2型糖尿病患者体重管理专家共识(2024年版)

《2型糖尿病患者体重管理专家共识》专家组
Expert Group for Expert Consensus on weight management for type 2 diabetes mellitus
母义明，Email：muyiming@301hospital.com.cn； 赵家军，Email：jjzhao@sdu.edu.cn Mu Yiming, Email: muyiming@301hospital.com.cn; Zhao Jiajun, Email: jjzhao@sdu.edu.cn

体重管理是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)综合治疗的重要组成部分，而"肥胖悖论"揭示了体重管理的复杂性。临床实践中，T2DM合并超重或肥胖患者进行减重治疗非常重要，另一方面，减重同时还应注重对身体成分的改变、体重波动等情况进行评估；对于T2DM体重过低的患者，也应予以充分重视和考量。因此，专家组在2022年已有共识的基础上，依据近2年来全球T2DM患者体重管理的最新进展，重新制定了此新的共识，以期继续帮助广大医务工作者对T2DM的体重管理策略提供更为全面的认识和参考。

 1　本共识中体重管理相关的重点名词释义 1.1　身体成分

人的身体是由水(占55%)、蛋白质(占20%)、脂肪(占20%)、无机质(占5%)4种成分构成。身体成分可分为去脂体质量(瘦体重，间接反映肌肉的重量)和身体脂肪两种。

 1.2　体重指数(body mass index，BMI)

BMI＝体重(kg)/[身高(m)]2，是目前国际上通用的评估肥胖程度的测量指标，但其无法反映人体脂肪的分布情况。

 1.3　腰围(waist circumference，WC)

腰围是衡量脂肪在腹部蓄积(即中心性肥胖)程度的最简单、实用的指标。中心型肥胖可能是低BMI人群存在较高心血管代谢风险的原因[1]。腰围被推荐作为评估内脏脂肪和心血管代谢风险有价值的替代预测指标[2]。腰围测量方法是被测者站立，双脚分开25～30 cm，取被测者髂前上嵴和第十二肋下缘连线中点，水平位绕腹一周围长，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1 cm。

 1.4　腰臀比(waist-hip Ratio)

腰臀比是腰部围度与臀部围度的比值，计算方法为腰围/臀围，是评价中心性肥胖的重要指标。

 1.5　体脂率

体脂百分率是体脂量占体重量的百分比，可以说明身体脂肪的含量，也可以间接说明瘦体重和肌肉的含量。30岁正常男性脂肪约占体重的15%，女性约占22%[3]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐体脂率评价肥胖的标准为男性≥25%，女性≥35%[4]，见表1。

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世界卫生组织、亚洲、中国推荐的肥胖诊断标准

  世界卫生组织[5] 亚洲[6] 中国[7]
体重指数 超重≥25 kg/m2 超重≥23 kg/m2 超重≥24 kg/m2
肥胖≥30 kg/m2 肥胖≥25 kg/m2 肥胖≥28 kg/m2
腰围 肥胖男性≥102 cm 肥胖男性≥85 cm 肥胖男性≥90 cm
肥胖女性≥88 cm 肥胖女性≥80 cm 肥胖女性≥85 cm
腰臀比 肥胖男性≥0.90 肥胖男性≥0.90 肥胖男性≥0.90
肥胖女性≥0.85 肥胖女性≥0.80 肥胖女性≥0.85
体脂率 肥胖男性≥25%    
肥胖女性≥35%    
1.6　肌少症

定义为"与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退"[8]。亚洲地区主要采用2014年亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)推荐的诊断标准[9]：(1)双能X线吸收法所测得骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index, SMI)男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.4 kg/m2，SMI＝四肢骨骼肌肌量(kg)/[身高(m)]2。(2)日常步行速度≤0.8 m/s；(3)握力男性<26 kg，女性<18 kg；满足(1)＋(2)或(1)＋(3)者即诊断为肌少症。

 2　肥胖T2DM患者的体重管理

已知肥胖是多种心血管疾病的重要危险因素。但是，肥胖与严重疾病预后的研究结果仍存在争议。一项前瞻性队列研究显示，体重减轻>15%或体重增加>20%均增加60岁以上人群的全因死亡风险[10]；然而，两项大型荟萃分析提示[11,12]，在糖尿病患者中，超重或肥胖人群(尤其是老年患者)较体重正常人群可能具有更好的预后。有学者将该现象称之为"肥胖悖论"。进一步分析发现，这些研究均采用BMI作为定义与诊断肥胖的标准。而多项研究表明[13,14,15]，腹型肥胖与临床预后和死亡的关系更为密切，而且腰围、腰臀比和死亡之间并没有所谓的"悖论"；提示高BMI赋予的保护作用仅限于肌肉质量正常或者高的患者。这表明单纯以BMI作为肥胖的评价指标不够全面和客观，制定基于减少体脂含量和内脏脂肪的目标更有意义。

2.1　适当减重的获益

流行病学资料显示，分别按照中国和WHO的诊断标准，我国成人糖尿病合并超重、肥胖、中心型肥胖的比例分别为43.8%、11.8%、65.8%[16],而3B研究显示，我国T2DM超重和肥胖比例为58.3%[17]。此提示T2DM合并肥胖不仅增加血糖控制的难度，而且进一步增加心血管疾病发生风险[18]。适当的减轻体重(如5%～15%)不仅可以有效降低T2DM患者糖化血红蛋白A1c(hemoglobin A1c, HbA1c)、减少降糖药物的使用种类或剂量[19]，改善血压、血脂[20]甚至心血管结局[21]，部分患者还可以实现糖尿病缓解[22,23,24]。

 2.2　减重目标和原则

减重不仅是控制体重和BMI本身，更重要的是：(1)减少体内过量的脂肪沉积，降低体脂率，增加骨骼肌的质量；体重正常但存在中心型肥胖的患者应以减少内脏脂肪的沉积为主，更加关注腰围的改变。(2)循序渐进，长期维持。轻度体重减轻(如3%～5%)即可带来具有临床意义的健康获益；建议大多数患者3～6个月减轻体重的5%～10%；一些患者可以制定更为严格的减重目标(如10%～15%)。达到预定目标者应制定长期(≥1年)的减重维持计划[25]。长期的管理目标应当是逐步实现包括体重、体脂及代谢等综合指标的正常化。(3)使能量代谢处于负平衡状态是实现长期、有效减重的关键。因此，无论是否使用了具有减重作用的药物，饮食和运动的结合都至关重要。

 2.3　减重策略 2.3.1　生活方式干预是基础治疗手段

主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。减重初期，建议由专业团队对患者进行6个月内至少14次综合的生活方式干预指导[26]。荟萃分析显示[27]，有氧运动后体重减少5%，内脏脂肪显著减少21%，而低热量饮食可使内脏脂肪减少13%。

