主要依据解剖学资料与术前探测两方面。前者可查阅既往文献报道或专著^[5]，而术前准确的血管探查是穿支皮瓣设计的关键步骤。目前常用的探测手段包括便携式超声多普勒（portable ultrasound Doppler）、彩色多普勒超声成像（color Doppler imaging，CDI）、CT血管造影技术（CT angiography, CTA）、核磁共振血管成像（MR angiography，MRA）等^[10,11,12]。由于每种探测方法各有优点和缺点，且有一定的假阳性或假阴性。因此,临床上需根据实际情况，结合自己的临床经验，选择使用。

为确保最佳的皮瓣血液灌注，穿支血管最好设计在皮瓣的中央部位；而对于螺旋桨皮瓣，穿支血管常需位于皮瓣的一侧，即所谓"偏心设计（eccentric design）" 。但是，对于"大桨"的长宽比也应给予足够重视。

包括血管蒂长度、方向性或轴向性（direction or orientation）^[13,14,15]。不同部位切取的穿支皮瓣，其轴向性各不相同，不可一概而论。比如，在四肢切取穿支皮瓣，最好沿肢体长轴设计；而以肋间后动脉穿支为蒂设计皮瓣，最好沿肋间隙方向设计皮瓣等^[9]。另外，还需关注浅、深两套供血和回流系统：在有些部位，如下腹部，存在浅（腹壁浅动、静脉）、深（腹壁下动、静脉）两套供血和静脉回流系统，设计皮瓣时，需加以关注^[10]。必要时可相互替代或互补，如将另一系统的血管用作外增压（arterial supercharging）或超回流（venous superdraining）^[13,16]。而血管蒂长度、张力及转移弧度等则视术中情况而定。

既要考虑受区覆盖的需要，又要尽可能I期关闭供区。然而，一支特定的穿支血管能营养的皮瓣最大面积为多少？这是实施穿支皮瓣手术时，外科医生不能回避的一个问题，也是外科医生唯一不能控制的一个变量。

血管体区（angiosome）^[14]和穿支体区（perforasome）^[15]理论，以及为确保皮瓣血运，皮瓣最好不要超过2个choke血管的皮瓣设计原则，仍然是皮瓣设计的理论基础和指导原则。临床可通过用显微外科血管夹暂时阻断非优势血管蒂，保留拟选择的优势血管蒂的办法，判断优势血管蒂能否为皮瓣提供充足的血液供应^[17]。Cormack等^[18]扩展了血管体区理论，将以一支特定血管为蒂的皮肤区域分成解剖学供区（anatomic territory）、动力学供区（dynamic territory，跨越一个choke血管）和潜在供区（potential territory，跨越2个choke血管）。目前，尚缺乏公认的能预估一支特定穿支血管所能营养的最大皮瓣面积的客观检测手段^[19]。外科医生需根据自己的经验，结合现有的一些皮瓣血运监测手段，尤其是各种实时灌注成像技术，如吲哚菁绿血管造影技术（ICG angiography）^[20]，具体问题具体分析。

穿支皮瓣既有轴型皮瓣的共性，又有其独特的个性：血管蒂的游离方式为逆向解剖，即"从外周的穿支血管，追踪至近端的源动脉" 。相较于源动脉，穿支细小，难以发现而易于损伤。这就要求外科医生更加耐心、细致。

穿支血管解剖技术要点主要是：①应强调使用显微外科器械，佩戴手术放大镜（2.5~ 4.0倍）对穿支血管蒂进行仔细解剖，及时、准确细致止血。②先行一侧切口探查，寻找优势穿支血管；在找到更佳的穿支血管前，保留已经找到的穿支血管。③选择肌内走行距离短、口径大、伴行静脉好的穿支血管作为皮瓣血管蒂，注意保护与血管蒂伴行的神经。④穿支血管束周围一般存在疏松结缔组织间隙，沿此间隙进行解剖，出血较少，操作简单。穿支血管束周围是否携带"筋膜袖"或"肌袖"，需根据实际情况，灵活决定。⑤最佳穿支血管的选择（"品相说"）：良好的穿支血管蒂应具有足够大的动脉穿支口径、肉眼可见的血管搏动、有足够大口径和数量的伴行静脉、距离缺损最近、肌内走行距离短、皮下组织内走行方向与皮瓣长轴一致、穿支血流动力学更佳，皮下分布广泛，有更多的穿支体区连接（即"品相"好）^[16,21]。

