全面、规范、标准化的临床实践指南。本文对该临床实践指南的关键内容进行详细解读，以帮助国内学者理解并使用该临床实践指南，为现阶段TMD相关慢性疼痛的临床诊疗提供参考和依据。

临床决策的制订和治疗标准的执行很大程度上取决于高质量临床研究的循证指引。近年颞下颌关节病学及学发展迅速，新的诊疗技术被不断应用于临床工作，但临床效果评价指标不一，治疗结局难以明确，限制了临床指南的制订和诊疗水平的提高。另外，当前循证研究的证据水平良莠不齐，口腔颌面外科医师尤其是低年资从业人员缺乏诊疗规范。随着新版《口颌面疼痛国际分类与诊断标准》的公布^［5］，诊疗TMD相关慢性疼痛的临床评价指标的选择和测量均得到统一标准界定，更利于开展高质量循证研究以全面评价各治疗方法的安全性及有效性，为TMD相关慢性疼痛的临床实践指南的制订提供证据基础，为患者提供更好的治疗。

1.指南制订小组（guideline development group，GDG）：GDG成员包括牙医、普通内科医师、口腔颌面外科医师、TMJ及口颌面疼痛专科医师、临床药理学家、流行病学家、方法学家、统计学家，以及TMD继发慢性疼痛的患者。

2.系统评价及网状Meta分析：本指南证据水平由一项纳入210项临床研究的系统综述及合并其中153项（8 713例患者）的网状Meta分析进行评价，详细研究方案在国际前瞻性系统评价注册系统（the International Prospective Register of Systematic Reviews，PROSPERO）完成注册批准（注册号：CRD42023439937）^［7］。

3. 患者调查：GDG纳入的研究对象分别来自欧洲（50%）、亚洲（18%）、北美洲（16%）、南美洲（14%）和澳大利亚（1%），低、中、高收入国家全均有涉及，故认为患者具有一定代表性。各研究纳入的患者群体主要为30~39岁患有长期中度慢性TMD疼痛的女性，患者TMD亚型多不明确，已知患者TMD亚型中最常见的是肌筋膜痛。纳入研究的患者基本特征见表1。

1.当前TMD的临床管理：2014年，口颌面疼痛和相关疾病国际方法学协作网络（International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology，INFORM）更新了诊断标准，包括TMD的12种亚型，其中最常见的是肌筋膜痛^［22］，但每种亚型的诊断在很大程度上是基于主观判断，患者通常满足一种以上TMD亚型的诊断标准^{［8, 9］}。2017年，美国国立牙科和颅面研究院（National Institute of Dental and Craniofacial Research，NIDCR）也宣布“目前还未有被广泛接受的评判标准正确诊断TMD”^［23］。由于目前尚未有TMD相关慢性疼痛的临床管理指南报道，现行临床实践指南基于TMD临床诊疗决策，但各组织提供的TMD临床诊疗建议不一致并具有一定的局限性（表2）。

2.指南证据水平：本临床实践指南归纳总结了59种干预措施或干预措施组合在TMD相关慢性疼痛患者中与安慰剂或假治疗相比的效果^{［24, 25］}（表3）。

3.本临床实践指南治疗建议：本临床实践指南提出的建议仅适用于患有TMD继发的中度慢性疼痛（目测类比评分10 cm刻度量表所示4~6 cm，持续时间≥3个月）的成年患者，不适用于急性TMD疼痛（持续时间<3个月）的治疗。GDG根据网状Meta分析比较各干预措施与安慰剂或假治疗的合并效应估计值将慢性TMD疼痛的临床管理建议分为强烈赞成（strong in favor）、条件性赞成（conditional in favor）、条件性反对（conditional against）和强烈反对（strong against）四组。

（1）强烈赞成：①CBT（无或辅以生物反馈疗法或松弛疗法）；②康复治疗师指导下的下颌自主运动锻炼；③触发点疗法；④下颌姿势位训练；⑤下颌阻力运动训练+运动后拉伸（无或辅以触发点疗法）；⑥常规护理，包括治疗教育、家庭自我保健、非处方镇痛药。