合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的基础上每日总热量摄入平均减少500～750 kcal，根据个人的基线体重进行调整。推荐在营养师指导下，制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。最常见的3种膳食模式[28,29]：(1)限制能量平衡膳食(calorie-restricted diet, CRD)：每日热量摄入平均降低30%～50%或减少500 kcal，或者每日热量摄入限制在1 000～1 500 kcal；每日摄入蛋白质1.2～1.5 g/kg、脂肪供能比例20%～30%、碳水化合物的供能比例40%～55%。采用营养代餐模式的CRD较全食物CRD更有助于减轻体重、腰围和脂肪含量，并保持营养均衡。(2)高蛋白膳食(high protein diet, HPD)：每日蛋白质的供给量一般为占供热比的20%以上，或至少1.5 g/kg体重以上。对于单纯性肥胖以及合并高甘油三酯血症者、高胆固醇症者，HPD较正常蛋白膳食更有利于减轻体重以及改善血脂，减少体重反弹；合并CKD患者不推荐HPD。(3)间歇性禁食(intermittent fasting, IF)："5＋2断食"即"轻断食"模式，指1周内5 d正常进食，其他2 d(非连续)则摄取平常能量的1/4(女性约500 kcal/d，男性约600 kcal/d)的饮食模式。IF模式有利于减轻体重和改善血脂。目前没有足够的证据证明IF和CRD哪一种模式更有利于减少脂肪、改善血压和糖尿病等健康指标[30,31,32]。因为迄今为止的大多数研究均为短期研究，所以间歇性禁食方案帮助长期管理体重的能力仍知之甚少，且对心脏代谢风险参数的影响仍不确定[33]。

增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。每周大约300 min中等强度的耐力活动或150 min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹[34,35]。还有研究发现，运动刺激N-乳酰苯丙氨酸(Lac-Phe)的产生，可抑制摄食和肥胖[36]。建议超重或肥胖T2DM患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。减重初期每周至少进行150 min(每天30 min以上)的中等强度有氧运动(相当于以5～6 km/h的速度行走)，减重维持期每周200～300 min中等强度有氧运动[25,26]；结合抗阻训练每周2～3次(非连续)，每次15～20 min，抗阻训练以复合动作(深蹲、硬拉、卧推)为主，8～12次/组，高负载、低次数、低组数和低负载、高次数、高组数相结合的抗阻训练，可以最大限度的达到"增肌减脂"的效果[37,38]。运动处方应该符合患者的能力和喜好，同时考虑到患者的健康情况和体力限度。对所有超重或肥胖的T2DM患者鼓励增加非锻炼的、活跃的休闲活动以减少久坐行为。患者运动时需严防低血糖。

 2.3.2　使用兼具减重作用的降糖药物或减肥药物 2.3.2.1　总体原则<sup>[<xref ref-type="bibr" rid="R25">25</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="R39">39</xref>]</sup>

(1)超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，应优先考虑有利于减轻体重的降糖药物。(2)BMI≥27 kg/m2的T2DM患者(2023美国糖尿病协会糖尿病医学诊疗标准推荐BMI≥25 kg/m2的亚裔T2DM患者在生活方式干预基础上起始药物治疗[40])，可在生活方式干预的基础上使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)/GLP-1RA、胰高血糖素样肽-1/胰高糖素受体激动剂(glucagon-like peptide-1/ glucagon receptor agonist, GLP-1/GCGRA)等药物。(3)需要胰岛素治疗的患者，建议联合至少1种兼具减重作用的降糖药物，或选用基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，增进降糖疗效的同时减少胰岛素治疗带来的体重增加风险。(4)充分调整降糖方案之后体重控制仍不理想者，可以考虑辅助使用减肥药物；全剂量使用减肥药物3个月内仍未达到5%的减重目标，应停用减肥药物，并对患者进行重新评估。

 2.3.2.2　兼具减重作用的降糖药物

包括二甲双胍、GLP-1RA、GIP/GLP-1RA、GLP-1/GCGRA、SGLT2i、α-糖苷酶抑制剂，见表2。这些药物在有效发挥降糖作用的同时可不同程度地减轻体重，部分药物还可带来心血管和肾脏获益。临床医生可根据患者的具体特点选择不同的联合治疗方案。

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二甲双胍、GLP-1RA、SGLT2i、AGI、Dorzagliatin、GIP/GLP-1RA药物的作用特点[41,42,43,44,45,46,50,59,60]

药物 HbA1c降幅(%) 体重降幅(kg) 内脏脂肪 ASCVD HF CKD
二甲双胍 1.0～1.5 0.6 不明确 获益 中性 中性
GLP-1RA 1.0～1.8 0.8～6.5 减少 显著获益a 中性 获益
SGLT2i 0.5～1.0 1.8～1.9 减少 显著获益b 显著获益 显著获益
AGI 0.5 0.4 不明确 中性 中性 中性
Dorzagliatin 1.02～1.07 中性 不明确 不明确 不明确 不明确
GIP/GLP-1RA 1.69～2.58 5.4～11.7 减少 研究进行中 研究进行中 研究进行中
GLP-1/GCGRA 1.41～1.67 3.08～5.34 减少 不明确 不明确 不明确

注：GLP-1RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；AGI：α-糖苷酶抑制剂；Dorzagliatin：多格列艾汀；GIP/GLP-1RA：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高糖素样肽-1受体激动剂；HbA1c：糖化血红蛋白A1c；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD：慢性肾脏病；HF：心力衰竭；a：利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽；b：恩格列净、卡格列净

一项纳入424项随机、对照试验276 336例T2DM患者进行的系统评价和网络荟萃分析[44]，对9大类21种降糖药物的减重效果的评估结果显示，与安慰剂相比，4种SGLT2i(艾托格列净、达格列净、卡格列净、恩格列净)可减轻体重1.80～1.92 kg，差异不显著；7种GLP-1RA之间的减重效果差异明显，司美格鲁肽(皮下注射)可减轻体重3.80 kg(3.14～4.46 kg)，艾塞那肽(2次/d)和利拉鲁肽减轻体重2.37 kg，度拉糖肽、艾塞那肽周制剂和利司那肽减轻体重0.80～1.04 kg。

另外，国际多中心SUSTAIN-7研究中显示，二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者加用司美格鲁肽1.0 mg皮下注射治疗40周可降低HbA1c 1.8%，减轻体重6.5 kg[46]。以中国人群为主的多国、多中心3期临床试验——SUSTAIN China研究结果显示，二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者加用司美格鲁肽1.0 mg皮下注射治疗30周，可使中国超重或肥胖[BMI (27.9±5.0) kg/m2]T2DM患者HbA1c下降1.8%，HbA1c达标率达86.1%，体重下降4.0 kg，同时降低收缩压，改善血脂谱[47]。