如果皮瓣仅做推进转移或旋转角度小于90^o，则无需对穿支血管做过度解剖；如果皮瓣旋转角度较大，则往往需对穿支血管进行广泛解剖，防止旋转后局部组织对穿支卡压，完全"裸化" （skeletonization）穿支血管，一直解剖到源血管，有时甚至需要将源血管切断。

皮瓣解剖过程中，一旦不能找到合适的穿支血管，则需慎重从事，选择备用方案，确保手术继续进行。常见原因有：①术前穿支血管探查不准，血管信号为假阳性。②探查切口不够大，术中探查不充分。③术中误伤优势穿支血管。④穿支过于细小，难以满足皮瓣充分供血。

相应对策有：①术前准确探查穿支血管位置，并尽可能多地定位相关穿支；②可在皮瓣（切口）对侧进行解剖探查，寻找穿支血管。③如穿支血管分列分布，如腹壁下动脉穿支皮瓣，外侧列如无合适穿支血管，则可以探测内侧列。一侧穿支血管不理想，可以继续探测对侧；④考虑掀起肌皮瓣。⑤如确无可用穿支血管，则最终可能需要变更手术方案，比如在设计皮瓣的对侧寻找穿支或实施显微外科手术。⑥在四肢带蒂穿支皮瓣切取时，避免先将远、近端切开，而是选择切开一侧，当未发现穿支时，向远、近侧小心解剖，往往可以发现低位或略高位的穿支。

穿支血管口径一般比较细小、管壁比较薄、脆弱，在扭曲等外力作用下很容易发生变形^[22]。依据经验，血管蒂越短，在血管蒂发生扭转之后，加捻密度（twist density）（每单位长度上的扭转量）就越大，也更加容易影响到管腔内血流的通畅。对于发生扭曲的血管来说，患者的血压也是一个影响血管蒂血流量的一个因素，Wong等^[23]通过动物实验证实：通过增加血管管腔内压力，有可能防止血管发生变形。因此，血管蒂长度、张力及转移弧度等是术中处理的重要因素，与皮瓣血流动力学变化密切相关。

为避免血管蒂扭曲、打折，应具有最短的血管蒂长度:以穿支血管蒂螺旋桨皮瓣为例，其血管蒂旋转角度在0°~ 180°之间，血管蒂的扭曲无疑会影响皮瓣的血液供应。如果血管蒂长度不足，那么，在皮瓣旋转转移之后，血管蒂不但发生扭曲，还有可能承担过大的张力，两者有可能同时存在。而血管张力是导致血管内血栓形成的一个已知因素^[24]。Wong等^[23]应用电脑模拟技术，发现要将扭曲静脉的变形降低到最低限度，血管蒂的长度至少要达到3 cm。为了避免由于血管蒂的扭曲导致皮瓣血运障碍，可以采用如下对策：在多数情况下，穿支血管蒂的长度在一定程度上可以予以调节，即可以通过在肌内、肌间隙内对穿支血管进行进一步解剖，以获得更长的血管蒂长度，甚至可以一直解剖到穿支血管的源血管，以增加血管蒂的长度；以腹壁下动脉穿支螺旋桨皮瓣为例，可以一直解剖到位于腹直肌后方的腹壁下血管主干，甚至可以切断血管主干的近心端或远心端，转而以腹壁下或腹壁上血管主干为蒂形成带蒂穿支皮瓣。