（2）条件性赞成：①推拿；②针灸；③下颌自主运动锻炼+阻力运动训练；④推拿+下颌姿势位训练；⑤CBT+非甾体抗炎药。

（3）条件性反对：对乙酰氨基酚（伴或不伴肌肉松弛剂或其他非甾体抗炎药）；关节腔穿刺灌洗术（伴或不伴其他任意干预措施）；苯二氮䓬类药物；β受体阻滞剂；单纯生物反馈疗法；肉毒杆菌注射；辣椒碱乳膏；软骨补充剂（伴或不伴透明质酸注射）；加巴喷丁；透明质酸注射；低强度（能量）激光治疗（伴或不伴其他任意干预措施）；非甾体抗炎药（伴或不伴类固醇激素）；单纯松弛疗法；可摘式咬合板（伴或不伴其他任意干预措施）；类固醇注射；经皮电神经刺激疗法；触发点注射；超声引导下关节腔穿刺。

（4）强烈反对：①关节盘摘除；②不可逆性咬合板治疗；③非甾体抗炎药+阿片类药物。

经仔细研读本临床实践指南提出的治疗建议，笔者团队发现部分内容与国内目前实际临床工作中的治疗措施存在些许出入，现集中详述如下。

1.关节腔穿刺灌洗术：也称为关节腔注射治疗，是一种微创、有效且易于操作的临床一线治疗手段。2001年，韩正学等^［26］对该技术的治疗效果给予肯定，84%不可复性关节盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）患者张口度达正常水平（≥35 mm），侧方运动度恢复明显，92%的患者疼痛显著改善。2001年，郑有华等^［27］报道了内镜下行关节腔穿刺灌洗、粘连松解、清扫等方法去除关节腔内各种病变及复位关节盘，术后91.4%患者疼痛缓解，治疗TMD总有效率达90.3%。鉴于该治疗手段的良好疗效，目前已被较多应用于临床诊疗工作中^［28］。关节腔穿刺灌洗术一方面可以清除关节内组织碎屑，消除炎症介质；另一方面还能解除关节内微小粘连、释放关节内异常压力和减少关节滑液表面张力，从而减轻疼痛。笔者团队采用该技术在TMD临床诊疗中也取得良好的治疗效果。

2.可摘式咬合板：尽管针对TMD的外科手术治疗水平有了长足进步，但仍要强调治疗首选仍是非手术的保守治疗。咬合板作为一种温和、可逆的保守治疗方式，被广泛应用于治疗TMD。咬合板分为稳定性咬合板（stabilization splint，SS）、前伸再定位咬合板（anterior repositioning splint，ARS）、软弹性咬合板（soft occlusal splint，SOS）、前牙咬合板、义齿型咬合板等^［29］。既往观点认为咬合板可以抬高咬合、消除干扰、缓解口颌系统异常运动，从而恢复正常关节内压，缓解TMJ区疼痛^{［30, 31］}。但越来越多研究结果表明，咬合板治疗TMD的有效性存在争议。另外，虽然ARS可有效治疗TMD关节弹响，也可复位前移位的关节盘，且效果优于SS，但其远期存在较高复发率^［8］。笔者认为目前关于咬合板的作用尚无定论，需要进一步实施标准化、多中心、大样本量的随机对照临床试验验证现有结论。

3.透明质酸注射：不同于该临床实践指南的是，目前透明质酸已在临床广泛使用于治疗TMD，且取得稳定的治疗效果。由于TMD患者关节腔滑液中存在各种炎症因子，包括基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）、前列腺素E2、白三烯B4、5-羟色胺等^［32］，故关节腔灌洗联合关节腔内透明质酸注射治疗可及时清理炎症因子，有助于有效缓解患者疼痛症状。此外，关节腔内透明质酸注射治疗还能补充外源性透明质酸，提高滑液透明质酸含量，发挥营养和润滑关节的作用；阻止炎性介质的释放与扩散；降低关节痛觉感受器作用，缓解关节疼痛；清除自由基、保护软骨细胞免受自由基损伤。龙星教授团队分别通过TMJ上、下腔注射透明质酸治疗TMD患者，两组患者疼痛均可得到缓解，关节运动功能明显改善；且治疗后CT显示髁突新骨形成、骨赘及硬化发生消融等现象，下腔治疗组的骨质改建程度优于上腔^{［33, 34］}。基于这些证据，龙星^［32］教授建议：对有疼痛症状的ADDwR、ADD伴关节绞锁、ADDwoR伴或不伴张口受限，可行关节上腔注射透明质酸治疗；而对伴关节退行性变和骨关节炎的患者，则可考虑行关节下腔注射治疗。