近年来，随着学者们对肠促胰素对血糖及能量代谢调控机制认识的深入，针对GIP、GLP-1、GCG受体的双受体、三受体激动剂成为了T2DM治疗药物研发的热门方向，并展现出了良好的疗效和临床应用前景。GIP/GLP-1RA Tizepatide(替尔泊肽)是一类新的具有减重作用的降糖药物。国际多中心以司美格鲁肽做对照的SURPASS-2研究显示，二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者加用替尔泊肽5～15 mg皮下注射治疗40周可降低HbA1c 2.09%～2.46%，减轻体重7.8～12.4 kg[48]。以中国人群为主的多国、多中心3期临床试验SURPASS-AP-Combo研究结果显示，二甲双胍联合或不联合磺脲类药物治疗血糖控制不佳的T2DM患者加用替尔泊肽5、10、15 mg皮下注射40周，可分别使中国超重或肥胖[BMI (27.9±4.02) kg/m2]T2DM患者HbA1c下降2.24%、2.44%、2.49%，HbA1c 7.0%达标率达75.4%、86.0%、84.4%，HbA1c 6.5%达标率达61.8%、73.0%、75.0%，体重下降5.0、7.0、7.2 kg，同时降低腰围、收缩压，改善血脂谱[49]。

此外，GLP-1/GCG双重受体激动剂玛仕度肽和Survodutide均已公布了其Ⅱ期研究结果，可分别使T2DM患者的体重较基线减轻7.1%和8.7%[50,51]。GIP/GLP-1/GCG三受体激动剂Retatrutide，也在其临床Ⅱ期研究中显示可于改善T2DM患者血糖控制的基础上，显著减轻体重达16.94%[52]。

近年来国内创新降糖药也有了进一步的发展，恒格列净作为新型SGLT2i，其结构引入了氟原子，具有较好的理化性质、代谢稳定性及生物利用度，且具有降糖、减重及降压作用[53,54,55,56]；多格列艾汀为异位变构葡萄糖激酶(glucokinase，GK)全激活剂，作用于胰岛、肠道的内分泌细胞及肝脏等器官中的GK靶点[57,58]，通过"葡萄糖浓度依赖"的方式结合于GK活性调节位点以提高GK活性，从而提高葡萄糖磷酸化转化速率、改善β细胞功能及降低血糖，其对体重影响为中性[59,60]；西格列他钠为过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)α、δ、γ全激动剂，临床应研究显示其显著降低胰岛素抵抗，降低血糖；但有体重增加、外周水肿等不良反应[61,62]。

 2.3.2.3　减肥药物

该类药物作为T2DM患者生活方式干预减重的辅助治疗手段。目前我国批准的减肥药物包括奥利司他(脂肪酶抑制剂)，利拉鲁肽和贝那鲁肽。奥利司他由于其胃肠道不良反应(油性大便、脂肪泻等)限制了该药的广泛使用。GLP-1RA利拉鲁肽3.0 mg/d和司美格鲁肽2.4 mg/周已经被国际上多个国家正式批准作为减肥药物。替尔泊肽5、10、15 mg/周已被美国食品药品监督管理局批准作为减肥药物。替尔泊肽、司美格鲁肽、玛仕度肽减肥适应证已向NDA提交上市申请。

新型药物显示出更为乐观的减轻体重的效果，特别是肠促胰素类(GLP-1，GIP)和GCG的双重或多重激动剂，可以实现较短时间内15%～24%的体重减轻，有些药物甚至在减低内脏脂肪方面较减轻体重更优，如替尔泊肽[63],玛仕度肽[50]，Efinopegdutide[64]，Retatrutide[65]等。

 2.3.3　代谢手术

代谢手术的目的和预后应关注并发症和代谢异常的缓解。已有资料证实代谢手术后血糖的改善早于体重的减轻，并且改善胰岛素抵抗，利于实现糖尿病缓解[66]。肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗[25]。研究表明，代谢手术通常可使体重持续减轻25%，并快速持续改善肥胖并发症，但尚未与新一代高效减肥药物进行比较。需要根据患者特征及治疗需求制定包括生活方式干预、减重药物和代谢手术不同组合的个体化治疗方案，确保合理有效的治疗[67]。代谢手术的适应症、术式的选择及术后管理请参考《中国2型糖尿病指南(2020年版)》[25]和《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[68]。

目前没有充分的证据支持单纯为了控制血糖、调节血脂或者降低心血管疾病发生风险而施行代谢手术。

 2.4　减重之外——体重波动的管理 2.4.1　体重波动的概念

目前关于体重波动(weight fluctuation, WF)尚无一个确切的定义和定量的标准，其实际反映是"反复减重后再增重的过程"。一些学者将连续体重差值绝对值作为体重波动[69,70,71]，并认为该方法较好地反映了个体内部的体重变化。计算方法：前一次体重减去下一次体重的绝对值之和除以测量次数，具体公式如下：WF＝(|weight1－weight2|＋…＋…＋|weightn－1－weightn|)/(n－1)。

由于不同研究对体重波动的幅度和频次的定义各异，文献报道体重波动的发生率差异也较大(20%～55%，减重人群发生率更高)[72]。大多数糖尿病患者可在4～6个月内减掉基线体重的4%～10%，在经历平台期后，体重会反弹[73]，并以脂肪堆积为主。体重波动的主要原因可能与身体组分具有记忆效应，体重下降后大脑通过反馈调节增加食欲、促进能量吸收加速了脂肪组织反弹有关[74]。

 2.4.2　体重波动的危害

体重波动与T2DM全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的发生率增加有关[75]。ACCORD研究事后分析显示，体重波动大(超过6.39 kg)的T2DM患者心力衰竭、死亡和微血管事件的发生率分别是体重波动小者的1.59、1.74和1.18倍[69]。Bangalore等[70]研究表明，T2DM患者体重波动每增加1个标准差，心血管事件发生风险增加8%，全因死亡风险增加16%。韩国社区人群长达16年的队列研究表明，体重波动每增加1个单位，死亡风险增加46%，在BMI<25 kg/m2的社区人群中，体重波动还会增加糖尿病的发生风险[61]。

因此，体重大幅下降和体重大幅波动是T2DM患者死亡和心血管事件风险增加的潜在标志物。维持稳定的体重可能对这些患者产生积极影响[76]。超重或肥胖T2DM患者在减重之后长期维持体重稳定，减少或避免体重波动，不仅对于维持血糖控制、提高药物治疗的长期达标率、改善β细胞的功能具有重要意义[77]，而且可能减少心血管事件或者全因死亡的发生风险。

 2.4.3　如何避免或减少体重波动 2.4.3.1　优化体重评估的策略

关于体重的动态评估目前尚无公认的测量方法。在对传统的人体测量学指标(如BMI、腰围、腰臀比)评估的基础上，还需进一步评估患者身体成分的变化。临床上常用生物阻抗分析和双能X线骨密度仪直接或间接地测量脂肪质量和非脂肪质量。计算机断层扫描和磁共振成像可提供内脏脂肪的直接横断面或体积，是测量内脏脂肪的金标准。然而，这种测量方法对于设备、人员和检测技术均有较高要求，难以在基层大范围开展。内脏脂肪指数(visceral adiposity index, VAI)是一个线性数学模型，根据简单的参数，如BMI、腰围、甘油三酯和高密度脂蛋白计算得出，反映了脂肪的分布和功能，其在亚洲人群中对T2DM发生的预测价值也得到了进一步验证[78,79]。