为避免血管痉挛，在穿支血管蒂解剖过程中，任何操作失误都可导致血管痉挛。需注意：①整个手术过程中，保持血管蒂湿润，可以用肝素盐水间断冲洗血管蒂。②血管外使用罂粟碱或利多卡因。③手术操作造成的血管痉挛，可以放置一段时间，一过性血管痉挛一般可缓解。④如血管痉挛持续存在，则需解除皮瓣的旋转，放置回供瓣区，寻找造成痉挛的原因，并予以去除。否则，应考虑将皮瓣放回供瓣区，观察数天，痉挛缓解后，再考虑皮瓣转移^[16,25]。

总之，为了避免血管蒂扭曲、打折、痉挛危害皮瓣血运，应做到：①关注皮瓣旋转角度。②关注穿支血管口径。③通过解剖获得尽可能长的血管蒂。④围手术期，维持稳定而恰当的血压^[25]。

根据解剖学知识、临床经验与既往文献报道所设计的皮瓣切取面积，都不一定准确，需要在术中进一步确认。外科医生需根据自己的经验，结合皮瓣血运监测手段综合判断。如血管夹持试验，各种实时灌注成像技术监测等^[20]。对于常见的动脉供血不足或静脉回流不畅，可做如下处理：皮瓣缺血常由动脉血管痉挛和解剖失误造成；表现为皮瓣苍白，毛细血管回充盈反应不明显，超声多普勒检查听不到血管信号；D’Arpa等^[16]建议进行手术探查，将皮瓣旋转回供瓣区，如果30 min内血管痉挛解除，皮瓣供血恢复，再次进行皮瓣转移；如果30 min后，皮瓣供血不能恢复，则将皮瓣放回供瓣区，延迟3 d后，再行皮瓣转移。

如皮瓣设计过长，超过了穿支体区允许的安全范围，则有可能出现皮瓣远端部分供血不足，将皮瓣远端动脉血管和受区血管进行吻合，即"外增压" （arterial supercharging）技术是很好的解决办法^[26]，但并非总能做到。如有吲哚菁绿血管造影技术等辅助检查手段，还可以考虑将远端血供不足区修剪成全厚皮片，加压包扎。一旦出现皮瓣远端坏死，则往往需要另行植皮或转移皮瓣修复。动脉供血不足，导致皮瓣全部坏死，是最为严重的并发症，往往需要再次转移皮瓣（或游离皮瓣）修复继发创面。

伴行静脉管腔内血流量和压力不足，也可加重血管扭曲和打折。静脉管壁较薄，与动脉相比，静脉更容易受骨性隆起或腱膜、筋膜组织压迫而出现问题。弥漫性的穿支静脉回流不畅可以由解剖失误或穿支血管伴行静脉回流不充分（口径过细）所造成。

皮瓣表现为色泽青紫、肿胀。D’Arpa等^[16]认为对于静脉回流不畅，有两种处理方法：①情况稳定，回流不畅的范围界限清楚，则可以选择等待，如果静脉回流不畅缓解，则无需进一步处理；如经处理后，仍出现皮瓣部分坏死，则遗留创面需二期愈合或另行植皮或转移皮瓣修复。②如静脉淤血范围不清，逐渐加重，则需进行手术探查，如皮瓣内（远端）存在其他静脉血管，可以与受区静脉血管进行吻合，即"超回流" （venous superdraining）技术^[13,17]；如无静脉血管可用，而血管蒂扭曲又极有可能是造成静脉回流不畅的原因的话，可以进一步解剖血管蒂，获得更长的血管蒂，再次尝试转移；也可考虑解除皮瓣的旋转，放回供瓣区（延迟）3 d后，再考虑皮瓣转移。

对于皮瓣血供损害，无论是动脉供血不足，还是静脉回流不畅，都要及时发现，及时采取恰当的方法予以处理；手术探查时机要求外科医生根据自己的临床经验灵活把握。