4.手术治疗：虽然较多学者认为手术治疗在TMD总体治疗中的作用很有限，手术远期效果不确定、可能发生潜在并发症，但不可否认的是颞下颌关节盘复位手术可有效复位关节盘，阻止髁突吸收，甚至青少年患者还可实现促进髁突骨质再生性修复，这也证明了正常的“盘-髁”关系对青少年患者发育的重要性^{［35, 36］}。但鉴于本临床实践指南中适宜人群范围为“病史≥3个月、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）疼痛评分4~6分的成年患者”，这类患者是否需要外科介入，应根据患者诉求、现阶段保守疗效、患者关节盘的生理条件等情况决定，严格把握手术适应证。值得注意的是，TMD外科治疗，无论是微创关节镜手术还是开放手术，技术手段均较复杂，导致学习曲线长，专科医师成长周期长，需接受长时间的培训和临床实践方能掌握。这也为外科手术有创治疗造成一定的推广难度。

有学者认为本临床实践指南是迄今为止TMJ/口颌面部疼痛领域循证证据支持较为充分、评价方法较全面的临床实践指南^［21］。本临床实践指南经过分析大量TMD相关慢性疼痛临床试验报告，比较全面、科学地评价了各治疗方式的收益与损害，为临床医师进行临床决策系统总结了所需考虑的要点，此外，该临床实践指南中还强调了对TMD的个体化治疗，医务人员应结合患者病情、需付出的经济成本及获得的疗效、相关治疗措施的不良反应、既往患者的治疗方法、患者可接受的风险情况等，根据患者个体需求，制订最终的治疗方案。

由于纳入研究客观存在的异质性造成治疗的模糊性和随机性，一些治疗效果可能被低估，尚不能排除不同亚型TMD或多或少受益于某些干预措施的可能性。几种既往常用于慢性TMD疼痛的干预措施只有低或非常低的确定性证据支持。总而言之，本临床实践指南对指导我国TMD相关慢性疼痛诊治的临床实践具有重要价值。但也应注意本临床实践指南与国内临床实践工作的差异所导致的部分指南推荐内容有所不同，如非甾体抗炎药、可摘式咬合板、关节腔冲洗、玻璃酸钠注射的应用等。笔者认为其可能原因如下：首先，纳入分析的患者群体大部分来自澳大利亚、欧洲和北美洲发达国家（共计67%），研究对象的不均一性、混杂偏倚或潜在利益冲突而不适合我国国情，因此，提供的推荐和建议不能完全准确地适用；其次，发达国家患者人口统计学特征表现为医疗、环境卫生条件好、家庭结构多样，人均经济条件、受教育程度等均优于发展中国家，患者依从性较高，易听取、接受医师的治疗方案，这也是该指南中“强烈赞成/条件性赞成”的治疗建议以CBT、康复治疗师指导下的下颌自主运动锻炼、下颌姿势位训练或下颌阻力运动训练（借助外力进行的被动张口锻炼）及常规护理，包括治疗教育、家庭自我保健为主的原因；最后，在临床实际应用中，若某种药物或治疗方式明确对患者的治疗效果较好，且在监测下使用或保证定期随访的情况下仍可被考虑，如关节腔穿刺灌洗、透明质酸注射等。

综上所述，尽管本临床实践指南基于完整、系统的证据支持并且有赖于多学科协作制订，但部分结论与目前临床实际实践经验存在不一致，今后应继续积累循证医学证据，充分权衡利弊，做出有利于患者的临床决策。更重要的是，亟待开展高质量的真实世界研究，以高度均一化的受试人群数据，获得各干预措施的使用价值及潜在获益或风险的临床证据，客观反映这些干预措施在真实世界中的有效性及安全性。最后仍需强调，参考本临床实践指南并与现行临床实践密切配套，最终用于配合医务人员规范治疗，帮助患者与医务人员共同决策。