 2.4.3.2　合理设置减重目标

大多数患者建议3～6个月减轻体重的5%～10%，并关注腰围的改变。(1)评估患者的动机程度，与患者共同讨论制订可实施的减重目标和治疗方案，是实现早期减重成功的关键。告知患者体重减轻3%～5%即可带来临床获益；血糖已经达标的患者若能将体重减少2%～3%，有助于保持血糖长期有效的控制[77]。早期体重减轻是长期减重成功和避免体重波动的关键。如果患者在第1个月的治疗未能达到既定的减重目标，应该加强行为生活方式的干预和支持。(2)监测体重。在最初的前3个月，建议每周监测一次体重和腰围，以评估患者治疗方案的效率。如果经过3个月的积极管理后体重没有减轻或体重迅速回升，应审查患者生活方式行为，评估实现减重目标的潜在障碍。实现减重目标6个月后，每月监测一次体重即可。(3)告知患者体重反弹的危害，尽可能帮助患者获得同伴教育和技术支持。长期体重管理的自我管理策略包括保持健康的生活方式、确定控制饥饿的方法、设定和回顾目标以及定期自我称重[80]。

 3　体型消瘦T2DM患者的体重管理 3.1　T2DM患者体重过低的原因

BMI<18.5 kg/m2定义为体重过低[81]。T2DM患者体重过低应注意以下原因：(1)慢性消耗性疾病，包括肿瘤、结核、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃肠疾病、神经精神系统疾病(如神经性厌食)等。(2)糖尿病病情未得到控制，导致代谢紊乱，摄入营养物质不能充分利用，分解机体脂肪和蛋白质，导致体重下降。(3)糖尿病患者饮食控制过于严格或运动消耗过多导致营养不良。(4)老年肌少症。(5)其他情况，如疾病的演变状态。成人隐匿性自身免疫糖尿病(latent autoimmune diabetes in adult，LADA)起病隐匿，大部分患者起病初期胰岛素分泌能力尚可，易误诊为T2DM。随病程进展，胰岛细胞受到自身免疫破坏，胰岛素分泌能力下降，出现血糖波动，体重下降。

 3.2　体重过低的危害

体重过低会对健康带来诸多不良影响：(1)低BMI是T2DM患者骨密度降低和骨质疏松性骨折的一个重要危险因素[82,83,84]。(2)免疫力低下，增加感染风险。对低体重的T2DM患者研究显示，与正常体重T2DM患者相比，免疫促炎和调节细胞因子的水平显著降低[85]。(3)低体重影响生殖功能。脂肪过度减少可影响下丘脑-垂体-性腺轴，导致雌激素水平低下，闭经、不排卵，降低生育能力[86]。使男性精子质量受到影响，健康精子减少或无精[87]。(4)低体重可能导致终末期肾病的发病风险增高[88]。

 3.3　如何合理增加体重

(1)饮食：消瘦患者应合理、逐步增加饮食中总热量的摄入。根据标准体重及体力活动强度计算每日总热量，结合平日实际摄入量进行热量补充。每日增加实际摄入量的5%～10%，增加优质蛋白摄入，并密切关注血糖变化，如血糖稳定且无明显波动，且适应这一营养水平后(5～7 d)再进行下一次的热量增加。如果热量增加后血糖明显升高，应对降糖药物进行相应调整，逐步、缓慢推进，直到达到参考目标摄入量，在此期间应注意微量元素、矿物质的补充。(2)运动：选择强度较低的运动，如散步、瑜伽、太极拳等。(3)降糖药物调整：停用或减量使用可能引起体重减轻的降糖药物；推荐使用对体重无明显影响的降糖药物，如二肽基肽酶-4(DPP-4)酶抑制剂，研究表明，DPP-4酶抑制剂可以有效改善血糖波动[89]；适当选用具有刺激胰岛素分泌或改善胰岛素作用、增加体重的口服降糖药物，包括磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类等，或调整为胰岛素治疗。(4)合并慢性疾病：合并慢性疾病导致体重下降的患者，应针对相应慢性疾病进行治疗，改善影响体重的因素。(5)肌少症：体育锻炼联合营养补充可改善体质和肌肉力量。对于肌少症患者建议将蛋白质的推荐摄入量从每日0.8 g/kg增加至1.2 g/kg，但合并糖尿病肾病者应限制过量摄入蛋白质[90]。补充含高比例亮氨酸的必需氨基酸对提高肌肉蛋白质合成率非常重要。每隔3～4 h摄入蛋白质可能有助于肌少症患者增强蛋白质摄入效果。适当补充维生素D对老年人维持肌量、肌力具有潜在获益，建议维生素D水平保持在≥30 μg/L。老年肌少症患者应谨慎使用具有减重作用的降糖药。抗阻运动是目前治疗糖尿病性肌少症最有效的干预手段。建议每周至少150 min的中-高强度有氧运动结合两次非连续的阻力训练[91,92]。(6)对疾病演变(如LADA)及时判断。研究显示，体重低的T2DM患者血糖变异度大，胰岛素分泌能力下降[93]。这类患者应注意监测胰岛相关自身抗体，及早诊断，对降糖治疗方案及时进行调整。

 4　肌少性肥胖患者的体重管理 4.1　肌少性肥胖(sarcopenic obesity，SO)的概念及流行病学特点

Baumgartner于2000年首次提出"SO"的概念，定义为肌少症和肥胖症共存的状态[94]。目前SO的定义及诊断标准不统一，流病资料较少且报道的不同种族、年龄的患病率有很大异质性，总体国内外SO平均患病率为5%～10%[95], SO在老年人更常见，2023年一项纳入106项研究167 151例老年人的meta分析表明，SO的患病率为9%[96]。2007—2008年纳入31个省23 748例≥20岁中国常住居民的中国国家糖尿病和代谢疾病调查(CNDMDS)的结果显示，正常体重肥胖在中国人群中处于相对较高的患病率(7.39%)，男性较女性的患病率更高(9.52%比6.06%)[97]。

 4.2　SO的病因及危害

SO的病因复杂，衰老、久坐不动的生活方式、不健康的饮食习惯、胰岛素抵抗、炎症和氧化应激的交互作用、性激素水平、自噬、肠道微生物-肌肉轴，均可导致肌肉质量和功能下降以及脂肪质量增加[98]。

与肌肉减少症或单纯性肥胖相比，二者的协同作用危害更大，SO患者代谢紊乱程度更重，发生代谢性疾病、高血压、心血管疾病、骨折、失能和死亡的风险更高[99]。SO与糖尿病发生发展密切相关，一项包含606篇文章的meta分析表明，与仅有超重或肥胖的个体相比，肌少性肥胖使2型糖尿病的风险增加了近38%[100]。

 4.3　SO的筛查诊断与治疗策略

SO发病隐匿，容易被忽视，临床应结合多个指标以早期识别SO。对于疑似SO患者的评估包含筛查和诊断两个层面。建议优先选用腰围指标来筛查SO，有学者发现在使用不同肥胖诊断标准(包括BMI、腰围及DXA)时SO的患病率有较大差异，其中腰围与肌肉功能减低的关系最为密切。此外，脂肪分布异常与代谢风险相关，有学者建议对皮下脂肪组织(subcutaneous adipose tissue，SAT)和内脏脂肪组织(visceral adipose tissue，VAT)进行区分，并采用标准化的VAT/SAT比值来诊断SO[101]。另有研究提出多种不同评估方法作为SO的诊断指标，包括：使用CT测量VAT与大腿肌肉面积的比值，VAT面积或腰围结合总肌肉或四肢骨骼肌质量(skeletal muscle mass，SMM)以及肌肉力量结合腰围等[102]。

SO的治疗策略主要依靠合理膳食及运动。目前缺乏抗肥胖药物在SO中应用的相关数据，不建议SO患者应用抗肥胖药物，且减肥不宜过快，以免造成肌肉质量的快速丢失。应用降糖药物时，应注意降糖药物对肌肉质量的影响，代谢手术目前用于SO治疗证据有限[103]。

饮食方面，适度减肥在减少肌肉脂肪浸润和改善肌肉功能方面有效[104]。合理的减肥目标不应大于初始体重的5%～8%[105]。接受低热量饮食的SO患者有更高的蛋白质需求，蛋白质摄入应该得到科学管理。建议补充必需氨基酸；此外，β-羟甲基丁酸、维生素D、肌酸、ω-3脂肪酸等特定营养物质可以促进蛋白质合成代谢和提高肌肉质量，增加对合成代谢刺激的敏感性，减少脂肪生成，刺激脂质氧化。

运动对SO患者有积极作用。运动可以促进激素平衡，抑制氧化应激，减轻炎性反应，诱导线粒体合成，还可以增加肌肉蛋白合成，提高胰岛素敏感性。若在不运动的情况下减重，在减少脂肪质量的同时，不可避免地会减少非脂肪质量，可能会加重病情。在限制能量的基础上增加运动，可以减轻非脂肪质量的损失[106]。建议抗阻运动或有氧运动结合抗阻运动。

综上，肌少症和肥胖症均为常见慢性疾病，两者并存产生的协同效应导致更严重危害，但尚未引起临床足够重视。未来仍需进行更多研究，以统一SO的标准化定义，阐释其潜在行为和生物机制，建立包含年龄、性别、种族、合并症等临床表型特征与整合生物标志物的风险与临床疗效预测模型，寻找分子生物学治疗靶点，进行个体化精准干预。

 5　总结

T2DM患者的体重管理是一项艰巨而复杂的任务。本共识不仅对肥胖T2DM患者的减重治疗提出了详细的指导意见；同时将体重波动的管理及T2DM患者体重过低的问题也进行了阐述；本次更新也将临床容易忽视的肌少性肥胖的危害及其管理进行了探讨，为广大医生提供了较为全面的认识和参考。然而，迄今关于体重波动及肌少性肥胖的定义及其对人类健康的影响及干预尚无定论，未来需要开展更深入的科学研究、积累更多的临床数据帮助我们正确认识和理解，从而为临床提供更具指导价值的解决方案。总之，肥胖T2DM患者的减重治疗会改善患者的综合代谢指标及远期获益；同时，在T2DM体重管理临床实践中，还应该注意对体重波动、体重过轻及肌少性肥胖等患者的合理干预，以综合管理T2DM患者的体重。

执笔专家：

姬秋和(西北大学附属西安国际医学中心医院内分泌代谢科)

陈莉明(天津医科大学朱宪彝纪念医院内分泌科)

共识专家组成员(按姓氏拼音顺序)

陈莉明(天津医科大学朱宪彝纪念医院内分泌科)

洪天配(北京大学第三医院内分泌科)

姬秋和(西北大学附属西安国际医学中心医院内分泌代谢科)

匡洪宇(哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科)

李一君(中国人民解放军总医院第一医学中心内分泌科)

刘建萍(南昌大学第二附属医院内分泌代谢科)

母义明(中国人民解放军总医院第一医学中心内分泌科)

秦贵军(郑州大学第一附属医院内分泌科)

郗光霞(山西医科大学第二医院老年内分泌科)

杨刚毅(重庆医科大学附属第二医院内分泌科)

杨　静(山西医科大学第一医院内分泌科)

余学锋(华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科)

邹大进(上海交通大学医学院附属同仁医院内分泌科)

赵家军(山东省立医院内分泌科)
参考文献
参考文献 Neeland IJ, Ross R, Després JP, et al.Visceral and ectopic fat，atherosclerosis，and cardiometabolic disease：a position statement[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2019，7(9):715-725.DOI：10.1016/S2213-8587(19)30084-1. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al.Waist circumference as a vital sign in clinical practice：a consensus statement from the IAS and ICCR working group on visceral obesity[J].Nat Rev Endocrinol，2020，16(3):177-189.DOI：10.1038/s41574-019-0310-7. 锡让，傅浩坚．运动生理学发展-质疑与思考[M].北京：北京体育大学出版社，1999：140-153. 张强，周绍酉，闫雪皎，等．体质指数和体脂肪率评价成年人肥胖的比较[J].卫生研究，2019，48(4):573-576.DOI：10.19813/j.cnki.weishengyanjiu.2019.04.023. World Health Organization：obesity.preventing and managing the global endemic.WHO technical report series no 894[R].Geneva：WHO，2000. World Health Organization.The asia-pacific perspective：redefining obesity and its treatment[EB/OL].https://www.scienceopen.com/document?vid=688634a9-1f8d-413a-81f8-a6eb9dbe4601,2000. 中华医学会健康管理学分会，中国营养学会，中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会，等．超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准[J].中华健康管理学杂志，2018，12(3):200-207.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2018.03.003. Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, et al.Sarcopenia：an undiagnosed condition in older adults.Current consensus definition：prevalence，etiology，and consequences.International working group on sarcopenia[J].J Am Med Dir Assoc，2011，12(4):249-256.DOI：10.1016/j.jamda.2011.01.003. Chen LK, Liu LK, Woo J, et al.Sarcopenia in asia：consensus report of the asian working wroup for sarcopenia[J].J Am Med Dir Assoc，2014，15(2):95-101.DOI：10.1016/j.jamda.2013.11.025. Kim YH, Kim SM, Han KD, et al.Change in weight and body mass index associated with all-cause mortality in korea：a nationwide longitudinal study[J].J Clin Endocrinol Metab，2017，102(11):4041-4050.DOI：10.1210/jc.2017-00787. Chen Y, Yang X, Wang J, et al.Weight loss increases all-cause mortality in overweight or obese patients with diabetes：a meta-analysis[J].Medicine (Baltimore)，2018，97(35):e12075.DOI：10.1097/MD.0000000000012075. Gao F, Wang ZJ, Shen H, et al.Impact of obesity on mortality in patients with diabetes：meta-analysis of 20 studies including 250，016 patients[J].J Diabetes Investig，2018，9(1):44-54.DOI：10.1111/jdi.12677. Coutinho T, Goel K, Corrêa de Sá D, et al.Central obesity and survival in subjects with coronary artery disease：a systematic review of the literature and collaborative analysis with individual subject data[J].J Am Coll Cardiol，2011，57(19):1877-1886.DOI：10.1016/j.jacc.2010.11.058. Sahakyan KR, Somers VK, Rodriguez-Escudero JP, et al.Normal-weight central cbesity：implications for total and cardiovascular mortality[J].Ann Intern Med，2015，163(11):827-835.DOI：10.7326/M14-2525. Beddhu S, Pappas LM, Ramkumar N, et al.Effects of body size and body composition on survival in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2003，14(9):2366-2372.DOI：10.1097/01.asn.0000083905.72794.e6. Li Y, Teng D, Shi X, et al.Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the american diabetes association：national cross sectional study[J].BMJ，2020，369:m997.DOI：10.1136/bmj.m997. Ji Q, Chai S, Zhang R, et al.Prevalence and co-prevalence of comorbidities among Chinese adult patients with type 2 diabetes mellitus：a cross-sectional，multicenter，retrospective，observational study based on 3B study database[J].Front Endocrinol (Lausanne)，2024，15:1362433.DOI：10.3389/fendo.2024.1362433. Indulekha K, Anjana RM, Surendar J, et al.Association of visceral and subcutaneous fat with glucose intolerance，insulin resistance，adipocytokines and inflammatory markers in Asian Indians (CURES-113)[J].Clin Biochem，2011，44(4):281-287.DOI：10.1016/j.clinbiochem.2010.12.015. Wing RR, Lang W, Wadden TA, et al.Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2011，34(7):1481-1486.DOI：10.2337/dc10-2415. Zomer E, Gurusamy K, Leach R, et al.Interventions that cause weight loss and the impact on cardiovascular risk factors：a systematic review and meta-analysis[J].Obes Rev，2016，17(10):1001-1011.DOI：10.1111/obr.12433. Look AHEAD Research Group；Gregg EW, Jakicic JM, Blackburn G, et al.Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes：a post-hoc analysis of the look AHEAD randomised clinical trial[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2016，4(11):913-921.DOI：10.1016/S2213-8587(16)30162-0. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al.Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT)：an open-label，cluster-randomised trial[J].Lancet，2018，391(10120):541-551.DOI：10.1016/S0140-6736(17)33102-1. Schmidt SK, Hemmestad L, MacDonald CS, et al.Motivation and barriers to maintaining lifestyle changes in patients with type 2 diabetes after an intensive lifestyle intervention (the U-TURN trial)：a longitudinal qualitative study[J].Int J Environ Res Public Health，2020，17(20):7454.DOI：10.3390/ijerph17207454. Zhang Y, Zhu C, Wen X, et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy improves body composition and alleviates insulin resistance in obesity related acanthosis nigricans[J].Lipids Health Dis，2017，16(1):209.DOI：10.1186/s12944-017-0598-z. 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志，2021，13(4):315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al.2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults：a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the obesity society[J].J Am Coll Cardiol，2014，63(25 Pt B):2985-3023.DOI：10.1016/j.jacc.2013.11.004. Verheggen RJ, Maessen MF, Greenet DJ, et al.A systematic review and meta-analysis on the effects of exercise training versus hypocaloric diet：distinct effects on body weight and visceral adipose tissue[J].Obes Rev，2016，17(8):664-690.DOI：10.1111/obr.12406. 中国超重肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会．中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)[J].中华糖尿病杂志，2016，8(9):525-540.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2016.09.004. 陈伟，李子建．应用生活方式干预战胜肥胖症[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2019，11(12):1-5.DOI：10.12037/YXQY.2019.12-01. Carter S, Clifton PM, Keogh JB.Effect of intermittent compared with continuous energy restricted diet on glycemic control in patients with type 2 diabetes：a randomized noninferiority trial[J].JAMA Netw Open，2018，1(3):e180756.DOI：10.1001/jamanetworkopen.2018.0756. Templeman I, Smith HA, Chowdhury E, et al.A randomized controlled trial to isolate the effects of fasting and energy restriction on weight loss and metabolic health in lean adults[J].Sci Transl Med，2021，13(598):eabd8034.DOI：10.1126/scitranslmed.abd8034. Liu D, Huang Y, Huang C, et al.Calorie restriction with or without time-restricted eating in weight loss[J].N Engl J Med，2022，386(16):1495-1504.DOI：10.1056/NEJMoa2114833. Varady KA, Cienfuegos S, Ezpeleta M, et al.Clinical application of intermittent fasting for weight loss：progress and future directions[J].Nat Rev Endocrinol，2022，18(5):309-321.DOI：10.1038/s41574-022-00638-x. Kay SJ, Fiatarone Singh MA.The influence of physical activity on abdominal fat：a systematic review of the literature[J].Obes Rev，2006，7(2):183-200.DOI：10.1111/j.1467-789X.2006.00250.x. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al.American college of sports medicine position stand.Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults[J].Med Sci Sports Exerc，2009，41(2):459-471.DOI：10.1249/MSS.0b013e3181949333. Li VL, He Y, Contrepois K, et al.An exercise-inducible metabolite that suppresses feeding and obesity[J].Nature，2022，606(7915):785-790.DOI：10.1038/s41586-022-04828-5. Trepanowski JF, Kroeger CM, BarnoskyA, et al.Effect of alternate-day fasting on weight loss，weight maintenance，and cardioprotection among metabolically healthy obese adults：a randomized clinical trial[J].JAMA Intern Med，2017，177(7):930-938.DOI：10.1001/jamainternmed.2017.0936. Grgic J, Schoenfeld BJ.Are the hypertrophic adaptations to high and low-load resistance training muscle fiber type specific？[J].Front Physiol，2018，9:402.DOI：10.3389/fphys.2018.00402. 中华医学会内分泌学分会．中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2016，32(8):623-627.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.08.001. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.8.Obesity and weight management for the prevention and treatment of type 2 diabetes：standards of care in diabetes-2023[J].Diabetes Care，2023，46(Suppl 1):S128-S139.DOI：10.2337/dc23-S008. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)[J].中华内分泌代谢杂志，2019，35(6):447-454.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2019.06.001. 中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会．胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J].中华内科杂志，2020，59(11):836-846.DOI：10.3760/cma.j.cn112138-20200704-00646. 中华医学会糖尿病学分会，中华医学会内分泌学分会．中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J].中华糖尿病杂志，2020，12(6):369-381.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20200419-00233. Tsapas A, Karagiannis T, Kakotrichi P, et al.Comparative efficacy of glucose-lowering medications on body weight and blood pressure in patients with type 2 diabetes：a systematic review and network meta-analysis[J].Diabetes Obes Metab，2021，23(9):2116-2124.DOI：10.1111/dom.14451. Nauck MA, D′Alessio DA.Tirzepatide，a dual GIP/GLP-1 receptor co-agonist for the treatment of type 2 diabetes with unmatched effectiveness regrading glycaemic control and body weight reduction[J].Cardiovasc Diabetol，2022，21(1):169.DOI：10.1186/s12933-022-01604-7. Pratley RE, Aroda VR, Lingvay I, et al.Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7)：a randomised，open-label，phase 3b trial[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2018，6(4):275-286.DOI：10.1016/S2213-8587(18)30024-X. Ji L, Dong X, Li Y, et al.Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes in SUSTAIN China：a 30-week，double-blind，phase 3a，randomized trial[J].Diabetes Obes Metab，2021，23(2):404-414.DOI：10.1111/dom.14232. Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, et al.Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes[J].N Engl J Med，2021，385(6):503-515.DOI：10.1056/NEJMoa2107519. Gao L, Lee BW, Chawla M, et al.Tirzepatide versus insulin glargine as second-line or third-line therapy in type 2 diabetes in the asia-pacific region：the SURPASS-AP-Combo trial[J].Nat Med，2023，29(6):1500-1510.DOI：10.1038/s41591-023-02344-1. Zhang B, Cheng Z, Chen J, et al.Efficacy and safety of mazdutide in Chinese patients with type 2 diabetes：a randomized，double-blind，placebo-controlled phase 2 trial[J].Diabetes Care，2024，47(1):160-168.DOI：10.2337/dc23-1287. Blüher M, Rosenstock J, Hoefler J, et al.Dose-response effects on HbA1c and bodyweight reduction of survodutide，a dual glucagon/GLP-1 receptor agonist，compared with placebo and open-label semaglutide in people with type 2 diabetes：a randomised clinical trial[J].Diabetologia，2024，67(3):470-482.DOI：10.1007/s00125-023-06053-9. Rosenstock J, Frias J, Jastreboff AM, et al.Retatrutide，a GIP，GLP-1 and glucagon receptor agonist，for people with type 2 diabetes：a randomised，double-blind，placebo and active-controlled，parallel-group，phase 2 trial conducted in the USA[J].Lancet，2023，402(10401):529-544.DOI：10.1016/S0140-6736(23)01053-X. 邢莉，陈明杰，张翱．特殊基团在药物分子结构优化中的应用[J].中国药物化学杂志，2021，31(7):541555.DOI：10.14142/j.cnki.cn211313/r.2021.07.008. Yong X, Wen A, Liu X, et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of henagliflozin，a sodium glucose co-transporter 2 inhibitor，in chinese patients with type 2 diabetes mellitus[J].Clin Drug Investig，2016，36(3):195-202.DOI：10.1007/s40261-015-0366-7. Lu J, Fu L, Li Y, et al.Henagliflozin monotherapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on diet and exercise：a randomized，doubleblind，placebocontrolled，phase 3 trial[J].Diabetes Obes Metab，2021，23(5):11111120.DOI：10.1111/dom.14314. Weng J, Zeng L, Zhang Y, et al.Henagliflozin as addon therapy to metformin in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin：a multicentre，randomized，doubleblind，placebocontrolled，phase 3 trial[J].Diabetes Obes Metab，2021，23(8):17541764.DOI：10.1111/dom.14389. Agius L．Glucokinase and molecular aspects of liver glycogen metabolism[J].Biochem J，2008，414(1):118.DOI：10.1042/BJ20080595. Lenzen S．A fresh view of glycolysis and glucokinase regulation：history and current status[J].J Biol Chem，2014，289(18):1218912194.DOI：10.1074/jbc.R114.557314. Zhu D, Li X, Ma J, et al.Dorzagliatin in drugnaïve patients with type 2 diabetes：a randomized，doubleblind，placebocontrolled phase 3 trial[J].Nat Med，2022，28(5):965973.DOI：10.1038/s41591022018026. Yang W, Zhu D, Gan S, et al.Dorzagliatin addon therapy to metformin in patients with type 2 diabetes：a randomized，doubleblind，placebocontrolled phase 3 trial[J].Nat Med，2022，28(5):974981.DOI：10.1038/s41591022018035. Ji L, Song W, Fang H, et al.Efficacy and safety of chiglitazar，a novel peroxisome proliferatoractivated receptor pan-agonist，in patients with type 2 diabetes：a randomized，double-blind，placebo-controlled，phase 3 trial (CMAP)[J].Sci Bull(Beijing)，2021，66(15):1571-1580.DOI：10.1016/j.scib.2021.03.019. Jia W, Ma J, Miao H, et al.Chiglitazar monotherapy with sitagliptin as an active comparator in patients with type 2 diabetes：a randomized，double-blind，phase 3 trial (CMAS)[J].Sci Bull (Beijing)，2021，66(15):1581-1590.DOI：10.1016/j.scib.2021.02.027. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al.Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity[J].N Engl J Med，2022，387(3):205-216.DOI：10.1056/NEJMoa2206038. Romero-Gómez M, Lawitz E, Shankar RR, et al.A phase IIa active-comparator-controlled study to evaluate the efficacy and safety of efinopegdutide in patients with non-alcoholic fatty liver disease[J].J Hepatol，2023，79(4):888-897.DOI：10.1016/j.jhep.2023.05.013. Jastreboff AM, Kaplan LM, Frías JP, et al.Triple-hormone-receptor agonist retatrutide for obesity-a phase 2 trial[J].N Engl J Med，2023，389(6):514-526.DOI：10.1056/NEJMoa2301972. Zhang Y, Zhu C, Wen X, et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy improves body composition and alleviates insulin resistance in obesity related acanthosis nigricans[J].Lipids Health Dis，2017，16(1):209.DOI：10.1186/s12944-017-0598-z. Perdomo CM, Cohen RV, Sumithran P, et al.Contemporary medical，device，and surgical therapies for obesity in adults[J].Lancet，2023，401(10382):1116-1130.DOI：10.1016/S0140-6736(22)02403-5. 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会．中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)[J].中国实用外科杂志，2019，39(4):301-306.DOI：10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.04.01. Yeboah P, Hsu FC, Bertoni AG, et al.Body mass index，change in weight，body weight variability and outcomes in type 2 diabetes mellitus (from the ACCORD trial)[J].Am J Cardiol，2019，123(4):576-581.DOI：10.1016/j.amjcard.2018.11.016. Bangalore S, Fayyad R, DeMicco DA, et al.Body weight variability and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2018，11(11):e004724.DOI：10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004724. Oh TJ, Moon JH, Choi SH, et al.Body-weight fluctuation and incident diabetes mellitus，cardiovascular disease，and mortality：a 16-year prospective cohort study[J].J Clin Endocrinol Metab，2019，104(3):639-646.DOI：10.1210/jc.2018-01239. Rhee EJ.Weight cycling and its cardiometabolic impact[J].J Obes Metab Syndr[J].2017，26(4):237-242.DOI：10.7570/jomes.2017.26.4.237. Van Gaal L, Scheen A．Weight management in type 2 diabetes：current and emerging approaches to treatment[J].Diabetes Care，2015，38(6):1161-1172.DOI：10.2337/dc14-1630. Dulloo AG, Jacquet J, Montani JP, et al.How dieting makes the lean fatter：from a perspective of body composition autoregulation through adipostats and proteinstats awaiting discovery[J].Obes Rev，2015，16(Suppl 1):25-35.DOI：10.1111/obr.12253. Zou H, Yin P, Liu L, et al.Body-weight fluctuation was associated with increased risk for cardiovascular disease，all-cause and cardiovascular mortality：a systematic review and meta-analysis[J].Front Endocrinol (Lausanne)，2019，10:728.DOI：10.3389/fendo.2019.00728. Huang S, Shi K, Ren Y, et al.Association of magnitude of weight loss and weight variability with mortality and major cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis[J].Cardiovasc Diabetol，2022，21(1):78.DOI：10.1186/s12933-022-01503-x. Li D, Zou H, Yin P, et al.Durability of glycaemic control in type 2 diabetes：a systematic review and meta-analysis for its association with body weight changes[J].Diabetes Obes Metab，2021，23(1):208-217.DOI：10.1111/dom.14217. Amato MC, Giordano C, Galia M, et al.Visceral adiposity index：a reliable indicator of visceral fat function associated with cardiometabolic risk[J].Diabetes Care，2010，33(4):920-922.DOI：10.2337/dc09-1825. Nusrianto R, Tahapary DL, Soewondo P．Visceral adiposity index as a predictor for type 2 diabetes mellitus in asian population：a systematic review[J].Diabetes MetabSyndr，2019，13(2):1231-1235.DOI：10.1016/j.dsx.2019.01.056. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, et al.European practical and patient-centred guidelines for adult obesity management in primary care[J].Obes Facts，2019，12(1):40-66.DOI：10.1159/000496183. 中华人民共和国国家卫生健康委员会．WS/T 424-2013人群健康监测人体测量方法[S].北京：中华人民共和国国家卫生健康委员会，2013. De Laet C, Kanis JA, Odén A, et al.Body mass index as a predictor of fracture risk：a meta-analysis[J].Osteoporos Int，2005，16(11):1330-1338.DOI：10.1007/s00198-005-1863-y. Holmberg AH, Johnell O, Nilsson PM, et al.Risk factors for fragility fracture in middle age.A prospective population-based study of 33，000 men and women[J].Osteoporos Int，2006，17(7):1065-1077.DOI：10.1007/s00198-006-0137-7. Kanazawa I, Notsu M, Takeno A, et al.Overweight and underweight are risk factors for vertebral fractures in patients with type 2 diabetes mellitus[J].J Bone Miner Metab，2019，37(4):703-710.DOI：10.1007/s00774-018-0960-x. Rajamanickam A, Munisankar S, Dolla CK, et al.Impact of malnutrition on systemicimmune and metabolic profiles in type 2 diabetes[J].BMC Endocr Disord，2020，20(1):168.DOI：10.1186/s12902-020-00649-7. Boutari C, Pappas PD, Mintziori G, et al.The effect of underweight on female and male reproduction[J].Metabolism，2020，107:154229.DOI：10.1016/j.metabol.2020.154229. Luque EM, Tissera A, Gaggino MP, et al.Body mass index and human sperm quality：neither one extreme nor the other[J].Reprod Fertil Dev，2017，29(4):731-739.DOI：10.1071/RD15351. Chai S, Zhang R, Carr RD, et al.Impact of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors on glucose-dependent insulinotropic polypeptide in type 2 diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis[J].Front Endocrinol (Lausanne)，2023，14:1203187.DOI：10.3389/fendo.2023.1203187. Kim YH, Kang JG, Lee SJ, et al.Underweight increases the risk of end-stage renal diseases for type 2 diabetes in korean population：data from the national health insurance service health checkups 2009-2017[J].Diabetes Care，2020，43(5):1118-1125.DOI：10.2337/dc19-2095. 陈轶愔，彭乐乐，何佩茹，等.2型糖尿病合并衰弱和肌少症的机制与治疗[J].中华老年医学杂志，2021，40(1):124-127.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.01.021. 吕静，袁丽，李饶．糖尿病性肌少症患者运动干预的研究进展[J].护理学杂志，2021，36(4):105-108.DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2021.04.105. 吉彤，汤哲，李耘，等．老年人少肌性肥胖预防和治疗策略[J].中华老年医学杂志，2020，39(7):845-849.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2020.07.026. Wang J, Yan R, Wen J, et al.Association of lower body mass index with increased glycemic variability in patients with newly diagnosed type 2 diabetes：a cross-sectional study in China[J].Oncotarget，2017，8(42):73133-73143.DOI：10.18632/oncotarget.17111. Baumgartner RN.Body composition in healthy aging[J].Ann N Y Acad Sci，2000，904:437-448.DOI：10.1111/j.1749-6632.2000.tb06498.x. Choi KM.Sarcopenia and sarcopenic obesity[J].Korean J Intern Med.2016，31(6):1054-1060.DOI：10.3904/kjim.2016.193. Liu C, Wong PY, Chung YL, et al.Deciphering the " obesity paradox" in the elderly：a systematic review and meta-analysis of sarcopenic obesity[J].Obes Rev.2023，24(2):e13534.DOI：10.1111/obr.13534. Jia A, Xu S, Xing Y, et al.Prevalence and cardiometabolic risks of normal weight obesity in chinese population：a nationwide study[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2018，28(10):1045-1053.DOI：10.1016/j.numecd.2018.06.015. Wang M, Tan Y, Shi Y, et al.Diabetes and sarcopenic obesity：pathogenesis，diagnosis，and treatments[J].Front Endocrinol (Lausanne)，2020，11:568.DOI：10.3389/fendo.2020.00568. 李晓辉，袁明霞．少肌性肥胖的研究进展[J].中华糖尿病杂志，2023，15(1):66-70.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20220530-00243. Khadra D, Itani L, Tannir H, et al.Association between sarcopenic obesity and higher risk of type 2 diabetes in adults：a systematic review and meta-analysis[J].WorldJ Diabetes，2019，10(5):311-323.DOI：10.4239/wjd.v10.i5.311. Rossi AP, Bianchi L, Volpato S, et al.Dynapenic abdominal obesity as a predictor ofworsening disability，hospitalization，and mortality in older adults：results from the inCHIANTI study[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2017，72(8):1098-1104.DOI：10.1093/gerona/glw203. Xie WQ, Xiao GL, Fan YB, et al.Sarcopenic obesity：research advances in pathogenesis and diagnostic criteria[J].Aging Clin Exp Res，2021，33(2):247-252.DOI：10.1007/s40520-019-01435-9. Batsis JA, Villareal DT.Sarcopenic obesity in older adults：aetiology，epidemiology and treatment strategies[J].Nat Rev Endocrinol，2018，14(9):513-537.DOI：10.1038/s41574-018-0062-9. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, et al.Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults：a meta-analysis[J].JAMA，2014，312(9):923-933.DOI：10.1001/jama.2014.10397. Trouwborst I, Verreijen A, Memelink R, et al.Exercise and nutrition strategies to counteract sarsopenic obesity[J].Nutrients，2018，10(5):605.DOI：10.3390/nu10050605. Joseph AM, Adhihetty PJ, Leeuwenburgh C．Beneficial effects of exercise on age-related mitochondrial dysfunction and oxidative stress in skeletal muscle[J].J Physiol，2016，594(18):5105-5123.DOI：10.1113/JP270659.